druk oświadczenia najemcy/lokatora/właściciela o ilości osób
Transkrypt
druk oświadczenia najemcy/lokatora/właściciela o ilości osób
OŚWIADCZENIE NAJEMCY/LOKATORA/WŁAŚCICIELA1 o ilości osób zamieszkałych w lokalu Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu karnego2 oświadczam, że: w lokalu położonym w Elblągu przy ul. ……………………………………..………… zamieszkują następujące osoby3: I. lp. Imię i nazwisko Numer PESEL 1 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 2 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 3 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 4 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 5 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 6 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 7 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 8 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 9 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 10 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 11 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| 12 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| II. pokrewieństwo do poz. 1 Najemca/Lokator/Właściciel1 W przypadku zmiany ilości osób zamieszkałych w lokalu – będących podstawą do ustalenia wysokości należnych opłat m.in. za gospodarowanie odpadami komunalnymi zobowiązuję się w formie pisemnej dostarczyć przedmiotowe oświadczenie do Działu Windykacyjno-Czynszowego ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. W razie zmiany polegającej na zmniejszeniu ilości osób zamieszkałych w ww. lokalu dodatkowo udokumentuję zamieszkiwanie tych osób poza lokalem4. Oświadczenie powyższe składam zgodnie ze stanem faktycznym i ze świadomością odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 ze zm.) Elbląg, dnia ...................................... ……………...……………… (telefon kontaktowy) 1 …………………………………………. (czytelny podpis składającego Oświadczenie) niepotrzebne skreślić, Art. 233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 ze zm.): „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. 3 należy podać osoby faktycznie zamieszkałe niezależnie od miejsca ich zameldowania, 4 należy dostarczyć dokument potwierdzający zamieszkiwanie/przebywanie danej osoby w innym lokalu; 2