innowacje w ekonomii zdrowia. przegląd metod oceny wartości

innowacje w ekonomii zdrowia. przegląd metod oceny wartości

Acta Innovations, ISSN 2300-­‐5599, nr 6, 2013 Maksymilian Kochański Centrum Badań i Innowacji Pro-­‐Akademia Ul. Piotrkowska 238, 90-­‐360 Łódź, [email protected] INNOWACJE W EKONOMII ZDROWIA. PRZEGLĄD METOD OCENY WARTOŚCI LUDZKIEGO ŻYCIA W JEDNOSTKACH MONETARNYCH Abstrakt Artykuł dotyczy problematyki zmonetaryzowanej wartości zdrowia i życia człowieka w zastosowaniu do budowania strategii rozwoju społeczno-­‐gospodarczego. Skoncentrowano się na wymienieniu i dokonaniu oceny metodologii służących wycenie życia i zdrowia oraz wskazaniu obszarów możliwych zastosowań. Jednocześnie podjęto próbę wyjaśnienia przyczyn, dla których metody te spotykają się z umiarkowanym zainteresowaniem podmiotów publicznych. W podsumowaniu wymieniono obszary, w których stosowanie wskaźników wyceny życia i zdrowia może przyczynić się do podniesienia jakości procesów diagnozy społecznej i zwiększenia efektywności budowanych planów strategicznych. Słowa-­‐klucze ekonomia zdrowia, wycena ludzkiego życia, cost-­‐benefit analysis, value of a statistical life Wstęp Rozwinięte gospodarki świata poświęcają coraz większą ilość zasobów na ochronę życia i zdrowia. W Polsce sektor opieki zdrowotnej odpowiada za ponad 7% Produktu Krajowego Brutto. W 2030 roku wydatki UE na 62
ochronę zdrowia mają wynosić nawet 14% PKB. Z uwagi na fakt, że zapewnienie bezpieczeństwa i jak najlepszego zdrowia ludności zaliczają się do głównych funkcji państwa, sektor publiczny odgrywa w ochronie zdrowia szczególnie istotną rolę. Potwierdza to poziom wydatków rządowych na ochronę zdrowia, który 63
w Polsce wynosi ok. 70% ogółu wydatków na ochronę zdrowia. Ochrona zdrowia i życia ma swoją cenę. Dokonywanie racjonalnych wyborów społecznych w ramach polityki administracji publicznej musi uwzględniać zarówno analizę wydatków, jak i korzyści. O ile wyznaczanie kosztów różnych środków ochrony zdrowia raczej nie sprawia problemów, to określanie korzyści jest zadaniem o wiele ambitniejszym. Wykorzystywane dwie główne metody oceny – Cost-­‐Effectiveness Analysis oraz Cost-­‐Benefit Analysis mają swoje wady i zalety. Zasadniczą różnicą między metodami jest sposób wyrażania korzyści ekonomicznych. Pierwszy rodzaj analizy odnosi się do jednostek jakościowych, a drugi do jednostek monetarnych. Obie metody są doskonalone dzięki wykorzystaniu coraz bardziej wyrafinowanych metod 64
statystycznych. Niewymierność korzyści ujmowanych w analizie Cost-­‐Effectiveness skłania wielu badaczy do rozwijania Cost-­‐
65
Benefit Analysis, w ramach której rezultaty działań na rzecz ochrony zdrowia i życia wyrażają się w dolarach. W ciągu ostatnich trzech dekad, ekonomiści z całego świata zrealizowali wiele badań w zakresie wyceny życia i zdrowia. Ważne kwestie pozostają jednak wciąż nierozwiązane. Należą do nich stosunek między wartością 66
życia a wartością jednego roku życia oraz sposób, w jaki wartość życia może zależeć od wieku i stanu zdrowia, 67
68
rodzaju wykonywanej pracy czy struktury demograficznej i dochodów społeczeństw . Odrębną kwestią jest ustalenie szczegółowych przyczyn ograniczonej aplikacyjności prowadzonych badań. 62
J. Hady, M. Leśniowska, Nakłady na ochronę zdrowia a kondycja sektora ochrony zdrowia w wybranych krajach Unii Europejskiej, „Finansowy Kwartalnik Internetowy <<e-­‐Finanse>>”, vol. 7, 2011/4. 63
OECD. (2011) Health Data 2011. 64
K. Frick, Cost-­‐Benefit and Cost-­‐Effectiveness Analysis, Johns Hopkins University, 2007. 65
G. Diamond, S. Kaul, Cost, effectiveness, and cost-­‐effectiveness, Cardiovascular Perspectives, 2009. 66
P. Abelson, Establishing a Monetary Value for Lives Saved: Issues and Controversies, Office of Best Practice Regulation, Department of Finance and Deregulation, Sydney 2008. 67
K. Viscusi, The value of life: estimates with risks by occupation and industry, Harvard John M. Olin Center for Law, Economics, and Business, 2003. 68
J. Aldy,K. Viscusi, The value of a statistical life: A critical review of market estimates throughout the world, National Bureau of Economic Research, Cambridge 2003. 47 Acta Innovations, ISSN 2300-­‐5599, nr 6, 2013 Wydaje się, że przyczyn powyższego stanu rzeczy należy upatrywać w tym, iż zagadnienia związane z wyceną ludzkiego zdrowia i życia należą do grupy problemów wyjątkowo wrażliwych. Choć nie ma wątpliwości, co do tego, że człowiek, jego życie i zdrowie stanowią kapitał i są jednym z zasadniczych czynników rozwoju, to już wycena tych dóbr i określenie ich wartości w jednostkach monetarnych nastręcza wielu problemów natury nie tylko kalkulacyjnej, czy właściwego doboru aparatu przeliczeniowego, ale przede wszystkim natury etycznej. I choć procedury wyceny zdrowia i życia są powszechnie wykorzystywane w sektorze ubezpieczeniowym, to już w praktyce polityki publicznej rzadko opiera się na tych wskaźnikach założenia strategii społeczno-­‐
gospodarczych. Wskaźniki wyceny ludzkiego życia rzadko również występują w badaniach operacyjnych i procesach planowania na przykład wielkości funduszy, które można by przeznaczyć na zmniejszenie liczby wypadków drogowych. W Polsce odnotowano stosunkowo niewiele analiz w zakresie opisanych powyżej zagadnień. Wynikać to może z uwarunkowań psychologicznych. Instytucjom rządowym trudno jest przyznać, że życie obywatela ma pewną skończoną wartość, którą można wyrazić w jednostkach monetarnych. Niemniej jednak powinno być możliwe ustalenie wartości statystycznego życia (value of statistical life – VSL), która pozwoliłaby dokonywać porównań efektywności ekonomicznej różnych polityk publicznych. W literaturze VSL definiuje się jako kwotę, którą społeczeństwo jest gotowe zainwestować ex-­‐ante w ratowanie życia jednej osoby, której tożsamości nie zna 69
z wyprzedzeniem. Przegląd metod wyceny wartości ludzkiego życia W wycenach wartości ludzkiego życia wykorzystuje się dwie metodyki: metodykę Cost Of Illness (COI) oraz metodykę Willingness-­‐To-­‐Pay (WTP). Pierwsze podejście (COI) opiera się na koncepcji kosztów chorowania ex-­‐
post, rozumianych jako suma wszystkich identyfikowalnych kosztów związanych z brakiem zdrowia, w tym utrata przychodów z pracy i koszty leczenia. Wartość poprawy stanu zdrowia wyraża się poprzez sumę przyrostu zarobków oraz unikniętych wydatków medycznych. Wartość życia wycenia się jako zdyskontowane dochody z pracy. Metodyka COI ma jednak wady. Nie uwzględnia kosztów moralnych, wynikających z cierpienia, czy złego samopoczucia. Nie ma również zastosowania w przypadku osób nieaktywnych zawodowo i opiera się na niesłusznym założeniu, że poprawa stanu zdrowia zawsze przekłada się na zwiększenie 70
przychodów. Wady COI zachęciły ekonomistów zdrowia do rozwijania alternatywnego podejścia, wykorzystującego koncepcję skłonności do zapłaty – Willingness-­‐To-­‐Pay (WTP). W ramach trzech głównych kierunków analiz ocenia się powiązania pomiędzy poziomem wynagrodzeń i ryzykiem zawodowym, zachowania konsumenckie 71
oraz deklarowane preferencje. W ocenach powiązań pomiędzy poziomem wynagrodzeń i ryzykiem zawodowym bada się, jakiej premii oczekują pracownicy w zamian za wykonywanie pracy obarczonej większym ryzykiem. Ocena opiera się na mocnym założeniu, mówiącym o doskonałej zdolności pracowników do szacowania ryzyka zawodowego 72
w wykonywanej przez nich pracy. Według Jones-­‐Lee & Loomes może to być wystarczający powód do falsyfikacji wiarygodności modelu. W ocenach zachowań konsumenckich bada się skłonność do zapłaty za zwiększony poziom bezpieczeństwa 73
podczas użytkowania określonego produktu. Na przykład według H. Anderssona na podstawie oceny skłonności do zapłaty za bezpieczniejszy samochód przez szwedzkich konsumentów można stwierdzić, że wartość statystycznego życia mieszkańca Szwecji wynosi od 1 do 1,5 milionów dolarów w cenach z 1998 roku. Z kolei w ocenach deklarowanych preferencji (Contingent Valuation) wykorzystuje się bezpośrednie pytania ankietowe, pozwalające określić skłonność respondenta do zapłaty za na przykład dodatkowy rok życia, określoną poprawę jakości życia czy zmniejszenie ryzyka choroby. Badania tego typu obarczone są jednak 69
P. Abelson, Establishing a Monetary Value for Lives Saved... op.cit. J. Segel, Cost-­‐of-­‐Illness Studies—A Primer, RTI-­‐UNC Center of Excellence in Health Promotion Economics, 2006. 71
P. Abelson, Establishing a Monetary Value for Lives Saved... op.cit. 72
M. Jones-­‐Lee, G. Loomes, Eliciting Measures of Value for Health and Safety, [in:] 9th Australian Workshop on Safety-­‐Related Programmable Systems, Brisbane, 2004. 73
H. Andersson, The value of safety as revealed in the Swedish car market: an application of the hedonic pricing approach, “ Journal of Risk and Uncertainty” 2005. 70
48 Acta Innovations, ISSN 2300-­‐5599, nr 6, 2013 słabościami. Respondenci często nie potrafią przełożyć swoich preferencji na pieniądze, ponieważ z ich punktu widzenia zdrowie i życie są bezcenne. Porównując przedstawione metody wyceny wartości ludzkiego życia należy podkreślić, że każda z metod ma swoje wady i zalety. Determinanty ekonomicznej wartości ludzkiego życia Obszarem, gdzie powszechnie stosowane są kalkulacje oparte o wycenę zdrowia i życia jest sektor ubezpieczeń. Dla obliczenia wysokości składki w ubezpieczeniach na życie wykorzystuje się modelowanie rozkładu łącznej wartości szkód w modelu ryzyka łącznego lub indywidualnego z uwzględnieniem wartości monetarnej zdrowia i życia. Jednak wskaźniki te muszą być tak ustalane, aby łączna wartość wypłaconych świadczeń nie przekroczyła łącznej wartości wpłaconych składek. Stosowane wskaźniki wyceny życia mają więc jedynie charakter ewidencyjny i bilansowy. Aspekt zrównoważonego rozwoju w kontekście inżynierii finansowej jest tu całkowicie pomijany. W badaniach nad określeniem determinantów rozwoju gospodarczego nie istnieje skończony zbiór uniwersalnych mierników, stałych w czasie i akceptowalnych we wszystkich krajach. Co więcej, nie ma łatwych sposobów i przekonywujących metodologii, aby przy ich wykorzystaniu dokonywać analizy porównawczej modeli rozwojowych, stosowanych dla różnych systemów społeczno-­‐gospodarczych. Wszelkie wskaźniki ilustrujące zagadnienia społeczne cechują się zmiennością przestrzenną, różną zawartością informacyjną, a także ulegają dynamicznym ewolucjom w czasie. Wśród tzw. mierników społecznych stosowane są wskaźniki stricte demograficzne, takie jak struktura wiekowa i zawodowa ludności, odsetek ludności mającej dostęp do sieci wodociągowej czy kanalizacyjnej, ale też brane są pod uwagę kryteria odnoszące się do długości trwania życia i zdrowia, jak na przykład śmiertelność niemowląt na 1.000 urodzeń, liczba lekarzy przypadająca na 1.000 mieszkańców, liczba łóżek w szpitalach itp. Jednocześnie w statystykach Organizacji Narodów Zjednoczonych używany jest wskaźnik rozwoju społecznego – HDI (Human Development Index). Wskaźnik ten powstaje w wyniku uwzględnia następujące wartości: średnią długość trwania życia, odsetek dzieci uczęszczających do szkoły, średni okres trwania nauki, odsetek ludności powyżej 15 roku życia umiejącej czytać i pisać oraz wielkość PKB na 1 mieszkańca. HDI przyjmuje wartości od 0 do 1. Wysokość powyżej 0,80 świadczy o wysokim poziomie rozwoju, wartości w przedziale 0,50-­‐0,79 – o średnim, natomiast przy wartościach niższych niż 0,50 można mówić o niskim poziomie rozwoju. Wśród najczęściej stosowanych wskaźników ilustrujących poziom rozwoju społeczno-­‐gospodarczego nie pojawia się wycena życia i zdrowia człowieka. Wydaje się, że dla poprawnej konstrukcji modeli wzrostu społeczno-­‐gospodarczego i strategii rozwoju konieczne jest oparcie się nie tylko o skumulowane wskaźniki poziomu życia i poziomu dobrobytu, ale też nieodzownym jest uwzględnienie wyceny zdrowia i życia w jednostkach monetarnych. Zastosowanie metod wyceny wartości ludzkiego życia w polityce sektora publicznego Wycena życia i zdrowia wydaje się być szczególnie istotna z punktu widzenia budowania efektywności sektora opieki zdrowotnej, gdzie istotne są parametry pro-­‐rozwojowe, a nie tylko prosta ewidencja ex-­‐post, sprowadzająca się do wyznaczania trendów długości życia na podstawie danych demograficznych. Metodologia tworzenia prognoz rozwojowych i planowanie strategiczne w tym obszarze publicznym wzbogacone o metodykę Cost Of Illness (COI) oraz metodykę Willingness-­‐To-­‐Pay (WTP) pozwoliłoby na uwzględnienie nie tylko szeroko rozumianych kosztów chorowania, lecz również wartości poprawy stanu zdrowia pojedynczego człowieka i lokalnej społeczności w kontekście długofalowej perspektywy rozwojowej sektora opieki zdrowotnej. Problematyka wyceny zdrowia i życia bezpośrednio rzutuje na aspekty tworzenia zrównoważonych strategii (długoterminowych) i zrównoważonych planów operacyjnych (krótkoterminowych), w których deklarowane są jednakowo ważące dla rozwoju trzy grupy uwarunkowań – gospodarcze, społeczne i środowiskowe. Niekontrolowany lub słabo kontrolowany rozwój przemysłu, stechnicyzowane rolnictwo, wszechobecna motoryzacja prowadzą do zachwiania równowagi środowiskowej, co z kolei przekłada się na życie i zdrowie człowieka, obniżoną wydajność i dochodowość pracy oraz zwiększające się koszty chorowania. Zrównoważone strategie powinny opierać się o wyliczenie wartości statystycznego życia (value of statistical life – VSL). 49 Acta Innovations, ISSN 2300-­‐5599, nr 6, 2013 Ważnym przejawem prawidłowo prowadzonej polityki publicznej jest poziom dobrobytu społeczeństwa, mierzony m.in. długością życia i poziomem zadowolenia lub szczęścia. Im lepsze są powyższe wskaźniki, tym wyższa powinna być wartość życia i zdrowia. Najodpowiedniejszą metodą dla wyliczenia wartości życia i zdrowia w kontekście zadowolenia z siebie i otoczenia dotychczas wykorzystywaną jest Willingness-­‐To-­‐Pay (WTP). Metoda ta wydaje się być właściwa nie tylko w odniesieniu do kwestii mierzenia poziomu zadowolenia i dobrobytu społecznego, ale także dla zagadnień powiązanych z zapewnieniem szeroko rozumianego bezpieczeństwa, tak społecznego jak i w odniesieniu do pojedynczych osób. Jednak należy mieć świadomość, że ustalanie wartości statystycznego życia opierające się na koncepcji Willingness To Pay wiąże się z dużą subiektywnością uzyskanych ocen oraz ograniczoną porównywalnością wyników pomiędzy różnymi społeczeństwami lub kulturami. Podsumowanie Zastosowanie wskaźników wyceny życia i zdrowia ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego planowania rozwoju społeczno-­‐gospodarczego. Włączenie wskaźnika VSL do zestawu instrumentów polityki publicznej może pozwolić na dokonywanie kompleksowych analiz społeczno-­‐gospodarczych, a także prowadzić syntezę ekonomiczną na poziomie regionalnym czy branżowym, benchmarking i analizy porównawcze. Unikanie wyceny życia w polityce publicznej prowadzi do tego, że analizy ekonomiczne są niekompletne, niespójne i tylko w ograniczonym zakresie mogą być podstawą procesu decyzyjnego. Literatura: 1. Abelson P., Establishing a Monetary Value for Lives Saved: Issues and Controversies, Office of Best Practice Regulation, Department of Finance and Deregulation, Sydney 2008. 2. Aldy J., Viscusi K., The value of a statistical life: A critical review of market estimates throughout the world, National Bureau of Economic Research, Cambridge 2003. 3. Andersson H., The value of safety as revealed in the Swedish car market: an application of the hedonic pricing approach, “ Journal of Risk and Uncertainty” 2005. 4. Diamond G., S. Kaul, Cost, effectiveness, and cost-­‐effectiveness, Cardiovascular Perspectives, 2009. 5. Frick K., Cost-­‐Benefit and Cost-­‐Effectiveness Analysis, Johns Hopkins University, 2007. 6. Hady J., Leśniowska M., Nakłady na ochronę zdrowia a kondycja sektora ochrony zdrowia w wybranych krajach Unii Europejskiej, „Finansowy Kwartalnik Internetowy <<e-­‐Finanse>>”, vol. 7, 2011/4. 7. Jones-­‐Lee M., Loomes G., Eliciting Measures of Value for Health and Safety, [in:] 9th Australian Workshop on Safety-­‐Related Programmable Systems, Brisbane, 2004. 8. OECD. (2011) Health Data 2011. 9. Segel J., Cost-­‐of-­‐Illness Studies—A Primer, RTI-­‐UNC Center of Excellence in Health Promotion Economics, 2006. 10. Viscusi K., The value of life: estimates with risks by occupation and industry, Harvard John M. Olin Center for Law, Economics, and Business, 2003. INNOVATION IN HEALTH ECONOMICS. REVIEW OF HUMAN LIFE VALUATION METHODS IN MONETARY VALUES Abstract The article deals with the issues of health and human life valuation as an instrument for building a strategy for socio-­‐economic development on different governance levels. The focus has been placed on the listing and evaluation of methodologies for valuation of life and health and identifying areas of possible applications. At the same time an attempt to explain the reasons why these methods have met with moderate interest from the public sector is made. The summary lists the areas in which the use of health and life valuation methods can contribute to improving the quality of the processes of diagnosis and increase of the efficiency of strategic plans. Key words health economics, valuation of human life, cost-­‐benefit analysis, value of a statistical life 50