Wniosek o zawarcie umowy sprzedaży ciepła

WNIOSEK o zawarcie umowy sprzedaży ciepła
ODBIORCA CIEPŁA
Bartoszyce, dn. ..............................
...................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
………..……............................................................
(adres zamieszkania lub siedziby )
...................................................................
(PESEL lub NIP)
...................................................................
(nr telefonu)
……….....................................................................
(adres do korespondencji)
Wodociągowo-Ciepłownicza Sp. z o.o.
COWIK w Bartoszycach
ul. Limanowskiego 1
11-200 Bartoszyce
1. Nazwa przyłączanego obiektu
adres, nr działki
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Poprzedni odbiorca ciepła
imię i nazwisko lub nazwa
..…………………..…………………..............................................
stan ciepłomierza, data odczytu
.....................................................................................................
załączyć protokół
3. Charakterystyka obiektu:
budynek mieszkalny jednorodzinny, wielorodzinny, usługowy,
produkcyjny, magazynowy, biurowy, inny*……….……………………….
4. Moc zamówiona dla obiektu:
a) na cele centralnego ogrzewania:
- moc
................................................... kW
- powierzchnia
…………………………………… m
- kubatura ogrzewanych pomieszczeń
b) na cele ciepłej wody użytkowej
- moc
2
......................... m
3
…………………………………… kW
- liczba mieszkań/mieszkańców …………………………
c) inne cele (wentylacja, technologia, klimatyzacja *) - moc
.................................................. kW
5. Termin rozpoczęcia poboru ciepła: ........................................................................
Załączniki:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego dostarczane będzie ciepło
(np. aktualny wyciąg z księgi wieczystej/akt własności lub umowa najmu/dzierżawy/użytkowania/użyczenia z załączoną
zgodą właściciela obiektu).
2. Osoby fizyczne - kopia dowodu osobistego lub okazanie dowodu przy składaniu wniosku
3. Osoby prawne - aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej, Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument
upoważniający do prowadzenia działalności (np. rejestr stowarzyszeń), uchwała wspólnoty powołująca zarząd wspólnoty
oraz administratora.
Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem umowy.
................................................
(czytelny podpis / pieczęć)
* niepotrzebne skreślić lub dostosować