karta uczestnika - Zielone szkoły

KARTA UCZESTNIKA
ZIELONEJ SZKOŁY
strona 1/4
www.zielone-szkoly.cracowplanet.com
Dane uczestnika
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka
na „zieloną szkołę”
Imię i nazwisko:
w dniach
Data i miejsce urodzenia:
do
Adres zamieszkania:
pod opieką wychowawców.
PESEL:
Klasa:
Data wypełnienia
karty zgłoszenia
Szkoła:
…………………………………………............
podpis rodziców/opiekunów
Dane rodziców lub opiekuna prawnego
Imię i nazwisko mamy:
Opiekun prawny:
Adres zamieszkania:
Imię i nazwisko:
Telefon:
Adres:
E-mail:
Telefon:
E-mail:
Imię i nazwisko taty:
Adres zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
Informacja rodziców/opiekunów prawnych o stanie zdrowia dziecka
1. Przebyte choroby zakaźne i przewlekłe
odra
ospa
różyczka
(proszę zaznaczyć odpowiednie pozycje) :
świnka
szkarlatyna
astma
padaczka
żółtaczka zakaźna
inne:
2. Objawy i dolegliwości występujące w ostatnim roku lub obecnie
(proszę zaznaczyć odpowiednie pozycje) :
utraty przytomności
zaburzenia równowagi
omdlenia
przewlekły kaszel
częste bóle głowy
lęki nocne
trudności w zasypianiu
moczenie nocne
częste bóle brzucha
wymioty
krwawienie z nosa
duszności
bóle stawów
szybkie męczenie się
klaustrofobia
inne:
KARTA UCZESTNIKA
strona 2/4
ZIELONEJ SZKOŁY
Imię i nazwisko uczestnika: 3. Czy dziecko przyjmuje stałe leki?
Data wypełnienia:
(jeśli tak, to proszę wpisać jakie, w jakich dawkach i jak często)
nie
tak:
4. Czy dziecko jest uczulone?
(proszę zaznaczyć odpowiednią pozycję, jeśli tak, to w ramce proszę wpisać na co jest uczulone)
nie
tak:
5. Inne istotne uwagi o zdrowiu dziecka:
6. Informacja o szczepieniach ochronnych
(wypełnia pielęgniarka, lub lekarz), albo ksero książeczki zdrowia dziecka
z aktualnym wpisem szczepień (proszę podać datę szczepienia) :
tężec
błonnica
odra
różyczka
świnka
dur
inne:
………………………………….........................
………………………………….........................
data / podpis lekarza
data / podpis pielęgniarki
Oświadczenia
Oświadczam, że podałam/podałem wszystkie informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej
opieki w czasie zielonej szkoły; w razie zagrożenia życia i zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, operacje.
Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód i zniszczeń powstałych w z winy mojego
dziecka, zgodnie z protokołem sporządzonym w miejscu zdarzenia, w którym określona będzie wartość powstałej szkody.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej KARCIE UCZESTNIKA – wyłącznie do
celów niezbędnych do realizacji wyjazdu dziecka i właściwej opieki nad nim – przez Cracow Planet–Zebra Sp. z o.o.
………………………………… ……………………………
…………………………………………......
miejscowość
data
podpis rodziców/opiekunów
Cracow Planet–Zebra oświadcza, że wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszej KARCIE UCZESTNIKA będą
zebrane wyłącznie na potrzeby realizacji wyjazdów dzieci i nie będą w żadnej postaci udostępniane stronom trzecim.
KARTA UCZESTNIKA
strona 3/4
ZIELONEJ SZKOŁY
Imię i nazwisko uczestnika: Data wypełnienia:
REGULAMIN ZIELONEJ SZKOŁY
1. Uczestnik zielonej szkoły zobowiązany jest stosować się do poleceń opiekunów oraz regulaminu zielonej szkoły
i regulaminu w miejscu zakwaterowania.
2. Uczestnik zielonej szkoły zobowiązany jest zabrać ze sobą legitymację szkolną.
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny i rzeczy wartościowe pozostawione czy
zagubione przez uczestnika zielonej szkoły podczas pobytu oraz w środkach transportu.
4. Rodzice lub opiekunowie prawni dziecka ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez uczestnika
podczas podróży lub pobytu na zielonej szkole.
5. Wszyscy uczestnicy zobowiązani są do posłuszeństwa i wykonywania poleceń kierownika zielonej szkoły oraz
opiekunów.
6. Zabrania się uczestnikom samowolnego oddalania od grupy.
7. Wszelkie niedyspozycje zdrowotne uczestnik zgłasza opiekunowi; zabrania się samodzielnego przyjmowania
leków bez wiedzy i zgody opiekuna.
8. Wszelkie zagrożenia mające wpływ na bezpieczeństwo uczestników należy zgłaszać kierownikowi zielonej szkoły
lub opiekunom.
9. Kąpiel w akwenach wodnych i basenach możliwa jest tylko za zgodą i pod opieką ratownika i opiekunów.
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że regulamin jest mi znany.
……………………………
…………………………………………......
data
podpis rodziców/opiekunów
INFORMACJE DOTYCZĄCE FAKTURY
Oświadczam, że:
rezygnuję z wystawienia faktury
zamawiam wystawienie faktury
Proszę o wystawienie faktury wg poniższych danych:
Dokładna nazwa lub imię i nazwisko:
Adres (ulica, nr domu, nr lokalu):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
NIP:
Fakturę proszę przesłać na adres
(jeśli inny niż powyżej):
…………………………………………......
podpis
Cracow Planet–Zebra oświadcza, że wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszej KARCIE UCZESTNIKA będą
zebrane wyłącznie na potrzeby realizacji wyjazdów dzieci i nie będą w żadnej postaci udostępniane stronom trzecim.
KARTA UCZESTNIKA
strona 4/4
ZIELONEJ SZKOŁY
ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Dane uczestnika
1 Ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na
wyjazd dziecka na „zieloną szkołę”
Imię i nazwisko:
do
Data i miejsce urodzenia:
w dniach
Adres zamieszkania:
2. Zobowiązuję się do pokrycia
PESEL:
pełnych kosztów wyjazdu w kwocie
Klasa:
Szkoła:
zł.
3. Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa dziecku w drodze pomiędzy miejscem zbiórki
i rozwiązaniem wycieczki a domem.
4. Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wynikające z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki
spowodowane przez moje dziecko.
5. Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w tej wycieczce.
Informacje o zdrowiu dziecka
• Jazdę samochodem dziecko znosi: źle
dobrze
W przypadku choroby lokomocyjnej zobowiązuję się zaopatrzyć dziecko w środki umożliwiające jazdę autokarem.
• Czy dziecko przyjmuje stałe leki?
nie tak:
• Czy dziecko jest uczulone?
nie tak:
• Inne istotne uwagi o zdrowiu dziecka:
Wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem lub hospitalizowaniem dziecka w przypadku
zagrożenia zdrowia bądź życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekuna w czasie trwania „zielonej szkoły”.
……………………………
…………………………………………......
data
podpis rodziców/opiekunów
Cracow Planet–Zebra oświadcza, że wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszej KARCIE UCZESTNIKA będą
zebrane wyłącznie na potrzeby realizacji wyjazdów dzieci i nie będą w żadnej postaci udostępniane stronom trzecim.