Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową

Transkrypt

A
RS
ZT
A
TY
TE
ZA RAPI
JĘ
CI O A
WA
O
T
A
I
P
A
ER
MI
E
S
RI
A
N
A
SZKOLENIA
W
SP
Ó
NO
AG
ŁP
RA
CA
ZA
SP
O
FI T K
LM AN
O IA
W
E
H
C
Y
S
P
DI
PI A
A
R
TE
O
J
SOC
P RO
W
JEKT
Y
STOWARZYSZENIE NA RZECZ
ROZWOJU SPOŁECZNEGO
„STRICTE”
www.stricte.org
ul. Dworcowa 19, 70-206 Szczecin
tel: 91 813 67 90, 880 811 995
mail: [email protected]
Diagnoza to nie wyrok
Diagnoza to nie wyrok:
Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową
Slów kilka o Stricte
Szczecin 2013
Redakcja:
Krystyna Rodzewicz, Błażej Karwat
Autorzy:
Rafał Becht
Agnieszka Dąbrowska-Zimoń
Zbigniew Hamerlak
Elżbieta Janowska
Anna Jaworska-Kulawczuk
Błażej Karwat
Izabela Kurek-Jankowska
Bożena Mazurek
Krystyna Rodzewicz
Piotr Rzepecki
Katarzyna Sienkiewicz
Tomasz Szałek
Karina Szczypiór
Mariusz Wirga
Magdalena Zawartko
Stowarzyszenie powstało w 1998 roku z pasji odkrywania świata
i chęci zmiany na lepsze. Jako organizacja pożytku publicznego,
w myśl zasady mówiącej, że „nawet najdłuższa podróż rozpoczyna się
od pierwszego kroku”, od lat tworzymy płaszczyzny rozwoju zarówno
w sferze osobistej, jak i w większym wymiarze grup społecznych,
takich jak szkoła, rodzina, środowisko lokalne.
Wierzymy, iż poprzez rozwój pasji i zrozumienie drugiego człowieka,
każdy może nawet niewielkim działaniem, pozytywnie wpływać na
swoje otoczenie. Dążymy do tego poprzez organizację szkoleń,
konferencji, wykładów, warsztatów, grup wsparcia, a także organizację
mniej formalnych spotkań zarówno dla członków i przyjaciół naszej
organizacji, jak i wszystkich, którzy maja ochotę w nich uczestniczyć.
Centrum Zdrowia i Rozwoju Psychicznego działające w ramach Stricte,
to kolejny krok mający na celu ułatwienie dostępu do dróg rozwoju
osobistego, jak również pomocy dla tych, którzy jej potrzebują.
Niestandardowe podejście do sytuacji problemowych oraz entuzjazm
i energia są tym co nas wyróżnia – kreatywność w połączeniu z radością
tworzenia, umożliwiają nam działanie w dynamicznie zmieniającej
się rzeczywistości, a otwartość na innowacje i chęć współpracy
ze specjalistami z różnych dziedzin zwiększa naszą skuteczność
w propagowaniu idei i działaniu na rzecz rozwoju społecznego.
Jeśli chcecie wiedzieć więcej zapraszamy na www.stricte.org
Skład i łamanie:
Katarzyna Kulas
5
Spis tresci
6
Słów kilka o Stricte
Wstęp
Część I: Ciało
Metody leczenia nowotworów
Zabiegi diagnostyczne
Pobieranie krwi do badań
Badania szpiku kostnego
Badania płynu mózgowo-rdzeniowego
Punkcja jamy opłucnowej
Badanie węzła chłonnego
Badania obrazowe
Zdjęcia rentgenowskie
Tomografia komputerowa
Ultrasonografia (USG)
Rezonans magnetyczny
Badania izotopowe
Przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych
Podstawowe definicje
Źródła krwiotwórczych komórek
macierzystych do przeszczepienia
Procedura przeszczepiania
krwiotwórczych komórek macierzystych
Informacje dla chorego zakwalifikowanego
do alotransplantacji lub autotransplantacji
Pobranie szpiku w sali operacyjnej
Separacja komórek macierzystych
krwiotworzenia z krwi obwodowej
Reżimy przygotowawcze przed podaniem przeszczepu
Podanie przeszczepu
Jak zostać dawcą?
Podsumowanie
5
8
9
10
15
15
18
22
25
27
29
30
31
32
33
34
36
36
39
41
41
43
44
44
45
46
48
Życie codzienne – praktyczne wskazówki
Higiena
Zalecenia stomatologiczne
dla pacjentów z obniżoną odpornością
Zalecenia dietetyczne
Konieczność stosowania antykoncepcji, seksualność,
płodność, ciąża u chorych leczonych hematoonkologicznie
Powikłania chemioterapii:
jak je zidentyfikować i jak radzić sobie z nimi
Fizjoterapia w onkologii
Część II: Wola życia
Nadzieja
Wsparcie społeczne
Nasze ciało jest silnie związane z duszą
W rozwoju chorób biorą udział
czynniki psychiczne, a zatem w powrocie
do zdrowia mają równie zasadnicze znaczenie
Stres
Wszystkie odczuwane emocje są właściwe,
są naszą naturalną reakcją na sytuację choroby
Kilka słów o relaksie
Pomoc psychologa w powrocie do zdrowia
Procedura „dziennika uczuć”
może wspomóc proces powrotu do zdrowia
Gdy nie możesz zasnąć
Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia
W jaki sposób rozpoznać,
że nasze myśli nam nie sprzyjają?
Ćwiczenia oddechowe
Część III: Przydatne informacje
Przywileje pacjenta
Warto przeczytać
51
51
54
55
61
64
74
87
88
95
98
100
103
106
109
119
123
125
127
128
132
134
135
141
7
Wstep
Szanowni Państwo,
gdy usłyszymy od lekarza słowo „nowotwór”, uginają się pod nami
kolana, a nasz dotychczasowy świat rozsypuje się na kawałki...
Czy słusznie? Dlaczego zakorzenione jest w nas tyle lęku na ten
temat? Czy przerażenie powinno kierować naszym działaniem podczas
leczenia? Strach nigdy nie jest dobrym doradcą, a tym bardziej
wtedy, gdy mamy zmierzyć się z przeciwnikiem tak poważnym, jak
choroba nowotworowa.
Nasze obawy biorą się najczęściej ze znikomej wiedzy o chorobie,
metodach jej diagnozowania i sposobach leczenia. Brakuje
nam również informacji o tym, jak sami, jako pacjenci, możemy
aktywnie włączyć się w skomplikowany proces leczenia, aby go
przyspieszyć i uczynić mniej męczącym.
Przygotowaliśmy więc niniejszy poradnik z myślą o tym, aby
przekazać czytelnikowi podstawowe informacje na ten temat.
Mamy nadzieję, że ułatwią one pacjentom pobyt w szpitalu
i
przejście
skomplikowanych
procedur
medycznych,
a współpracę z jego pracownikami uczynią bardziej
efektywną – po to, abyście mogli razem jak najwięcej energii poświęcić
temu, co najistotniejsze – walce z chorobą.
Krystyna Rodzewicz
8
1
czesc
CIALO
Metody leczenia
nowotworów
Dr n. med. Rafał Becht
specjalista onkologii klinicznej
Klinika Hematologii
Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 w Szczecinie
Nowotwór złośliwy, czyli nieprawidłowa tkanka, która powstała
ze zmienionej tkanki zdrowej, charakteryzuje się intensywnym,
niepohamowanym wzrostem. Komórki nowotworowe mają duży potencjał
do namnażania się, co w konsekwencji przejawia się przyrostem masy
nowotworu (rozrost guza nowotworowego), naciekaniem okolicznych
tkanek oraz dawaniem odległych przerzutów. Pierwszym etapem
postępowania leczniczego po rozpoznaniu nowotworu złośliwego jest
ustalenie stadium zaawansowania klinicznego. Poprzez wiele badań
diagnostycznych (ocena radiologiczna, badanie lekarskie, badania
laboratoryjne) określa się zaawansowanie procesu nowotworowego,
a to z kolei przekłada się na decyzję lekarza prowadzącego co do
wyboru odpowiedniej metody leczenia.
10
Cialo
otaczających tkanek zdrowych. Często wycięciu nowotworu
towarzyszy również wycięcie regionalnych węzłów chłonnych.
W niektórych sytuacjach leczenie chirurgiczne może mieć charakter
paliatywny (nie można całkowicie usunąć guza nowotworowego).
Celem takiego leczenia jest przede wszystkim złagodzenie objawów
choroby nowotworowej (zabiegi obarczające, zespolenia omijające
oraz przetoki odżywcze). Leczenie chirurgiczne ma szczególne
zastosowanie w nowotworach litych (raki, mięsaki, czerniaki), rzadziej
zaś w nowotworach układowych, takich jak chłoniak i białaczka.
Radioterapia jest to miejscowe leczenie nowotworów złośliwych przy
wykorzystaniu energii promieniowania jonizującego. Po zadziałaniu
na komórkę nowotworową promieniowaniem jonizującym, dochodzi
w jej wnętrzu do licznych przemian, które w konsekwencji powodują
zniszczenie komórki nowotworowej, a co za tym idzie – zmniejszenie
lub całkowitą regresję guza nowotworowego. Radioterapia
prowadzona jest w wysokospecjalistycznych ośrodkach (kliniki lub
oddziały radioterapii) przez odpowiednio przygotowany personel
(lekarze onkolodzy-radioterapeuci, fizycy medyczni oraz technicy
radioterapii).
Do podstawowych metod terapeutycznych w onkologii zaliczamy:
leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz leczenie systemowe. Na wybór
postępowania, oprócz stadium zaawansowania klinicznego, wpływ ma
również typ histologiczny nowotworu (czy jest to: białaczka, rak,
chłoniak, czerniak czy mięsak), stan ogólny pacjenta (szczególnie
istotne są tzw. choroby współistniejące innych narządów i układów:
choroby serca, płuc, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze) i przede
wszystkim najważniejsza jest wola pacjenta, co do zaproponowanej
przez lekarza metody leczenia.
W zależności od lokalizacji źródła promieniowania względem
pacjenta, radioterapię można podzielić na teleradioterapię
i brachyterapię. Teleradioterapia jest to napromieniowanie z zewnątrz
(źródło promieniowania jonizującego znajduje się w pewnej odległości
od chorego). Brachyterapia polega na napromienianiu ze źródła
pozostającego w bezpośrednim kontakcie z pacjentem (śródtkankowo
– promieniowanie umieszczone jest bezpośrednio w obrębie guza
nowotworowego lub śródjamowo – w naturalnych jamach ciała
w bezpośrednim sąsiedztwie guza: oskrzela, przełyk, jama macicy).
Leczenie chirurgiczne nowotworów jest najstarszą metodą
terapeutyczną. Podstawową zasadą tego leczenia jest maksymalna
resekcja guza nowotworowego (tzw. resekcja całkowita) z marginesem
Leczenie radioterapią może mieć charakter radykalny (z intencją
całkowitej regresji guza nowotworowego i jako leczenie uzupełniające
po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub chemioterapii)
11
lub paliatywny – wtedy, kiedy oczekujemy złagodzenia objawów
choroby nowotworowej (działanie przeciwbólowe – w przerzutach
nowotworów do kości, zmniejszenie ucisków nerwów obwodowych
przez guz nowotworowy lub zmniejszenie objawów neurologicznych,
wynikających z zajęcia układu nerwowego: przerzuty do mózgu
lub kanału kręgowego). Radioterapia może być również stosowana
równocześnie z chemioterapią – ma to zastosowanie w niektórych
nowotworach (m.in. rak szyjki macicy, nowotwory głowy i szyi).
Przed rozpoczęciem radioterapii, każdy pacjent przechodzi
proces planowania leczenia, polegający na odpowiednim dobraniu
pól napromieniowania oraz odpowiedniej dawki dziennej na
napromieniowanie. W zależności od dawki i charakteru radioterapii,
czas leczenia może wynosić od kilku dni do nawet kliku tygodni.
W trakcie leczenia pacjent ma kontrolowane parametry
napromieniowania
oraz
wykonywane
badania
kontrolne
(radiologiczne i laboratoryjne).
Chemioterapia, czyli leczenie systemowe, polega na podaniu
substancji chemicznych drogą doustną, dożylną lub podskórną.
Leki stosowane w leczeniu nowotworów nazywamy cytostatykami.
Cytostatyki działają niszcząco na komórki nowotworowe, prowadząc
w konsekwencji do zmniejszenia się masy nowotworu. Wyróżnia się
wiele grup chemicznych cytostatyków, a każda z tych grup ma swój
ukierunkowany poziom destrukcyjnego oddziaływania na nowotwór.
W planowaniu leczenia nowotworów chemioterapią, przede wszystkim
bierze się pod uwagę tzw. chemiowrażliwość nowotworu – czyli w jakim
stopniu chemioterapia wpływa niszcząco na komórki nowotworowe.
12
Część nowotworów złośliwych zaliczana jest do chemiowrażliwych
(chłoniaki nieziarnicze i ziarnicze, szpiczak mnogi, białaczki,
guzy zarodkowe), w których leczenie cytostatykami jest główną
metoda terapeutyczną i może czasami dać bardzo dobre rezultaty,
do całkowitego cofnięcia się choroby nowotworowej włącznie.
W innych nowotworach chemioterapia ma zastosowanie jako
Cialo
metoda uzupełniająca po zabiegu chirurgicznym lub radioterapii,
czasami również może być stosowana równocześnie z radioterapią
jako chemioradioterapia. Chemioterapia stanowić może również
bardzo cenną metodę leczenia paliatywnego nowotworów, kiedy
to zastosowanie cytostatyków szybko złagodzi objawy związane
z chorobą nowotworową (dolegliwości bólowe, nadmierna potliwość,
gorączki, utrata masy ciała, działanie na nacieki nowotworowe
w szpiku kostnym).
Każdy cykl chemioterapii składa się z odpowiednio dobranego
zestawu leków, których dawkę lekarz wylicza dla każdego pacjenta
indywidualnie. Wyróżnia się tzw. monoterapię, kiedy stosuje się
tylko jeden cytostatyk lub częściej stosowane polichemioterapię
– z zastosowaniem kilku leków równocześnie w trakcie każdego
cyklu leczenia. Cykle leczenia (czyli inaczej kursy chemioterapii)
są podawane regularnie z odpowiednimi odstępami. Przed każdym
kursem chemioterapii pacjent ma wykonywany komplet badań
oceniających wydolność szpiku kostnego (morfologia krwi), wydolność
wątroby (transaminazy, bilirubina), wydolność nerek (kreatynina,
kwas moczowy, jonogram) oraz dokonywana jest ocena wydolności
oddechowej i krążeniowej podczas badania lekarskiego. Dodatkowo
do leczenia cytostatykami stosuje się odpowiednie leczenie
wspomagające, które polega na stosowaniu leków przeciwwymiotnych,
jak również czynników wzrostu granulocytów (zastrzyki podskórne
wykonywane w przerwie pomiędzy cyklami chemioterapii, wpływające
na szybszą odbudowę układu biało-krwinkowego szpiku).
W ostatnich latach w leczeniu chorób nowotworowych stosuje się
nowoczesne leki nazwane terapią nowotworową celowaną. Terapie
celowane mogą być podawane w formie doustnej (tabletki) lub
dożylnej. Są to różne grupy leków (przeciwciała monoklonalne,
substancje antyangiogenne, inhibitory odpowiednich szlaków
enzymatycznych w komórce nowotworowej), które działają
specyficznie na nowotwór, oszczędzając tkanki zdrowe. Ten rodzaj
13
leczenia przeciwnowotworowego może być stosowany w monoterapii
(np. leczenie przewlekłej białaczki szpikowej inhibitorem kinazy
tyrozynowej) jak również można stosować połączenie leku
celowanego z klasyczną chemioterapią (np. w leczeniu chłoniaków
nieziarniczych).
Cialo
Zabiegi
diagnostyczne
Dr n. med. Agnieszka Dąbrowska-Zimoń
specjalista chorób wewnętrznych i hematologii
Wciąż trwają badania nad nowymi lekami przeciwnowotworowymi.
Wiele nowych propozycji wygląda bardzo obiecująco, jednak
rejestracja nowych leków wymaga długiego okresu badań klinicznych,
do których bardzo często włączani są pacjenci, którzy wyczerpali
możliwości standardowego leczenia. Jest to szansa dla tych pacjentów
na uzyskanie dobrej odpowiedzi po zastosowaniu leku, który jest
jeszcze na etapie prób klinicznych.
Leczenie choroby nowotworowej jest długim procesem. Wymaga
ono zaangażowania lekarzy rożnych specjalności, pomocniczego
personelu medycznego, samych pacjentów i ich rodzin. Od pacjentów
oczekuje się cierpliwości w dążeniu do celu, jakim jest wyhamowanie
postępu choroby nowotworowej i osiągnięcie jak najlepszego
wyniku terapeutycznego, który będzie utrzymany przez wiele lat.
Ważną sprawą jest również przestrzeganie zaleceń lekarskich przez
pacjentów. Przekłada się to na efekt terapeutyczny stosowanej
terapii.
Lek. Magdalena Zawartko
specjalista chorób wewnętrznych
Klinika Hematologii
W trakcie hospitalizacji u chorych przeprowadzane są liczne
procedury, w tym zabiegi diagnostyczne. Ścisłe przestrzeganie zasad
pobierania materiałów do badań hematologicznych jest warunkiem
rzetelności diagnostycznej, a następnie właściwego leczenia chorób
układu krwiotwórczego.
Pobieranie krwi do badan
Krew do badań można pobierać przez nakłucie małego lub
dużego naczynia żylnego, rzadziej włośniczkowego, a u chorych
w ciężkim stanie również naczynia tętniczego. U pacjentów
wymagających długotrwałej hospitalizacji i intensywnego leczenia
hematoonkologicznego, istnieje możliwość pobierania krwi z wkłucia
centralnego.
Najczęściej krew pobierana jest z żyły odpromieniowej, łokciowej lub
pośrodkowej łokciowej. Alternatywnymi miejscami wkłucia są żyły
przedramienia i żyły grzbietowej części dłoni.
14
Procedura pobierania krwi jest następująca:
założenie opaski uciskowej (stazy) w celu wywołania zastoju
żylnego;
stabilizacja oraz palpacyjna ocena miejsca wkłucia;
dezynfekcja miejsca wkłucia;
nakłucie żyły i pobranie krwi.
15
Krew pobiera się techniką próżniową (system próżniowy – kaniula
z dwustronną igłą i zintegrowaną nasadką oraz probówka próżniowa).
Podciśnienie w probówce sprawia, że samoczynnie wypełnia się ono
krwią, oraz techniką strzykawkową (probówkostrzykawkową – igła
łączona z probówko-strzykawką – wewnętrzne ostrze igły przekłuwa
membranę probówko-strzykawki; tradycyjną strzykawką i igłą –
coraz rzadziej stosowane). Konstrukcja układu próżniowego oraz
probówko-strzykawki ze zintegrowaną igłą zapewniają pełną ochronę
przed kontaktem z pobieraną krwią.
Przeciwwskazania do pobierania krwi są względne i zależą od stanu
miejscowego. Należą do nich: zrosty i stwardnienia żyły, naciek lub
duży obrzęk w miejscu planowego nakłucia, podbiegnięcie krwawe,
zasinienie w miejscu planowego nakłucia, zastawka lub rozwidlenie
żyły w miejscu planowego nakłucia, żyła łamliwa (zwłaszcza u ludzi
starszych), duże zaburzenia krążenia krwi w kończynie zaopatrywanej
przez daną żyłę (np. stan po mastektomii, przetoka dializacyjna,
porażenie kończyny).
Możliwe powikłania, które mogą wystąpić w trakcie pobierania krwi.
Do powikłań należą: przekłucie i pęknięcie żyły, krwiak, zakażenie,
zakrzepowe zapalenie żyły, nakłucie tkanek sąsiednich (tętnicy,
nerwów), omdlenie, przedłużone krwawienie, hemoliza, reakcja
uczuleniowa na środki dezynfekcyjne.
Wkłucie centralne jest to cewnik wprowadzony do dużej centralnej
żyły. Najczęściej umieszczany jest w żyle podobojczykowej lub żyle
szyjnej wewnętrznej. W tym przypadku koniec cewnika powinien się
znajdować w żyle głównej górnej. Możliwe jest też wprowadzenie
cewnika do żyły udowej, wtedy jego koniec znajduje się w żyle
głównej dolnej.
16
W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po
kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni
Cialo
(standardowe cewniki), a nawet miesięcy (porty naczyniowe), co jest
przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków
dożylnych, zwykle na oddziałach intensywnej terapii, hematologii lub
onkologii. Możliwe jest też pobieranie z wkłucia centralnego próbek
krwi do badań. Zabieg wykonywany jest na bloku operacyjnym przez
lekarza anestezjologa.
Wskazania do założenia wkłucia centralnego u chorych
hematoonkologicznych. Podstawowym i głównym wskazaniem
jest konieczność podawania wysokodawkowanej chemioterapii.
Pozostałe, również częste wskazania to: brak możliwości wkłucia
do żył obwodowych, konieczność podawania środków o dużej
osmolarności, podawanie środków obkurczających naczynia (np.
noradrenalina, dopamina, dobutamina), przewidywana długotrwała
terapia dożylna, konieczność agresywnej płynoterapii i suplementacji
jonów, szczególnie potasu, konieczność pomiaru ośrodkowego
ciśnienia żylnego, pomiar parametrów hemodynamicznych,
konieczność stymulacji serca, jako dostęp naczyniowy w zabiegach
dializy, plazmaferezy, separacji komórek krwiotwórczych, wstrząs
hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, stan po reanimacji, bezpieczny
dostęp do żyły głównej górnej dla pełnego żywienia pozajelitowego.
Możliwe powikłania w trakcie zakładania wkłucia centralnego: to
powstanie odmy opłucnowej, odmy podskórnej, pojawienie się płynu
w jamie opłucnowej, zator powietrzny, nakłucie tętnicy, krwiak,
krwotok (zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia),
nakłucie przewodu piersiowego, uszkodzenie nerwu lub splotu
nerwowego w pobliżu miejsca zakładania wkłucia, uszkodzenie ściany
naczynia (np. rozwarstwienie), uszkodzenie ściany serca, tamponada
serca, zaburzenia rytmu serca, nieprawidłowe umiejscowienie kaniuli.
Możliwe powikłania, które mogą wystąpić w trakcie użytkowania
wkłucia centralnego to: zakażenie skóry w okolicy wprowadzenia
wkłucia, zakrzepica w żyle centralnej, kolonizacja bakteryjna cewnika
17
wewnątrz naczynia z możliwym rozwojem infekcji ogólnoustrojowej
(sepsy), zator powietrzny, zainfekowanie zewnętrznej części cewnika.
Informacje, które należy zgłosic wykonującemu zabieg.
Przed zabiegiem:
uczulenie na jod;
skłonność do krwawień (wrodzona skaza krwotoczna);
przebycie
operacji
w
obrębie
klatki
piersiowej
(torakochirurgicznej lub kardiochirurgicznej);
przyjmowanie następujących leków: klopidogrel (Plavix,
Agregex, Areplex, Carder, Clopidogrel, Clopidix, Clopinovo,
Egiotromb, Grepid, Plavocorin, Tessyron, Trogran, Trombex,
Tuxedon, Zyllt); acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom),
warfaryna (Warfin).
W czasie zabiegu:
wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból promieniujący
do ręki);
zalecane jest by w czasie zabiegu nie zmieniać pozycji ciała,
a o ewentualnych dolegliwościach bólowych poinformować
lekarza słownie.
Jak należy zachować się po badaniu?
Zawsze po wykonaniu zabiegu, wykonywane jest kontrolne zdjęcie
klatki piersiowej. Wykonuje się je zazwyczaj nie wcześniej niż po
2 godzinach od zabiegu. Okolica skóry w miejscu wprowadzenia
cewnika będzie przesłonięta opatrunkiem, a cewnik przymocowany
do skóry specjalnymi szwami, które założy lekarz anestezjolog.
Chorego obowiązują ogólne zasady dokładnej higieny osobistej,
o których w razie wątpliwości może zostać poinformowany przez
personel pielęgniarski.
Badania szpiku kostnego
18
Szpik do badania pobiera się metodą biopsji aspiracyjnej albo
trepanobiopsji. Biopsja aspiracyjna szpiku daje materiał do badań
Cialo
cytologicznych, w których ocenia się stadia rozwoju i odsetek komórek
poszczególnych linii hematopoezy, a także obecność patologicznych
komórek pochodzenia szpikowego i pozaszpikowego. Szpik pobrany
w trakcie zabiegu stanowi też materiał do dalszych szczegółowych
badań (np. ocena zawartości żelaza, odczyny cytochemiczne, badanie
immunofenotypowe).
Ocena histopatologiczna bloczka kostnego uzyskanego metodą
trepanobiopsji umożliwia precyzyjne określenie komórkowości szpiku,
jego architektoniki i naciekania przez komórki patologiczne.
Biopsja szpiku kostnego jest badaniem inwazyjnym, polegającym na
pobraniu w miejscowym znieczuleniu próbki krwi szpikowej (biopsja
aspiracyjna) lub fragmentu kości i szpiku (trepanobiopsja) przy pomocy
specjalnej igły. Biopsję aspiracyjną można wykonać bez znieczulania
miejscowego, co preferuje część pacjentów. Badanie wykonuje się
w przypadku podejrzenia choroby układu krwiotwórczego, w celu
postawienia właściwego rozpoznania, a w przypadku już rozpoznanych
chorób – w celu oceny efektu leczenia.
Wskazania do biopsji aspiracyjnej:
pancytopenia, cytopenia jedno- lub dwuukładowa o nieznanej
przyczynie;
niedokrwistości makrocytarne o nieustalonej przyczynie;
stwierdzenie we krwi obwodowej młodych i niedojrzałych form
rozwojowych krwinek (szczególnie blastów);
leukocytoza o nieznanej przyczynie;
gammapatia monoklonalna;
zespoły mielodysplastyczne;
zespoły mieloproliferacyjne i limfoproliferacyjne;
gorączka o nieustalonej przyczynie;
powiększenie węzłów chłonnych, śledziony czy wątroby
o nieznanej przyczynie;
monitorowanie chorych po leczeniu z powodu chorób układu
krwiotwórczego, w tym chorych po przeszczepieniu szpiku
kostnego.
19
Wskazania do trepanobiopsji:
brak materiału z biopsji aspiracyjnej;
podejrzenie włóknienia szpiku;
podejrzenie przerzutów nowotworowych do szpiku;
podejrzenie choroby spichrzeniowej;
ustalenie stopnia aplazji lub hipoplazji szpiku;
monitorowanie leczenia hematologicznego.
Wykonanie badania: Szpik kostny uzyskuje się poprzez nakłucie
kości – najczęściej wykorzystywanymi w tym celu są kości biodrowe
lub mostek. Z mostka można uzyskać jedynie aspirat krwi szpikowej,
natomiast z talerza biodrowego możliwe jest również uzyskanie
fragmentu kości (trepanobioptatu).
Punkcja mostka: Pacjent leży na plecach. Lekarz, po dokładnym
umyciu skóry okolicy wkłucia środkiem odkażającym, dokonuje
znieczulenia skóry i okostnej środkiem do znieczulenia miejscowego
(np. lidokainą). Następnie używając specjalnej igły, okrężnymi
ruchami wprowadza ją do jamy szpikowej. Przy znieczuleniu chory
nie powinien odczuwać bólu w tym momencie. Następnie przy
pomocy jałowej strzykawki, podłączanej do igły, pobiera się 1-2 ml
krwi szpikowej. Do wykonania niektórych bardzo ważnych badań,
niezbędne jest pobranie większej ilości, nawet łącznie powyżej 10
ml krwi szpikowej (np. badanie cytogenetyczne). W czasie aspiracji
pacjent może odczuwać ból, który porównywany jest do bólu zęba.
Igłę okrężnymi ruchami wyciąga się z kości, a miejsce wkłucia
zabezpiecza jałowym gazikiem.
20
Punkcja kości biodrowej: Punkcję wykonuje się w miejscu, gdzie kość
biodrowa jest najlepiej wyczuwalna pod skórą. Badany leży na brzuchu.
Technika jest podobna do opisywanej wyżej, używa się jednak innej
igły – jest ona grubsza i dłuższa. Zabieg w tym przypadku często jest
dwuetapowy. Pierwszy etap jest podobny jak w przypadku nakłucia
mostka – służy zaaspirowaniu krwi szpikowej. Często chory odczuwa
wówczas ból o podobnym nasileniu, jak w przypadku aspiracji z
mostka. Drugi etap polega na pobraniu trepanobioptatu, czyli
Cialo
niewielkiego fragmentu tkanki kostnej (śr<1 mm, długości 2-3-4 cm).
W czasie tej części zabiegu, pacjent może odczuwać dyskomfort, ale
zazwyczaj ból jest dużo mniejszy niż podczas aspiracji.
Przeciwwskazania do wykonania biopsji szpiku: Przeciwwskazania są
zwykle względne. Należą do nich ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi,
które, jeśli zostaną wcześniej wykryte, mogą być przed badaniem
odpowiednio wyrównane (np. hemofilia). Małopłytkowość nie jest
przeciwwskazaniem do zabiegu.
CZAS: Badanie trwa około 10 - 15 minut.
Informacje, które należy zgłosić wykonującemu badanie
Przed badaniem:
uczulenie na jod;
wrodzona skaza krwotoczna;
przebycie
operacji
w
obrębie
klatki
piersiowej
(torakochirurgicznej lub kardiochirurgicznej);
przyjmowanie następujących leków: klopidogrel (Plavix,
Agregex, Areplex, Carder, Clopidogrel, Clopidix, Clopinovo,
Egiotromb, Grepid, Plavocorin, Tessyron, Trogran, Trombex,
Tuxedon, Zyllt); acenokumarol (Acenocumarol, Sintrom),
warfaryna (Warfin).
W czasie badania:
do kończyny dolnej);
zaleca się, by w czasie zabiegu nie zmieniać pozycji ciała,
a o ewentualnych dolegliwościach bólowych poinformować
lekarza słownie.
Przez około 2 godziny po biopsji talerza biodrowego pacjent
powinien leżeć na plecach, uciskając okolicę zabiegu np. kostką lodu
21
Cialo
owiniętą w ręcznik papierowy lub ligninę. Opatrunek uciskowy będzie
utrzymany przez około 24h, potem zmieniony na mniejszy, w razie
takiej konieczności. Po biopsji mostka, poza jałowym opatrunkiem,
zazwyczaj nie jest potrzebne żadne dodatkowe postępowanie.
Możliwe powikłania po zabiegu
Powikłania tego typu badań są rzadkie. Większość z nich wiąże się
z nakłuciem tkanek: przedłużające się krwawienie lub krwotok, stan
zapalny w miejscu wkłucia, złamanie igły w kości, rzadziej uszkodzenie
mniejszego lub większego naczynia. W trakcie punkcji mostka może
dojść do odmy osierdziowej lub śródpiersiowej, uszkodzenia serca lub
dużych naczyń, zatoru tłuszczowego, zapalenia śródpiersia. Procedury
dokonuje się sprzętem jednorazowego użytku, więc ryzyko zakażeń
wirusowych (żółtaczka, HIV) jest skrajnie małoprawdopodobne.
Badanie plynu mózgowo-rdzeniowego
W przypadku niektórych chorób hematologicznych, szczególnie
ostrej białaczki limfoblastycznej oraz chłoniaków o wysokim stopniu
złośliwości, istnieje istotne ryzyko wystąpienia nowotworowych
nacieków w ośrodkowym układzie nerwowym, najczęściej w obrębie
opon mózgowo–rdzeniowych. W takim przypadku konieczne jest
wykonanie nakłucia lędźwiowego, w czasie którego pobiera się płyn
mózgowo–rdzeniowy do ogólnego badania cytologicznego, ogólnego,
a czasem immunofenotypowego lub do badań mikrobiologicznych.
Jeśli jest to konieczne, zabieg ten służy również podawaniu różnych
leków, w tym cytostatyków (leków działających przeciwnowotworowo)
do kanału kręgowego.
22
Wykonanie badania: Pacjent leży na boku, z silnie wygiętym grzbietem,
podkurczonymi kończynami dolnymi i zgiętym do przodu karkiem.
Obszar skóry w okolicy planowanego miejsca wkłucia odkażony jest
spirytusem, a następnie jodyną. Jeśli w trakcie wykonywania nakłucia
lędźwiowego pacjent odczuje gwałtowny, promieniujący do kończyny
Rys. 1
Badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego
dolnej ból – powinien fakt ten zgłosić prowadzącemu badanie.
Nieznaczne wycofanie igły punkcyjnej lub zmiana kąta wkłucia igły
powoduje ustąpienie dolegliwości bólowych.
Do badania pobiera się kilka lub kilkanaście mililitrów płynu mózgowordzeniowego. Po usunięciu igły punkcyjnej na miejsce wkłucia zakłada
się jałowy opatrunek. Jeśli istnieje taka potrzeba, badanie może być
powtarzane wielokrotnie.
CZAS: Badanie trwa około 2 - 3 minut
Przed badaniem:
uczulenie na jod;
23
skłonność do krwawień (skaza krwotoczna).
W czasie badania:
do kończyny dolnej);
inne nagłe dolegliwości (bóle głowy, zawroty).
Przez około 1 godzinę po nakłuciu lędźwiowym pacjent powinien
leżeć na brzuchu, a następnie może ułożyć się w pozycji na plecach.
Nie wolno podnosić głowy! „Reżim łóżkowy” obowiązuje przez 24
godziny. W pierwszej i drugiej dobie po badaniu należy przyjmować
zwiększoną ilość płynów (około 2-3 litrów wody, herbaty lub soków).
Możliwe powikłania po badaniu.
U niektórych pacjentów, którzy nie przestrzegają “reżimu łóżkowego”
i nie wypili dostatecznej ilości płynów, mogą wystąpić objawy zespołu
popunkcyjnego. Zespół ten występuje zwykle w 3-4 dobie po nakłuciu.
Pacjent odczuwa silne bóle głowy i karku, zawroty głowy i nudności.
Objawy te wyraźnie nasilają się w pozycji stojącej lub siedzącej. Dla
usunięcia tych objawów zaleca się “reżim łóżkowy” i wypijanie dużej
ilości płynów. Po kilku dniach zespół popunkcyjny ustępuje.
24
Inne możliwe, rzadkie, powikłania to: bolesność, niewielki krwiak
oraz zmiany skórne, szczególnie jeśli chory jest uczulony na jodynę,
spirytus lub środki opatrunkowe, ból kręgosłupa, nasilające się
objawy oponowe, krwawienie podpajęczynówkowe, krwawienie
podtwardówkowe, krwiak nadtwardówkowy, uraz więzadeł kręgosłupa,
uchwycenie korzeni nerwowych przez uszkodzoną oponę twardą,
ostre ropne zapalenie kręgów, ropień, pogorszenie przebiegu
poprzecznego zapalenia rdzenia, guz epidermoidalny (kilka lat po),
inne skrajnie rzadkie powikłania.
Cialo
Punkcja jamy oplucnowej
Wśród nowotworowych wysięków do jamy opłucnowej spotykamy
wysięki w przebiegu chłoniaków nieziarniczych.
Nakłucie jamy opłucnowej wykonuje się ze wskazań:
diagnostycznych – ocena właściwości płynu przez badanie
fizykochemiczne, bakteriologiczne i cytologiczne;
leczniczych – upuszczenie płynu, prowadzenie drenażu
ssącego, podanie leków (antybiotyków, cytostatyków),
wypuszczenie powietrza przy odmie.
Przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu są:
zaburzenia krzepnięcia (np. skaza osoczowa lub małopłytkowa
do czasu jej korekcji, stosowanie leków przeciwzakrzepowych
i kwasu acetylosalicylowego);
ciężki stan chorego uniemożliwiający współpracę;
rozległe zakażenia ściany klatki piersiowej;
bardzo mała objętość płynu, ropień lub zgorzel płuca,
zaawansowane nadciśnienie wrotne, obwodowo położone
rozstrzenie oskrzeli, bąblowica płuc.
Technika wykonania nakłucia jamy opłucnowej: Przed zabiegiem
konieczne jest badanie przedmiotowe i RTG klatki piersiowej.
W niektórych przypadkach wskazana jest dodatkowa ocena płynu
w TK lub USG jam opłucnowych tuż przed zabiegiem, co pozwala na
ewentualną modyfikację miejsca wkłucia. Chory może siedzieć lekko
pochylony do przodu lub leżeć na boku, na brzegu łóżka. Obowiązują
wszystkie zasady aseptyki. Najpierw znieczula się miejscowo skórę
i opłucną ścienną (np. 1% lidokainą). Nakłucie jamy opłucnowej
wykonujemy w 4, 5, 6 lub 7 międzyżebrzu, między linią pachową
środkową a tylną prowadząc igłę po górnej krawędzi żebra. Po
uzyskaniu płynu, po igle wprowadza się do jamy opłucnowej kaniulę
i łączy się ją ze specjalnym zestawem albo trójdrożnym kranikiem i
drenem odprowadzonym do butelki. W czasie usuwania igły z kaniuli
25
Cialo
Przed badaniem:
skłonność do krwawień (skaza krwotoczna, stosowanie leków
przeciwzakrzepowych i kwasu acetylosalicylowego).
W czasie badania:
wszelkie nagłe dolegliwości (np. gwałtowny ból, duszność,
osłabienie);
inne nagłe dolegliwości (bóle głowy, zawroty).
Rys. 2
Punkcja jamy
opłucnowej
chory powinien wykonać manewr Valsalvy (wydech przez nos).
W celach diagnostycznych pobieramy około 50-300 ml płynu,
a w celach leczniczych 1000-1500 ml. Miejsce nakłucia zabezpiecza
się małym jałowym opatrunkiem.
Po wykonaniu nakłucia jamy opłucnowej, jeśli nie podejrzewa się
powikłań, nie zaleca się rutynowego wykonania kontrolnego RTG
klatki piersiowej.
W przypadku nawracającego wysięku stosujemy drenaż opłucnowy,
który pozwala na stopniowe usunięcie całej objętości zalegającego
płynu. Po uzyskaniu pełnego rozprężenia płuca, postępowaniem
z wyboru jest pleurodeza opłucnej. Ma ona na celu doprowadzenie
do zrostu pomiędzy jej blaszkami. Zabieg pleurodezy wykonujemy
podając do jamy opłucnowej talk, doxycyklinę lub bleomycynę.
26
CZAS: Badanie trwa około 15-30 minut
Możliwe powikłania po zabiegu
Mogą wystąpić: odma opłucnowa, odma podskórna, ból w miejscu
wkłucia, krwawienie do jamy opłucnowej, odruch wazowagalny,
reakcje niepożądane po lekach znieczulających miejscowo i środkach
odkażających, obrzęk płuca po usunięciu dużej ilości płynu. Do
powikłań późnych zaliczamy: zakażenie skóry w miejscu wkłucia,
ropniak opłucnej.
Badanie wezla chlonnego
Biopsję węzłów chłonnych wykonuje się w celach diagnostycznych
(diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych) i leczniczych
(zapobieganie rozprzestrzenianiu się choroby nowotworowej).
Przeciwwskazania są podobne jak we wszystkich chirurgicznych
zabiegach inwazyjnych.
Technika wykonania biopsji węzła chłonnego
W diagnostyce cytologicznej i histopatologicznej powiększonych
węzłów chłonnych wykorzystuje się:
biopsję aspiracyjną cienkoigłową (średnica igły ≤1mm) lub
oligobiopsja (średnica igły >1mm), polegającą na nakłuciu
unieruchomionego węzła chłonnego igłą osadzoną;
biopsję chirurgiczną, polegającą na pobraniu fragmentu węzła
chłonnego lub całkowitym wycięciu w celu oceny cytologicznej
i histopatologicznej.
27
Badania
obrazowe
Właściwa ocena powiększonych węzłów chłonnych musi być
skorelowana z obrazem morfologii krwi, mielogramem i oceną
histopatologiczną szpiku oraz stanem klinicznym chorego.
Podstawą diagnostyki onkologicznej powiększonych węzłów
chłonnych zdecydowanie częściej jest biopsja chirurgiczna, która
umożliwia pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego
z dokładną oceną immunohistochemiczną, by precyzyjnie rozpoznać
na przykład podtyp chłoniaka.
28
Bibliografia:
1. Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne, tom 2.
Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005. ISBN 83-7430-031-0.
2. Dmoszyńska A (red): Hematologia.
Warszawa. Medical Tribiune Polska. 2011. ISBN 978-83-62597-18-5.
3. http://zdrowie.med.pl/uk_nerwowy/badania/m_r.html
4. http://pl.wikipedia.org/wiki/Biopsja_szpiku
5. Marino P Intensywna Terapia. Andrzej Kübler (red.).
Wrocław: Urban&Partner, 2001, ss. 51-74.
6. Larsen R.: Anestezjologia. Andrzej Kübler (red.).
Wrocław: Urban&Partner, 1996, ss. 309-318.
7. http://pl.wikipedia.org/wiki/Wk%C5%82ucie_centralne
Cialo
Lek. Tomasz Szałek
Zakład Diagnostyki Obrazowej
i Radiologii Interwencyjnej
Badania obrazowe, pozwalające w sposób nieinwazyjny zajrzeć do
wnętrza ciała człowieka, są obecnie nieodłączną częścią diagnostyki
medycznej. Pacjenci z chorobą nowotworową spotykają się z nimi na
początku procesu diagnostycznego, w trakcie terapii oraz podczas
badań kontrolnych. Potencjalna szkodliwość większości badań
obrazowych jest niewielka, ale jednak obecna, dlatego o ich wykonaniu
decyduje lekarz kierujący w oparciu o konkretne wskazania. Mimo
stałego wzrostu jakości technik obrazowych, należy pamiętać, że są
to tylko badania dodatkowe, nie zawsze ostateczne i jednoznaczne,
a ocena stanu pacjenta powinna być dokonana na podstawie całości
obrazu klinicznego.
Pamiętać również należy o tym, że odpowiednie przygotowanie
pacjenta może znacząco wpłynąć na ilość informacji uzyskanych
podczas badania. Poprzednie zdjęcia (lub płyty CD) i opisy badań
mogą okazać się bardzo pomocne dla postawienia właściwej diagnozy,
dlatego warto dostarczyć je lekarzowi lub mieć je przy sobie.
Najbardziej powszechne badania obrazowe to:
zdjęcia rentgenowskie;
tomografia komputerowa;
ultrasonografia;
rezonans magnetyczny;
badania izotopowe.
29
Zdjecia rentgenowskie
Zdjęcia rentgenowskie są najstarszą i najbardziej powszechną
techniką obrazowania w medycynie. Wykonywane są przy użyciu
aparatów wykorzystujących promieniowanie rentgenowskie, które
w przeciwieństwie do promieniowania świetlnego przenika ludzkie
ciało. Poszczególne tkanki i narządy pochłaniają promienie w różnym
stopniu, czego efektem jest przedstawiony w odcieniach szarości
obraz wnętrza ciała (np. kończyny, klatki piersiowej, brzucha).
Zdjęcie powstaje na kliszy lub – coraz częściej – w formie cyfrowej,
z możliwością nagrania na płytę CD.
Badanie przeprowadza technik, który odpowiada za prawidłowe
ustawienie pacjenta i dobór odpowiedniej dawki promieniowania.
Cała procedura trwa od kilku do kilkunastu minut.
Czy to bezpieczne?
Promieniowanie rentgenowskie (tak jak inne formy promieniowania
jonizującego) może wywołać zmiany w materiale genetycznym
komórek, prowadząc do powstania nowotworów. Na szczęście dawki
stosowane obecnie w diagnostyce medycznej, przy zachowaniu
zasad ochrony radiologicznej pacjenta, nie powinny dawać działań
niepożądanych. Pamiętać należy, że na co dzień narażeni jesteśmy na
promieniowanie jonizujące pod postacią tzw. promieniowania tła (jego
źródłem są m.in. występujące naturalnie pierwiastki promieniotwórcze
czy promieniowanie kosmiczne). Dawka promieniowania otrzymana
w czasie wykonania jednego zdjęcia klatki piersiowej odpowiada
dawce przyjętej z promieniowania tła w ciągu ok. 10 dni. Należy
jednak unikać powtarzania i wykonywania zbędnych badań.
30
Szczególnie narażony na promieniowanie jest rozwijający się płód,
dlatego należy poinformować o ciąży lub o prawdopodobieństwie
ciąży lekarza kierującego lub technika.
Cialo
Jak się przygotować?
Większość zdjęć rentgenowskich nie wymaga od pacjenta specjalnego
przygotowania. Zazwyczaj badana część ciała musi być odsłonięta,
dlatego warto założyć luźne ubranie. Technik może poprosić o zdjęcie
biżuterii, zegarka, stanika, spinek do włosów itp.
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie
do przedstawienia przekrojów ludzkiego ciała z dokładnością
zbliżoną do atlasów anatomicznych. Pacjent leży nieruchomo na
specjalnym stole, na którym jest przesuwany do wnętrza aparatu
(tomografu). Poruszająca się wokół pacjenta lampa rentgenowska
wykonuje liczne zdjęcia, które są komputerowo przetwarzane na
wysokiej jakości obrazy. Przez cały czas pacjent jest w kontakcie
z technikiem, który może wydawać proste polecenia (np. wstrzymanie
oddechu). Większość badań wymaga podania środka kontrastowego,
najczęściej przez wkłucie dożylne. W przypadku obrazowania jamy
brzusznej pacjent może być poproszony przed badaniem o wypicie
odpowiedniej ilości wody (lub wody ze środkiem kontrastowym).
Czasami wymagane jest również wykonanie wlewki doodbytniczej.
Cała procedura trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut.
Czy to bezpieczne?
Dawki promieniowania rentgenowskiego użyte podczas tomografii
komputerowej są często wielokrotnie większe niż przy klasycznych
zdjęciach. Korzyści płynące z właściwej diagnozy przewyższają
jednak nieporównywalnie potencjalne ryzyko badania. Zazwyczaj
rezygnuje się z wykonania tomografii komputerowej u kobiet w ciąży.
Podanie środka kontrastowego może wywołać ostrą reakcję
uczuleniową. Powikłania takie są jednak rzadkie, a personel
przeprowadzający badanie jest na nie dobrze przygotowany.
O wszelkich niepokojących objawach (np. duszność, zawroty głowy)
jakie pojawią się trakcie badania, pacjent powinien poinformować
31
technika. Przed badaniem należy zgłosić występowanie alergii
i reakcji uczuleniowych w przeszłości. Szczególną ostrożność należy
zachować u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek.
Zazwyczaj badanie wykonuje się w ubraniu. Technik może poprosić
o zdjęcie metalowych elementów takich jak okulary, biżuteria, protezy
zębowe, aparaty słuchowe itp. Na badanie należy zgłosić się na czczo.
Jeśli planowane jest podanie środka kontrastowego, wymagany jest
aktualny wynik poziomu kreatyniny oraz informacje o chorobach
przewlekłych i przyjmowanych lekach. W przypadku obrazowania
miednicy, może być konieczne uprzednie przeczyszczenie jelita
grubego.
Ultrasonografia (USG)
Ultrasonografia jest techniką obrazową wykorzystującą fale
ultradźwiękowe. Są one emitowane przez sondę przykładaną do
ciała pacjenta, a uzyskane informacje są przetworzone komputerowo
i przedstawione na monitorze w postaci obrazu narządów i tkanek.
Obraz powstaje w czasie rzeczywistym, dlatego możliwa jest ocena
ruchomości narządów oraz przepływu krwi w naczyniach (przy
zastosowaniu tzw. techniki dopplerowskiej). W trakcie badania
pacjent najczęściej leży, a lekarz przykłada głowicę do badanej części
ciała. Niezbędne jest nałożenie niewielkiej ilości żelu między sondę
a skórę pacjenta. Badanie jest bezbolesne i trwa od kilkunastu do
kilkudziesięciu minut.
Czy to bezpieczne?
Ultradźwięki stosowane w zakresie badań medycznych są uważane za
całkowicie bezpieczne. Należy jednak unikać wykonywania zbędnych
badań, zwłaszcza u kobiet we wczesnych okresach ciąży.
32
Podczas badania należy odsłonić badaną część ciała, dlatego warto
założyć luźne ubranie.
Cialo
Do badania jamy brzusznej należy zgłosić się na czczo (przez 6 godzin
nie jeść, nie żuć gumy, nie palić papierosów), gdyż powietrze połknięte
podczas posiłku stanowi istotną przeszkodę dla ultradźwięków.
Posiłek powoduje również obkurczenie pęcherzyka żółciowego, co
uniemożliwia jego ocenę.
Do oceny narządów miednicy mniejszej niezbędne jest wypełnienie
pęcherza moczowego, dlatego należy wstrzymać się od oddawania
moczu przed badaniem i wypić dużą ilość niegazowanego płynu.
W przypadku badań USG innych części ciała, nie jest wymagane
specjalne przygotowanie.
Rezonans magnetyczny
Rezonans magnetyczny jest zaawansowaną techniką obrazową,
wykorzystującą silne pole magnetyczne i fale radiowe. Sam aparat
ma budowę podobną do tomografu. Pacjent kładzie się na ruchomym
stole, na którym jest przesuwany do komory aparatu. Ponieważ nawet
najmniejszy ruch może znacznie pogorszyć jakość obrazu, ważne
jest, aby pacjent leżał nieruchomo. Czasami stosuje się specjalny
środek kontrastowy, podawany drogą dożylną. W trakcie badania
może wystąpić dyskomfort związany z hałasem generowanym przez
aparat. Badanie zazwyczaj składa się z kilku sekwencji i trwa średnio
kilkadziesiąt minut.
Czy to bezpieczne?
Dotychczas nie udowodniono żadnego negatywnego wpływu badania
na organizm ludzki, może ono być wykonane u każdego, nawet
u kobiet w ciąży. Również ryzyko reakcji uczuleniowych związanych
z podaniem środka kontrastowego jest niewielkie i mniejsze niż
w przypadku innych badań.
Potencjalne ryzyko związane jest jedynie z oddziaływaniem silnego
pola magnetycznego na metalowe przedmioty w otoczeniu i ciele
człowieka. Dlatego do pomieszczenia, w którym znajduje się
33
Cialo
rezonans, nie można wnosić żadnych luźnych metalowych elementów
(zegarki, paski, spinki, klucze, telefony, okulary itp.). Należy również
poinformować lekarza lub technika o wszelkich metalowych ciałach
obcych, jak rozrusznik serca, implant uszny, klipsy naczyniowe,
protezy ortopedyczne, odłamki metali itd.
zagrożenia. Należy jednak poinformować lekarza lub technika o ciąży
(lub możliwości ciąży) i o karmieniu piersią. Kilka godzin po badaniu
pacjenci powinni unikać kontaktu z dziećmi i kobietami w ciąży.
Reakcje alergiczne na podawane radioizotopy są bardzo rzadkie
i mają łagodny przebieg.
Zazwyczaj nie ma potrzeby zgłoszenia się do badania na czczo.
Najczęściej wymagane jest przebranie się w jednorazowy fartuch. Nie
można ze sobą wnosić żadnych metalowych elementów ani urządzeń
elektronicznych. Osoby cierpiące na klaustrofobię mogą poprosić
swojego lekarza o przepisanie leków uspokajających.
Badanie wykonuje się u pacjentów na czczo. Warto założyć wygodne
ubranie, bez metalowych elementów. Należy poinformować lekarza
lub technika o przyjmowanych lekach, chorobach (np. cukrzyca),
ciąży, karmieniu piersią, reakcjach alergicznych w przeszłości.
Dokładne zalecenia zależą od rodzaju badania.
Badania izotopowe
Badania izotopowe (z zakresu medycyny nuklearnej) polegają na
wprowadzeniu do organizmu radioizotopów, które gromadzą się
w określonych narządach. Emitowane przez nie promieniowanie jest
następnie rejestrowane przez specjalne kamery, co daje możliwość
graficznego przedstawienia rozmieszczenia radioizotopu. W przypadku
scyntygrafii powstają obrazy dwuwymiarowe, a w przypadku nowszych
technik: SPECT (komputerowa tomografia emisyjna pojedynczego
fotonu) i PET (pozytonowa tomografia emisyjna) obrazy trójwymiarowe.
Poszczególne rodzaje badań wykorzystują inne substancje, urządzenia
i różnią się przebiegiem. Po podaniu radioizotopu (najczęściej przez
wkłucie dożylne, doustnie lub w inhalacji) musi upłynąć odpowiedni
czas (około godziny) przed zasadniczym badaniem. Odbywa się ono
przy użyciu kamery ustawianej wokół pacjenta lub w urządzeniach
przypominających budową tomograf.
34
Czy to bezpieczne?
Radioizotopy są źródłem promieniowania jonizującego, jednak
w zakresie dawek stosowanych w diagnostyce nie stanowią dużego
35
Przeszczepianie
krwiotwórczych
komórek macierzystych
Dr hab. n. med. Piotr Rzepecki, prof. nadzw.
specjalista chorób wewnętrznych i hematologii,
specjalista transplantologii klinicznej
Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii
Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON w Warszawie
Rocznie w Polsce wykonuje się około 700-800 przeszczepień
krwiotwórczych komórek macierzystych. Ich powodzenie zależy
w dużej mierze od samego chorego, jego świadomości, motywacji
oraz wsparcia rodziny.
Szpik kostny, krew obwodowa i krew pępowinowa zawierają
pewną pulę niedojrzałych (czyli niezróżnicowanych) komórek
zwanych krwiotwórczymi komórkami macierzystymi (KKM).
Charakterystyczną cechą KKM jest ich zdolność do zachowania
wszystkich swoich właściwości podczas podziału, a jednocześnie,
dzięki różnicowaniu, do tworzenia czynnościowych, dojrzałych
komórek krwi (erytrocytów - krwinek czerwonych, leukocytów krwinek białych oraz trombocytów - krwinek płytkowych). Poza tym
posiadają potencjał do samoodnawiania, dzięki któremu takie tkanki
jak szpik kostny mogą podczas całego życia zachować odpowiednią
liczbę komórek macierzystych w celu krwiotworzenia. Zapewnia to
dopasowaną do potrzeb organizmu produkcję dojrzałych komórek
krwi.
Podstawowe definicje
36
Układ odpornościowy (układ immunologiczny) to zbiór mechanizmów
organizmu, mających na celu jego ochronę przed chorobami, poprzez
identyfikację i likwidowanie patogenów i komórek nowotworowych.
Cialo
Mechanizmy te wykrywają różnorakie odmiany czynników
chorobotwórczych, od wirusów po robaki pasożytnicze, dlatego
muszą rozróżniać zdrowe komórki i tkanki organizmu, w celu jego
prawidłowego funkcjonowania.
Antygeny zgodności tkankowej (ang. human leucocyte antigens HLA; antygeny głównego układu zgodności tkankowej - ang. major
histocompatibility complex - MHC) - odgrywają zasadniczą rolę
w transplantacjach komórek krwiotwórczych i narządów, gdyż
stanowią podstawę rozpoznania i tolerancji własnych tkanek oraz
prezentacji składników obcych, które następnie są eliminowane w
reakcji odpornościowej. Geny kodujące antygeny HLA znajdują się
na chromosomie (który jest formą organizacji materiału genetycznego
wewnątrz komórki) szóstym. Ponieważ chromosomy występują
parami, każde dziecko dziedziczy połówkę pary (jeden haplotyp) od
każdego z rodziców. Metodami biologii molekularnej zlokalizowano
geny HLA i zidentyfikowano cztery odrębne główne miejsca ich
występowania: A, B, C (klasa I antygenów HLA) i D/DR (klasa II
antygenów HLA).
Większość komórek organizmu, w tym krwinki białe, zawiera na
swojej powierzchni białka będące produktami genów układu MHC.
Ich rola polega na prezentacji wszystkich antygenów, w tym i siebie
samych, własnym limfocytom T (odpowiedzialnym za odporność
komórkową, atakującym i niszczącym komórki nowotworowe i komórki
zainfekowane wirusami), które mogą rozpoznać antygen po związaniu
go przez cząsteczki kompleksu MHC. Prezentacja i rozpoznawanie
antygenu jest podstawową cechą układu odpornościowego. Czynnik
infekcyjny (białko, wirus, komórka nowotworowa) po wniknięciu do
organizmu, zostaje rozłożony na związki prostsze (peptydy) przez
komórki prezentujące antygen. Peptydy, w zależności od długości,
zostają związane przez cząsteczki HLA, tzw. klasy I i/lub II, i wraz
z nią zaprezentowane komórkom biorącym udział w odpowiedzi
immunologicznej. Jakakolwiek różnica antygenowa między komórkami
37
powoduje natychmiastowe alarmowanie limfocytów T o wniknięciu
obcego czynnika. Układ zgodności tkankowej jest najbardziej złożonym
układem genetycznym ze wszystkich dotychczas poznanych.
Antygeny klasy I występują na komórkach wszystkich
narządów.
Antygeny klasy II występują na komórkach układu
odpornościowego.
HLA są dziedziczone zgodnie z prawami Mendla
(prawdopodobieństwo, że dwoje rodzeństwa ma ten sam
haplotyp wynosi 25%).
Liczba możliwych kombinacji w HLA jest ogromna
(10 000 000 000 000).
Przez tę różnorodność prawdopodobieństwo znalezienia dwóch
niespokrewnionych ze sobą osób, które miałyby identyczne produkty
genów układu HLA, jest bardzo małe. Z tych również powodów układ
ten stanowi o niezgodności tkankowej i jest odpowiedzialny za reakcje
odrzucania przeszczepów. Również same cząsteczki HLA zawarte
w tkankach i narządach dawcy, w przypadku niezgodności, działają
jak antygeny transplantacyjne i pobudzają limfocyty biorcy do
reakcji niszczących przeszczepiony narząd lub tkankę. Wyjątkowo,
rzecz się ma odwrotnie w przypadku przeszczepu szpiku, w którym
to właśnie przeszczepiane limfocyty dawcy mogą niszczyć organizm
biorcy.
Przeszczep (transplant, graft) to opracowany materiał pochodzący
ze szpiku kostnego, krwi obwodowej lub pępowinowej, zawierający
krwiotwórcze komórki macierzyste.
38
Przeszczepienie (transplantacja) to całość procedur związanych
z prowadzeniem chorego przed, w trakcie i po podaniu wysokodawkowej
chemioterapii (bądź radio/chemioterapii) i przeszczepu.
Cialo
Rodzaje transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych:
Przeszczepienie alogeniczne, jeśli KKM zgodne w zakresie
antygenów I i II klasy układu HLA pochodzą od rodzeństwa,
rodziny lub dawców niespokrewnionych.
Odmianą jest przeszczepienie syngeniczne, gdy dawcą KKM
jest jedno z bliźniąt.
Przeszczepienie autologiczne, gdzie podajemy choremu jego
własne KKM, które w stanie niezmienionym lub po
oczyszczeniu z komórek nowotworowych przechowywane
były przez pewien czas w stanie zamrożenia do – 196OC.
Zródla krwiotwórczych komórek
macierzystych do przeszczepienia
W zasadzie termin transplantacja szpiku (ang. bone marrow
transplantation - BMT), używany również w nazwach
międzynarodowych towarzystw i rejestrów jest określeniem
potocznym (np.: EBMT - European Group for Blood and Marrow
Transplantation). Właściwym jest określenie: przeszczepianie
komórek krwiotwórczych (ang. haematopoietic cell transplantation
- HCT). Wynika to z faktu, że komórki do przeszczepu można
uzyskać nie tylko ze szpiku, ale również z krwi obwodowej lub krwi
pępowinowej. Termin przeszczepienie komórek krwiotwórczych ma
szerszy zasięg i obejmuje:
klasyczne przeszczepienie szpiku kostnego;
przeszczepienie komórek z krwi obwodowej (ang. peripheral
blood stem cell transplantation - PBSCT);
przeszczepienie komórek z krwi pępowinowej.
Na powierzchni wszystkich krwiotwórczych komórek macierzystych
wykrywana jest obecność białka CD34, które służy do określania
ilości KKM w przeszczepie. W warunkach fizjologii (stanu
prawidłowego czyli normy) w szpiku kostnym ilość komórek CD34
dodatnich wynosi 1-3%, we krwi obwodowej waha się ona w granicach
0,01- 0,1%, natomiast w krwi pępowinowej: 0,1- 0,4%. Pierwszym
źródłem (materiałem transplantacyjnym) komórek macierzystych
39
krwiotworzenia był szpik kostny, znacznie później, bo w latach
80-tych ubiegłego stulecia, rozpoczęto przeszczepianie komórek
macierzystych z krwi obwodowej (PBSC) oraz krwi pępowinowej.
Szpik kostny pobieramy operacyjnie, w znieczuleniu ogólnym, drogą
wielokrotnym nakłuć talerzy biodrowych.
1.
We krwi obwodowej w warunkach normy znajduje się ok. 100 razy
mniej krwiotwórczych komórek niż w szpiku kostnym. Liczbę tą
można zwiększyć (tzw. mobilizacja lub peryferyzacja) podając
czynniki wzrostu. Zbiórka (separacja) komórek krwiotwórczych
z krwi obwodowej to procedura małoinwazyjna polegająca na założeniu
dwóch wkłuć do żył obwodowych i zbiórki KK przez urządzenie
separujące.
Procedura przeszczepiania
krwiotwórczych komórek macierzystych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
40
Przygotowanie do procedury. Ten etap rozpoczyna się
z chwilą rozpoznania choroby będącej wskazaniem do
wykonania przeszczepienia krwiotwórczych komórek
macierzystych. Już wtedy należy ustalić rodzaj przeszczepienia
i optymalne leczenie przedprzeszczepowe, wdrożyć
poszukiwania dawcy i po jego znalezieniu przeprowadzić
niezbędne przed pobraniem od niego KKM badania.
Po uzyskaniu optymalnej odpowiedzi na leczenie u chorego
należy również wykonać liczne badania.
Pobranie szpiku kostnego lub krwiotwórczych komórek
macierzystych z krwi obwodowej.
Preparowanie przeszczepu poza organizmem, czyli usunięcie
niepożądanych komórek (nowotworowych, limfocytów T,
erytrocytów, izolacja komórek CD34+).
Przygotowanie biorcy do przeszczepienia (kondycjonowanie).
Przetoczenie dożylne krwiotwórczych komórek macierzystych
- podanie przeszczepu.
Utrzymanie przy życiu chorego do czasu odnowy układu
krwiotwórczego i immunologicznego oraz zapobieganie
i leczenie choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.
2.
3.
4.
5.
Cialo
Informacje dla zakwalifikowanych do
alotransplantacji lub autotransplantacji
Leczenie chemioterapeutyczne bardzo dużymi dawkami leków,
zarówno doustnych (np. busulfan) jak i dożylnych
(np. cyklofosfamid, melphalan) oraz napromieniowanie całego
ciała promieniami Roentgena (tzw.TBl) powoduje zniszczenie
szpiku kostnego (tzw. mieloablacja). Leki lub/i promienie
Roentgena będą podawane w taki sposób, aby zniszczyć
obecne w szpiku komórki nieprawidłowe, odpowiedzialne za
obecną chorobę, ale będą jednocześnie niszczyły wszystkie
pozostałe, prawidłowe komórki szpiku kostnego, co spowoduje
znikanie z krwi obwodowej prawidłowych krwinek
czerwonych, białych oraz płytek krwi. Prowadzi to w rezultacie
do ryzyka wystąpienia groźnych dla życia infekcji i/lub
krwawień. Ryzyko takie będzie się utrzymywało do momentu aż
przeszczepiony szpik podejmie swoją normalną funkcję.
W tym okresie może zajść konieczność przetaczania
preparatów masy erytrocytarnej, płytkowej oraz osocza
Istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, ze przeszczepiony
szpik nie będzie funkcjonował prawidłowo i konieczne będzie
ponowne jego przeszczepienie.
Leczenie związane z przeszczepieniem prowadzone będzie
w specjalnie przygotowanych salach z łazienką, filtrowanym
powietrzem
i
systemem
zapobiegania
zakażeniom
zewnętrznym. Jest to połączone z ograniczeniem kontaktów
z osobami bliskimi.
Leki stosowane w chemioterapii mogą spowodować przejściowo
nudności, wymioty oraz biegunki. Objawy takie będą
zmniejszane za pomocą środków przeciwwymiotnych,
uspokajających oraz poprzez uzupełnianie niedoborów wody
i elektrolitów.
Wskutek uszkodzenia błoń śluzowych może dość do powstania
bolesnych zmian w jamie ustnej (i całym przewodzie
pokarmowym), które mogą uniemożliwić przyjmowania
pokarmów stałych i płynów drogą doustną. Konieczne będzie
wtedy zastosowanie żywienia pozajelitowego.
Przy stosowanych przed podaniem przeszczepu wysokich
dawkach
chemioterapeutyków
może
z
dużym
41
6.
7.
8.
9.
10.
11.
42
12.
prawdopodobieństwem wystąpić nadmierna pigmentacja skóry
i rzadziej bielactwo.
2-3 tygodnie po leczeniu występuje prawie u wszystkich
pacjentów łysienie, a włosy mogą zaczynać odrastać po 2-3
miesiącach, jednakże może także wystąpić trwałe upośledzenie
ich wzrostu.
Może pojawiać się krwawienie z pęcherza moczowego
związane z zaburzeniami odnowy śluzówki pęcherza po
gromadzących się w moczu metabolitach np. cyklofosfamidu
lub wskutek infekcji wirusowych.
W nielicznych przypadkach może wystąpić uszkodzenie
mięśnia sercowego, płuc, wątroby czy nerek, a nawet zgon,
co dotyczy zwłaszcza pacjentów w starszym wieku oraz
tych, którzy nie mają całkowitej remisji choroby nowotworowej
w momencie wykonywania transplantacji.
W ciągu 1-2 lat po transplantacji szpiku kostnego, istnieje
bardzo duże prawdopodobieństwo rozwinięcia różnych
stanów infekcyjnych spowodowanych przede wszystkim
wirusami, ale także bakteriami i grzybami, co związane jest
z nabytym w trakcie leczenia upośledzeniem odporności.
Szczególnie groźnym dla życia jest wirusowe zapalenie płuc
oraz nawracające zakażenie wirusem półpaśca.
Po leczeniu wysokimi dawkami cytostatyków oraz
napromieniowaniem całego ciała (TBI) istnieje duże ryzyko
wystąpienia zaburzeń płodności łącznie z trwałą
bezpłodnością. Dotyczy to szczególnie mężczyzn, którzy
powinni rozważyć wcześniejsze zabezpieczenia nasienia
w odpowiednich bankach. Obserwuje się także przyspieszenie
okresu menopauzy i andropauzy.
Należy podkreślić, że pomimo udanego przeszczepienia,
u niektórych osób choroba będąca przyczyną wykonania
przeszczepienia może powrócić (tzw. wznowa), nawet jeśli
sama transplantacja krwiotwórczych komórek macierzystych
jest w pełni udana. Częstość nawrotów jest indywidualnie
różna, zależy od czasu trwania choroby, rodzaju zabiegu oraz
innych cech biorcy i dawcy.
Będąc po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek
Cialo
macierzystych od dawcy (przeszczepienie alogeniczne
rodzinnego lub niespokrewnionego, chory po opuszczeniu
szpitala nadal będzie wymagał przyjmowania leków
immunosupresyjnych (tzn. obniżających odporność), dzięki
którym nie dojdzie do zwalczania tkanek biorcy
przez przeszczepione komórki dawcy (są wśród nich komórki
odpornościowe, które mogłyby rozpoznawać tkanki biorcy jako
obce, prowadząc do „choroby przeszczep przeciw
gospodarzowi” tzw. „GvHD - Graft versus Host Disease”).
W niektórych przypadkach powikłanie to może prowadzić do
śmierci, wymagać stosowania leków immunosupresyjnych
do końca życia, prowadząc do różnego stopnia upośledzenia
jego jakości.
Pobranie szpiku w sali operacyjnej
Głównym narządem krwiotwórczym jest szpik kostny. Jest to
gąbczasta, siatkowata substancja wypełniająca przede wszystkim
wnętrza dużych kości. Szpik czerwony jest miejscem tworzenia
i wzrostu komórek krwi. W okresie życia płodowego i u niemowląt, szpik
ten znajduje się prawie we wszystkich kościach. W miarę dojrzewania
szpik czerwony ustępuje i przekształca się w szpik żółty, składający
się głównie z komórek tłuszczowych i tkanki łącznej. U zdrowych,
dorosłych ludzi występowanie szpiku czerwonego ograniczone jest
do główek kości długich, obręczy kości dolnych (miednicy) i górnych,
mostka, zakończeń żeber i płaskich kości czaszki. W szpiku kostnym
znajdują się komórki macierzyste ze zdolnością wielokierunkowego
różnicowania się, tzw. komórki multipotencjalne. W przypadku
potrzeby, takiej jak np. konieczność zastąpienia zużytych lub
uszkodzonych komórek nowymi, komórki macierzyste dzielą się
i różnicują, stając się komórkami w pełni rozwiniętymi i funkcjonalnymi.
Zabieg wykonywany jest w sali operacyjnej, w odpowiednio
dobranym przez anestezjologa znieczuleniu ogólnym dożylnym bądź
dotchawiczym i polega na pobraniu z okolic talerzy biodrowych
pacjenta/dawcy, poprzez ich wielokrotne nakłuwanie specjalną igłą,
43
odpowiedniej ilości szpiku. Zazwyczaj wypis chorego czy dawcy ze
szpitala następuje w następnym dniu po pobraniu szpiku kostnego.
Separacja komórek macierzystych
krwiotworzenia z krwi obwodowej
Leukafereza to proces polegający na separacji komórek jednojądrzastych
z krwi obwodowej. Celem zabiegu jest uzyskanie komórek posiadających
zdolność rekonstrukcji układu hemopoetycznego, które mogą następnie
służyć jako materiał przeszczepowy. Do procedury separacji służą
aparaty do aferezy. Separacja to procedura małoinwazyjna i bezpieczna.
Polega na założeniu dwóch wkłuć w okolicy zgięcia łokciowego lub
przy braku odpowiednich żył obwodowych - wkłucia centralnego typu
cewnik dializacyjny z podwójnym dojściem żylnym (pobór i zwrot). Krew
pobierana jest przez urządzenie separujące, które wychwytuje komórki
jednojądrzaste (wśród których są komórki macierzyste krwiotworzenia)
i zbiera je do osobnego pojemnika. Jednoczasowo do drugiego wkłucia
odłokciowego (ujścia zwrotnego cewnika dializacyjnego) zwracana jest
krew ze zredukowaną ilością komórek jednojądrzastych i płytek krwi.
Pobieranie komórek macierzystych trwa ok. 3-4 godziny. W tym czasie
dawca siedzi w fotelu. Liczba separacji (zwykle od 1 do 4) koniecznych
do uzyskania materiału przeszczepowego zależna jest od liczby komórek
macierzystych w zebranym materiale.
Rezimy przygotowawcze
przed podaniem przeszczepu
44
Kondycjonowanie, czyli zastosowanie reżimu przygotowawczego,
ma na celu zniszczenie choroby będącej powodem wykonania
transplantacji oraz przygotowania biorcy na przyjęcie krwiotwórczych
komórek macierzystych (przy przeszczepieniach alogenicznych
komórek krwiotwórczych zniszczenie układu odpornościowego
biorcy, aby nie doszło do odrzucenia przeszczepu). Bezpośrednio
przed rozpoczęciem kondycjonowania biorca ma zakładany centralny
cewnik żylny.
Cialo
Przed podaniem krwiotwórczych komórek macierzystych
(przeszczepu), chory otrzymuje reżim przygotowawczy pod postacią
chemioterapii lub radio-chemioterapii. Wyjątkowo, np. w ciężkim,
złożonym niedoborze odporności, można skutecznie przeszczepiać
KKM bez kondycjonowania.
Wyróżniamy dwa typy schematów przygotowawczych do podania
przeszczepu: reżimy mieloablacyjne i niemieloablacyjne. W pierwszym
przypadku leczenie w ciągu kilku dni powoduje nieodwracalne
zniszczenie układów: krwiotwórczego i immunologicznego
biorcy, co w ciągu 2-4 tygodni od przeszczepienia prowadzi do
powstania pełnego chimeryzmu dawcy (100% zastąpienia komórek
krwiotwórczych gospodarza przez komórki dawcy) w zakresie linii
szpikowych i limfoidalnych. Reżim niemieloablacyjny ma natomiast
formę bardzo silnego leczenia immunosupresyjnego, które wyjściowo
nie niszczy układu krwiotwórczego gospodarza, ale wywołuje w jego
organizmie stan głębokiej immunosupresji, zapobiegającej odrzuceniu
przeszczepu. W takim przypadku przeszczep na przestrzeni tygodni
lub miesięcy prowadzi do stopniowej zmiany fenotypu szpiku z fenotypu
biorcy na fenotyp dawcy (poprzez fazę chimeryzmu mieszanego
do chimeryzmu całkowitego). Transplantacje z użyciem reżimów
niemieloablacyjnych nazywane są w literaturze minitransplantacjami
lub transplantacjami ze zredukowanym reżimem przygotowawczym.
Podanie przeszczepu
W przypadku wykorzystania komórek niedawno pobranych od dawcy,
przeszczep jest dożylnie przetaczany przez centralny cewnik żylny.
W przypadku komórek zamrożonych, należy je przed podaniem choremu
w odpowiedni sposób rozmrozić.
Wczesny okres po podaniu przeszczepu jest najtrudniejszym etapem
procedury transplantacyjnej. Zadaniem personelu medycznego
w tym okresie jest utrzymanie przy życiu chorego do czasu podjęcia
skutecznej czynności przez przeszczep. Polega ono na zapobieganiu
45
zakażeniom, zwalczaniu powikłań infekcyjnych, utrzymaniu dobrego
stanu ogólnego i odpowiedniego odżywienia. Niezwykle istotne jest
zapobieganie i zwalczanie powikłań narządowych oraz uzupełnianie
niedoborów składników krwi.
Cialo
Wszystko odbywa się podczas jednej wizyty. Każdy zgłaszający swoją
gotowość zostania honorowym dawcą szpiku zostaje poinformowany
o warunkach kwalifikujących go do wciągnięcia na listę.
Ważne: Potencjalny dawca szpiku może zgłosić się tylko do jednej bazy.
Ze szczegółowymi procedurami postępowania w szpitalu i po jego
opuszczeniu, pacjent zostaje zapoznany przez personel medyczny, a ich
przestrzeganie ma ogromny wpływ na przebieg procesu leczenia.
Jak zostac dawca?
Podstawowe informacje:
Dawcy niespokrewnieni są to zdrowi ochotnicy w wieku < 50
roku życia, rekrutowani przez ośrodki dawców, zbadani pod
względem HLA.
Są to dawcy potencjalni, którzy wyrazili gotowość zostania
dawcami rzeczywistymi i oczekują, aż znajdzie się chory,
który potrzebuje komórek krwiotwórczych o takich cechach,
jakie oni posiadają.
Tylko ok. 1% potencjalnych dawców zostaje dawcami
rzeczywistymi.
Rejestry niespokrewnionych dawców KKM - komputerowe
bazy danych o antygenach zgodności tkankowej zdrowych
ochotników (2011 rok = ok. 17 mln osób).
Publiczne banki krwi pępowinowej - placówki przechowujące
sprawdzone pod względem HLA i infekcyjnym jednostki krwi
pępowinowej, przeznaczone dla innych osób niż sam dawca
(2011 rok = ok. 450 tys. jednostek).
46
Aby zostać dawcą szpiku należy:
Oddać próbkę krwi na typowanie antygenów układu HLA
w wyznaczonych przez POLTRANSPLANT placówkach służby
zdrowia (lista: www.szpik.info).
Wypełnić kartę ewidencyjną oraz odbyć badanie lekarskie.
W poszukiwaniu dawcy niespokrewnionego dla konkretnego chorego,
przeszukiwana jest baza światowa obejmująca wszystkie istniejące
rejestry. Dodanie tej samej osoby do 2 lub 3 rejestrów dawców szpiku
powoduje przekłamanie w wynikach przeszukiwania.
Podstawowe kryteria dyskwalifikujące dawcę:
zakażenie wirusem HIV (lub przynależność do grupy
zwiększonego ryzyka zakażenia tym wirusem);
obecność antygenu HBs, przeciwciał anty HCV przy obecności
HCV RNA (obecność przeciwciał HBc oraz przebyte zakażenie
wirusem typu A są akceptowalne);
aktywna gruźlica w okresie minionych 5 lat;
cukrzyca - jeśli wymaga podawania leków p/cukrzycowych;
aktywna astma wymagająca podawania leków (jeśli kandydat nie
miał napadu astmy przez ostatnie 5 lat i nie pobiera leków to
może być zakwalifikowany);
przebyty zawał serca, zabiegi naczyniowe na sercu
(pomostowanie) i inne schorzenia wymagające ciągłego
podawania leków (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej,
zaburzenia rytmu nie wymagające leczenia są akceptowalne);
epilepsja (jeżeli pacjent pobiera leki p/padaczkowe i w ciągu
minionego roku nie wystąpił więcej niż jeden napad to dawca
może być zakwalifikowany);
nadciśnienie (jeżeli jest utrzymywane na prawidłowym poziomie
przez leki to kandydat może być zaakceptowany);
stosowanie leków hormonalnych (konsultacja z lekarzem
Poradni Przeszczepowej);
ciąża - ciąża i laktacja bezwzględnie dyskwalifikuje dawcę
(czasowo);
łuszczyca;
47
tatuaż (jeżeli upłynął co najmniej rok od jego wykonania, tatuaż
nie jest przeciwwskazaniem)
Co się dzieje po pobraniu próbki krwi celem określenia antygenów HLA?
Po zakończeniu wszystkich badań, co może trwać do kilku
tygodniu, wynik tych badań i dane osobowe zostają zapisane
w bazie kandydatów na dawcę szpiku kostnego Poltransplantu.
Co miesiąc rejestr Poltransplantu wysyła wyniki HLA dawców
do bazy światowej BMDW (Bone Marrow Donor Worldwide).
Jeżeli dawca jest wstępnie zgodny z pacjentem, rozpoczyna się
kolejny etap, tj. procedura doboru.
Procedura doborowa polega na potwierdzeniu lub wykluczeniu
zgodności antygenowej dawcy z chorym, co wiąże się z ponownym
kontaktem z dawcą i potwierdzeniem jego chęci bycia dawcą,
ustaleniem jego aktualnego stanu zdrowia i przeprowadzeniem
szczegółowych badań.
Jeżeli potwierdzi się zgodność między dawcą a chorym, rozpoczyna
się procedura Workup, czyli ostateczna kwalifikacja medyczna
odbywająca się w jednym z ośrodków transplantacyjnych,
najbliżej miejsca zamieszkania dawcy, po której następuje
pobranie szpiku lub komórek macierzystych z krwi obwodowej.
Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej
Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa
tel. (+48) 22 627 07 48; fax (+48) 22 621 72 82
e-mail: [email protected], www.szpik.info
Podsumowanie
1.
2.
48
Terminem przeszczepianie komórek krwiotwórczych określa
się kilka typów zabiegów, które różnią się techniką wykonania,
wskazaniami, ryzykiem i powikłaniami i muszą być dobierane
indywidualnie do potrzeb biorcy.
Zabiegi
przeszczepiania
komórek
krwiotwórczych
wykorzystuje się w leczeniu tylko tych chorób, które stanowią
zagrożenie dla życia. Są to zabiegi precyzyjnie planowane.
Chory przed zabiegiem musi być w dobrym stanie ogólnym
3.
4.
5.
6.
Cialo
i bez czynnych ognisk zakażenia. Ryzyko śmierci w trakcie
zabiegu jest tym większe, im gorszy jest stan ogólny chorego
przed zabiegiem.
Rozpoznanie choroby, która może być kiedykolwiek
wskazaniem do przeszczepiania komórek krwiotwórczych,
powinno uruchamiać czynności zmierzające do umożliwienia
choremu poddania się temu zabiegowi (np. unikanie stosowania
leków uniemożliwiających następowe pobranie własnych
komórek krwiotwórczych, poszukiwanie dawcy komórek
krwiotwórczych).
Oddawanie komórek krwiotwórczych jest bezpieczne, ryzyko
powikłań jest minimalne.
Celem przeszczepiania jest całkowite wyleczenie choroby.
Jedyne wyjątki to nowotwory wywodzące się z komórek
plazmatycznych, w tym szpiczak mnogi, gdzie celem
przeszczepienia własnych komórek krwiotwórczych jest
wydłużenie życia bez wyleczenia choroby.
Osoby, które przeżyły zabieg przeszczepienia komórek
krwiotwórczych i nie mają ciężkiej choroby przeszczep przeciw
gospodarzowi, nie muszą dalej przyjmować leków
immunosupresyjnych, co odróżnia je od biorców narządów
unaczynionych.
Bibliografia:
1. Abeloff MD (red.). Abeloof`s clinical oncology. Churchill
Livingstone Elsevier, Philadelphia 2008.
2. Antin JH, Raley DY. Manual of stem cell and bone marrow
transplantation. Cambridge University Press, New York 2009.
3. Blume KG, Forman SJ, Appelbaum FR (red.). Thomas`
hematopoietic cell transplantation. Blackwell Publishing, Oxford
2003.
4. Cant AJ, Galloway A, Jackson G. Practical hematopoietic stem
49
50
cell transplantation. Blackwell Publishing, Oxford 2007.
5. Fabijańska-Mitek J, Nowak J (red.). Immunogenetyczne podstawy
doboru dawców oraz przeszczepiania komórek krwiotwórczych i
narządów. Oinpharma Sp. z o.o., Warszawa 2007.
6. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W. Immunologia. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2002.
7. Hoffman R (red.). Hematology Basic principles and practice.
Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia 2009.
8. Hołowiecki J. Przeszczepianie szpiku i komórek krwiotwórczych
z krwi obwodowej. W: Transplantologia kliniczna, Rowiński W,
Wałaszewski J, Pączek L (red.), Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2004.
9. Jędrzejczak WW. Transplantacja komórek krwiotwórczych jako
metoda leczenia chorób rozrostowych układu krwiotwórczego. W:
Wielka Interna - tom 10, Hematologia, Dmoszyńska A. (red.),
Medical Tribune Polska, Warszawa 2011: 724-737.
10. Kałwak K (red.). Hematopoetyczne komórki macierzyste pytania i odpowiedzi. MedPharm Polska, Wrocław 2009.
11. Kaushansky K (red.). Williams hematology. The McGraw-Hill
Companies, China 2010.
12. Lazarus HM, Laughlin MJ. Allogeneic stem cell transplantation.
Humana Press, London 2010.
13. Simon TL (red.). Rossi`s principles of transfusion medicine.
Wiley-Blackwell, Chichester 2009.
14. http://szpik.info
+ Artykuły - szczegółowe informacje u autora - [email protected]
+ informacje z poradników dla pacjentów:
A. Sankowska M., Kauc L. Transplantacja szpiku i transplantacja
komórek krwiotwórczych krwi obwodowej. Medigen, Warszawa.
B. Seweryn MJ (red.). IZG - Nie daj się zaskoczyć. Fundacja Urszuli
Jaworskiej. Bank Dawców Szpiku, Warszawa.
C. Markiewicz M, Wyłeżoł I, Goździk J, Sędzimirska M, Gorczyńska E.
Kubiczek K, Zaucha-Prażmo A, Zaucha JM, Hołowiecki J. Przewodnik
dla pacjentów po transplantacji szpiku kostnego. Katowice 2006.
Cialo
Zycie codzienne:
praktyczne wskazówki
Higiena
Bożena Mazurek
pielęgniarka dyplomowana
Klinika Hematologii
Z powodu poważnie obniżonej odporności organizmu, w trakcie
standardowego leczenia onkologicznego pacjent powinien szczególnie
starannie zadbać o higienę własną oraz bezwzględną czystość
swojego otoczenia, zarówno w szpitalu jak i w domu po powrocie
z hospitalizacji, podaniu leków w dziennym punkcie chemioterapii
czy też radioterapii.
W szpitalu należy rzeczy osobiste umieścić w szafce przyłóżkowej,
a jeżeli się tam wszystkie nie zmieszczą, pozostałą część pozostawić
w torbie podręcznej zabezpieczonej workiem foliowym. Należy
starać się, aby bezpośrednio na podłodze nic nie stało. Należy
również zadbać o czystość sztućców, naczyń i miejsca spożywania
posiłków. Zaleca się stosowanie bawełnianej, przewiewnej bielizny
osobistej, jak również podobnych ubrań codziennego użytku.
Odpowiednie pielęgnowanie wkłuć dożylnych jest bardzo ważne.
Zamoczony podczas kąpieli opatrunek na wenflonie, bądź innym
wejściu do naczynia, należy wymienić na suchy.
W przypadku wynaczynienia leku (cytostatycznego czy innego),
należy niezwłocznie powiadomić personel pielęgniarski, w celu
wymiany dojścia do naczynia. W przeciwnym razie pacjent może
narazić się na szereg powikłań, takich jak ból związany ze stanem
51
zapalnym, krwiaki lub, w konsekwencji, trudno gojące się rany itp.
Po zabiegu trepanobiopsji (pobranie szpiku i kości do badania),
założony opatrunek uciskowy należy utrzymać do następnego dnia
rano. Po porannej kąpieli pod prysznicem, miejsce po nakłuciu należy
ponownie zabezpieczyć suchym, jałowym opatrunkiem.
Pacjenci posiadający port naczyniowy powinni pamiętać o regularnym
jego płukaniu (średnio co 2-3 miesiące) w sposób sterylny, przez
fachowy personel medyczny, w celu utrzymania drożności dojścia
żylnego. Zabieg ten należy odnotować i potwierdzić w tzw. „paszporcie
portu”.
W szczególny sposób pacjent powinien dbać o utrzymanie całego
ciała w czystości.
Należy codziennie myć skórę całego ciała mydłem pod prysznicem –
w trakcie trwania chemioterapii, po jej zakończeniu oraz dodatkowo
według potrzeb (ponieważ pacjent często gorączkuje, poci się
i wtedy powinien brać prysznic zależnie od potrzeby w danej chwili). Po
umyciu należy dokładnie osuszyć skórę ręcznikiem, natłuścić balsamem
do ciała bądź oliwką, zabezpieczając w ten sposób powierzchnię skóry
przed maceracją (uszkodzeniem) i wyprzeniami (zapaleniem naskórka).
Cialo
trzy razy dziennie, natomiast jak najczęściej płukać jamę ustną
płynem dezynfekującym. (Szczegółowe zalecenia, zależne od stanu
zdrowia pacjenta, podane są w następnym punkcie pt.: „Zalecenia
stomatologiczne dla pacjentów z obniżoną odpornością”.)
Bardzo
ważnym
aspektem
higienicznym
jest
moment
wypadania
włosów
w
trakcie
i
po
chemioterapii.
W momencie pojawienia się włosów na poduszce czy w trakcie
kąpieli itp. wskazane jest obcięcie włosów, które wypadając w dużej
ilości i rozprzestrzeniając się wokół mogą przykleić się do okleiny
wejścia dożylnego, jamy ustnej, oczu, uszu, otworów nosowych czy
do spożywanych posiłków, co w dużym stopniu utrudni pacjentowi
utrzymanie odpowiedniej higieny osobistej.
W domu należy dbać o dużą czystość pomieszczeń i częste ich
wietrzenie. Chory nie powinien wykonywać takich czynności, jak
odkurzanie czy trzepanie dywanów. Należy bezwzględnie unikać
remontów, gdyż kurz budowlany – zawierający różne drobnoustroje
chorobotwórcze – utrzymuje się w pomieszczeniach nawet kilka
miesięcy. Przed powrotem chorego ze szpitala można jedynie
pomalować jego pokój, a na pewno bardzo wskazane jest jego
generalne posprzątanie.
U pacjentów z nadwagą zaleca się zabezpieczenie skóry pod piersiami
(dotyczy kobiet), w pachwinach i w fałdach skórnych zasypką dla
niemowląt bądź maścią zabezpieczającą przed odparzeniami.
Paznokcie u rąk i nóg należy obcinać na bezpieczną długość,
nie kalecząc skóry wokół paznokcia. Nie powinno się wycinać
skórek, aby nie narażać swego organizmu na zbędne, dodatkowe
niebezpieczeństwo wprowadzenia infekcji czy zakażenia. Należy
ograniczać pielęgnację rąk do częstego mycia mydłem i natłuszczania.
52
W sposób szczególny należy dbać o stan higieniczny jamy ustnej.
Zęby myć miękką szczoteczką (najlepiej mechaniczną) co najmniej
53
Zalecenia stomatologiczne
dla pacjentów
z obnizona odpornoscia
dr n. med. Zbigniew Hamerlak
stomatolog
Samodzielney Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Szczecinie
Zalecenia dla pacjentów przed leczeniem chemioterapią:
zęby można myć pastą (za wyjątkiem past wybielających)
i szczotką półtwardą;
należy udostępnić zdjęcia RTG pantomogramu.
Personelowi medycznemu należy zgłosić:
każdy posiadany stan zapalny w jamie ustnej, czynną chorobę
dziąseł, korzeni zębów czy próchnicy zębów;
posiadanie protezy ruchomej (akrylowej, szkieletowej,
zatrzaskowej czy mikroprotezy). Protezy te należy codziennie
myć drugą szczotką, najlepiej specjalną szczotką do protez
ruchomych;
posiadanie stałych aparatów ortodontycznych, założonych na
zębach do korekty wady zgryzu.
54
Zalecenia dla pacjentów poddanych leczeniu chemioterapią,
w okresie obniżonej odporności, bez zmian zapalnych w jamie ustnej:
można myć zęby pastą (za wyjątkiem past wybielających)
i szczotką półtwardą lub miękką;
można używać gotowych płynów do płukania jamy ustnej
(zakupionych w aptekach lub w sklepach), z wyjątkiem płynów
z zawartością chloxeksydyny;
protezy ruchome (akrylowe, szkieletowe, zatrzaskowe,
mikroprotezy) należy na noc wyciągać z jamy ustnej do
specjalnie przygotowanego w tym celu plastikowego pudełka.
Cialo
Protez nie należy zawijać w ligninę czy ręcznik papierowy,
tylko schować bezpośrednio do pudełka.
Zalecenia dla pacjentów poddanych intensywnej chemioterapii,
u których występuje ostry stan zapalny w jamie ustnej:
nie używać protez ruchomych;
nie używać szczotki półtwardej do mycia zębów;
warunkowo, tylko za zgodą lekarza, można używać miękkiej
szczotki, ale do mycia tylko twardych tkanek zęba – bez
dotykania dziąseł;
jedzenie można spożywać tylko miękkie, przegotowane, bez
surówek warzywnych, zmiksowane do połykania bez gryzienia
zębami.
Dla pacjentów w okresie przepustki do domu:
można używać szczotki do mycia zębów;
można używać gotowych płynów do płukania jamy ustnej
(kupionych w aptekach i sklepach), z wyjątkiem płynów
z zawartością chloxeksydyny.
Zalecenia dietetyczne
Lek. Anna Jaworska-Kulawczuk
Lek. Katarzyna Stankiewicz
Klinika Hematologii
Właściwa dieta ma za zadanie dostarczenie organizmowi wszystkich,
niezbędnych do jego funkcjonowania składników odżywczych.
U pacjentów nowotworowych często już w momencie rozpoznania
choroby występuje niedożywienie, a stosowana chemioterapia
i związane z nią powikłania mogą ten stan nasilać. Jednym
55
z elementów właściwego leczenia pacjenta z chorobą nowotworową
jest prawidłowe postępowanie żywieniowe.
Odpowiednie odżywianie powinno być dobrane indywidualnie dla
chorego, musi uwzględniać jego zapotrzebowanie energetyczne,
choroby współistniejące, obecne niedobory żywieniowe
oraz
zaburzenia związane z obecnością
choroby nowotworowej
i stosowanym leczeniem.
Problemy żywieniowe mogą wynikać z:
umiejscowienia choroby nowotworowej (np. zaburzenia
połykania w przypadku umiejscowienia w górnym odcinku
przewodu pokarmowego, zaburzenia wchłaniania w przypadku
umiejscowienia w żołądku);
działań niepożądanych stosowanego leczenia (np. nudności,
wymioty, brak apetytu);
powikłań związanych ze stosowaną terapią (infekcje, biegunki).
Prawidłowa dieta powinna dostarczać 1800 – 2500 kcal. Uwzględnić
należy przy tym oczywiście wydatek energetyczny oraz aktualny
stan odżywienia.
56
Powinna zawierać:
białka – 15% - 20% dziennego zapotrzebowania na kalorie
(ok. 100 g/dobę) z czego 2/3 powinno być pochodzenia
zwierzęcego;
tłuszcze – 25% - 30% dziennego zapotrzebowania na kalorie,
głównie bogate w jednonienasycone kwasy tłuszczowe
(np. oliwa z oliwek, olej rzepakowy);
węglowodany – 55% dziennego zapotrzebowania na kalorie
witaminy;
składniki mineralne;
błonnik – 15 – 40 g/dobę;
minimum 2 litry płynów/dobę;
Cialo
Odpowiednie odżywianie oznacza zbilansowaną, zawierającą
wszystkie niezbędne składniki odżywcze, pełnowartościową,
wysokobiałkową, lekkostrawną dietę.
Unikaj:
potraw wędzonych, smażonych (zwłaszcza w tzw. głębokim
tłuszczu);
pokarmów konserwowanych, marynowanych;
produktów nieświeżych;
potraw typu „fast food”;
surowych owoców i warzyw;
surowych pokarmów zwierzęcych (tatar, niedogotowane jaja);
nadmiernej ilość soli;
alkoholu;
soku z grejpfruta;
suplementów diety, witamin bez wiedzy lekarza;
dużych porcji posiłków;
diet eliminacyjnych;
palenia tytoniu.
W przypadku uszkodzenia śluzówek jamy ustnej i gardła:
produktów twardych, suchych;
potraw pikantnych, kwaśnych, słonych;
gorących lub zimnych dań.
W przypadku nudności:
przygotowywania posiłków (zapach, widok – może pobudzać
nudności);
ostrych przypraw;
jedzenia tuż przed podaniem cytostatyków.
W przypadku biegunek:
produktów bogatych w błonnik;
kofeiny;
57
gazowanych napojów;
produktów mlecznych.
Zalecane:
spożywaj potrawy gotowane w wodzie i na parze, pieczone
(np. w folii) oraz duszone;
spożywaj chłodne posiłki;
jedz mniej, a częściej;
stosuj zioła: majeranek, cząber, oregano, sok z cytryny,
tymianek, koperek, bazylia, kurkuma.
W przypadku braku apetytu:
jedz pokarmy wysokokaloryczne;
jedz w towarzystwie;
podjadaj w ciągu dnia;
zmień przyzwyczajenia kulinarne (wprowadź nowe potrawy);
aktywność fizyczna zaostrza apetyt.
W przypadku uszkodzenia śluzówek jamy ustnej i gardła:
produkty miękkie, papkowate, półpłynne.
Niezalecane: pieczywo ciemne, razowe, świeże,
niedopieczone.
Produkty zbożowe:
Zalecane: mąka pszenna, kukurydziana, ziemniaczana,
makarony, kasza manna, jaglana, kuskus, ryż.
Niezalecane: mąka żytnia, kasze gruboziarniste.
Produkty mleczne:
Zalecane: mleko UHT odtłuszczone, śmietana
niskotłuszczowa UHT, jogurty.
Niezalecane: pełnotłuste mleko, pełnotłusta śmietana.
Sery:
Zalecane: chude, twarogowe, homogenizowane.
Niezalecane: dojrzewające, tłuste.
Mięsa i wędliny:
Zalecane: chude – cielęcina, schab, królik, wołowina,
kurczak, indyk.
Niezalecane: tłuste - gęsi, kaczki, baranina, tłusta
wieprzowina, konserwy, tatar.
W przypadku nudności:
pij często nieduże ilości chłodnych płynów;
jedz potrawy łagodne, lekkostrawne.
Ryby:
W przypadku biegunek:
pij duże ilości płynów.
Tłuszcze
Zalecane: olej rzepakowy, oliwa z oliwek, masło, olej
słonecznikowy.
Niezalecane: margaryna, smalec, słonina.
Koniecznie przestrzegaj zasad higieny podczas przygotowywania
i przechowywania potraw.
58
Cialo
Przykłady produktów zalecanych i niezalecanych:
Pieczywo:
Zalecane: pieczywo pszenne, tostowe, dobrze
wypieczone, biszkopty, rogale.
Zalecane: dorsz, karp, mintaj.
Niezalecane: łosoś, śledź, szprotka, marynowane.
Warzywa:
Zalecane: gotowane, na parze, pieczone, duszone.
Niezalecane: surowe, kapusta, kalafiory, brukselka.
brukiew, rzodkiewka, ogórki, papryka, pory, cebula,
kiszonki, rośliny strączkowe, grzyby.
59
Owoce:
Zalecane: pieczone, obrane ze skórki jabłka, banany.
Niezalecane: świeże, niedojrzałe, cytrusowe, drobne
owoce pestkowe - maliny, agrest, winogrona,
porzeczki, truskawki.
Słodycze:
Zalecane: w niewielkiej ilości - cukier brązowy, ciasta
kruche, biszkopty.
Niezalecane: pączki, torty, ciasto francuskie, czekolada,
bakalie, lody.
Napoje:
Zalecane: woda niegazowana, herbata rozpuszczalna,
pasteryzowane soki warzywne i owocowe.
Niezalecane: mocna kawa, alkohol, napoje słodzone,
gazowane.
Zupy:
Zalecane: na wywarach warzywnych, z chudych mięs.
Niezalecane: na wywarach z kości, z tłustych mięs,
zasmażane.
60
Bibliografia:
1. Grzymisławski M., Gawęcki J. Żywienie człowieka zdrowego i
chorego. PWN 2010, 22, 324-330.
2. Jarosz M., Sajór I. Żywienie chorych z nowotworami. PZWL
2012, 2-5, 19-105.
3. Krawczyk J., Korta T. Żywienie chorych na nowotwory złośliwe.
Zasady żywienia podczas leczenia systemowego i radioterapii.
Medycyna Praktyczna Onkologia. 2011, 2
4. Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis 2006, 1, 515-532.
5. Wieczorek-Chełmińska Z. Żywienie w chorobach
nowotworowych. PZWL 2006, 11-85.
Cialo
Koniecznosc stosowania
antykoncepcji, seksualnosc,
plodnosc, ciaza u chorych leczonych
hematoonkologicznie
Lek. Magdalena Zawartko
Klinika Hematologii
Świadomość rozpoznanej choroby nowotworowej, leczenie
onkologiczne oraz konieczność unikania ciąży, mają niekorzystny
wpływ na seksualność pacjenta. Chorzy poddawani chemioterapii,
głównie tej bardziej intensywnej, powiązanej z przeszczepem szpiku,
mogą cierpieć na szereg dysfunkcji seksualnych. Zaburzenia te mogą
wystąpić, ale nie muszą. U obu płci zazwyczaj maleje zainteresowanie
seksem, zmniejsza się aktywność seksualna, zmniejsza się odczucie
przyjemności związane z odbyciem stosunku płciowego. U mężczyzn
mogą się pojawić dysfunkcje czynnościowe, które zazwyczaj są
przejściowe. U kobiet najczęstszym problemem jest suchość błon
śluzowych narządu rodnego.
W trakcie chemioterapii zaleca się stosowanie efektywnych metod
zapobiegania ciąży. Często zaleca się stosowanie równocześnie
dwóch metod antykoncepcji, czyli np. antykoncepcję hormonalną
i środki mechaniczne (prezerwatywa). W celu doboru odpowiedniej
metody antykoncepcji zaleca się konsultację ginekologiczną (kobiety)
lub rozmowę z lekarzem zajmującym się rozrodczością (mężczyźni).
Konieczność stosowania antykoncepcji jest spowodowana
toksycznością leków przeciwnowotworowych. W przypadku
mężczyzn uszkodzeniu mogą ulegać plemniki, u kobiet – komórki
jajowe, zarodek lub płód. Szkodliwy wpływ chemioterapeutyków
na płód w każdym momencie jego rozwoju nazywa się działaniem
61
teratogennym. Chemioterapia stwarza ryzyko wystąpienia licznych,
ciężkich wad rozwojowych płodu oraz zwiększa ryzyko poronienia
i porodu przedwczesnego. Działanie teratogenne, szczególnie
w okresie przed poczęciem i w pierwszym trymestrze, ma także
imatinib (lek stosowany w przewlekłej białaczce szpikowej). Znane
powszechnie działanie teratogenne ma talidomid (lek stosowany
u chorych ze szpiczakiem mnogim). Wiele leków stosowanych
w chorobach nowotworowych krwi i szpiku ma nieznany, nie badany
wpływ na przebieg ciąży i płód (bortezomib, anagrelide, rituximab,
alemtuzumab, etc.) – leki te są zatem przeciwwskazane w ciąży.
Wpływ chemioterapii na płodność
U kobiet w trakcie chemioterapii mogą wystąpić zaburzenia
miesiączkowania. Miesiączki mogą stać się nieregularne, bardziej
obfite, mogą zaniknąć. Chemioterapia wpływa na funkcje jajników,
może wystąpić przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników,
bezpłodność i objawy menopauzy. W czasie leczenia onkologicznego
niezbędna jest regularna opieka ginekologiczna.
W przypadku mężczyzn, niektóre chemioterapeutyki mogą być
przyczyną bezpłodności. W miarę możliwości należy wówczas
rozważyć zamrożenie nasienia w banku nasienia na potrzeby
prokreacji w przyszłości, po wyleczeniu choroby nowotworowej.
Zdarza się, że choroba nowotworowa jest rozpoznana, gdy pacjentka
jest w ciąży. Rzadziej, że mimo zaleceń chora zachodzi w ciążę
w trakcie leczenia hematoonkologicznego.
Ciąża u pacjentki z chorobą nowotworową zawsze jest dużym
i trudnym problemem, nad którym pochylić się muszą zarówno
personel medyczny (nie wystarczy wówczas terapia prowadzona
przez onkologa, niezbędna jest ścisła współpraca doświadczonego
zespołu onkologów i położników), jak i chora, i jej rodzina.
62
Rozwiązań idealnych w tej sytuacji nie ma. W każdym przypadku
Cialo
możliwości leczenia chorej ciężarnej rozpatrywane są indywidualnie.
Zawsze rozważane są wszystkie możliwe opcje terapeutyczne. Często
chemioterapię modyfikuje się podając leki jak najmniej toksyczne dla
płodu, a po ukończeniu ciąży rozszerza się siłę chemioterapii.
Bibliografia:
1. Watson M, Wheatley K, Harrison GA, Zittoun R, Gray RG,
Goldstone AH, Burnett AK. Severe adverse impact on sexual
functioning and fertility of bone marrow transplantation, either
allogeneic or autologous, compared with consolidation chemotherapy
alone: analysis of the MRC AML 10 trial. Cancer. 1999 Oct
1;86(7):1231-9
2. Claessens JJ, Beerendonk CC, Schattenberg AV. Quality of
life, reproduction and sexuality after stem cell transplantation
with partially T-cell-depleted grafts and after conditioning with a
regimen including total body irradiation. Bone Marrow Transplant.
2006 May;37(9):831-6.
3. Pavlidis NA Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist.
2002;7(4):279-87.
4. Serkies K Celowane onkologiczne leczenie kobiet w ciąży
Onkologia Info, 2011, VIII, 2: 49-54
5. Rubach M, Krzakowski M Nowotwory u kobiet w ciąży. Zalecenia
postępowania diagnostyczno – terapeutycznego w nowotworach
złośliwych/Zalecenia 2009. 19: 489-495
63
Powiklania
chemioterapii:
jak je zidentyfikowac
i jak sobie z nimi radzic
Lek. Izabela Kurek-Jankowska
Klinika Hematologii
Walka z chorobą nowotworową jest wojną, w której mamy do dyspozycji
narzędzia niedoskonałe – leki, które stosujemy są truciznami
komórkowymi i mają szereg działań ubocznych, wynikających z ich
niewybiórczego działania. Oczywiście dążymy do eliminacji komórek
wrogich pacjentowi, czyli nowotworu, jednak – jak to na wojnie –
cierpi również sam pacjent.
Działania niepożądane leków mogą wystąpić natychmiast po ich
zastosowaniu, kilka do kilkunastu dni po podaniu leku, jak również
w perspektywie odległej (miesiące i lata po leczeniu). Z punktu
widzenia działań zaradczych, ten podział powikłań jest istotny
i z tego powodu wart przytoczenia.
64
Powikłania dzielimy na:
1.
„Ostre”– występujące w czasie chemioterapii: nudności,
wymioty, reakcje alergiczne, efekty wynaczynienia.
2.
Wczesne – pojawiają się w ciągu 4-6 tygodni po podaniu
leków: niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, zapalenie
błon śluzowych, wypadanie włosów.
3.
Opóźnione – występują po kilku, a nawet kilkunastu
tygodniach: włóknienie płuc, uszkodzenie mięśnia sercowego,
uszkodzenie nerwów obwodowych, toksyczne uszkodzenie
nerek.
4.
Cialo
Późne – nazywane odległymi, do których należą wtórne
nowotwory oraz uszkodzenie narządów rozrodczych (gonad).
Podział ten, z punktu widzenia pacjenta, stanowi informację
o zagrożeniach wynikających z chemioterapii i może być niezbędny
do podjęcia świadomej decyzji o podjęciu leczenia.
Z punktu widzenia radzenia sobie z zaistniałymi problemami, o wiele
większą wartość użytkową ma podział uwzględniający lokalizację
działań niepożądanych i ten przytaczam poniżej.
Efekty niepożądane chemioterapii mogą ujawnić się jako zaburzenia
ze strony:
układu krwiotwórczego (zwykle pojawiają się 5-7 dni po
chemioterapii, z maksymalnym nasileniem po 10-14 dniach,
a ustępują zwykle po 3-4 tygodniach);
układu pokarmowego (najczęściej są to wymioty, nudności –
zwykle pojawiające się w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia
leczenia, zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego,
występujące 5-14 dni po chemioterapii oraz biegunka, która
może pojawić się bezpośrednio po leczeniu lub zaparcie,
występujące zwykle w 3-4 dobie oraz uszkodzenia wątroby,
dla których czas wystąpienia po leczeniu nie jest jednoznacznie
określony);
układu krążenia (występują po kilku godzinach od zastosowania
leczenia, natomiast kardiomiopatia może ujawnić się po
miesiącach, a nawet latach po leczeniu);
układu oddechowego (powikłania wczesne występują po kilku
godzinach, w postaci skurczu oskrzeli oraz zapalenia
pęcherzyków płucnych, późne powikłanie, w postaci włóknienia
płuc, pojawia się po miesiącach i latach);
układu moczowego (uszkodzenie nerek występuje w ciągu doby
i może trwać miesiące, a nawet lata; uszkodzenie dróg
moczowych, zwykle występujące w ciągu pierwszej doby po
65
leczeniu i ustępujące po kilku następnych dniach);
układu rozrodczego (obniżenie płodności lub niepłodność
męska pojawia się po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia,
może mieć charakter przemijający lub stały; niepłodność
kobiet, związana z chemioterapią, ma zwykle charakter
przejściowy);
układu nerwowego (najczęstszym powikłaniem jest neuropatia
obwodowa, całkowicie lub częściowo odwracalna, pojawiająca
się po kilku tygodniach lub miesiącach od rozpoczęcia
leczenia, po jego zaprzestaniu ustępująca stopniowo w ciągu
6-9 miesięcy).
Reakcje nadwrażliwości pojawiają się w pierwszych kilkunastu
minutach wlewu dożylnego cytostatyku (przy podaniu taksanów,
pochodnych cisplatyny, liposomalnej doksorubicyny, etpozydu lub
bleomycyny).
Zespół lizy guza występuje w pierwszych dobach leczenia
bardzo szybko postępującego nowotworu o dużej wrażliwości na
chemioterapię.
Osłabienie i zmęczenie zwykle pojawia się w ciągu 7 do 14 dni od
początku leczenia, utrzymują się kilka miesięcy (do roku) od momentu
rozpoczęcia leczenia, nasilają się pod wpływem niedokrwistości,
infekcji, depresji i bólu.
Wypadanie włosów występuje najczęściej 3-4 tygodnie po pierwszym
leczeniu, po 3-6 miesiącach od zakończenia leczenia włosy odrastają.
Nowotwory wtórne: Chemioterapia może wywołać w konsekwencji
ostrą białaczkę szpikową. Po leczeniu cis platyną pojawia się ona
zwykle po 2-4 latach, a po zastosowaniu leków alkilujących u około
1.5% pacjentów po 10 latach.
66
Neutropenia – oznacza zmniejszenie liczby granulocytów
obojętnochłonnych i stanowi główny czynnik zwiększonego ryzyka
zakażeń, zwłaszcza kiedy osiąga III-IV stopień zaawansowania wg
WHO.
Cialo
Zastosowanie wysokich dawek cytostatyków (w leczeniu ostrych
białaczek, przygotowaniu do przeszczepu) oraz długotrwałe
stosowanie cytostatyków zwiększa ryzyko i głębokość neutropenii.
Wszelkiego rodzaju uszkodzenia skóry, błony śluzowej przewodu
pokarmowego, stosowanie cewników do żył centralnych, jak również
współistnienie innych chorób przewlekłych oraz niedożywienie
i ciężki stan ogólny ułatwiają wystąpienie zakażenia. Każda infekcja,
zwłaszcza zakażenie krwi, może prowadzić do wstrząsu septycznego,
mimo że same objawy mogą być skąpe i ograniczone jedynie do
dreszczy lub bólu kostno-mięśniowego, a jej przebieg może być
bezgorączkowy. Zakażenia w okresie głębokiej neutropenii wymagają
intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych z zastosowaniem
dożylnych antybiotyków i w uzasadnionych przypadkach czynników
wzrostu kolonii granulocytów. I tu uwaga: jest to leczenie stanu
zagrożenia życia, niektóre stosowane w nim leki mają także swoje
efekty uboczne (objawy rzekomo grypowe, bóle kostne), wymagające
współpracy pacjent-lekarz i wdrożenia odpowiedniego postępowania
objawowego
Na pytanie: co ja, pacjent, mogę w tym stanie rzeczy zrobić dla
własnego dobra, odpowiedź jest prosta: przestrzegać zaleceń
dietetycznych, zalecenia izolacji, zgłaszać objawy a nie ukrywać je,
mając w intencji wcześniejszy wypis.
Małopłytkowość – zmniejszenie liczby płytek po chemioterapii może
być przyczyną zagrożenia życia, zwłaszcza kiedy liczba płytek
spada do 10tys/ul, jedynym sposobem zabezpieczenia chorego jest
wówczas przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych, a jest to
możliwe jedynie w warunkach szpitalnych.
Pytanie: co z tego wynika dla mnie jako pacjenta? Wszelkie krwawienia
i pojawianie się czerwonych punkcików na skórze i śluzówkach (skaza
krwotoczna) należy zgłaszać personelowi medycznemu. Nie używać
67
szczoteczek, zwłaszcza średniotwardych i twardych do higieny jamy
ustnej – ograniczyć się do jej płukania, zrezygnować z „twardych
kąsków” w posiłkach – w tym także skórki z pieczywa, gdyż można
łatwo zranić błonę śluzową jamy ustnej i spowodować krwawienie.
Problemy z wypróżnieniem (zaparcie, biegunka) również wymagają
zgłoszenia i odpowiedniego leczenia objawowego.
Niedokrwistość – może być łagodna, umiarkowana i ciężka. W przypadku
drugiej z wymienionych, o przetoczeniu koncentratu krwinek
czerwonych decyduje współistnienie innych czynników obciążających
(choroby serca, płuc, krwawienie, infekcja). Niedokrwistość ciężka
stanowi wskazanie do leczenia preparatami krwi w warunkach
szpitalnych. W przypadku umiarkowanej (bez dodatkowych obciążeń)
oraz łagodnej niedokrwistości, możliwe jest leczenie ambulatoryjne
z rozważnym zastosowaniem czynników krwiotwórczych (popularne
żelazo/witaminy z grupy B oraz kwas foliowy mogą być stosowane
jedynie w uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym chemioterapię,
podobnie jak erytropoetyna, której stosowanie jest także obarczone
całym szeregiem działań niepożądanych).
Pacjent może i powinien w trosce o siebie zgłaszać osłabienie,
zawroty głowy i mroczki przed oczami (zwłaszcza przy wstawaniu
z łóżka), męczenie się w trakcie niewielkiego wysiłku, kołatania serca.
Do czasu wyjaśnienia przyczyn dolegliwości i podjęcia leczenia,
rozsądnie jest ograniczyć wysiłek i pozostawać jak największą część
doby w łóżku. Lekarz po ustaleniu przyczyn podejmuje właściwe
działanie – decyzję o ewentualnym leczeniu preparatami krwi.
68
Nudności i wymioty typu wczesnego zwykle występują do 24 godzin,
a objawy późne po upływie 24 godzin od zakończenia leczenia. Objawy
te zwykle udaje się opanować po zastosowaniu leczenia objawowego
i nie stanowią poważnego problemu. Oczywiście nasilenie objawów
jest zależne od intensywności leczenia i indywidualnych cech
pacjenta.
Cialo
Nowoczesne leki dają możliwość szybkiego i skutecznego opanowania
nudności i wymiotów, jednak przedawkowane mogą wywoływać
te objawy. Z tego powodu niezbędna jest współpraca i wzajemna
szczerość w kontaktach między pacjentem a personelem medycznym.
Zapalenie błony śluzowej może mieć różne nasilenie: od obrzęku do
rozległych owrzodzeń. Może ograniczać się do jamy ustnej, ale również
obejmować całą śluzówkę przewodu pokarmowego. Objawy pojawiają
się zwykle 5-14 dni po zastosowaniu chemioterapii, zwłaszcza
z zastosowaniem metotrexatu, doxorubicyny i jej pochodnych oraz
cis platyny i leków do niej podobnych. Ustępują po 2-3 tygodniach
od początku leczenia.
Owrzodzenia stanowią wrota zakażenia i mogą być czynnikiem
znacznie zwiększającym ryzyko groźnych powikłań infekcyjnych.
Rozległość zmian może być przyczyną utrudnienia w żywieniu
i przyjmowaniu płynów. Niekiedy konieczne jest żywienie pozajelitowe.
Aby zmniejszyć niedogodności związane z tym powikłaniem, można
15-30 minut przed i 30 minut po chemioterapii przetrzymywać
w jamie ustnej kostki lodu. Konieczna jest dbałość o higienę
jamy ustnej – płukanie roztworami obojętnymi lub roztworami
o dobranym do potrzeb indywidualnych odczynie. W przypadku takich
powikłań zaleca się przyjmowanie posiłków miękkich, papkowatych
lub płynnych oraz unikanie dań gorących, słonych lub ostrych.
Głębokie i rozległe owrzodzenia często ulegają zakażeniom, wymagają
intensywnego leczenia miejscowego i antybiotykami w warunkach
szpitalnych.
Biegunki mogą być wywołane toksycznym działaniem cytostatyków
lub spowodowane infekcją przewodu pokarmowego. Jeżeli liczba
wypróżnień w ciągu doby przekracza siedem, konieczne jest
nawadnianie drogą pozajelitową, wyrównanie zaburzeń jonowych
i zastosowanie leków objawowych (np. loperamid, jako lek
69
przeciwbiegunkowy). Przy mniejszej liczbie wypróżnień wystarczająca
może się okazać zmiana diety. Brak efektu leczenia dietetycznego
i objawowego wymaga zmiany postępowania i rozważenia tła
zakaźnego biegunki.
Uszkodzenie serca objawia się zaburzeniami jego rytmu po kilku
godzinach od podania leku, mającymi charakter przemijający i rzadko
groźny. Nie wymagają weryfikacji dawkowania leków w przyszłości.
Pacjent może współuczestniczyć w zapobieganiu i leczeniu tego
powikłania, zgłaszając częste, luźne wypróżnienia oraz stosując się
do zaleceń dietetycznych i rygorystycznie przestrzegając zasady
spożywania produktów bezpośrednio po wyjęciu ich z lodówki.
Kardiomiopatia, prowadząca do przewlekłej niewydolności serca,
może ujawnić się po miesiącach, czasem latach od podania ostatniej
dawki antracykliny (doxorubicyna, epirubicyna, daunorubicyna,
mitoxantron). Czynnikami zwiększającym ryzyko wystąpienia tego
powikłania jest zaawansowany wiek, współistniejące choroby serca
i wcześniejsza radioterapia śródpiersia.
Zaparcia – ich przyczyną jest spowolnienie perystaltyki przewodu
pokarmowego i o ile mają związek ze stosowanymi lekami, pojawiają
się 3-4 dni po chemioterapii. Ryzyko wystąpienia tego powikłania
rośnie wraz z wiekiem, zwłaszcza w przypadku, gdy jednym ze
stosowanych leków jest winkrystyna. Samoistnie takie działanie
uboczne ustępuje po 4-6 dniach. Leki umożliwiające wypróżnienie
zleca lekarz, któremu problem należy zgłosić.
Pacjent może zadbać o swoją przyszłość dokładając wszelkich
starań, aby układ krążenia funkcjonował w warunkach minimalnego
obciążenia – rygorystycznie przestrzegać zaleceń dotyczących
leczenia nadciśnienia, choroby wieńcowej i cukrzycy, unikać
przyrostu masy ciała. W przypadku wątpliwości – rozstrzygające
znaczenie ma badanie echokardiograficzne z oznaczeniem LVEF.
Uszkodzenia wątroby – niezależnie od ich mechanizmu, dają uczucie
dyskomfortu w nadbrzuszu, bolesność prawego górnego kwadrantu
brzucha, żółtaczkę z cechami biochemicznymi uszkodzenia komórki
wątrobowej oraz
niekiedy zatrzymanie płynów w organizmie
i wodobrzusze. Najczęściej sprawcami tego nieszczęścia są
cytarabina, merkaptopuryna, wysokie dawki busulfanu i endoksanu.
W perspektywie odległej może dojść do włóknienia wątroby (tu
jako głównego winowajcę wymienia się metotreksat). Możliwości
wpływania na przebieg zdarzeń z punktu widzenia pacjenta daje
jedynie przestrzeganie zaleceń dietetycznych, zwłaszcza unikanie
potraw ciężko strawnych, smażonych oraz mocno doprawionych.
70
Cialo
Układ krążenia uszkadzają przede wszystkim antracykliny (zwłaszcza
doksorubicyna – z wyjątkiem liposomalnej doksorubicyny),
vinkrystyna i podobne do niej alkaloidy oraz niektóre przeciwciała
monoklonalne (w tym alemtuzumab).
Układ oddechowy może zareagować na chemioterapię przejściowym
skurczem oskrzeli i zapaleniem pęcherzyków płucnych – objawy
pojawiają się i znikają w ciągu kilku godzin po leczeniu.
Powikłaniem odległym jest włóknienie płuc (tu
udowodniono
związek przyczynowy ze stosowaniem busulfanu, metotreksatu,
cyklofosfamidu, mitomycyny i leków podobnych do winkrystyny).
Choroby płuc objawiają się dusznością i wymagają interwencji
lekarskiej. Samoleczenie i profilaktyka sprowadza się do porzucenia
nawyków lub nałogów negatywnie wpływających na czynność układu
oddechowego (czytaj: PALENIE!).
W układzie moczowym chemioterapia może spowodować toksyczne
uszkodzenie nerek, zwłaszcza cis platyna stosowana w wysokich
dawkach, a objawy mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
Zapobieganie polega na nawadnianiu. Celem jest osiągnięcie
71
dobowego wydalania moczu na poziomie co najmniej trzech litrów.
Aby to osiągnąć, stosuje się wlewy dożylne (za realizację tego
odpowiedzialny jest personel medyczny) oraz zaleca się przyjmowanie
dużych ilości płynów doustnie (zadanie to należy do pacjenta). Poza
nawodnieniem doustnym i dożylnym w tych przypadkach stosuje się
specyficzną odtrutkę (Mesna).
Dużo rzadziej podobnie ciężkie uszkodzenia nerek wywołują
karboplatyna, metotrexat, ifosfamid oraz mitomycyna. Uszkodzenie
dróg moczowych dotyczy głównie błony śluzowej pęcherza moczowego
po podaniu ifosfamidu lub endoksanu.
Układ rozrodczy po chemioterapii ulega czasowemu „uśpieniu”.
Komórki jajowe kobiet są znacznie mniej wrażliwe na wpływ
cytostatyków, w przypadku mężczyzn może dojść do trwałej
niepłodności i dlatego przed podjęciem leczenia konieczne jest
rozważenie krioprezerwacji nasienia.
Układ nerwowy najczęściej ulega uszkodzeniu po zastosowaniu
winkrystyny i jej podobnych alkalidów, cis platyny i jej analogów,
talidomidu, velcade oraz taksanów. Uszkodzenie dotyczy nerwów
obwodowych, głownie w zakresie czucia, jednak zdarzają się sytuacje,
gdy dolegliwości bólowe (zaburzone czucie) i brak koordynacji
(zaburzenie czucia głębokiego i przewodnictwa w nerwach ruchowych)
powodują niedowłady i ograniczenie sprawności ruchowej pacjenta
(uniemożliwiają chodzenie).
Nasilenie zmian w układzie nerwowym można zmniejszyć, redukując
dawki leków o znanym wpływie uszkadzającym ten układ. Z tego
powodu mrowienie dłoni, stóp, uczucie ich drętwienia lub pieczenia
należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu chemioterapię.
72
Utrata włosów jest związana ze stosowaniem endoksanu,
doksorubicyny i jej pochodnych, etopozydu, ifosfamidu czy
Cialo
windezyny. Można próbować przeciwdziałać utracie włosów przez
ochładzanie skóry głowy, jednak nie ma dowodów na długofalową
skuteczność takiego postępowania.
Wygląd zewnętrzny jest ważny, zwraca uwagę otoczenia i wywołuje
jego zainteresowanie. Prostym sposobem uniknięcia krępujących
pytań i konieczności wyjaśnień jest skorzystanie z możliwości
zaopatrzenia w perukę, w ograniczonym zakresie refundowaną przez
NFZ.
Reakcja nadwrażliwości przebiega z dusznością, uderzeniami gorąca,
zmianami ciśnienia tętniczego krwi, zaczerwienieniem i swędzeniem
skóry, czasem towarzyszy jej ból w klatce piersiowej i obrzęki.
Gwałtowne pojawienie się i narastanie w krótkim czasie nasilenia
ww. objawów wymaga natychmiastowego zgłoszenia personelowi
medycznemu, w celu niezwłocznego podjęcia leczenia.
Zespół lizy guza jest wynikiem nagłego rozpadu dużej ilości
komórek nowotworowych pod wpływem zastosowanego leczenia,
konsekwencją czego jest uszkodzenie nerek, w ciężkich przypadkach
z koniecznością leczenia dializą (sztuczna nerka).
W celu usprawnienia pracy nerek, konieczne jest spożywanie dużych
ilości płynów, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia cytostatykami.
Jakkolwiek strasznie brzmi zestawienie możliwych powikłań
chemioterapii, trzeba uwierzyć w dobre intencje tych, którzy starają
się za jej pomocą leczyć i wyleczyć. Trzeba walczyć i zakładać
wygraną.
73
Fizjoterapia
w onkologii
mgr Karina Szczypiór
fizjoterapeuta
Klinika Ortopedii i Traumatologii
74
Cialo
Głównymi dziedzinami fizjoterapii są:
Kinezyterapia – wykorzystanie ruchu jako środka leczniczego.
W celach terapeutycznych stosuje się gimnastykę leczniczą,
specjalne metody fizjoterapeutyczne, ćwiczenia ruchowe. Wpływają
one na poprawę zakresu ruchomości w stawach, poprawę siły
mięśniowej, zmniejszenie bólu, korekcję postawy, stabilizację, itp.
Ćwiczenia ruchowe są wskazane na każdym etapie choroby i leczenia
i odpowiednio do niego dobierane.
Obecnie coraz bardziej docenia się pozytywny wpływ fizjoterapii
w procesie leczenia onkologicznego. Doniesienia naukowe dowodzą,
że odpowiednio dostosowany plan rehabilitacji ma dobroczynny
wpływ na zdrowie pacjenta. Oczywiście, w zależności od typu
choroby oraz procesu leczenia, niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne
będą przeciwwskazane. Jednak dobra współpraca między lekarzem
prowadzącym a fizjoterapeutą pozwoli na dobranie odpowiedniego
i bezpiecznego planu rehabilitacji.
Fizykoterapia – w celach leczniczych wykorzystuje czynniki fizykalne,
np. energię świetlną, cieplną, mechaniczną czy elektryczną. Zabiegi
z zakresu fizykoterapii wywierają działanie bodźcowe na organizm,
a co za tym idzie - wywołują ogólne bądź miejscowe reakcje.
Fizjoterapia onkologiczna ma na celu zminimalizowanie ryzyka
wystąpienia niektórych powikłań po leczeniu, usuwanie negatywnych
skutków tych, które już wystąpiły, skrócenie czasu leczenia, poprawę
komfortu życia oraz przyśpieszenie powrotu chorego do prawidłowego
funkcjonowania. Fizjoterapia paliatywna dotyczy pacjentów
w terminalnym okresie choroby i obejmuje wszelkie procesy, które
poprawiają jakość życia i łagodzą objawy terminalne.
Kinezyterapia – opis wybranych zabiegów
Ćwiczenia bierne – ruch w stawach pacjenta jest wykonywany
przez terapeutę. Nadrzędnym celem tych ćwiczeń jest zapobieganie
występowaniu zrostów stawowych, przykurczów mięśniowych,
aktywacja układu krążenia i przepływu chłonki. Ćwiczenia te stosuje
są jedynie w sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie samodzielnie lub
z pomocą terapeuty wykonać określonego ruchu. Ćwiczenia bierne
powinny maksymalnie angażować pacjenta do pracy, pobudzać czucie
głębokie i możliwie największą ilość grup mięśniowych. Ćwiczenia te
powinny być także zbliżone do funkcjonalnych ruchów człowieka.
Do najczęstszych zaburzeń funkcjonalnych, występujących po
leczeniu nowotworów, w których fizjoterapia ma duże zastosowanie,
należą: obrzęki chłonne, osłabienie siły mięśniowej, przykurcze
i zaniki mięśniowe, zaburzenia ruchomości stawów czy wentylacji
płuc, zespoły zakrzepowo-zatorowe, stany zapalne, ogólne obniżenie
sprawności i wydolności fizycznej pacjenta, ograniczenia związane
z raną i blizną pooperacyjną, a także wady postawy, będące
następstwem samego procesu i leczenia choroby nowotworowej.
Masaż – ze względu na rozległy wpływ masażu na różne układy
i narządy w organizmie, jest on zalecany w wielu jednostkach
chorobowych.
Ćwiczenia wspomagane – terapeuta odciąża kończynę pacjenta,
a ten współdziała w wykonywaniu określonego ruchu. W trakcie tych
ćwiczeń, terapeuta ułatwia pacjentowi wykonanie danej czynności.
Celem jest wzmocnienie siły mięśniowej, odtworzenie oraz utrwalenie
prawidłowych wzorców ruchowych, które na skutek choroby uległy
zaburzeniu.
75
Ćwiczenia izometryczne – celem tych ćwiczeń jest zwiększanie siły
mięśni oraz zapobieganie zanikom mięśniowym. Specyfika wykonania
tych ćwiczeń wymaga uprzedniej konsultacji z fizjoterapeutą, który
nauczy pacjenta jak prawidłowo i bezpiecznie je wykonywać.
Ćwiczenia czynne – pacjent samodzielnie wykonuje określone
ruchy. Ćwiczenia te mogą być również wykonywane w odciążeniu,
przy pomocy specjalnego oprzyrządowania rehabilitacyjnego oraz
z oporem. Ćwiczenia takie utrzymują bądź zwiększają zakres
ruchomości stawów, jak i przyczyniają się do wzrostu siły mięśniowej
oraz polepszenia koordynacji ruchowej.
Ćwiczenia rozluźniające – wpływają na rozluźnienie nadmiernie
napiętych mięśni. Wykorzystywać tutaj można odpowiednie ruchy
lub pozycje ułożeniowe. Głównym celem tych ćwiczeń jest nauczenie
pacjenta kontrolowanego zmniejszania napięcia mięśni.
Ćwiczenia oddechowe – ich celem jest nauka prawidłowego
oddychania, a także zwiększenie wydolności oddechowej, a więc
poprawa parametrów oddechowych, które niestety bywają często
zaniżone w wyniku leczenia onkologicznego.
76
Fizykoterapia i masaż – opis wybranych zabiegów
Leczniczy wpływ fizykoterapii podczas procesu leczenia
onkologicznego jest powszechnie znany. Jednak stosowanie
zabiegów z zakresu fizykoterapii oraz masażu budzi często liczne
kontrowersje. Jeszcze kilkanaście lat temu choroba nowotworowa
była ezwzględnym przeciwwskazaniem do jakichkolwiek zabiegów
fizykoterapeutycznych i masażu. Główną przyczynę upatruje się
tutaj w dość silnym oddziaływaniu bodźcowym tych metod. Obawiano
się, że zabiegi te będą zwiększały ryzyko nawrotu bądź zaostrzenia
choroby podstawowej. Przez wiele lat naukowcom nie udało się
jednak jednoznacznie potwierdzić negatywnych powiązań pomiędzy
zabiegami fizykoterapeutycznymi a chorobą nowotworową. Z drugiej
Cialo
strony, nie ma jasno określonych kryteriów, które kwalifikowałyby
pacjentów onkologicznych do zabiegów fizykoterapeutycznych.
Mimo to w trakcie leczenia onkologicznego unika się stosowania
metod o dużym bodźcowym działaniu ogólnoustrojowym (np. sauna)
oraz nie stosuje się zabiegów w obrębie leczonego obszaru.
Obecnie, przyporządkowując pacjenta do zabiegów z zakresu
fizykoterapii lub masażu, bierze się pod uwagę rodzaj nowotworu
oraz stopień jego zaawansowania, a także etap leczenia czy
bodźcowość
określonego
zabiegu
fizykoterapeutycznego.
W przypadku nowotworów o wysokim stopniu złośliwości
i stosunkowo szybkim rozwoju, dla bezpieczeństwa pacjenta
unika się stosowania fizykoterapii oraz masażu w obszarach
bezpośrednio objętych leczeniem lub do nich przyległych.
Klasyfikacja pacjenta do konkretnych zabiegów zawsze
powinna występować po konsultacji z lekarzem prowadzącym
leczenie. Zdarzają się również sytuacje, gdzie niektóre zabiegi
fizykoterapeutyczne wydają się niezbędne w procesie leczenia.
Dotyczy to często występujących obrzęków chłonnych, gdzie
brak odpowiednich działań może mocno pogorszyć stan pacjenta,
doprowadzając do upośledzenia danej kończyny lub obszaru.
Pole magnetyczne małej częstotliwości - przenika przez całe ciało
i dociera do każdej komórki będącej w jego zasięgu. Znany jest wpływ
pola magnetycznego na błony komórkowe, stężenie jonów, aktywność
wybranych enzymów, procesy wolnorodnikowe oraz syntezę białek.
Dotychczas badania naukowe nie wykazały, aby terapeutyczne dawki
pola magnetycznego miały oddziaływanie onkogenne.
Klinicznie pole magnetyczne działa przeciwbólowo, uspokajająco,
przeciwobrzękowo, przeciwzapalnie, przyśpiesza regeneracje
tkanek oraz zrostu kostnego, zwiększa przepływ krwi w naczyniach
krwionośnych. Zabiegi wykonuje się za pomocą specjalnych
aplikatorów płaskich lub cewek. Pacjent w trakcie zabiegu powinien
77
leżeć lub siedzieć – w zależności od części ciała poddanej zabiegowi –
i rozluźnić się. Jedną z zalet pola magnetycznego jest fakt, że jest to
metoda nietermiczna, a więc może być stosowana w ostrym stadium
choroby.
Głównymi wskazaniami do zabiegu są:
złamania, zwichnięcia;
zwyrodnienia stawów, stany zapalne stawów;
osteoporoza;
niektóre choroby układu krążenia np. nadciśnienie tętnicze,
choroba niedokrwienna serca;
owrzodzenia, trudno gojące się rany;
niektóre choroby dróg oddechowych oraz układu nerwowego;
zaburzenia przemiany materii.
Przeciwwskazania to przede wszystkim: ciąża, ciężkie choroby
układu krążenia, skłonności do krwawień, elektroniczne implanty np.
rozrusznik serca.
Ultradźwięki – wytwarzane są przez specjalne aparaty, wykorzystujące
odwrócone zjawisko piezoelektryczne, występujące w niektórych
kryształach. Częstotliwość ultradźwięków wykorzystywanych do
zabiegów fizykoterapeutycznych wynosi powyżej 20 kHz. Jest to
częstotliwość niesłyszalna dla ludzkiego ucha, stąd podczas zabiegu
nie słyszymy fal ultradźwiękowych. Cechą charakterystyczną tego
zabiegu jest to, że wytwarzana podczas niego energia cieplna pojawia
się podczas przechodzenia fal ultradźwiękowych przez kolejne ośrodki
materialne, takie jak skóra, mięśnie czy ścięgna. Ciepło pojawia się
zatem wewnątrz organizmu, a nie na skórze.
78
Część efektów terapeutycznych jest wynikiem wpływu ciepła
na ustrój ludzki. Z kolei działanie mechaniczne ultradźwięków
związane jest z rytmicznymi drganiami cząstek odpowiadających
częstotliwości rozchodzenia się fali ultradźwiękowej. Niektórzy
Cialo
autorzy zmiany mechaniczne wywoływane przez fale ultradźwiękowe
nazywają mikromasażem. Drgania te mają istotny wpływ na wzrost
przepuszczalności błon komórkowych.
Działanie biologiczne ultradźwięków polega na: przyśpieszeniu
procesów przemiany materii, polepszeniu mikrokrążenia, zmniejszeniu
napięcia mięśni, przyśpieszeniu procesów regeneracji tkanek,
zmniejszeniu stanów zapalanych, zmniejszeniu bólu, zwiększeniu
rozciągliwości włókien kolagenowych, aktywacji niektórych reakcji
enzymatycznych, przyśpieszeniu przepływu limfy w naczyniach
limfatycznych.
Podczas zabiegu ultradźwiękowego pacjent musi odsłonić część ciała
poddawaną zabiegowi. Terapeuta za pomocą głowicy ultradźwiękowej
rozpocznie nadźwiękawianie określonego obszaru, wykonując
okrężne ruchy oraz nakładając uprzednio specjalny żel. Sam zabieg
jest bezbolesny i niesłyszalny. W przypadku schorzeń, w których
kontakt skóry z głowicą jest niewskazany, zabieg można wykonać
w środowisku wodnym, gdzie unika się bezpośredniego kontaktu
głowicy ze skórą. Zabieg, mający na celu wprowadzenie leku do ustroju
ludzkiego za pomocą ultradźwięków, nazywa się ultrasonoforezą.
Główne wskazania do terapii:
przewlekłe choroby reumatyczne;
zapalenia stawowe;
choroby mięśni i tkanek miękkich;
następstwa urazów narządu ruchu;
blizny, zwłóknienia, przykurcze tkanek miękkich;
nerwobóle.
Podstawowe przeciwwskazania stanowią: ciężkie choroby układu
krążenia, zapalenie żył, zakrzepy, stany gorączkowe, czynna
gruźlica, ciąża.
79
Laseroterapia – jest stosunkowo młodą dziedziną fizykoterapii.
Pierwszy laser został skonstruowany w 1960 roku. W bardzo dużym
uproszczeniu, laserem określa się bardzo mocno skupioną wiązkę
promieniowania UV lub podczerwonego. Efekt biologiczny w tkankach
pod wpływem działania promieniowania laserowego jest uzależniony
od mocy danego lasera.
Główne działanie biologiczne dotyczy zmian na poziomie komórkowym.
Są to: wzrost poziomu endorfin, wzrost syntezy DNA, zwiększenie
odpływu limfy, zmniejszenie stanu zapalnego, wzrost aktywności
pompy sodowo-potasowej, zwiększenie liczebności limfocytów oraz
fagocytozy.
Podczas zabiegu laserowego terapeuta, jak i pacjent, powinien
przestrzegać obowiązujących zasad bezpieczeństwa. Ze względu
na możliwość odbicia wiązki promieni i uszkodzenia oka ludzkiego,
terapeuta i pacjent mają założone specjalne okulary ochronne.
Biostymulacja laserowa może powodować wzrost temperatury tkanek
jedynie o ok. 1OC, stąd też pacjent nie odczuwa żadnych szczególnych
doznań podczas zabiegu. Zabieg stosuje się bezpośrednio na skórę,
dlatego też należy odkryć żądany obszar zabiegowy.
80
Cialo
Terapia falą uderzeniową (SWT) – polega na bezpośrednim
przekazywaniu wysokiej energii mechanicznej fali uderzeniowej do
obszaru poddawanego terapii. Fala ta jest przekazywana w głąb
tkanek na głębokość nawet do 12 cm. Zabieg jest bezbolesny i trwa do
20 minut w zależności od schorzenia. Terapia falami uderzeniowymi
szybko przynosi widoczne rezultaty. Działanie biologiczne tej energii
to: zniesienie bólu, polepszenie mikrokrążenia, przyśpieszenie
mechanizmów odnowy komórkowej, poprawa metabolizmu.
Stosuje się w:
usuwaniu blizn;
uszkodzeniach tkanek miękkich;
zespołach bólowych.
Terapia przeciwwskazana jest: w ciąży, u dzieci, w chorobach serca,
w zaawansowanej osteoporozie, czynnej chorobie nowotworowej.
Ponieważ historia leczniczego wykorzystania fali uderzeniowej jest
stosunkowo krótka, nie ma jednoznacznych badań potwierdzających
związek terapii z chorobą nowotworową. Możliwość wykonania zabiegu
w obszarze nieobjętym chorobą podstawową należy skonsultować
z lekarzem.
Stosuje się głównie w:
zmianach zwyrodnieniowych stawów;
niektórych chorobach reumatycznych;
przewlekłych i podostrych stanach zapalnych tkanek miękkich
jak i stawów;
trudno gojących sie ranach;
nerwobólach, mięśniobólach;
obrzękach.
Elektroterapia – w celach leczniczych wykorzystuje energię
elektryczną w postaci prądu stałego i zmiennego o różnej
częstotliwości. Biologiczne oddziaływanie prądu elektrycznego
zależne jest od rodzaju użytego prądu i może powodować: działanie
przeciwbólowe, pobudzenie nerwów oraz mięśni, zwiększenie
ukrwienia tkanek, przyśpieszenie przemiany materii, polepszenie
trofiki tkanek, złagodzenie stanu zapalanego, przyśpieszenie procesu
gojenia tkanek, zwiększenie przepływu krwi i limfy w tkankach.
Przeciwwskazania to m.in.: ciąża, padaczka, implanty elektroniczne,
gorączka, skłonności do krwawień.
Zabiegi mogą być stosowane w formie galwanizacji (zabieg za pomocą
prądu stałego), jonoforezy (wprowadzenie leku do organizmu
81
z użyciem prądu stałego), kąpieli elektryczno-wodnych, prądów
impulsowych małej częstotliwości (prądy diadynamiczne, Traberta),
elektrostymulacji, prądów impulsowych średniej częstotliwości
(przezskórna elektryczna stymulacja nerwów – TENS, prądy
interferencyjne) lub prądów wielkiej częstotliwości.
Główne wskazania to:
nerwobóle, zespoły bólowe;
porażenia wiotkie;
utrudniony zrost kostny, stany po złamaniach;
zaburzenia krążenia obwodowego;
przykurcze, blizny, zaniki mięśniowe;
odleżyny, owrzodzenia, trudno gojące się rany.
Ze względu na różnorodne oddziaływanie biologiczne poszczególnych
prądów elektrycznych, wskazania, jak i przeciwwskazania do
konkretnego zabiegu będą inne. O doborze właściwego zabiegu
elektrycznego decyduje lekarz i fizjoterapeuta. Sam zabieg
elektroterapii w niektórych przypadkach może wydawać się
nieprzyjemny. Elektrody na zmoczonym podkładzie umieszcza
się w określonym obszarze na ciele. Zabieg trwa około 10 minut
w zależności od celu terapii. Możliwe odczucia to mrowienie czy
drętwienie.
Przeciwwskazania do zabiegów stanowią: zakrzepy, ciąża, stany
gorączkowe, skłonności do krwawień, metalowe implanty w tkankach
poddanych zabiegom, zaburzenia czucia.
82
Drenaż limfatyczny – wykorzystywany jest głównie w jednostkach
chorobowych, którym towarzyszą obrzęki limfatyczne, wysięki bądź
inne zmiany skórne powstałe na skutek upośledzonego krążenia
limfy. Głównym celem drenażu limfatycznego jest poprawa krążenia
chłonki w układzie limfatycznym. Podczas zabiegu pacjent przyjmuje
pozycję, która ułatwia odpływ chłonki z drenowanej części ciała.
Cialo
Kierunek drenażu limfatycznego biegnie od obwodu do ujść żylnych.
Zadaniem fizjoterapeuty jest – poprzez odpowiednie techniki, chwyty
i siłę nacisku – mechaniczne przepchnięcie limfy we właściwym
kierunku i udrożnienie węzłów chłonnych. Czas zabiegu zależny jest
od części ciała poddawanej drenażowi i może wynosić od około 20 do
60 minut. Częstość zabiegów uzależniona jest od potrzeb pacjenta.
W przypadku dużych obrzęków, trudnych do usunięcia, powtarzanie
tych zabiegów może być konieczne codziennie.
Przeciwwskazaniem do zabiegu są: głównie choroby nowotworowe
układu chłonnego, choroby zakaźne, ostre stany zapalne.
Przeciwwskazaniem względnym są obrzęki spowodowane przez
nowotwory złośliwe. Tą decyzję zawsze należy skonsultować
z lekarzem.
Metodami, wspomagającymi leczenie obrzęków, są pozycje
ułożeniowe, specjalne ćwiczenia ruchowe, zabiegi fizykalne,
bandażowanie, elastyczne rękawy lub pończochy.
Masaż pneumatyczny – jest formą terapii stosowaną głównie przy
zaburzeniach krążenia obwodowego. Objęta obrzękiem kończyna
górna lub dolna umieszczana jest w specjalnie skonstruowanym
mankiecie, do którego naprzemiennie wtłaczane i wypuszczane jest
powietrze w ściśle określonych proporcjach czasowych. Zabieg ten
usprawnia przemieszczanie krwi i chłonki, co w konsekwencji wpływa
na poprawę ukrwienia oraz odżywienie mięśni.
Przeciwwskazaniami są: ostre stany zapalne naczyń, ostre zakrzepowe
zaplenię żył, niewydolność krążenia, nowotwór złośliwy w obrębie
obrzękniętej kończyny.
Masaż leczniczy – może być ogólny (dotyczący całego ciała),
odcinkowy (przeprowadzany tylko w obrębie jednej kończyny) bądź
miejscowy. Masaż jest mocno bodźcowy dla organizmu i wywołuje
83
szereg reakcji uzależnionych od miejsca, na którym jest wykonywany,
od zastosowanych technik, poszczególnych chwytów oraz siły.
Odczyny występujące na skutek masażu to m.in.:
uelastycznienie blizn;
rozluźnienie napięcia mięśniowego;
poprawa krążenia obwodowego;
zmniejszenie dolegliwości bólowych;
poprawa przemiany materii;
działanie pobudzające lub uspokajające ośrodkowy układ
nerwowy;
poprawa krążenia w naczyniach żylnych oraz chłonnych;
poprawa trofiki tkanek.
Ze względu na duże bodźcowe oddziaływanie masaż jest
przeciwwskazany w obszarze występowania choroby bądź w niedalekiej
odległości od niego. Unika się wszystkich metod, wywierających silne
działanie ogólnoustrojowe.
84
Wodolecznictwo – jest jedną z najstarszych dziedzin fizykoterapii.
Do celów leczniczych wykorzystuje się wodę pod różną postacią.
Leczniczy wpływ ma działanie termiczne (ciepłe lub zimne)
oraz mechaniczne (związane z ciśnieniem hydrostatycznym
i ciśnieniem hydrodynamicznym). W terapii tej wykorzystuje się
kąpiele całkowite, kąpiele częściowe, masaże podwodne, kąpiele
wirowe, polewania, okłady, zawijania oraz natryski. W zależności
od celu fizjoterapeutycznego i stanu pacjenta terapeuta dobierze
odpowiedni rodzaj zabiegu i jego temperaturę. Ze względu na silne
bodźcowe oddziaływanie masaże podwodne, wirowe oraz zabiegi
z wykorzystaniem wody gorącej, mogą być przeciwwskazaniem dla
pacjentów po leczeniu onkologicznym. Jednak pozytywny wpływ na
narząd ruchu, jak i psychikę, daje terapia w basenie oraz pływanie.
Wpływ biologiczny ciepła na organizm to m.in.: zwiększenie przepływu
krwi, zwiększenie wentylacji płuc, obniżenie napięcia mięśni.
Cialo
Wskazaniami są m.in.:
przewlekłe stany zapalane;
przykurcze mięśniowe;
stany pourazowe tkanek miękkich;
choroby reumatyczne i neurologiczne.
Przeciwwskazania to m.in.: ostre okresy choroby, niewydolność
krążenia, zakrzepowo-zatorowe zapalenie naczyń, skłonności do
krwawień.
Krioterapia – polega na miejscowym obniżaniu temperatury tkanek
w celach leczniczych. Stosuje się zimne zabiegi wodne, masaże
lodowe, okłady żelowe i inne. Działanie biologiczne krioterapii to
m.in.: łagodzenie stanu zapalnego, zmniejszenie bólu, rozszerzenie
naczyń krwionośnych, przy dłuższym działaniu bodźca – obniżenie
napięcia mięśniowego.
Wskazania to m.in.:
schorzenia narządu ruchu;
stany pourazowe;
przykurcze mięśniowe;
stany zapalne stawów i tkanek miękkich;
niektóre choroby układu krążenia;
rwa kulszowa;
obrzęki limfatyczne.
Przeciwwskazania obejmują: nadwrażliwość na zimno, zapalenie
naczyń, ciężkie choroby serca, stany wyniszczenia organizmu.
W rehabilitacji po leczeniu onkologicznym należy unikać zabiegów
krioterapii, oddziałujących ogólnoustrojowo, a więc komór
chłodzących, kąpieli całkowitych oraz zabiegów oddziałujących
miejscowo w obszarze objętym chorobą.
85
Aby fizjoterapia była efektywna, powinna opierać się na wszystkich
swoich składowych. Każdego pacjenta należy jednak traktować
indywidualnie – program terapii jednego pacjenta nie musi być
wcale dobry dla drugiego. Fizjoterapia dysponuje wieloma środkami
leczniczymi. U pacjentów leczonych z powodu choroby nowotworowej
niektóre zabiegi, głównie fizykalne, mogą być zabronione. Dzieje się
tak głównie z powodu braku wystarczającej wiedzy na temat wpływu
poszczególnych zabiegów na organizm pacjenta bądź ich realnym
negatywnym wpływie na proces choroby. Dotychczasowe badania
naukowe nie potwierdzają, aby terapeutyczne dawki zabiegów
fizykalnych były czynnikiem onkogennym. Jednakże, ze względów
bezpieczeństwa pacjenta, wiele zabiegów mocno bodźcowych jest
zabronionych zarówno w trakcie leczenia onkologicznego, jak i po
jego zakończeniu. Jednocześnie doniesienia naukowe pozwalają na
usprawnianie pacjentów leczonych onkologicznie, co w znacznym
stopniu poprawia ich sprawność ruchową i jakość życia.
86
2
WOLA
czesc ZYCIA
Nadzieja
Dr Mariusz Wirga
psychiatra, psychoonkolog
dyrektor medyczny Onkologii Psychospołecznej
Instytut Onkologii
Long Beach Memorial Medical Center w Kalifornii
Nadzieja jest centralnym zagadnieniem w procesie zdrowienia
i wspierania zdrowia. Ten pogląd znany był wielu filozofom
i lekarzom od tysiącleci. Szczególnie podkreślano szkodliwy wpływ
poczucia beznadziei i zwątpienia podczas leczenia. I chociaż
nadzieja jest niezwykle istotna w procesie zdrowienia, pozostaje
jednym z najbardziej niezrozumiałych jego aspektów. Carl Simonton,
amerykański lekarz radioterapeuta i pionier psychoonkologii, często
był atakowany za to, że daje swym pacjentom „fałszywą nadzieję”.
W tym rozdziale chciałbym wyjaśnić te nieporozumienia, a także
poruszyć dużo bardziej powszechne i szkodliwe zjawisko, jakim jest
„fałszywa beznadzieja”.
88
Gdy Simontona atakowano, że stwarza pacjentom fałszywą nadzieję,
pytał atakującego, czym jest nadzieja. Nie zdarzyło się, by ów
atakujący znał odpowiedź. Simonton natomiast zaadaptował definicję
ze starego, bibliofilskiego wydania słownika Webstera – „nadzieja
to przekonanie, że pożądane rzeczy są osiągalne niezależnie od
znikomości prawdopodobieństwa ich osiągnięcia”. Co to znaczy? To
znaczy, że rzeczy których pragniemy, na których nam zależy, mogą
być osiągnięte, chociaż wcale nie ma takiej gwarancji, że będą. Jednak
mogą być osiągnięte nawet, gdy prawdopodobieństwo ich osiągnięcia
jest bardzo małe a nawet, gdy wszyscy wokół mówią nam, że to jest
praktycznie niemożliwe. Przekładając to na język zdrowia i choroby,
nadzieja to przekonanie: „mogę wyzdrowieć”, natomiast nie jest
to przekonanie: „na pewno wyzdrowieję”. Stwierdzenie „na pewno
Wola Zycia
wyzdrowieję” jest przejawem pozytywnego myślenia, a my wspieramy
raczej zdrowe myślenie (jego zasady zdefiniowane są w rozdziale pt.
„Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia”), które
nie ignoruje faktów. Jeżeli chcemy być w harmonii z naturą, ważne
jest byśmy nie ignorowali faktów z niej wypływających. Możemy mieć
również przeświadczenie: „ja muszę wyzdrowieć”, ale wtedy jest to
oznaką przywiązania do wyniku.
Przywiązanie do wyniku towarzyszy nam często, także w codziennych
sytuacjach i każdy z nas go doświadczył. Przywiązanie do rezultatu
wypływa z naszej chęci, naszego pragnienia, żeby wyzdrowieć, ale
równocześnie związane jest z wymaganiem zapewnienia, że tak się
musi stać. Dlatego przywiązanie do wyniku jest związane ze stresem,
lękiem, niepokojem i znacznie zwiększa nasze cierpienie. Natomiast
definicja nadziei wolna jest od tego przywiązania do rezultatu,
ponieważ nie zapewnia i nie gwarantuje nam, że wyzdrowiejemy, ale
wskazuje, że jest taka możliwość.
Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, abyśmy zwracali uwagę
na odpowiedni poziom naszej nadziei, podtrzymywali ją i ochraniali.
Istotne jest zwrócenie uwagi, a nawet nadanie etykiet tym osobom
i sytuacjom, które w systematyczny sposób obniżają poziom naszej
nadziei po to, aby w miarę możliwości ich unikać. Równie ważne jest
także zidentyfikowanie osób i okoliczności, które wspierają naszą
nadzieję i jak najczęstsze przebywanie w tych sytuacjach i z tymi
ludźmi.
Jednak przed kim najbardziej musimy chronić swoją nadzieję? Przed
samym sobą. Bardzo łatwo ulegamy zwątpieniu. Powątpiewanie jest
normalne i często może do nas powracać – i te chwile zwątpienia,
jako naturalne i nieuniknione, nie stanowią większego problemu.
Problemem jest to, gdy się przeciągają i powstaje chroniczne
poczucie beznadziei, żałości czy rozpaczy. Często takim osobom
może być nazbyt trudno wzbudzać w sobie nadzieję, zbyt trudno
89
pomyśleć, że w istocie zdrowienie jest w ich zasięgu, że ich stan
może ulec poprawie. Wtedy polecamy ćwiczenie łagodnego życzenia,
aby zdrowienie stało się możliwe.
Nadzieja jest dynamiczna, podlega subtelnym zmianom i delikatnemu
rozwojowi. Nadzieja ewoluuje tak, jak i nasze życie ewoluuje.
Podobnie jak sytuacje naszego życia się zmieniają, i nasza
nadzieja ulega przemianom. Ważne jest, by nie utrzymywać nadziei
w
sztywnych
ryzach,
w
przywiązaniu
do
wyniku.
Z przywiązaniem i z naleganiem, by spełniło się to, na co
w przeszłości mieliśmy nadzieję. Raczej otwierajmy się na stałą
zmianę i ewolucję nadziei, by ją żywić na każdym etapie życia.
Zywienie nadziei
Jak pielęgnować i odżywiać naszą nadzieję? Od zarania dziejów
wiadomo, że istotną rzeczą w wspieraniu nadziei jest rytuał. Już
malowidła naskalne sprzed 40 tysięcy lat wspierały rytuały nadziei
– wyobrażania sobie tego, czego pragniemy i pomagały to osiągać.
Rytuał jest to seria czynności wykonywanych z pewną regularnością
dla wzmocnienia istotnych dla nas przekonań. Ważne jest, by rytuały,
którym się oddajemy miały dla nas sens. Żeby były naszymi własnymi.
Jeżeli chodzi o proces zdrowienia, możemy takie rytuały sami sobie
wytworzyć. Poprzez wyobrażanie sobie tego, czego pragniemy, ale
równocześnie bez zatracania się w tym, czego nam brakuje.
90
W miarę wspierania nadziei rozwinie się też zaufanie. Zaufanie
definiujemy jako pewność, poleganie, oparcie się na kimś lub na czymś.
Ważne, byśmy pokładali nadzieję i obdarzali zaufaniem rzeczy, które
mogą przejść test czasu. Toteż ufajmy, na przykład, raczej naturze
niż jednemu człowiekowi, bo jako istota ludzka może popełnić
błąd. Tutaj możemy odnieść się do naszych przekonań duchowych,
religijnych, egzystencjalnych czy głęboko filozoficznych. Choć te
terminy oznaczają różne rzeczy, to używamy ich zamiennie, gdyż
odnoszą się do naszych przekonań fundamentalnych i mają wpływ
Wola Zycia
na całe nasze życie, przejawiając się w każdej jego sferze. Dlatego
zadbajmy, by te przekonania były zdrowe (jak to zrobić omawia rozdział
pt. „Pięć prostych, ale niezwykłych zasad zdrowego myślenia”, ale
w sprawdzaniu przekonań fundamentalnych nie stosujemy zasady 1,
bo nie wiemy, co jest faktem. Zdrowe przekonania fundamentalne
spełniają co najmniej trzy z pozostałych czterech zasad). Także
ufajmy, ale z odpowiedzialnością. Ufajmy, że możemy dostać to,
czego pragniemy, ale – podkreślam raz jeszcze – bez przywiązania
się do wyniku.
Z tymi zagadnieniami wiąże się też pojecie wiary. Wiara definiowana
jest jako głębokie zaufanie. Jest takie przysłowie arabskie: miej
wiarę w Boga, ale przywiązuj wielbłąda do drzewa. Jezus mówił: „to
wiara cię uzdrowiła”. Nie przypisywał sobie zasługi uzdrowienia, ale
wewnętrznej sile istniejącej w człowieku.
Święty Augustyn w IV wieku naszej ery powiedział: „Wiara to
pewność istnienia czegoś, czego jeszcze nie widzimy. A nagrodą
za tę wiarę jest widzieć to, w co wierzymy”. Tak więc świadomie
i celowo wybierajmy te osoby, te sytuacje oraz te myśli i rytuały,
które wspierają naszą nadzieję. Niestety, gdy jesteśmy ciężko
chorzy, chwile zwątpienia mogą szczególnie często przychodzić
w kontakcie z naszym zespołem leczącym. Jako lekarz sam
wiem, jak bardzo nie lubię, gdy moi pacjenci doznają zawodu.
Jest to uczucie znane bardzo wielu lekarzom, psychologom,
pielęgniarkom i terapeutom. Często wpływa na to, że właśnie
ludzie, którzy niosą pomoc, nie tylko nie potrafią wspierać
nadziei, ale dodatkowo wytwarzają poczucie fałszywej beznadziei.
Falszywa beznadzieja
Bierze się z lęku, że pacjent może się rozczarować. Wytwarza się
taka postawa, że jeżeli jest szansa, że pacjent może się rozczarować,
to lepiej by nie miał nadziei, lepiej tej nadziei nie wzbudzać ani
nie wspierać w pacjencie. Dochodzi nawet do tego, że jakąkolwiek
91
nadzieję, w pozornie dobrych intencjach, się rozwiewa. Dochodzimy
do przekonania, że żadne z pożądanych rzeczy nie mogą być
osiągnięte, nawet w najbardziej sprzyjających okolicznościach –
to jest podstawą fałszywej beznadziei. Ta postawa podzielana jest
przez wielu, którzy nazywają siebie samych „realistami”. Jednak
nie rozumieją oni podstawowych elementów procesu zdrowienia
i możemy ich nazwać raczej „niedoinformowanymi” niż realistami.
Nie tylko nadzieja jest niezwykle istotna w procesie zdrowienia,
ale też poczucie fałszywej beznadziei nie jest oparte na faktach, bo
zdrowienie jest zawsze możliwe. Z mojego doświadczenia wynika, że
właśnie ze względu na tę głęboko zakorzenioną postawę fałszywej
beznadziei, lekarze są takimi trudnymi pacjentami. Nie pozwalają
sobie na to, by wierzyć i raczej wyobrażają sobie wszelkie możliwe
niepożądane rezultaty. Odmawiają sobie uzdrawiającej siły nadziei,
by przypadkiem nie narazić się na rozczarowanie. Wolą odmówić
sobie nadziei na to, czego pragną, niż uwolnić się od przywiązania
do wyniku, które jest podstawą rozczarowania.
Jak wspomniałem wcześniej, zdrowa nadzieja jest wolna od
przywiązania do wyniku. To znaczy, że skupiamy się na teraźniejszej
chwili i robimy najlepiej to, co jest możliwe w obecnej sytuacji.
Skupiamy się na jakości życia w danej chwili. Zdrowienie jest
w pewnym sensie produktem ubocznym. Wiemy jedynie, że w obecnej
sytuacji możemy wpływać na proces zdrowienia, ale wynik tego co w tej
chwili robimy będzie możliwy do zaobserwowania dopiero w przyszłości.
Jeżeli skupiamy się tylko na tym wyniku, wytwarzamy u siebie lęk.
92
Lęk, strach, niepokój są częstymi emocjami towarzyszącymi chorym
i ich bliskim. Często boimy się spać, obawiając się pojawienia lęku
i niepokoju w środku nocy i tego, że nie będziemy wiedzieli jak sobie
z nim poradzić. Jednak chciałbym byś zastanowił się głęboko i mimo
wszystko powitał ten lęk, niepokój czy strach z radością. Są one
przejawem twojej miłości do życia. Im większy strach, tym większe
pragnienie życia. Zatem postanów żyć teraz. Postanów żyć teraz
Wola Zycia
poprzez skupienie się na oddechu. Pomyśl „robię wdech,” kiedy
wdychasz powietrze i „robię wydech” kiedy wydychasz powietrze.
Taki spokojny oddech sprowadza nas do naszego ciała. A nasze
ciało nie może być nigdzie indziej bardziej niż tu i teraz. A tu
i teraz jesteśmy żywi. Tu i teraz możemy wpływać na nasz
proces zdrowienia. Tu i teraz możemy poprawiać jakość
naszego życia. Dlatego skup się też na tych rzeczach, za
które jesteś wdzięczny w obecnej chwili oraz na tych, które
istnieją w twoim życiu w tym momencie. I spokojnie oddychaj.
Carl Simonton był pierwszym, który już w 1981 roku opublikował
swoje badania wskazujące, że interwencje psychologiczne mogą mieć
pozytywny wpływ na długość przeżycia. Jeżeli chodzi o szczegóły,
to ci pacjenci, którzy dodatkowo, poza standardowym leczeniem,
otoczeni byli jeszcze odpowiednią opieką psychologiczną, nie tylko
mieli poprawioną jakość życia, ale także średnio żyli dwukrotnie
dłużej. Wśród tych, którzy zmarli, znacznie poprawiona była
jakość umierania. Jednocześnie w tej grupie było dużo więcej tak
zwanych długotrwałych przeżyć. Badania te spotkały się z dużą
krytyką – jak każde pionierskie prace badawcze, wyniki Simontona
nie miały oparcia w ówczesnej literaturze medycznej. Ale od tego
czasu zostały już przeprowadzone cztery randomizowane badania
kliniczne, które wykazały dokładnie tę samą zależność. Jeden z ich
autorów, Thomas Küchler, podczas jednej z konferencji powiedział,
że „nasze interwencje psychoonkologiczne nie sprowadzają się tylko
do poprawy komfortu, ale odnoszą się też do jakości i długości
przeżycia.” Jednak skupianie się na tych wynikach, w procesie pracy
własnej nad sobą, byłoby tylko przywiązaniem się do rezultatu, który
odwraca naszą uwagę od tego, co dzieje się teraz i co w tej chwili
możemy zrobić.
Częstym nieporozumieniem niszczącym nadzieję jest podawanie
statystyk. Niektórzy pacjenci mówią nam, że lekarz im powiedział,
że zostało im pół roku, rok, dwa lata itp. Jednak co to znaczy, że
„ma pan pół roku”? Z reguły to „pół roku” oznacza, że średnio
połowa osób z tą diagnozą żyje dłużej niż pół roku, a niektórzy żyją
93
znacznie dłużej. Nie oznacza też tego, że wszyscy umierają, wiele
z tych osób może wyzdrowieć. Inne ważne zagadnienie związane
ze statystyką jest takie, że należy zrozumieć, iż statystyka nie
odnosi się do jednostek tylko do populacji. Dlatego stwierdzenie
„ma pani 50 % szansy przeżycia 5 lat” jest niezgodne z faktami i ze
statystyką jako nauką. Ponieważ statystyka odnosi się do populacji
a nie do jednostek, nigdy nie wiadomo, jakie jest prawdopodobieństwo
przeżycia danej osoby. Każdy z nas jest niepowtarzalnym
przypadkiem kazuistycznym i każdemu czytelnikowi życzę, aby ta
jego niepowtarzalność przekraczała wszelkie możliwe statystyki.
Wola Zycia
Wsparcie spoleczne
Mgr inż. Krystyna Rodzewicz
O grupach AA czyli Anonimowych Alkoholików słyszał chyba
każdy. A o Grupach wsparcia dla chorych z chorobą nowotworową?
Niewielu. Dlaczego? Dlaczego najczęściej boimy się samego tematu
choroby nowotworowej, a co dopiero mówienia o niej?
Strach
Kimże jesteś Panie Strach?
Jakie imię masz?
Jaki strój?
94
Bibliografia
1. Simonton OC, Matthews-Simonton S. Cancer and stress:
counseling the cancer patient. Med J Aust. 1981 Jun 27;1(13):679,
682-3.Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of
psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast
cancer. Lancet. 1989 Oct 14;2(8668):888-91.
2. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HC, Gottheil E. Effect of
psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast
cancer. Lancet. 1989 Oct 14;2(8668):888-91.
3. Fawzy FI, Fawzy NW, Hyun CS, Elashoff R, Guthrie D, Fahey
JL, Morton DL. Malignant melanoma. Effects of an early structured
psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and
survival 6 years later. Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):681-9.
4. Küchler T, Bestmann B, Rappat S, Henne-Bruns D, WoodDauphinee S. Impact of psychotherapeutic support for patients with
gastrointestinal cancer undergoing surgery: 10-year survival results
of a randomized trial. J Clin Oncol. 2007 Jul 1;25(19):2702-8.
5. Andersen BL, Yang HC, Farrar WB, Golden-Kreutz DM, Emery CF,
Thornton LM, Young DC, Carson WE 3rd. Psychologic intervention
improves survival for breast cancer patients: a randomized clinical
trial. Cancer. 2008 Dec 15;113(12):3450-8.
Jak Cię poznać i oswoić
by w godzinę złą
nie pogubić wszystkich członków
uciekając szybko tak?
Czy gdy w plecy,
nagle,
walniesz mnie
poznam, że to Ty?
Czy pomyślę, że nie lada zbój?
Czy też można,
tak zwyczajnie,
jak wierzchowca dosiąść Cię?
W cugle wsadzić
i ujeździć
abyś wierzgać przestał już...
i normalnie,
całkiem sprawnie,
przeprowadził prosto mnie
choć przez najciemniejszy bór.
Anouk Blé
95
Zapewne kieruje nami przede wszystkim lęk przed samą chorobą.
I na nic zdają się tu informacje, że to choroba, jak każda inna –
no może z wyraźnym podkreśleniem, że zalicza się do tych bardzo
poważnych. Ale przecież zawał serca też jest bardzo poważny,
a o nim już mówi się bez takich zahamowań.
Skąd więc ten lęk? Czy wynika z tego, że nie ma 100% wyleczalności?
Ale przecież przy zawałach również, niestety, leczenie nie zawsze
odnosi pożądany skutek oraz zdarzają się te drugie, a nawet trzecie.
Pytam więc, czy lęk ten jest na miejscu? Dlaczego zamiast dowiedzieć
się więcej o chorobie najczęściej unikamy tematu, wycofujemy się,
pozostając jedynie w „głębokim współczuciu” dla osoby chorej. Brzmi
to prawie jak „pozostawanie w żalu” już po stracie kogoś. Właśnie to
brzemię śmierci chyba jest najwłaściwszym wyznacznikiem naszych
zachowań. Co gorsza, przekłada się ono również na samych chorych.
Gdy zachorujemy, strach przed nią gra pierwsze skrzypce w naszej
orkiestrze. Podporządkowuje sobie nasze działania i niestety,
najczęściej, paraliżuje nasze logiczne myślenie.
Często chory ma w swoim otoczeniu ludzi, którzy zwykle „pozostają
w żalu” już od pierwszego momentu ujawnienia informacji
o chorobie. Co z tym zrobić? Gdzie szukać pomocy i wparcia
w przełamaniu tego wszechobecnego cienia śmierci? Jak podnieść się
na duchu? W jaki sposób znaleźć w sobie siłę na walkę z tak poważną
chorobą, jeżeli widzisz, że większość twoich dotychczasowych
znajomych już cię pochowała na cmentarzu i zapaliła świeczkę?
96
Badania naukowe wyraźnie wskazują na to, że terapia psychologiczna,
uczestnictwo w spotkaniach grup wsparcia jest równie ważne jak samo
leczenie. Potrafi ono podwoić czas przeżycia chorych. Powtarzam:
podwoić czas przeżycia i to w bardzo zaawansowanych stadiach
choroby, w porównaniu z chorymi, którzy poddają się jedynie
tradycyjnemu leczeniu, takiemu jak chemioterapia czy radioterapia1.
Dlaczego więc tak mało chętnych z tego korzysta? Niewiedza?
Wola Zycia
A może raczej brak wiary, że szeroko rozumiane wsparcie społeczne
może tak bardzo pomóc, w tak poważnej sytuacji? Pewnie prawda jest
pośrodku, jak zawsze. Chorzy najczęściej nie wiedzą co mogą zyskać
na spotkaniach z psychologiem i jak takie spotkania wyglądają. Nie
znają najnowszych osiągnięć nauk psychologicznych, społecznych
i nie wiedzą co one mają im do zaoferowania.
Chorzy nie wiedzą, że na spotkania grup wsparcia przychodzą
osoby, pod którymi kiedyś tak bardzo ugięły się kolana po usłyszeniu
diagnozy, że prawie zahaczyli nosem o chodnik. Ludzie, którym
podobnie jak innym chorym świat rozsypał się kiedyś na kawałki. Oni
jednak dali sobie radę i mozolnie, strzępek po strzępku, ułożyli go
na nowo. Posklejali, połatali, a nawet dostrzegli jego dużo większą
wartość. Chcą podzielić się tą ciężką pracą z innymi. Potwierdzić
swoim istnieniem, że można i że warto – być i żyć! I cieszyć się tym
wszystkim, co daje świat.
Mają nadzieję, że decydujący się na skorzystanie z grupowego
wsparcia, w chwilach załamania czy zwątpienia znajdą zrozumienie
u innych osób z grupy, które natychmiast wesprą ich słowem
i przykładem. Poklepią po ramieniu i powiedzą: „dasz radę”,
a może nawet ostro pokrzyczą: „weź się w garść”! Ale na pewno
nie poprzestaną jedynie na „pozostaniu w żalu”. Pomogą znaleźć
siły do dalszej walki i z chorobą, i z niewiedzą, i z otoczeniem
zagubionym między chęcią pomocy a paraliżującym współczuciem.
Niestety w Polsce nie wszystkie szpitale zatrudniają takich
specjalistów. Nie każdy więc może podczas hospitalizacji skorzystać
z bezpłatnej pomocy psychologów, którzy otoczą fachową opieką,
udzielą rozsądnej rady i okażą tak potrzebne wsparcie emocjonalne.
Pomogą w odnalezieniu i obudzeniu drzemiącej w każdym z nas
ogromnej siły życia.
Bibliografia:
1. Simonton C.O., Henson R., Hampton B. (2003). Jak żyć z rakiem
i go pokonać. Łódź: Wydawnictwo Ravi.
97
Nasze cialo jest silnie
zwiazane z dusza
Mgr Błażej Karwat
psycholog, socjolog
Klinika Hematologii
Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej
Kiedy staram się wyjaśnić pacjentom, ich rodzinom albo personelowi
medycznemu jakie znaczenie ma nasza psychika w rozwoju
chorób, sposobie ich przeżywania i leczeniu, zwykle zaczynam od
przypomnienia o najstarszym romansie wszechczasów. To historia
romansu psyche (psychiki) i soma (ciała), który narodził się wraz
z pojawieniem pierwszych ludzi na świecie. Wydaje się, że tak silna
więź immunologiczna, endokrynna i neuronalna, jaka jednoczy ze
sobą tych niezwykłych kochanków, nie mogłaby zostać zapomniana.
Pisali o niej najznakomitsi filozofowie starożytni, jak Arystoteles czy
Platon. Arystoteles traktował tę parę kochanków jako nierozłączną
całość uznając, że dusza nie może istnieć bez ciała, a ciało nie może
spełniać swoich funkcji bez duszy, która je ożywia. Platon podkreślał
psychofizyczną jedność człowieka pisząc: „(...) nie jest właściwe
leczenie oczu bez głowy, ani głowy bez ciała, tak więc nie jest
właściwe leczenie ciała bez duszy. Ponieważ (...) z duszy pochodzi
wszystko, zarówno dobre, jak i złe dla ciała i dla całego człowieka.”
(Dudek, Zięba, 2001).
98
Związek ten, choć wydaje się niezaprzeczalnie istotny dla naszego
zdrowia został zapomniany wraz z pojawieniem się kartezjańskiego
dualizmu duszy i ciała w XVII wieku. I pomimo tego, że o znaczeniu
tego najbardziej romantycznego związku pamiętali twórcy definicji
zdrowia ze Światowej Organizacji Zdrowia, to jednak bywa, że nadal
jest on negowany przez lekarzy i pacjentów. A jednak doświadczenia
pacjentów przeczą podziałowi na to, co tylko cielesne i tylko
duchowe. Zmieniając swój sposób myślenia, uaktywniając pokłady
Wola Zycia
sił psychicznych, pozwalając sobie na korzystanie z wcześniejszych
doświadczeń i przenoszeniu ich znaczenia z jednego obszaru życia
na inny, nie pozwalają nam zapomnieć o silnej relacji łączącej nasze
ciało z psychiką.
Nasze życie wewnętrzne nie tylko może znaleźć swoje odbicie
w zdrowiu lub chorobie, ale również w sposobie, w jaki będziemy
zmagać się z ewentualną chorobą, jak będziemy z nią walczyć,
współpracować z lekarzem, pielęgniarką i jakie efekty leczenia
osiągniemy zależy od naszych reakcji emocjonalnych, jest odbiciem
wyuczonych sposobów zachowania, uaktywniających się przekonań
o nas samych i otaczającym świecie. Choroba i jej różnorodne
symptomy mogą pełnić pozytywną rolę. Początkowo trudno jest
to odkryć, zrozumieć. Kulturowo przyjęło się myśleć o chorobie
w kategoriach negatywnych, albowiem utrudnia funkcjonowanie,
realizację celów, wywiązywanie się z obowiązków. Tymczasem choroba
może być rozumiana jako pełniąca funkcję informacyjną: zawiadamia
o jakichś trudnościach, umożliwia dotarcie do problemu, jakim często
okazuje się unikanie realizacji własnych planów. Francois J. PaulCavallier prosto ujmuje to zagadnienie: „zachorować, by wreszcie
być do końca sobą”. Wedle tej koncepcji symptomy choroby są
więc sygnałem alarmowym przekazywanym do ciała przez psychikę.
Choroba „wymusza” na nas takie postępowanie, które nakaże nam
zwolnić z obrotów w pracy, położyć się do łóżka, zignorowanie tych
spraw, które dotychczas wydawały nam się dużo bardziej ważne
od zdrowia i poczucia osobistego szczęścia. Z moich doświadczeń
w pracy z pacjentami z chorobą nowotworową wynika, że nowotwór
może być odpowiedzią na stres sytuacyjny związany z jakąś istotną
zmianą w życiu, zarówno o wymiarze pozytywnym (zawarcie związku
małżeńskiego, przejście na emeryturę, odejście dzieci z domu), jak
i negatywnym (choroba lub śmierć najbliższej osoby, kłopoty
w pracy lub materialne). A zatem wśród czynników mogących
prowadzić do rozwoju choroby nowotworowej, poprzez szereg zmian
w regulacji hormonalnej, neurochemicznej i funkcjonowaniu układu
odpornościowego, można wyróżnić: doświadczenie straty, żałoby,
99
rozłąki i trudności z akceptacją związanego z tym cierpienia
oraz związane z tymi zdarzeniami skomplikowane, rozbudowane
reakcje emocjonalne (przedłużona żałoba, depresja, zaprzeczanie
stracie), trudności w zaadaptowaniu się do różnorodnych wydarzeń
losowych, niesatysfakcjonujące relacje z rodzicami oraz innymi
ludźmi (trudność w tworzeniu bliskich związków, utrata znaczącego
obiektu), chroniczny stres i związane z nim poczucie bezradności.
Trzy rodzaje więzi, o których piszę powyżej, odzwierciedlają trzy drogi,
za pomocą których zachodzi komunikacja między ciałem i psychiką,
a więc to w jaki sposób emocje są przekazywane na poziom fizycznym.
Pierwsza z nich – neuronalna (za pośrednictwem układu limbicznopodwzgórzowego w mózgu) reguluje pracę autonomicznego układu
nerwowego, którego włókna nerwowe unerwiają narządy wewnętrzne.
Wpływają więc na funkcje serca, wątroby, nerek, dróg oddechowych
itd. Dwie kolejne również zachodzą za pomocą funkcjonowania układu
limbiczno-podwzgórzowego w mózgu. Hormonalna (druga z kolei)
oddziałuje na funkcje gruczołów, które wydzielają hormony, np.
tarczyca, nadnercza, jajniki, przysadka. Hormony pełnią ważną rolę
w organizmie, regulują czynność tkanek i modyfikują ich strukturę.
Trzecia – immunologiczna, odpowiada za naszą odporność, a więc
jest systemem obronnym organizmu przed bakteriami, wirusami.
Zadaniem układu odpornościowego, na który składają się m.in.
śledziona, szpik kostny, węzły chłonne oraz cytokiny (cząsteczki
białka) i leukocyty we krwi, jest rozpoznanie zagrożenia (organizmów
wywołujących chorobę) i likwidacja przeciwnika.
W rozwoju chorób biora udzial czynniki
psychiczne, a zatem w powrocie do zdrowia
maja równiez zasadnicze znaczenie
100
Choć powstanie choroby nowotworowej należy rozumieć
wieloaspektowo, albowiem w jej rozwoju bierze udział szereg czynników,
znaczenie życia psychicznego wydaje się być ogromne. A zatem obok
predyspozycji genetycznych, czynników środowiskowych (praca przy
azbeście, promieniowanie jonizujące, kontakt z niebezpiecznymi
Wola Zycia
substancjami chemicznymi), czynników infekcyjnych, związanych
ze stylem życia i sytuacją materialną (niewłaściwa dieta, palenie
papierosów, rezygnacja ze sportu, nadużywanie alkoholu i leków),
istotne są czynniki psychologiczne. W świetle różnorodnych badań,
których początki sięgają powstania medycyny psychosomatycznej,
interesująca i uzasadniona wydaje się hipoteza, wedle której pewne
zmienne osobowościowe mogą mieć wpływ na rozwój wielu chorób,
a w tym również nowotworów.
Osobowość to nasz wewnętrzny system odpowiedzialny za nasze
przystosowanie do warunków środowiskowych i integrację myśli, uczuć
i zachowania. Jest więc względnie trwałym sposobem reagowania
na różnorodne sytuacje i ludzi, jak również sposobem wchodzenia
w relacje tak z ludźmi, jak i z przyrodą, otoczeniem społecznym.
Tak, jak różnimy się wyglądem, upodobaniami kulinarnymi, sposobem
spędzania wolnego czasu, zainteresowaniami, tak samo różnimy się
cechami osobowości.
Częste doświadczanie silnych, przykrych emocji, poczucie
niemocy, braku energii, negatywizm myślowy, tendencje do izolacji,
nieprzyjemne myśli (także samobójcze) mogą być oznaką depresji.
Depresję można skutecznie leczyć. W jej leczeniu można skorzystać
z pomocy lekarza psychiatry (farmakoterapia – zwykle mająca na
celu uzupełnienie niedoborów neuroprzekaźnika w mózgu, który
odpowiada za dobry nastrój – serotoniny), z pomocy psychologa
(psychoterapia, psychoedukacja) oraz wsparcia najbliższych.
Depresyjność może być naturalną reakcją emocjonalną na informację
o chorobie. Podobnie jak każda choroba, wskazuje na potrzebę
uzyskania pomocy, zajęcia się sobą, zadbania o własne sprawy.
Nieleczona, jeśli przejedziemy obok niej obojętnie, może stanowić
zagrożenie. Sądzę, że z depresją i każdą inną chorobą (w tym
nowotworową) jest tak, że jeśli przekazuje nam informacje pod postacią
objawów, a my ignorujemy je, wówczas objawy te mogą się nasilać albo
też pojawiać się kolejne. Choroba, jeśli jest ignorowana, daje więcej
101
sygnałów, domaga się naszej uwagi. Czasem porównuję depresję czy
inną chorobę do dziecka, które potrzebuje uwagi swojego rodzica.
Dzieci w różny sposób zwracają naszą uwagę. Często uzyskują ją
niemalże natychmiast, gdy zaczynają broić, nasilać swoje negatywne
i nieakceptowane przez otoczenie zachowania, np. krzycząc,
używając wulgaryzmów, niszcząc przedmioty, kłamiąc itp. Jeśli
wówczas koncentrujemy się tylko na tym, co robią źle i poświęcamy
im uwagę przy okazji każdego występku, wówczas uczą się, że kiedy
nie przestrzegają zasad, kogoś krzywdzą lub coś niszczą – zyskują
naszą uwagę, a tym samym miłość. Tymczasem warto okazywać im
zainteresowanie, kiedy robią coś dobrze. Dzięki temu będą chciały
stosować się do naszych zasad, nauczą się, że otrzymują miłość, gdy
zachowują się właściwie.
Podobnie, lecz nieidentycznie jest w przypadku choroby.
Niezauważona może dawać jeszcze więcej nieprzyjemnych objawów.
Warto więc poświęcić jej czas, skupić na niej uwagę. Kiedy
chorujemy, wówczas jeszcze ważniejsze staje się to, abyśmy zajęli
się sobą, odgrzebali stare, zapomniane często pragnienia. Abyśmy
skoncentrowali się na sobie, na tym, czego chcemy, na dawnych
zainteresowaniach i planach. Choroba może być szansą odzyskania
równowagi, sposobnością do zajęcia się sobą albo powodem, że ktoś
zaczyna opiekować się nami (rodzina, bliscy, pielęgniarki, lekarze).
102
Kolejnym czynnikiem psychicznym, mogącym wpływać na rozwój
choroby nowotworowej, jest aleksytymia, czyli niezdolność do
identyfikowania emocji, nazywania ich, wyrażania i modulowania.
Osoby aleksytymiczne zwykle mają trudności w sięganiu do istoty
sprawy, koncentrują się na konkretach, mają kłopot z wyobrażaniem
sobie czegoś, nie potrafią odróżnić pobudzenia emocjonalnego od
emocji. Mogą to być osoby, którym trudno jest marzyć, często nie
pamiętają treści marzeń sennych, mają raczej wąskie zainteresowania,
unikają wsparcia, wykazują mniejsze zainteresowanie otaczającym
światem i przeważnie przeżywają nieprzyjemne emocje. Jeszcze inna
hipoteza wskazuje, że na nowotwór częściej chorują osoby, które
Wola Zycia
charakteryzuje represyjny styl osobowości, a więc unikają kontaktów
społecznych, które mogłyby prowadzić do konfliktów, kłótni, a różne
nieprzyjemne nieświadome treści (bez udziału własnej woli) usuwają
ze świadomości.
Dążąc do wyjaśnienia przyczyn powstawania chorób z udziałem
czynników psychicznych, dokonano operacjonalizacji określonych
wzorów zachowania, mogących przyczyniać się do rozwoju
poszczególnych chorób. Wzór zachowania A dotyczy chorób układu
krążenia. Wzór zachowania C (Cancer Prone Personality), jako
odpowiadający za rozwój chorób nowotworowych, opisuje osoby
cierpliwe, spokojne, współpracujące, ale nadmiernie uległe wobec
autorytetów, ukrywające negatywne emocje. Są to osoby o niskiej
neurotyczności, ale zamknięte w sobie (introwertywne) i bardzo
uległe. Kolejnym jest wzór zachowania D (Distressed Personality)
opisujący osoby, które częściej doświadczają emocji negatywnych
niż pozytywnych, są zahamowane społecznie (unikają kontaktów
społecznych, nie są asertywne, są mało komunikatywne, tłumią
wyrażanie emocji). Osoby z takim wzorem zachowania znacznie
częściej odczuwają napięcie emocjonalne, mają pesymistyczne
nastawienie, niski lub całkowity brak poczucia bezpieczeństwa,
tworzą słabe więzi z innymi ludźmi, mają tendencje do obwiniania
siebie i zamartwiania się, rzadko dzielą się swoimi emocjami z innymi
osobami z obawy przed brakiem akceptacji i odrzuceniem, czują się
niekomfortowo w obecności innych osób, zwłaszcza obcych.
Stres
Stres jest zjawiskiem powszechnym i fizjologicznym. Eustres
mobilizuje nasze siły psychiczne, aktywizuje nas do działania,
usprawnia myślenie, przez co może zwiększać nasze szanse na
osiągnięcie sukcesu w różnych sytuacjach, np. egzaminu, wystąpienia
publicznego, randki. Eustres jest więc zjawiskiem pozytywnym,
potrzebnym do sprawnego funkcjonowania każdego człowieka.
Bywają jednak sytuacje, w których pobudzenie wywołane stresem,
nadmierne reakcje emocjonalne i wegetatywne (a więc różne reakcje
103
fizjologiczne naszego ciała), powodują pogorszenie funkcjonowania,
toteż utrudniają osiągnięcie zamierzonego celu. Taki stres jest dla
nas niekorzystny – jest to distres. Zwykle kojarzony jest z poczuciem
zagrożenia, niepewności, bezradności, spostrzegany jako wywołujący
zmiany własnej osoby. Towarzyszą mu silne negatywne emocje,
które zmieniają sposób myślenia, nieraz zupełnie paraliżując nasze
działanie. W sytuacji choroby jest to stres szczególny, związany
ze skrajnym załamaniem dotychczasowego myślenia o naszych
planach życiowych. Konfrontuje z poczuciem zagrożenia zdrowia
i życia, obawy niepełnosprawności, zależności od innych i lękiem
przed śmiercią. Stres wynikający z choroby może powodować stany
depresyjne, poczucie wyczerpania, brak satysfakcji z życia, niskie
poczucie własnej wartości, trudności w korzystaniu ze wsparcia
społecznego.
104
Stres to nasza reakcja na trudną sytuację. Sytuacją taką mogą być
czynniki psychospołeczne, a więc różne zdarzenia losowe, związane
z naszą obecnością w środowisku społeczno-przyrodniczym.
W środowisku społecznym może być to stres związany
z przeciążeniem obowiązkami, z ważnym przeżyciem, choćby miało
wymiar pozytywny (zawarcie związku małżeńskiego, przeprowadzka
do nowego mieszkania, nowego miasta, zmiana pracy), konfliktami
międzyludzkimi (w rodzinie, miejscu pracy, wśród przyjaciół).
W środowisku przyrodniczym mogą być to czynniki związane z różnego
rodzaju zjawiskami, np. burze, zmiany pogodowe na które nie mamy
przecież jakiegokolwiek wpływu, a także nadmierny hałas, powodzie,
pożary. Coraz więcej badań naukowych wskazuje na to, że niestabilna
sytuacja zawodowa i nadmiar obowiązków wiążą się z wieloma
niekorzystnymi zmianami w całym naszym życiu. Nieraz sposób, w jaki
wykonujemy obowiązki zawodowe, przyczynia się do występowania
zachowań, które szkodzą zdrowiu: nieodpowiednia dieta, brak wysiłku
fizycznego, coraz rzadsze urlopy, nieumiejętność organizowania
wypoczynku, przewlekłe reakcje stresowe, które ignorujemy, a w tym
szereg objawów (bezsenność, rozdrażnienie, przewlekłe zmęczenie,
Wola Zycia
dolegliwości bólowe, a także biegunki, zatwardzenia, kaszel, wysypki).
Do skutecznego działania, realizacji celów życiowych, potrzebna
jest odrobina stresu. Nieraz konieczna okazuje się zmiana pracy,
gdy nie możemy porozumieć się z kierownikiem, który wykorzystuje
nas, nakłaniając do nadmiernej pracy albo atmosfera w miejscu pracy
jest bardzo niekorzystna. Czasami trzeba poszukać profesjonalnej
pomocy terapeutycznej, gdy zauważamy, że nasze reakcje na szereg
sytuacji są nadmierne i nie potrafimy sobie z nimi poradzić. Innym
razem korzystamy ze wsparcia bliskich osób, z którymi możemy
porozmawiać, wyżalić się z różnych niepowodzeń, opowiedzieć
o nurtujących nas sytuacjach, odreagować silne emocje. Samo
powiedzenie o uczuciach sprawia, że jest nam lżej.
Bezradność oznacza świadomość ograniczonego wpływu na chorobę,
konieczność zdania się na wiedzę i umiejętność lekarzy. Niepewność
dotyczy efektów leczenia, skutków ubocznych, samopoczucia
w jego trakcie oraz wiąże się z brakiem pełni wiedzy medycznej
o nowotworach.
Choroba nowotworowa może oznaczać częste hospitalizacje,
konieczność poddawania się różnorodnym procedurom diagnostycznym,
zabiegom chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii, narzuca więc
szereg ograniczeń. Zupełnej zmianie ulega stopień oraz formy
aktywności pacjenta, np. długotrwałe przebywanie na zwolnieniu
lekarskim, przejście na rentę, nieraz wielotygodniowa izolacja
w związku z chemioterapią zakładającą brak odwiedzin podczas
pobytu w szpitalu. Zmianie może ulegać samopoczucie pacjenta,
wygląd zewnętrzny (wypadanie włosów, spadek lub wzrost masy
ciała), stan emocjonalny w odpowiedzi na stres związany z chorobą
i koniecznością przystosowania się do niej. Wszystko to powoduje,
że można odczuwać intensywne emocje: lęk, depresję, smutek, żal,
złość, gniew.
105
Stres ma istotny wpływ na funkcjonowanie układu odpornościowego
– są na to dowody naukowe! Powoduje zmniejszoną aktywność
komórek NK (Naturalnych Zabójców), zmniejszenie rozmiarów
grasicy (narządu limfatycznego), obniżoną aktywność limfocytów
T i B (komórek broniących nas przed napastnikiem), wytwarzanie
przeciwciał (odpowiedzi na zagrożenie).
Bufory antystresowe, czyli co pomaga w przeciwdziałaniu powstawaniu
choroby lub pogarszaniu się stanu zdrowia:
wsparcie społeczne, warunkujące lepiej funkcjonujący układ
immunologiczny (odpornościowy);
optymizm i poczucie humoru umożliwiające lepsze
przystosowanie do choroby;
równoważenie naszego temperamentu poprzez zmianę sposobu
reagowania na różne bodźce, obniżanie wrażliwości
i zwiększanie odporności psychicznej.
Bliskie relacje z innymi ludźmi, empatia, odpowiedzialność, szacunek
do samego siebie i innych, optymizm, umiejętność rozwiązywania
konfliktów, korzystania z pomocy innych oraz radzenia sobie
z trudnymi, nieprzyjemnymi emocjami to składniki psychologicznej
odporności na choroby.
Wszystkie odczuwane emocje sa wlasciwe,
sa nasza naturalna reakcja na sytuacje choroby
106
Jakkolwiek trudne byłyby emocje, które odczuwamy i pragniemy
wyrazić, jakkolwiek byłyby nieoczekiwane, różnorodne, nieprzyjemne
i silne – są naturalną reakcją organizmu, psychiki na nową sytuację,
jaką jest przewlekła choroba. Wszystkie emocje, jakie przeżywamy,
są właściwe. Bardzo ważne dla procesu zdrowienia jest to, abyśmy
wyrażali wszystkie te uczucia, abyśmy pozwolili znaleźć im ujście.
Nie jest wskazane hamowanie ekspresji naszych uczuć. Z tego
względu warto jest pozwolić sobie na chwile smutku, wstydu, żalu,
złości. Już samo wyrażenie tychże, pozwoli lepiej radzić sobie
w trudnej sytuacji – obniżyć poziom napięcia emocjonalnego,
Wola Zycia
a w rezultacie, po upływie pewnego czasu, lepiej przystosować się
do wymogów leczenia. Choroba, a wraz z nią poczucie osamotnienia,
lęk, że wszystko, co najlepsze już się skończyło, że być może nie
podołam, będę cierpieć, nic nie mogę zrobić, pragnienie zamknięcia
się w sobie, nieobciążania naszymi niepokojami bliskich – to tylko
niektóre z naturalnych konsekwencji bycia chorym. Niedowierzanie
w postawioną diagnozę, nieufność, poszukiwanie informacji o naszej
chorobie, albo też unikanie ich, pretensje do siebie o niedokończone
sprawy i nie rozpoczęte działania, myślenie, że nie jest się na
pewno chorym albo rozważanie – dlaczego ja? Wszystko to może
wzbudzać nasz niepokój, którego poziom możemy obniżyć, jeśli
tylko pozwolimy sobie na takie odczucia i myśli oraz otwarcie je
wypowiemy w kontakcie z drugim człowiekiem (naszymi bliskimi,
przyjaciółmi, rodziną, lekarzem, psychologiem). Każde tłumienie
uczuć, skrzętne ich ukrywanie, może zwiększyć ich siłę, pogłębiać
odczuwane dolegliwości somatyczne (np. ból, kołatanie serca, drżenia
mięśniowe) lub przyczynić się do pojawienia zupełnie nowych. Może
obniżać efektywność leczenia, negatywnie wpływać na nasze relacje
z otoczeniem, a w tym z lekarzem, który jest sprzymierzeńcem na
drodze do zdrowienia.
Każda przeżywana emocja ma swój rezonans biologiczny
w funkcjach różnych układów naszego organizmu. Dlatego właśnie
sposób przeżywania różnorodnych sytuacji, wydarzeń, ma ogromne
znaczenie dla naszego zdrowia. To, w jaki sposób modulujemy nasze
emocje, czy potrafimy je nazywać i otwarcie wypowiadać w kontakcie
z otoczeniem (innymi ludźmi), ale i przeżywać je w relacji z samym
sobą. Emocje, jakich doświadczamy, wchodzą w relację z naszymi
myślami i zachowaniami. Związek ten ma charakter wzajemnego
oddziaływania i jest oparty na zasadzie sprzężenia zwrotnego.
Sprzężenie to jest mechanizmem biologicznym, regulującym pracę
różnorodnych układów i polega na zwrotnym oddziaływaniu sygnałów
stanu końcowego na sygnały stanu wejściowego. Wiele procesów
biologicznych, społecznych i psychicznych związanych jest z takim
107
oddziaływaniem. Idąc tym tropem, warto wziąć pod uwagę wzajemne
oddziaływanie myśli na emocje, a następnie zachowanie, biorąc pod
uwagę, że wszystkie te elementy mają na siebie wzajemny wpływ.
Myśl, że nasze leczenie nie powiedzie się, wywołuje określone emocje,
co następnie może prowadzić do zmiany zachowania, polegającej
na przykład na nie stosowaniu się do zaleceń lekarskich. Myśli
i uczucia wpływają na funkcjonowanie mózgu, a przez to wywołują
zmiany w funkcjonowaniu innych narządów wewnętrznych, np.
serca, wątroby, płuc, skóry. Na poziomie mózgowym są to głównie
reakcje neurochemiczne, od których zależne są wszystkie procesy
psychiczne odpowiedzialne za nastrój, motywację i działanie, pamięć,
uwagę, myślenie czy percepcję (spostrzeganie).
Rys. 3
108
Emocje, myśli
i zachowanie
– wszystkie
mają na siebie
wzajemny wpływ.
Wola Zycia
Kilka slów o relaksie
Techniki relaksacyjne nie są psychoterapią w ścisłym znaczeniu,
jednak są często wykorzystywaną metodą. Prowadzą do stanu
relaksu, a zatem opanowana wegetatywnych objawów lęku (np.
przyspieszone tętno, oddech, pocenie się) i powodują odprężenie
psychiczne. Techniki relaksacyjne nie pozwalają rozwiązywać
wewnętrznych konfliktów, jednak pomagają zredukować stres
i powodują przekonanie o możliwości zapanowania nad reakcjami
własnego organizmu. Regularnie stosowane chronią przed
nieustannym napięciem emocjonalnym. Pozwalają uzyskać poprawę
nie tylko w leczeniu problemów psychicznych, ale również
somatycznych. Poprzez relaksację uczymy się panować nad różnymi
reakcjami naszego organizmu.
Relaksacja jest świetnym sposobem na wyładowanie stresu
lub nadmiaru emocji poprzez odpowiednie ćwiczenia fizyczne
i psychiczne. Współcześnie trudno jest unikać wielu sytuacji, które
wzbudzają w nas stres, możemy jednak dążyć do zapanowania
nad jego skutkami, albo też przygotować się na jego przyjęcie.
Nowoczesny styl życia, rywalizacja, coraz więcej obowiązków,
pragnienie realizowania wielu potrzeb jednocześnie – to wszystko
może wywoływać stres. Długotrwałe oddziaływanie różnorodnych
czynników na nasz organizm, naszą psychikę, może prowadzić do
wielu chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych. Znany jest
szereg chorób, których etiologia nie jest znana i podejrzewa się lub
mamy dowody naukowe na to, że są one efektem nie radzenia sobie
ze stresem i tzw. negatywnej emocjonalności (m.in. choroby układu
krążenia, nerwowego, nowotworowe, alergie, astma oskrzelowa,
wrzody żołądka).
Stan relaksu można osiągnąć poprzez wykonywanie różnorodnych
ćwiczeń:
oddechowych;
fizycznych – np. związanych z napinaniem poszczególnych
109
partii mięśni;
wizualizując (samolecząc za pomocą myślenia obrazami).
Zanim będziemy mogli nauczyć się skutecznie osiągać stan relaksu,
wizualizować stan zdrowienia albo też osiągania innego sukcesu,
trzeba przedtem trochę poćwiczyć, w myśl starego powiedzenia:
„nie od razu Rzym zbudowano”. Trzeba czasu, cierpliwości
i systematyczności. Wskazane jest od trzech do pięciu ćwiczeń
relaksacyjnych dziennie.
Przeciwwskazaniem do stosowania technik relaksacyjnych są m.in.
gorączka, nadmierne pobudzenie psychoruchowe, niewielkie poczucie
realizmu, znaczne znerwicowanie, używanie leków zmieniających
świadomość lub środków odurzających, epilepsja.
Praca z wyobraźnią
Jest to jedna z technik pracy terapeutycznej, która może być
wykonywana samodzielnie, jak również z pomocą innych osób (także
z instruktażem psychologa). Technika ta pozwala uświadomić sobie
różnorodne treści zawarte w nieświadomości (coś, czego nie wiemy,
zrozumieć dlaczego zdarza się, że postępujemy w określony sposób,
mimo, że trudno nam odnaleźć realne uzasadnienie dla naszych
czynów, pomyłek słownych albo treści marzeń sennych). Pozwala nie
tylko na uświadomienie sobie tego, co nieświadome, ale również na
korzystanie z tej wiedzy w taki sposób, aby służyła ona zdrowieniu.
110
Technika wizualizacji od wielu lat z powodzeniem stosowana jest
w sporcie czy też w biznesie. Oparta jest na wyobraźni, która jest
zdolnością przedstawiania nieobecnych przedmiotów, sytuacji,
ludzi i ich łączenia w całość. W tworzeniu wyobrażeń pomocne są
zmysły: wzroku, słuchu, węchu, smaku, dotyku. Jak istotna może
być wyobraźnia w życiu człowieka wiedział już Albert Einstein
stwierdzając: „wyobraźnia ważniejsza jest od wiedzy”. Ta niezwykła
technika, polegająca na kreowaniu naszej rzeczywistości, od lat
Wola Zycia
stosowana w światowej psychoonkologii, pozwala na przedstawianie
sobie takich obrazów, które będą wzbudzały w nas pozytywne,
przyjemne stany emocjonalne i umożliwią nam osiągnięcie osobistego,
indywidualnie rozumianego sukcesu.
Praca z wyobraźnią umożliwia korekcję sposobu, w jaki spostrzegamy
nasze doświadczenia. Ułatwia przystosowanie się do różnego rodzaju
zmian, a także może ułatwiać przywrócenie równowagi w zakresie
naszych potrzeb i życie w zdrowiu. Polega na aktywizacji doświadczeń
zmysłowych i emocjonalnych, w celu wykorzystania zmagazynowanych
zasobów psychicznych do realizacji przyszłych planów. Praca
z wyobraźnią działa więc jak projekcja filmu i można uznać, że częściej
wyświetlamy te filmy, które są gwarantem niepowodzeń. „Czarne
myśli” zamieniamy na niekorzystne dla nas obrazy, które uaktualniają
się, i zaczynają żyć w rzeczywistym świecie. Takie obrazy w naszych
głowach wywołują ciągi kolejnych negatywistycznych myśli, a te
wywołują nieprzyjemne emocje. Przekształcając obrazy, jakie
będziemy sobie prezentować, wpływamy na nasze emocje, procesy
motywacyjne, wzbudzamy nadzieję i polepszamy naszą komunikację
z otoczeniem. Dzięki wizualizacji zdarza się, że osiągamy to, co
wydawało nam się niemożliwe, a czego pragnęliśmy: zdrowiejemy,
osiągamy lepsze wyniki w zawodach sportowych, polepszamy swoje
samopoczucie, pamięć, doświadczamy stanu relaksu i odprężenia.
Nasze myśli i emocje wywołują określone zmiany w mózgu, który
odpowiada za wszystkie funkcje naszego organizmu. A zatem mowa,
pisanie, czytanie, oddychanie, chodzenie, myślenie, słuch, dotyk,
funkcjonowanie układu odpornościowego, pamięć, planowanie,
marzenia senne i wiele innych funkcji – wszystko to zachodzi
w mózgu. Jeśli na przykład wyobrazimy sobie jak schodzimy po schodach
stawiając jedną nogę po drugiej, wysilając się i idąc raz szybciej,
a raz wolniej – w naszym mózgu pracują obszary odpowiedzialne za
ruch, jego planowanie, utrzymanie tej aktywności. Tak się dzieje
w wielu innych funkcjach, także tych bardziej skomplikowanych niż
chodzenie. Podczas wizualizacji w naszej korze mózgowej powstaje
111
ślad pamięciowy (wspomnienie niedawno wykonanej czynności) i tym
samym skoro wizualizujemy sobie jakąś sytuację w idealnej formie,
to można powiedzieć, że uczymy się wykonania tej sytuacji w sposób
prawidłowy, pomijając etap tzw. uczenia się na własnych błędach.
3.
Decydując się na pracę tą techniką, warto zacząć od przywoływania
sobie wspomnień z pamięci wraz z jego zmysłowymi (jakie zapachy
czułem? co widziałem? co słyszałem?) oraz emocjonalnymi
elementami. Następnie należy zintensyfikować, zwielokrotnić,
wzmocnić te elementy, które mają pozytywny wymiar, mogą nam
służyć, wzbudzają przyjemne uczucia.
4.
Praca z wyobraźnią jest techniką, która może być skuteczna
w pracy nad bólem, nad jego percepcją. Można wyobrażać sobie, że
ból jest nicią wyciąganą z guza. Na początek wizualizując w służbie
ujarzmienia bólu dobrze jest uświadomić sobie swoje położenie
w przestrzeni, w świecie. Następnie zamykamy oczy, aby odłączyć
się od tego wszystkiego, co dzięki nim moglibyśmy ujrzeć. Możemy
teraz przenieść całą swoją uwagę w miejsce, gdzie odczuwamy ból,
w określonej okolicy, przestrzeni naszego ciała. Wówczas wyobrażamy
sobie jaki jest to ból: jaki ma kształt, wielkość, kolor, powierzchnię,
konsystencję, temperaturę, dźwięk, zapach, smak, ile waży, jakiej
jest długości. Kiedy już dokładnie go zobaczymy – możemy zauważyć
jak nas opuszcza, jak wychodzi którąś z dróg naszego ciała, jak się
oddala, chowa za ścianą, albo jak wsiada do autobusu przed szpitalem
i jak znika, by całkiem nas opuścić.
112
Podstawowa technika zastosowania pracy z wyobraźnią
1.
Znajdź miejsce dla siebie i usiądź wygodnie (ramiona wzdłuż
ciała, nogi wzdłuż linii miednicy). Najlepiej gdyby nikt Tobie
nie przeszkadzał.
2.
Zamknij oczy. W ten sposób zamkniesz dopływ bodźców
wzrokowych dopływających z otoczenia i będzie Tobie łatwiej
skupić się na ćwiczeniu oraz osiągnąć zamierzony cel.
5.
Wola Zycia
Zwróć uwagę na własny oddech. Pomyśl chwilę jaki on jest.
Czy jest głęboki, czy też płytki, czy oddychasz ciężko, czy
swobodnie? Czy przyjemnie jest Ci oddychać?
Wdychaj
powietrze
nosem
i
wydychaj
ustami.
Oddychając świadomie, gromadzisz swoje siły życiowe.
Na początek wyobraź sobie kilka prostych rzeczy. Możesz
wyobrazić sobie cytrynę. Możesz zobaczyć jaki dokładnie
ma kształt, jakiej jest wielkości, jaki ma kolor. Możesz
wyobrazić sobie jak jej dotykasz, smakujesz. Możesz
wyobrazić sobie każdy przedmiot, rzecz, którą zechcesz.
Następnie możesz mieć łatwość w wyobrażeniu sobie innych
rzeczy albo sytuacji. Możesz wyobrazić sobie jak rozwiązujesz
jakąś sytuację, w taki sposób, jakiego potrzebujesz i pragniesz
Możesz wyobrażać sobie, jak rozwiązujesz trudną sytuację.
Możesz korzystać z różnorodnych pomysłów, możliwości, ale
najlepiej, aby były to Twoje własne skojarzenia.
Możesz sobie wyobrazić jak dostajesz wymarzoną pracę.
Możesz sobie wyobrazić jak Twoja choroba (którą w Twojej
wyobraźni jest np. świnia) ucieka przed limfocytami, które do
niej strzelają.
Możesz sobie wyobrazić jak leżysz na łące pełnej kwiatów,
a dookoła słyszysz szum strumyka i śpiew ptaków
przepychających się na gałęzi drzewa.
Możesz sobie wyobrazić wszystko to, co zechcesz. Nikt
Ci nie zabroni korzystania z wewnętrznych zasobów, jakie
w sobie nosisz. Wyobraźnią możesz zmieniać świat swoich
emocji, przeżyć, nastawień. Możesz czuć radość, szczęście,
przepełnienie miłością, odwagą i nadzieją.
Pamiętaj, że każda sugerowana myśl
ma tendencję do realizowania się. Wykorzystaj to!
113
Możesz wykorzystać uczucie napięcia wewnętrznego
1.
Usiądź wygodnie.
2.
Możesz poczuć jak bardzo zmęczone są Twoje oczy.
Zamknij je.
3.
Skieruj swoją uwagę na tę część Twojego ciała, w której
odczuwasz napięcie. Nawiąż kontakt z tym napięciem.
4.
Wyobraź sobie jego kształt, wielkość, fakturę.
5.
Możesz nadać mu dowolny obraz, np. szczypce, kłębek nici.
6.
Postaraj się jeszcze lepiej wyobrazić sobie ten kształt,
wielkość, fakturę. Jeszcze lepiej go zobacz oczami wyobraźni.
7.
Kiedy już dokładnie ujrzysz ten obraz, wzmocnij go, a razem
z nim – napięcie.
8.
Poczuj jak napięcie rośnie i jest coraz silniejsze.
9.
Kiedy napięcie będzie już bardzo silne, wyobraź sobie jak
zwalniasz uścisk szczypiec, albo rozwiązujesz kłębek nici.
10.
Niech pojawi się uczucie ulgi. Przyjemne, dobre uczucie ulgi,
które pozwala Ci zajrzeć do własnego wnętrza.
11.
Poczuj przyjemne doznania we własnym ciele, przyjmij je
w ciele wolnym od napięć.
Opracowano na podstawie Cavallier F.J.P, 1996, s. 131.
Trening autogenny wg Schulza to jedna z metod osiągnięcia stanu
relaksu
Co wiemy o treningu autogennym?
jest metodą oddziaływania na własny organizm i życie
psychiczne;
polega na wyzwalaniu u siebie reakcji odprężenia, koncentracji,
prostych formuł autosugestii;
wyzwalanie tych reakcji pozwala na przestrojenie organizmu;
wyzwolone reakcje wywołują zmiany fizjologiczne i obrazu
siebie o różnym stopniu trwałości.
114
Trening należy wykonywać we względnie cichym pomieszczeniu,
nieco zaciemnionym i niezbyt nagrzanym. Do celów treningu możesz
Wola Zycia
wykorzystać muzykę, np. Wolfganga Amadeusza Mozarta Eine Kleine
Nachtmusic albo Ludwiga van Beethovena – sonatę fortepianową
nr 14, zwaną Księżycową.
Efekty stosowania treningu będą pojawiały się sukcesywnie. Ćwiczenia
należy wykonywać stopniowo i systematycznie. Relaksację stosuj
w stanach umiarkowanego napięcia bądź lęku. Stany ostrzejsze,
ciężkie nie poddają się relaksacji.
Trening może utrudniać zaśnięcie. Może mieć negatywny wpływ
na ludzi o skłonnościach hipochondrycznych i o nastawieniu
egocentrycznym. Nie należy wykonywać go w stanie gorączki,
a także przez osoby nadmiernie pobudzone psychoruchowo,
używające środków odurzających.
Ćwiczenia składające się na trening obejmują cztery etapy:
Nauka przyjmowania postawy ciała ułatwiającej uzyskanie
stanu odprężenia (mięśni, naczyń krwionośnych,
I etap
zwolnienie rytymu pracy organizmu), odcięcie dopływu
bodźców z zewnątrz (zamknięcie oczu).
II etap Nauka koncentrowania się na reakcjach własnego organizmu,
własnego życia psychicznego.
Zyskanie umijętności sterowania reakcjami (przełączania,
III etap
przestawiania) własnego organizmu i życia psychicznego.
Nabywanie umijętności przekształcania, modyfikowania
IV etap
własnej osobowości, zgodnie z wcześniej wyznaczonymi celami.
I etap – cztery postawy ciała
Przyjęcie określonej postawy ma na celu wprowadzenie w stan
bierności, wyciszenie aktywności organizmu.
Pozycja leżąca: wygodne ułożenie się na łóżku, kanapie,
głowa ma spoczywać na jakimś podwyższeniu, np. wałku lub
poduszce w celu rozluźnienia mięśni szyi, ręce ułożone
w łokciach pod kątem prostym, ramiona odsunięte od tułowia
115
pod kątem nieco mniejszym niż prosty, ciało rozluźnione,
oczy przymknięte.
Pozycja półleżąca w fotelu.
Pozycja siedząca: oparta głowa na podgłówku, oczy
przymknięte, ciało rozluźnione, ręce na poręczach, lekko zgięte
w łokciach pod kątem 120-130 stopni, nogi swobodnie postawione
na podłodze, ustawione równolegle – nóg nie należy krzyżować.
Pozycja tzw. dorożkarza: siadamy na taborecie czy krześle
bez oparcia, tułów – począwszy od bioder – lekko pochylamy
do tyłu, grzbiet lekko zginamy w kłębek, głowa lekko
pochylona do przodu, zwisa niejako własnym ciężarem, nogi
lekko rozstawione, stopy stoją na podłodze, pięty nieco od
siebie oddalone, stopy tworzą rozwarty kąt, ręce lekko zgięte
w łokciach o 120-130 stopni,
przedramiona oparte
o wewnętrzną stronę ud, dłonie lekko zgięte w stosunku do
przedramion swobodnie spoczywają na udach, oczy
przymknięte, ciało rozluźnione).
II, III etap – koncentrowanie się i sterowanie (oba etapy zachodzą
jednocześnie)
Nauka koncentracji obejmuje wrażenia mięśniowe, wywoływanie
wrażenia ciężkości i ciepła umięśnionych części własnego ciała (rąk,
nóg, tułowia), wrażenia płynące z organów wewnętrznych, czucia
pracy serca, oddechu (regulacji pracy serca i oddechu), wrażeń
z okolicy splotu słonecznego, świadomość życia psychicznego.
116
Ćwiczenie rozpocznij od zajęcia miejsca, wzięcia kilku (dwóch,
trzech) głębokich oddechów, wygaszenia wszystkich aktualnych
myśli (tematów) z wyjątkiem intencji – całkowitego odprężenia
psychicznego. Sugestie dotyczące ciężkości kończyn powtarzamy
kilka razy (5, 6 razy) biernie, a więc bez większego zaangażowania,
nie „na siłę”, a następnie raz wypowiadamy sugestię dotyczącą
osiągania spokoju, np. Jestem spokojny.
Wola Zycia
Jeśli sugestie wypowiadamy jako osoba przeprowadzająca ćwiczenie
– zawsze mówimy w pierwszej osobie liczby pojedynczej, np. leżę
wygodnie.
Leżę wygodnie – zupełnie wygodnie;
Zamykam oczy;
Rozluźniam wszystkie mięśnie;
Oddycham swobodnie i równo;
Wszystko staje się mało ważne;
Mogę nie myśleć;
Odczuwam spokój, bezpieczny kojący spokój;
Zagłębiam się w łagodną ciszę;
Rozluźniam teraz mięśnie prawej ręki;
Prawa ręka staje się coraz cięższa;
Nie mógłbym jej podnieść;
Jestem w stanie bezwładu; spokojny;
Rozluźniam mięśnie lewej ręki;
Lewa ręka staje się coraz cięższa;
Nie mógłbym jej podnieść;
Jestem w stanie sennego bezwładu;
Oddycham lekko, równo, spokojnie;
Rozluźniam mięśnie prawej nogi;
Noga staje się ciężka, jest coraz cięższa;
Jest taka ciężka, że nie mógłbym jej podnieść;
Rozluźniam mięśnie lewej nogi;
Noga staje się ciężka; coraz cięższa;
Jest tak ciężka, że nie mógłbym jej podnieść;
Całe moje ciało jest przyjemnie odprężone;
Jest przyjemnie bezwładne;
Czuję rozluźnienie się mięśni szyi i karku;
Głowa spokojnie spoczywa na oparciu;
Odczuwam spokój; spokój i wewnętrzną ciszę;
Teraz odczuwam ciepło, ciepło stopniowo jest coraz
wyraźniej odczuwalne;
117
W rękach i nogach czuję coraz więcej ciepła;
Uczucie ciepła z rąk i nóg przesuwa się w kierunku
brzucha; i klatki piersiowej;
Całe ciało staje się ciepłe, jak w ciepłej kąpieli;
Czuję się odprężony; czuję wielki wewnętrzny spokój;
Jest tak dobrze! Jest mi dobrze, jest spokojnie;
Spokój zostanie we mnie; czuję się wypoczęty, odprężony;
A teraz uczucie bezwładu już ustępuje;
Całe ciało uzyskuje zdolność do ruchu;
Czuję się jak po przebudzeniu ze zdrowego, krzepiącego
snu;
Oddycham głęboko;
Otwieram oczy;
Jest mi lekko i dobrze;
Wstaję – jestem silny i sprawny;
Cieszę się, że jestem, że żyję.
IV etap – osiąganie zmian w osobowości
Ćwiczenia mogą być wzbogacone o dowolne autosugestie, które
najlepiej działają wówczas, gdy są podawane w formie zdań
twierdzących. W treningu autogennym, sugestia wykorzystuje te
same mechanizmy, co w przypadku hipnozy.
118
Trening ten można więc wykorzystywać do formowania własnej
osobowości, np. można sobie sugerować, że jest się pewnym siebie,
pracowitym, odważnym, wytrwałym, odpornym psychicznie etc.
Trening umożliwia uzyskanie większego wglądu w wewnętrzny świat,
dotarcie do stłumionych warstw emocjonalnych, pozwala odblokować
stłumione emocje, pomaga w skorygowaniu własnego obrazu siebie.
Trening łagodzi stany napięcia w przypadku zaburzeń o charakterze
nerwicowym (obsesje, kompulsje, stany lękowe, niepokoju), łagodzi
objawy przemęczenia i znużenia.
Wola Zycia
Pomoc psychologa w powrocie do zdrowia
Wciąż jeszcze zdarza się spotykać ludzi, którzy nie wiedzą, co mogą
zyskać dzięki współpracy z psychologiem. Wciąż jeszcze spotyka
się ludzi przekonanych, że ze wsparcia psychologa korzystają ludzie
chorzy psychicznie. Tymczasem jest inaczej. Do psychologa zgłaszają
się ludzie, którzy mają świadomość, że sobie nie radzą albo też chcą
doświadczyć czegoś nowego, szczególnego, nabyć nowe umiejętności.
Kiedy boli nas ząb, zwykle korzystamy z pomocy fachowca, jakim
jest stomatolog. Jeśli zepsuł nam się komputer, oddajemy go do
serwisu, a z koniecznością naprawy samochodu zgłaszamy się do
mechanika. Nieco inaczej jest w przypadku psychologa. Ludzie nadal
nie potrafią korzystać z tej cennej formy pomocy, choć ciągle się
tego uczą, przekonują o jej wartości. Osoba, która ma poczucie, że
sobie nie radzi, jest jej ciężko, doświadcza silnego bólu psychicznego,
ma trudności w poradzeniu sobie z trudnym (często traumatycznym)
przeżyciem, może zwrócić się z prośbą o pomoc do psychologa lub
psychoterapeuty. Poszukiwanie wsparcia, pomocy w sytuacji, kiedy
podejmowane działania okazały się nieskuteczne jest zdrowym
mechanizmem przystosowawczym.
Ze zgromadzonych przeze mnie doświadczeń wynika, że praca
psychologa na oddziale zajmującym się leczeniem chorób
nowotworowych polega nie tylko na udzieleniu wsparcia, umożliwieniu
doświadczenia bliskości, psychoedukacja i nauka konkretnych
umiejętności, ale jest to również potrzeba udziału w psychoterapii.
Pacjenci cierpiący z powodu nowotworów mają trudność w korzystaniu
z terapii. Nieczęsto jest ona dostępna, a opór przed pracą nad sobą,
konfrontacją z trudnymi treściami własnego życia jest dodatkowym
czynnikiem zakłócającym możliwość pełnego zdrowienia. Pacjenci
często czują się przemęczeni długim leczeniem. Samą psychoterapię
trudno jest zorganizować w warunkach szpitalnych, lecz nie jest
to niemożliwe. Doświadczenia z pacjentami wskazują na znaczną
poprawę ich ogólnego stanu zdrowia, uzyskaną między innymi dzięki
udziałowi w psychoterapii.
119
120
Psychoterapia polega na systematycznych spotkaniach, ma ustaloną
z terapeutą strukturę. W toku relacji pomiędzy pacjentem i terapeutą
pacjent ma możliwość odreagowania nieprzyjemnych emocji, uzyskać
większy wgląd w dotychczas niewidoczne treści (uczynić świadomym
to, co nieświadome), zwiększyć rozumienie skomplikowanych spraw
i wewnętrznych konfliktów, odreagować i wejrzeć w sprawy stare,
zapomniane, skrzętnie ukrywane, które zwykle wzbudzały lęk, złość,
żal, smutek. Dostęp do nieprzyjemnych emocji doświadczenie ich we
wspierającej relacji z terapeutą umożliwi dokonanie reinterpretacji.
Wówczas trudne i unikane dotychczas (być może traumatyczne)
doświadczenia zostaną włączane w życie. Zostaną zintegrowane
z człowiekiem świadomym siebie, otwarcie wyrażającym uczucia
i tworzącym satysfakcjonujące relacje z innymi ludźmi. Szczególne
spotkanie, jakim jest terapia, pozwala człowiekowi odnaleźć sens
życia i cierpienia. Pozwala dostrzegać to, czemu nie potrafiliśmy
poświęcić uwagi, godzić się z trudnymi doświadczeniami po to,
by z nich czerpać. Jest wiele modeli psychoterapii, systemów
terapeutycznych rozwijanych na całym świecie. Psychoterapia
może odbywać się zarówno w indywidualnym kontakcie, jak i mieć
charakter grupowy. W grupie pracuje się nieco inaczej, jest namiastką
społeczeństwa, więc możemy zyskać więcej i szybciej. Praca
w grupie umożliwia przepracowanie niepowodzeń w związkach z innymi
ludźmi, skorzystanie ze wsparcia innego uczestnika, poszukanie
rozwiązań, doświadczeniu akceptacji. Z tego względu coraz większą
popularnością cieszą się grupy wsparcia. Początki bywają trudne, ale
ponieważ to czytasz i może być Ci ciężko rozmawiać ze swoją chorobą,
to może stać się i tak, że kiedy odłożysz ten Poradnik, podejmiesz
decyzję, że chcesz uczestniczyć w spotkaniu grupy wsparcia, wziąć
aktywny udział w leczeniu. I kiedy zgodzisz się na zdrowienie, rozejrzysz
się, możesz poczuć ulgę, która pozwoli Ci otworzyć się na ludzi.
Oto, czego doświadczyli niektórzy spośród pacjentów korzystający
z psychoterapii:
Wola Zycia
„Czułam się sama. Wciąż pytałam dlaczego ja, a nie na przykład
pijacy, bijący swoje żony. Zawsze byłam dla ludzi dobra, a tu taka
nagroda. Zachorowałam. Lekarz powiedział mi na co choruję. Nie
wierzyłam. Potem nakłucie szpiku, szybko chemia i izolacja. Czułam
nienawiść do wszystkich, nie chciałam rozmawiać z bliskimi. Czułam
się samotna i, że moje życie już się skończyło. W trakcie kilkakrotnie
rozmawiał ze mną psycholog, a ja coraz chętniej mówiłam o sobie.
Coraz bardziej zaczynałam mu ufać. To co mówił wydawało się
dziwaczne, niewyobrażalne. Dziś jestem po przeszczepie. Żyję.
Zmieniłam swoje życie. Trwam w postanowieniach. Nadal rozwijam
swoje zdrowe zachowania.”
- pacjentka po przeszczepie szpiku kostnego.
„Zastanawiam się teraz nad tym wszystkim, co omijałam. Myślę,
jak bardzo zapomniałam o sobie. Jak bardzo byłam sama. Leczę
się kilka miesięcy, bywały różne chwile. Wiele się zmieniło, wiele
zmieniłam. Uczę się żyć na nowo. Dbając o własne pragnienia. Piję
zieloną herbatę, dążę do otwartych rozmów z bliskimi, codziennie
ćwiczę, a jak nie mam siły, to wyobrażam sobie, że ćwiczę.”
- opowiada pacjentka w trakcie chemioterapii.
Praca psychologa to również diagnoza psychologiczna – nie tylko
cech osobowości, stylu radzenia sobie ze stresem, odnajdywanie
obszarów trudności, ale także jest to badanie funkcjonowania
ośrodkowego układu nerwowego, a więc mózgu i jego funkcji w
ramach dyscypliny psychologicznej, jaką jest ciągle rozwijająca się
neuropsychologia. Metodycznie pracujący, zaangażowany psycholog
potrafi dokonywać diagnostyki poszczególnych funkcji psychicznych,
które mogą zostać upośledzone wskutek stosowanego leczenia
farmakoterapią lub sterydoterapią. Wówczas ważna jest rehabilitacja
neuropsychologiczna, którą zwykle zajmuje się doświadczony,
odpowiednio przeszkolony psycholog lub specjalista w zakresie
neuropsychologii, w niektórych przypadkach neurologopeda. To
mozolna, wymagająca cierpliwości praca, ale efekty potrafią być
zaskakujące.
121
W pomocy osobom chorym stosowane są różnorodne formy leczenia.
Jest to nie tylko psychoterapia, udział w grupach wsparcia, praca
z wyobraźnią, relaksacja, ale także hipnoza, muzykoterapia,
choreoterapia (terapia tańcem i ruchem), psychoedukacja (czyli
edukacja psychologiczna), arteterapia (terapia przez sztukę, poprzez
jej tworzenie), bajkoterapia (w pracy z dziećmi). Wszystkie mogą być
skuteczne, jeśli wykażemy nimi zainteresowanie, pogłębimy wiedzę,
skorzystamy z pomocy i wprowadzimy zmiany w życiu. Możemy
aktywnie uczestniczyć w powracaniu do zdrowia.
Skuteczność pomocy psychologicznej oparta jest na dowodach
naukowych.
W świetle prowadzonych badań i ogólnoświatowej praktyki okazuje
się, że w leczeniu chorób somatycznych (a więc naszego ciała), w tym
również nowotworów, istotne jest podejście systemowe (holistyczne,
całościowe). Leczyć należy nie tylko ciało, ale i psychikę, w połączeniu
ze środowiskiem, z którego się wywodzimy (naszą rodzinę, przyjaciół).
Model leczenia, wedle którego biernie leżymy w łóżku, czekając na
to, aż leki zaczną działać, w praktyce często się nie sprawdza. Samo
poddanie się leczeniu w warunkach szpitalnych czy ambulatoryjnych,
zażywanie leków, unikanie niezdrowych pokarmów czy skupisk ludzi
z obawy przed infekcją nie zawsze gwarantuje powodzenie leczenia.
Nadal zdarza się myślenie, że medycyna, a wraz z nią lekarze,
mogą wszystko. Zdarza się, że pacjenci przerzucają na lekarzy cała
odpowiedzialność za efekty leczenia.
Weź odpowiedzialność za swoje życie. Wspieraj lekarza w trudnym
procesie leczenia. Słuchaj go uważnie, zadawaj pytania, otwarcie
mów, czego potrzebujesz.
122
Obecnie coraz częściej prowadzone są badania dotyczące potrzeb
pacjentów z chorobą nowotworową, skuteczności różnego rodzaju
oddziaływania terapeutycznego, trudności, jakich doświadczają
Wola Zycia
chorzy, rodzina i personel medyczny. Skuteczność i potrzebę
wsparcia psychoterapeutycznego wykazali wybitni terapeuci,
jak Carl Simonton czy Irvin Yalom. Celem terapii jest poprawa
funkcjonowania emocjonalnego, wzrost zaangażowania w proces
leczenia, poprawa jakości komunikacji z otoczeniem (komunikacja
interpersonalna) oraz samym sobą (komunikacja intrapsychiczna),
a w rezultacie lepsza jakość życia. Program Simontona stosowany
jest w wiodących ośrodkach onkologicznych na świecie, od kilku
lat również w Polsce. Badania dowodzą, że wsparcie psychiczne
nie tylko wpływa na poprawę jakości życia, samopoczucia, ale też
zwiększa efekty tradycyjnego leczenia (np. chemioterapii), łagodzi
objawy choroby i efekty uboczne leczenia, wpływa na zwiększenie
liczby pacjentów, którzy w pełni wracają do zdrowia.
Procedura „dziennika uczuc” moze wspomóc
proces powrotu do zdrowia
Jest to wspomagająca metoda terapeutyczna w procesie leczenia,
a w tym psychoterapii. Umożliwia zyskanie większego wglądu w nasze
życie uczuciowe, odreagowanie przykrych emocji, dzięki czemu
zyskujemy lepsze samopoczucie. Przed przystąpieniem do zadania
warto wziąć pod uwagę fakt, że wszystkie uczucia są naturalne,
normalne. Nienaturalne może być tylko to, co nieraz robimy
z uczuciami, jak na przykład w sytuacji kiedy unikamy wyrażania ich,
tłumimy.
Jak to zrobić?
Na początek należy założyć zeszyt. Każdy dzień zapisuj na nowej
stronie, rejestrując datę i dzień tygodnia. Zapisywanie każdego dnia
na nowej stronie pozwoli uniknąć sytuacji, w której przypadkowo
będziesz wracać do wcześniejszych notatek. Nie zapisuj wydarzeń
z dnia poprzedniego, zapiski prowadź na bieżąco. Najlepiej zapisywać
uczucia kilkakrotnie w ciągu dnia lub wieczorem. Zapisujemy tylko
uczucia, rezygnujemy z notowania myśli, naszych sądów, rozważań.
123
Unikamy sformułowań typu: „bo, ponieważ, dlatego”, które mogą
prowadzać zamieszanie, dodają zbędnego kolorytu uczuciom,
gromadzą niepotrzebne oceny związane z przeżywanymi uczuciami.
Początkowo można skorzystać z listy uczuć. Zapis należy prowadzić
według poniższego schematu:
Uczucie
Poczułam złość
Kiedy
kiedy
Sytuacja
sprzedawczyni sprzedała mi
nieświeży ser
Po tygodniowej obserwacji i zapisie należy przejrzeć „dziennik
uczuć”, a następnie zielonym kolorem oznaczyć emocje przyjemne
(pozytywne), a czerwonym emocje negatywne (nieprzyjemne,
przykre). Na końcu każdego dnia podlicz ilość emocji pozytywnych
i negatywnych oraz zapisz je. Uzyskane liczby podsumuj pod koniec
każdego tygodnia.
„Dziennik uczuć” prowadź możliwie jak najdłużej (od kilku tygodni do
kilku miesięcy). Staraj się jednak sporządzać zapiski systematycznie
i wydłużać czas notowania własnych uczuć, aby osiągnąć zamierzony
cel, uzyskać pozytywną zmianę.
124
W czasie spotkań z terapeutą przedstawiasz prowadzony „dziennik
uczuć” i szczegółowo omawiasz różne sytuacje, zdarzenia i wiążące
się z nimi uczucia, jakie oznaczyłeś kolorem czerwonym. Analizy
treści w nim zawartych możesz dokonywać również samodzielnie.
Możesz zwrócić uwagę w jakich sytuacjach doświadczasz różnych
uczuć i z czym są one związane. Dzięki temu zaczynasz żyć
bardziej świadomie, możesz identyfikować ważne obszary w Twoim
życiu, a Twoje reakcje emocjonalne nie będą wówczas tak silne, jak
poprzednio. Możesz również zastanawiać się nad tym, w jaki sposób
możesz skuteczniej wyrażać różne uczucia, jednocześnie nie raniąc
siebie i innych osób.
Wola Zycia
Lista uczuć pomocna nie tylko w pracy z „dziennikiem uczuć”:
Strach: spłoszenie, niepokój, ostrożność, nieśmiałość, przerażenie,
lęk, obawa, osaczenie, panika, napięcie, podejrzliwość, bojaźliwość,
zdenerwowanie, udręczenie, nieufność.
Wstyd: poczucie bezwartościowości, ośmieszenia, poczucie niższości,
wyrzuty sumienia, zakłopotanie, wyobcowanie, upokorzenie,
skrępowanie, stłamszenie, zakłamanie, wycofanie.
Gniew: furia, złość, uraza, odraza, lekceważenie, cynizm, sarkazm,
nienawiść, wrogość, zbuntowanie, frustracja, pogarda, irytacja,
zawiść, niechęć, złośliwość, wściekłość, rozdrażnienie.
Smutek: nuda, litość, ból, porażka, depresja, niedosyt, tęsknota,
zranienie, samotność, odrzucenie, bezradność, rozpacz, żal,
przygnębienie, cierpienie, współczucie, poczucie krzywdy,
zagubienie, zwątpienie, rozczarowanie.
Radość: lekkość, podziw, przyjemność, pewność siebie, ulga,
duma, chęć, ciepło, miłość, spokój, wesołość, pogodność, przyjaźń,
nadzieja, czułość, życzliwość, serdeczność, podniecenie, fascynacja,
ciekawość, satysfakcja, rozbawienie, szacunek, wzruszenie.
Gdy nie mozesz zasnac...
Proste rady dla osób cierpiących na bezsenność
Trudności z zasypianiem – płytki sen, częste wybudzanie się, czego
efektem jest zmęczenie kolejnego dnia, może być spowodowane
działaniem różnorodnych czynników. Wśród nich ważną pozycję
zajmują czynniki emocjonalne. Gdy jesteśmy zaniepokojeni, martwimy
się, analizujemy różne sytuacje, nie możemy przestać myśleć o czymś
bardzo nieprzyjemnym, przeżywamy lęk lub rozgoryczenie albo
czujemy się podekscytowani, wówczas możemy doświadczać trudności
ze snem. Bezsenność często wiąże się z chorobami somatycznymi,
bywa wywoływana przez ból.
Z tego względu zaleca się kilka elementów, które warto zastosować
w celu przywrócenia równowagi i takiego działania na nasz organizm,
które umożliwi nam spokojny, zrównoważony sen. Nasze łóżko
125
powinno kojarzyć się wyłącznie ze snem. A zatem rezygnujemy
z czytania w łóżku, wypełniania dokumentów, spożywania posiłków
i wszystkich innych czynności, do wykonywania których właściwie
łóżko nie zostało przeznaczone. Trzeba wywietrzyć sypialnię. Dwie,
trzy godziny przed snem warto nic już nie jeść i nie pić napojów,
szczególnie zaś tych, które zawierają kofeinę. Ważne, aby zadbać
o odpowiednie zaciemnienie pokoju.
Na początek warto jest zadbać o higienę snu: wstawać codziennie
o tej samej porze (7 dni w tygodniu), ograniczać ilość czasu
spędzanego w łóżku (łóżko powinno służyć do spania, nie zaś do
wykonywania jeszcze innych czynności, np. pracy przy komputerze),
codziennie wykonywać ćwiczenia fizyczne, które pogłębiają sen.
Należy wyeliminować czynniki, takie jak głód, zimno lub upał, hałas,
oświetlenie (mogą zakłócać sen) oraz używki: alkohol, papierosy,
kawa i picie oraz jedzenie przed snem, które również mogą działać
niekorzystnie.
Poniżej przedstawione są dwie metody postępowania na wypadek
bezsenności.
126
1.
Wykonaj poniższe ćwiczenie
Połóż się wygodnie i swobodnie. Wprowadź się w stan pełnego
rozluźnienia.
Wyobraź sobie szkolną tablicę i siebie trzymającego
w jednej ręce kredę, a w drugiej ściereczkę.
Narysuj w wyobraźni na tablicy duży okrąg i wpisz w ten
okrąg duże X.
Wymaż następnie to X, zaczynając od środka, uważając,
by nie naruszyć samego okręgu. Gdybyś go naruszył, to
wymazany fragment dorysuj kredą.
Gdy X jest już całkowicie wymazane, napisz na prawo
dużymi literami słowo GŁĘBIEJ. Będziesz osiągał
głębszy i zdrowszy stan świadomości, prowadzący do
Wola Zycia
naturalnego i odprężającego stanu.
Następnie wpisz w okrąg dużymi cyframi liczbę 100.
Wymaż teraz tę liczbę, uważając, by nie naruszyć ciągłości
okręgu.
Gdy 100 jest zupełnie wymazane, napisz na poprzednio
napisanym słowie jeszcze raz GŁĘBIEJ. Za każdym razem,
gdy będziesz pisał to słowo, będziesz osiągał głębszy
i zdrowszy stan świadomości, prowadzący do naturalnego
i odprężającego snu.
W podobny sposób postępuj z liczbami w malejącej
kolejności 99, 98, 97 itd., aż zaśniesz.
2.
Bezpośrednio przed snem wykonaj taką czynność, którą
uważasz za nudną, nieprzyjemną. Dość często zdarza się tak, że tego
rodzaju czynności usypiają nas. Z tego względu warto jest wykonywać
je bezpośrednio przed zaśnięciem.
Każda z metod może prowadzić do relaksującego snu. Możesz
zastosować obie metody, zamiast używania środków nasennych.
Dzięki nim będziesz zasypiał w naturalny sposób, a o ustalonej przez
siebie porze budził się wypoczęty, zdrowy, spokojny.
Piec prostych, ale niezwyklych zasad
zdrowego myslenia
Co to jest zdrowe myślenie? To proces poznawczy, polegający na
kojarzeniu, wnioskowaniu, posługiwaniu się pojęciami i symbolami
w celu utrzymania, wzbudzenia zdrowia. Nasze myślenie nie zawsze jest
zdrowe, a więc korzystne dla nas i otoczenia, wówczas charakteryzuje
się negatywizmem, jest raczej pozbawione optymizmu. Negatywne
myśli mogą wywoływać trudne emocje, wpływać niekorzystnie na
nasze zachowanie. Mogą dotyczyć nas samych, albo też innych
ludzi, wydarzeń. Mogą utrudniać podejmowanie decyzji, utrzymanie
dobrych relacji z innymi ludźmi, osiągnięcie satysfakcji.
127
Zdrowe myślenie opiera się na pięciu podstawowych zasadach:
1.
2.
3.
4.
5.
Zdrowe przekonania są oparte na faktach.
Zdrowe przekonania chronią nasze życie i zdrowie.
Zdrowe przekonania pomagają osiągnąć bliższe i dalsze cele.
Zdrowe przekonania pomagają rozwiązywać najbardziej
niechciane konflikty z innymi oraz ich unikać.
Zdrowe przekonania pomagają nam się czuć tak, jak chcemy
się czuć.
Możesz w prosty i szybki sposób samodzielnie ocenić czy Twoje
myśli są dla Ciebie korzystne i zdrowe. Wystarczy, że z pięciu zasad
utworzysz pytania i zastanowisz się nad nimi. Przy tej okazji weź pod
uwagę, że zdrowe przekonania spełniają co najmniej trzy z tych pięciu
zasad. Jeśli spełniają mniej niż trzy – nie są zdrowe i potrzebują Twojej
uwagi, przekształcenia myśli (przekonań) na zdrowe, korzystne,
takie, które będą Ciebie chroniły. Pamiętaj, że zdrowe przekonania
jednej osoby nie muszą być zdrowe dla drugiej. Dlatego tak ważne
jest to, abyś aktywnie uczestniczył, przewodził w ich tworzeniu
i traktował jako przekonania dotyczące tylko Ciebie. Dodatkowo weź
pod uwagę, że dzisiejsze zdrowe przekonania mogą być niezdrowe
w innych czasach. Czas i działania Twoje oraz innych ludzi będą
zmieniać rzeczywistość, a wtedy być może jedne przekonania
ustąpią miejsca kolejnym. Może wówczas zajdzie potrzeba, abyś
tworzył nowe przekonania, które będą służyły Twojemu zdrowiu.
W jaki sposób rozpoznac, ze nasze mysli
nam nie sprzyjaja?
128
Błędy myślenia to zniekształcenia poznawcze – to jakby skrzywienie
naszego sposobu myślenia. Nasze myśli automatyczne, które
dotyczą nas samych albo też pewnych sytuacji, są efektem błędów
myślenia. Myśli, które powodują cierpienie i utrudniają zadowalające
funkcjonowanie, zwykle, z początku, wydają się nam dość
realistyczne, prawdziwe i wywołują intensywne emocje. Tymczasem
są nierealistyczne, mało wiarygodne, nie odpowiadają rzeczywistości,
Wola Zycia
szkodzą i dlatego nie są przydatne. Błędy myślenia zwykle powodują
występowanie negatywnych emocji, utrudniają nam czerpanie radości
z pracy zawodowej, życia prywatnego. Występują w wielu problemach,
np. w czasie choroby, w napadzie lęku panicznego, depresji, przy
odczuwaniu wstydu, poczucia winy, złości, chorobliwej zazdrości.
W przezwyciężeniu tych błędów pomoże Ci świadomość, że masz
z nimi do czynienia. Możesz zgłosić się do psychoterapeuty,
psychologa i u niego uzyskać pomoc oraz wsparcie.
Błędy myślenia
1.
Myślenie w kategoriach „wszystko albo nic”
Oceniasz siebie, świat, ludzi i wiele sytuacji w skrajnych kategoriach.
Coś jest albo czarne, albo białe.
Przykład: Młoda matka, która odczuwa zmęczenie swoim małym
synkiem, uważa siebie za złą matkę, ponieważ odczuwa frustrację,
złość i przemęczenie. Uważa, że dobre matki nie odczuwają frustracji,
są cierpliwe wobec swoich dzieci.
2.
Personalizacja/obwinianie
Personalizacja polega na obwinianiu wyłącznie siebie za wszystkie złe
rzeczy, zdarzenia. Jest to przypisywanie sobie jakiejś skazy, braków,
obwinianie siebie za wydarzenia, które pozostają nie tylko pod naszą
kontrolą. Jest to więc niedostrzeganie roli innych czynników i ludzi.
Obwinianie dotyczyć może również innych ludzi lub okoliczności.
Jest to niewiara w fakt, że samemu również można było przyczynić
się do powstania problemu.
Przykład: Młody pracownik wierzy, że szef jest wobec niego niemiły
i złośliwy dlatego, że pracownik popełnił jakiś błąd.
129
3.
Myślenie katastroficzne
Jest to przewidywanie negatywnych wydarzeń, które mają zajść
w przyszłości i będą przebiegały jak najgorzej.
4.
Wnioskowanie na podstawie emocji
Ten błąd polega na wyciąganiu wniosków na temat sytuacji na
podstawie doświadczanych emocji.
Przykład: Chłopak umówił się z dziewczyną. Ta nie przychodzi.
Czuje się zaniepokojony i podenerwowany. Myśli, że dziewczyna nie
kocha go i pewnie od niego odeszła.
5.
Stwierdzenia MUSZĘ, POWINIENEM
Stwierdzenia „muszę”, „powinienem” odzwierciedlają sztywne poglądy
na świat i innych ludzi, siebie samego. Preferencje i oczekiwania są
więc podniesione do rangi sztywnych wymogów, a więc obowiązków.
6.
Selektywna uwaga
Polega na zwracaniu szczególnej uwagi na jakiś negatywny szczegół.
Człowiek nieustannie rozmyśla o nim, analizuje go, przy czym
ignoruje inne informacje, często pozytywne i znaczące. W ten sposób
nie dostrzega się całościowego obrazu sytuacji.
7.
Pomijanie lub pomniejszanie pozytywów
Jest to pomniejszanie pozytywnych stron określonej sytuacji, zdarzeń,
ludzi. W tym przypadku nie liczą się pozytywne doświadczenia.
8.
Nadmierne uogólnianie
Polega na stwierdzeniu, że skoro spotkało nas coś nieprzyjemnego,
to już tak będzie, tak już pozostanie. Jedno zdarzenie prowadzi do
generalizacji na całe życie.
130
Przykład: Zgubiłem pieniądze, które miałem przeznaczone na zakup
ulubionej płyty. To znak, że już nigdy jej nie kupię i mam w życiu
pecha.
Wola Zycia
9.
Wyolbrzymianie, minimalizowanie
W tym błędzie myślenia dochodzi do wyolbrzymiania znaczenia faktów
negatywnych i minimalizowania znaczenia pozytywnych, przez co
decydującą rolę ogrywają fakty negatywne.
10. Etykietyzowanie
Rozpatrując rzeczywistość w kategoriach „wszystko albo nic”
dochodzi do etykietyzowania, a więc przypisywania ludziom
i sytuacjom negatywnych znaczeń.
Przykład: Młoda matka, która odczuwa zmęczenie swoim małym
synkiem, uważa siebie za złą matkę ponieważ odczuwa frustrację,
złość i przemęczenie. Uważa, że dobre matki nie odczuwają frustracji,
są cierpliwe wobec swoich dzieci. Na tej podstawie formułuje etykietę
o sobie samej: „jestem zimna i nie mam serca”.
11. Wyciąganie pochopnych wniosków
Jest to dochodzenie do wniosku, że efekt pewnej sytuacji na pewno
będzie negatywny.
Są dwie odmiany tego błędu:
Czytanie w myślach – wówczas uważamy, że wiemy co myśli inna
osoba, nie biorąc pod uwagę bardziej prawdopodobnych przyczyn.
Przykład: Chłopak, który ma trudność w nawiązywaniu relacji
z kobietami zauważa atrakcyjną kobietę przy barze. Wówczas
stwierdza, ona na pewno nie będzie mną zainteresowana. Pewnie
myśli o mnie, że jestem brzydki i żałosny.
Przewidywanie przyszłości – czyli przewidywanie, że w przyszłości
sprawy potoczą się źle.
Przykład: Z pewnością obleję ten egzamin.
131
Cwiczenia oddechowe
Jak ważny jest nasz oddech? Czy zastanawiałeś się kiedyś nad tym?
Czy myślałeś, jak wiele Ci daje? Proces oddychania, choć bywa, że
nie poświęcamy mu uwagi, gdyż zachodzi niemalże automatycznie,
ma ogromne znaczenie dla zdrowia (zarówno fizycznego, jak
i psychicznego).
Wyobraź sobie, że to nie Ty oddychasz, lecz oddychanie odbywa się
w Tobie. Oczami swojej wyobraźni zobacz, jak Twoje ciało napełnia
się powietrzem, a każda komórka wchłania życiodajny tlen. Potem
wyobraź sobie, jak kurczy się Twoje ciało, a wraz z nim wydalasz
zużyte powietrze i produkty przemiany materii. Skoncentruj się na
naprzemiennym napełnianiu się Twojego ciała niczym balon i jego
kurczeniu.
Na początek warto jest nauczyć się koncentrowania na oddechu.
Warto jest zwrócić na niego uwagę: jaki on jest? Jak ja właściwie
oddycham? Co dostaję poza powietrzem? Jakie dobre i zdrowe myśli
mogą przepływać wraz z nim?
Wyobraź sobie, że jesteś widzem i tylko przyglądasz się swojemu
oddychaniu. Początkowo ogranicz ćwiczenie do dziesięciu cykli
oddychania. Jeden cykl obejmuje wdech i wydech.
Oddech, podobnie jak wizualizacja, służy relaksowi. Pozwala nam
się odprężyć, nieraz zapanować nad paniką, ale też uważniej skupić
się na otoczeniu. Zdarza się, że oddychamy z większą uwagą, gdy
otacza nas urzekające piękno przyrody. Wtedy oprócz powietrza,
pięknych zapachów kwiatów, deszczowego lasu, możemy również
wdychać dobre samopoczucie, pewność siebie i radość.
Oddech zdecydowanie poprawia wydolność płuc, układu
sercowo-naczyniowego, zmniejsza ryzyko zaburzeń ze strony
układu oddechowego, poprawia giętkość stawów, pozwala lepiej
wykorzystać mięśnie, które biorą udział w oddychaniu, zmniejsza
prawdopodobieństwo nadwagi (niektóre ćwiczenia fizyczne mające
na celu modelowanie sylwetki polegają na odpowiednim oddychaniu).
Oddech poprawia nasze samopoczucie, sprawia, że lepiej śpimy.
Podobnie jak ćwiczenia fizyczne sprawia, że niechętnie albo mniej
chętnie sięgamy po nikotynę, kawę i alkohol, a także zmniejsza
ryzyko wystąpienia zaburzeń depresyjnych i poprawia koncentrację.
132
Wola Zycia
A oto jedno z ćwiczeń:
Możesz usiąść wygodnie albo położyć się na plecach. Rozluźnij całe
ciało, od stóp do głowy. Skoncentruj się na swoim oddechu. Nie
musisz nic w nim zmieniać. Po prostu swobodnie oddychaj.
Bibliografia:
1. Cavallier F.J.P. (1996). Wizualizacja. Poznań: Dom Wydawniczy
Rebis.
2. Curwen P, Palmer S, Ruddell P. (2006). Poznawczo-behawioralna
terapia krótkoterminowa. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo
Psychologiczne.
3. Dudek D., Zięba A. (2001). Depresja w chorobie niedokrwiennej
serca. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej.
4. Juczyński Z., Ogińska-Bulik N.(2010). Osobowość. Stres a
zdrowie. Warszawa: Difin.
5. Krasjnik M. (red.)(2009). Opowieści o raku. Gdańsk: Via Medica.
6. Siek S. (1986). Relaks i autosugestia. Warszawa: Krajowa Agencja
Wydawnicza.
7. Simonton C.O., Henson R., Hampton B. (2003). Jak żyć z rakiem
i go pokonać. Łódź: Wydawnictwo Ravi.
8. Weller S. (2003). Oddech, który leczy. Gdańsk: Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne.
9. Wirga M. (2008). Zwyciężyć chorobę. Wydawnictwo Kos.
133
Przydatne Informacje
Przywileje pacjenta
Mgr Elżbieta Janowska
Zamieszczony poniżej wykaz instytucji wskazuje, gdzie osoba
o naruszonej sprawności organizmu może uzyskać informację i pomoc.
Przewodnik ten bazuje na szczecińskich ośrodkach, ale większość
z nich ma swoje odpowiedniki w innych gminach i powiatach.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)
Szczecin, ul. J. Matejki 22, tel. 91 459 60 00; ul. A. Citroena 2, tel.
91 810 15 00; infolinia 0801 044 044
www.zus.pl, [email protected]
Tu uzyskasz informacje o zwolnieniach lekarskich, świadczeniach
rehabilitacyjnych, rencie z tytułu niezdolności do pracy czy rencie
socjalnej.
Orzecznictwo rentowe prowadzą także KRUS – dla rolników
(Oddział Regionalny w Szczecinie przy ul. Chmielewskiego 22a,
tel. 91 422 51 53) oraz komisje lekarskie podległe MON lub MSWiA.
Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności
Szczecin, ul. Starzyńskiego 2, pok. 415 (III p.), tel. 91 42 45 670
czesc
Zajmuje się orzekaniem stopnia niepełnosprawności oraz przyznawaniem
pozostałych uprawnień i ulg dla osób niepełnosprawnych,
wynikających ze stopnia niepełnosprawności (np. zasiłku stałego i
pielęgnacyjnego). Posiadanie takiego orzeczenia upoważnia także do
zakupu różnych zniżkowych biletów, np. w komunikacji miejskiej,
publicznej (PKP, PKS), wejścia na basen czy ulgi w składkach ZUS
przy działalności gospodarczej.
135
Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
(PFRON)
Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 33, tel. 91 350 97 00,
www.pfron.org.pl
Centrum Świadczeń zajmuje się m.in. przyjmowaniem wniosków
o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wniosków o ustalenie
prawa do świadczenia pielęgnacyjnego i zasiłku pielęgnacyjnego dla
opiekunów chorych (w zamian za pracę, której nie mogą podjąć).
Rola PFRON polega na redystrybucji środków uzyskanych od
pracodawców i przeznaczenie ich na działania, których celem jest
aktywizacja zawodowa i społeczna osób niepełnosprawnych. PFRON
zapewnia m.in. dofinansowanie: zakupu wydawnictw i pomocy
dydaktycznych (np. komputera), wynagrodzeń i składek ZUS, dotacji
na podjęcie działalności gospodarczej, uczestnictwa w turnusach
rehabilitacyjnych, zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze, przewozu na zabiegi leczniczo-rehabilitacyjne i inne.
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie (MOPR)
Szczecin, ul. Sikorskiego 3, tel. 91 48 57 500
www.mopr.szczecin.pl
(w innych miejscowościach - Powiatowe Centra Pomocy Rodzinie)
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
Szczecin, ul. Arkońska 45, tel. 91 425 10 00
Rzecznik praw pacjenta: tel. 91 425 10 52
NFZ przyjmuje zgłoszenia do ewidencji i potwierdzenia zlecenia na
sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne, protezy piersi,
peruki itp. oraz comiesięczne zaopatrzenie w środki pomocnicze
(pieluchy anatomiczne, cewniki, worki stomijne i inne).
Po wypisaniu zlecenia przez lekarza i zgłoszeniu w NFZ, pacjent
otrzymuje tzw. kartę zaopatrzenia comiesięcznego (dot. środków
pomocniczych), którą realizuje – podobnie jak inne zlecenia – w
wytypowanych sklepach specjalistycznych. W zależności od rodzaju
środków, są one częściowo (np. peruki) lub w całości refundowane
przez NFZ.
136
Szczecińskie Centrum Świadczeń
Szczecin ul. Kadłubka 12, tel. 91 44 27 120,
www.swiadczenia.szczecin.pl
(w innych miejscowościach - ośrodki pomocy społecznej)
Rejonowe ośrodki MOPR zajmują się m.in. pomocą społeczną
na rzecz rodziny oraz rehabilitacją społeczną na rzecz osób
niepełnosprawnych. Osoby chore, posiadające orzeczenie
o niepełnosprawności i nie mające prawa do renty, mogą tutaj
otrzymać w niektórych przypadkach zasiłek stały. MOPR realizuje
również zadania związane z usługami opiekuńczymi oraz pokryciem
kosztów recept na leki dla osób nie mających pieniędzy na ich
wykupienie.
MOPR – Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym
Szczecin, ul. Abramowskiego 19, tel.91 46 46 151
Po zakupieniu sprzętu rehabilitacyjnego, przedmiotów ortopedycznych
czy środków pomocniczych zgodnie z limitami ustalanymi przez
NFZ, pacjent może dodatkowo starać się w określonych przypadkach
o refundację udziału własnego. Można również składać wnioski
o dofinansowanie turnusów rehabilitacyjnych (w pewnych przypadkach
również dla opiekuna).
Zespół ds. Obsługi Osób Niepełnosprawnych
W Urzędzie Miasta Szczecin, pl. Armii Krajowej 1, pok. 61 (parter)
tel. 91 42 45 670
Tutaj
można
uzyskać
wszelkie
informacje
dotyczące
osób niepełnosprawnych oraz pobrać druki do orzeczenia
o niepełnosprawności, otrzymać kartę parkingową, wyrobić
137
zaświadczenie potrzebne do ulgi z tytułu posiadania garażu
oraz uzyskać adresy instytucji działających na rzecz osób
niepełnosprawnych, także adresy zakładów pracy chronionej.
Ośrodki opieki długoterminowej (domowe i stacjonarne)
Pacjenci z chorobami nowotworowymi często obejmowani są opieką
z powodu bólu, który im towarzyszy. Ból można leczyć, a tym samym
zmniejsza się cierpienie chorych.
W przypadku choroby nowotworowej na tyle zaawansowanej, że jej
całkowite wyleczenie nie jest już możliwe, stosuje się tzw. leczenie
paliatywne, którego celem jest ulżenie choremu w cierpieniach
i poprawa jakości życia.
NZOZ Centrum Opieki Paliatywnej
Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 66/68, tel. 91 48 69 330
kom. 607 577 520, www.zhdd.szczecin.pl
Działa na terenie całego woj. zachodniopomorskiego w zakresie
Hospicjum Domowego dla Dzieci i Dorosłych, Poradni Medycyny
Paliatywnej oraz Poradni Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego.
Poradnia Leczenia Bólu NZOZ ANIMED
Szczecin, ul. Starzyńskiego 2, tel. 91 484 35 27
Poradnia Medycyny Paliatywnej w Zachodniopomorskim
Centrum Onkologii, Szczecin, ul. Strzałowskiej 27, tel. 91 42 51 564
Hospicjum Domowe i Stacjonarne św. Jana Ewangelisty
Szczecin, ul. Pokoju 77, tel. 91 421 50 00, 91 428 25 25
www.hospicjum-szczecin.pl
138
Przywileje pacjentów nie omówione wyżej
Abonament RTV – zwolnione z opłaty są m.in. osoby całkowicie
niezdolne do pracy, o znacznym stopniu niepełnosprawności, osoby
otrzymujące świadczenie pielęgnacyjne lub rentę socjalną z ZUS.
Odpowiednie dokumenty należy przedstawić w urzędzie pocztowym
w miejscu zamieszkania.
Komunikacja miejska w Szczecinie – 100% ulgi dla osób ze znacznym
stopniem niepełnosprawności wraz z opiekunem. Ulga 50% dla
emerytów i rencistów całkowicie i częściowo niezdolnych do pracy.
Karta parkingowa osoby niepełnosprawnej – uprawnia m.in. do
niestosowania się do niektórych znaków drogowych, a na jej
podstawie są wydawane ulgowe abonamenty w Strefie Płatnego
Parkowania w Szczecinie. Karta parkingowa jest wystawiana dla osoby
niepełnosprawnej na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności
ze wskazaniem uszkodzenia narządu ruchu (orzeczenie ZUS nie
uprawnia do jej uzyskania) i potwierdza uprawnienia właściciela
karty oraz kierowcy przewożącego właściciela karty (UM pok. 61).
Abonamenty w Strefie Płatnego Parkowania (SPP) w Szczecinie
– bezpłatny 12-miesięczny dla osób ze znacznym stopniem
niepełnosprawności oraz rodziców dzieci niepełnosprawnych.
Abonament ulgowy roczny dla osób z umiarkowanym i lekkim
stopniem niepełnosprawności oraz dla opiekunów osób ze znacznym
stopniem niepełnosprawności, jeżeli są zameldowani z osobą
niepełnosprawną na stałe. Biuro mieści się przy al. Wojska Polskiego 63
(tel. 91 48 09 000, 91 48 09 039) a kasy na ul. Kaszubskiej 30.
Wjazd na Cmentarz Centralny w Szczecinie – ulgowy roczny
karnet na 10 wjazdów dla osoby niepełnosprawnej posiadającej
kartę parkingową. Zajmuje się tym Zakład Usług Komunalnych przy
ul. Ku Słońcu 125 (koło bramy głównej Cmentarza, tel. 91 48 48 294).
Transport osób niepełnosprawnych – to ulgowe koszty przejazdu
na terenie miasta Szczecina (i poza jego granicami) w dni
powszednie, soboty i święta. Zapotrzebowanie na przewóz zgłasza
się do Sekcji Obsługi Komunikacyjnej Osób Niepełnosprawnych przy
ul. Strzałowskiej 9, tel. 91 42 43 555, 697 066 297
139
Ulgi podatkowe dla osób niepełnosprawnych – od dochodu można
odliczyć m.in. wydatki na leki (zgodnie z ustalaną co roku kwotą),
opiekę pielęgniarską w domu, pobyt na turnusie rehabilitacyjnym
i w zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego, zakup wydawnictw
i pomocy szkoleniowych, używanie samochodu na potrzeby zabiegów
leczniczo-rehabilitacyjnych.
Czas pracy osoby niepełnosprawnej – nie może przekraczać
8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo (w przypadku znacznego
i umiarkowanego stopnia niepełnosprawności – 7 godzin na dobę
i 35 godzin tygodniowo). Osoba niepełnosprawna nie może być
zatrudniona w porze nocnej i w godzinach nadliczbowych, a krótszy
wymiar czasu pracy nie powoduje obniżenia przysługującego
wynagrodzenia. Bez względu na dobowy wymiar czasu pracy, osobie
niepełnosprawnej przysługuje prawo do dodatkowej przerwy w pracy
w wymiarze 15 minut, na gimnastykę usprawniającą lub wypoczynek.
Warto przeczytac
Ksiazki:
1. Wyd. Charaktery (autor zbiorowy), “Siły, które pokonają raka:
wiara, nadzieja, zdrowie.”
2. Maxie Maultsby, “ABC Twoich emocji”
3. Larry McCleary, “Trening mózgu”
4. Francis Paul-Cavallier, “Wizualizacja”
5. Gawain Shakti, “Twórcza wizualizacja”
6. David Servan-Schreiber, “Antyrak: Nowy styl życia”
7. David Servan-Schreiber, “Zdrowiej! Pokonaj lęk, stres i depresję”
Urlop – osobom o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności przysługuje dodatkowy urlop wypoczynkowy
w wymiarze 10 dni roboczych w roku kalendarzowym lub 21 dni
roboczych w celu uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.
8. Bernie S. Siegel, “Miłość, medycyna i cuda”
9. Bernie S. Siegel, “Żyć, kochać, uzdrawiać”
10. Carl Simonton, “Triumf życia”
11. Carl Simonton, Reid Henson, Brenda Hampton,
“Jak żyć z rakiem i go pokonać”
12. Collin Sisson, “Sztuka świadomego oddychania”
13. Mateusz Tylko, “Poczuj się lepiej”
14. Stella Weller, “Oddech, który leczy”
15. Mariusz Wirga, “Zwyciężyć chorobę”
140
16. Irvin Yalom, “Patrząc w słońce. Jak przezwyciężyć grozę śmierci.”
141
STOWARZYSZENIE NA RZECZ
ROZWOJU SPOŁECZNEGO
„STRICTE”
Dysponujemy 3 gabinetami terapeutycznymi
oraz kameralną salą szkoleniową
w centrum miasta.
Zapraszamy do współpracy osoby
angażujące się czynnie w życie społeczne, chcących
zmieniać pozytywnie swoje otoczenie.
Jesteśmy Organizacją Pożytku Publicznego,
prosimy podaruj nam Swój 1 %.
www.stricte.org
ZAPRASZAMY
na spotkania grupy wsparcia
dla osób z chorobą nowotworową i ich bliskich
Do udziału w bezpłatnych spotkaniach zapraszamy osoby dorosłe.
Spotykamy się raz na dwa tygodnie, w soboty.
Grupę prowadzą psychologowie
członkowie Stowarzyszenia Stricte.
W trakcie naszych zajęć:
- podzielimy się doświadczeniami i informacjami,
- ofiarowujemy sobie wsparcie,
- przy kawie i herbacie, w miłej atmosferze dowiemy się,
jak znaleźć ukojenie i radzić sobie ze stresem oraz napięciem,
- poprzez techniki relaksacyjne będziemy stymulować
układ immunologiczny.
PAMIĘTAJ Twój udział nie jest zobowiązujący
i w każdej chwili możesz zrezygnować!
W jaki sposób można się zgłosić?
Poczta elektroniczna: [email protected]
Telefonicznie:
Karina Gomółka tel. 697 733 392,
Aleksandra Ścibior tel. 505 994 420
Listownie:
Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Społecznego „Stricte”
Centrum Zdrowia i Rozwoju Psychicznego
ul. Dworcowa 19, 70-203 Szczecin (IV piętro)

Poradnik dla pacjentów z chorobą nowotworową

Transkrypt

Podobne dokumenty

Artykuł psychologa, mgr Marty Musiałek w magazynie