Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez

Formularz kontaktowy dla osób poszkodowanych przez Amber Gold Sp. z o. o.
Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................
Adres – ul./miejscowość: .....................................................................................................................
Adres - kod pocztowy, poczta: ............................................................................................................
Telefon kontaktowy: ….......................….......................….......................….......................…............
Adres e-mail:….....................................................................................................................................
Wysokość przekazanych środków: …................................................................................................
Uwagi:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb
obsługi zlecenia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…..............................................................
Podpis