Karta Kwalifikacyjna uczestnika projektu „Umiem Pływać”

Karta Kwalifikacyjna uczestnika projektu „Umiem Pływać”
I. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA SZKÓŁKĘ
PŁYWACKĄ
Imię i Nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………
data urodzenia ……………………………………………..
PESEL ………………………………………
adres zamieszkania (ulica, kod, miasto)
……………………………………………………………………………………………………………………
telefony kontaktowe ………………………………………….. adres e-mail ……………………………………
II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny
lub okulary)
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE
MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE ZAJĘĆ SPORTOWYCH.
WYRAŻAM ZGODĘ NA UCZESTNICTWO MOJEGO DZIECKA W ZAJĘCIACH NAUKI JAZDY NA
NARTACH,
W RAZIE ZAISTNIAŁEJ POTRZEBY WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIELENIE MOJEMU DZIECKU
POMOCY MEDYCZNEJ
...........................................
data
...........................................
podpis rodziców – opiekunów