wniosek o udzielenie zezwolenia na SDE

………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………...…… ,
(miejscowość)
dnia……...………………. roku
(data)
……………………………………...………………...
…………………………………………......…………
………………………………………………...……...
(dokładny adres pobytu/ZK)
Sąd Okręgowy w …………………….
Wydział Penitencjarny
Wniosek
o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności
w systemie dozoru elektronicznego
Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007 roku o wykonywaniu kary pozbawienia
wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (tekst jednolity: Dz.U.
z 2008 roku, Nr 172, poz. 1069 z późn. zm.), uprzejmie proszę o udzielenie mi zezwolenia
na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego.
Uzasadnienie
Wyrokiem Sądu Rejonowego/Okręgowego* w
sygn. akt
……………...…,
……………………………………………..………..,
orzeczono wobec mnie karę ………………….………………………………………………..
pozbawienia wolności.
1. Karę pozbawienia wolności odbywam/odbywałem(am)* w …….……...…………………………………
(nazwa zakładu karnego/aresztu śledczego)
w okresie od …………………………………….. roku do …………………………………………. roku**.
2. Nie rozpocząłem jeszcze wykonywania kary pozbawienia wolności **.
Posiadam określone miejsce stałego pobytu, a także zgodę osób pełnoletnich, wspólnie
ze mną zamieszkujących*.
Proszę o przychylenie się do mojego wniosku z następujących przyczyn:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________
* - niewłaściwe skreślić;
** - zakreślić numer właściwego wariantu 1 (dotyczy osadzonego w ZK/AŚ, ewentualnie skazanego, któremu udzielono przerwy w karze)
bądź wariant 2 (dotyczy skazanego, wobec którego nie rozpoczęto wykonywania kary).
Poniżej zamieszczam moje dane osobowe, niezbędne dla rozpoznania wniosku:
imię i nazwisko ……………………………………….
imię ojca………………………………………………
nazwisko rodowe ……………………………………..
imię matki……………………………………………..
data i miejsce urodzenia………………………………
nazwisko panieńskie matki……………………………
rodzaj i numer dowodu tożsamości
………………………………………………………
numer PESEL………………………………………...
numer telefonu………………………………………..
………………………………………...……………………………………………………………………………
dokładny adres zamieszkania (miejsca odbywania kary w SDE)
W załączeniu przedstawiam:
-
pisemną zgodę osób pełnoletnich, wspólnie ze mną zamieszkujących, na pozostawanie
przeze mnie we wskazanym przez sąd penitencjarny miejscu pobytu w wyznaczonym
czasie oraz na przeprowadzanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności
kontrolnych w miejscu pobytu, polegających na sprawdzeniu prawidłowości
funkcjonowania elektronicznego urządzenia rejestrującego oraz nadajnika.
………………………………………..…..…………………
(podpis skazanego)