wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

……………………….
Za łąc znik nr 2 do Regu lamin u
pomocy materialnej
(Zarz. nr 24/2011 Rektora AM
w Szczecinie z dnia 08.11.2011 r.)
Do Wydziałowej Komisji Stypendialnej
Akademii Morskiej w Szczecinie
Data wpływu wniosku
WY P E ŁNI A S TU D EN T
Nazwisko i imię
Data urodzenia (dd;mm;rr)
Adres stałego zamieszkania
Studia STACJONARNE/ NIESTACJONARNE*
Studia I stopnia/ II stopnia*
Rok studiów
Kierunek
Specjalność
Numer albumu
Numer telefonu stacjonarnego
Numer telefonu komórkowego
* Niepotrzebne skreślić
Proszę o dokonanie przelewu świadczeń na mój rachunek bankowy:
-
-
-
-
-
-
WNIOSKI BŁĘDNIE WYPEŁNIONE I NIEPOTWIERDZONE WYMAGANYMI ZAŁĄCZNIKAMI NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.
ŚWIADCZENIA PRZYZNANE NA PODSTAWIE FAŁSZYWYCH DANYCH PODLEGAJĄ ZWROTOWI, STUDENT MOŻE BYĆ SKIEROWANY DO KOMISJI
DYSCYPLINARNEJ.
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
NA ROK AKADEMICKI 20…./20….
1. Proszę o przyznanie stypendium socjalnego z powodu trudnej sytuacji materialnej
Dochód rodziny studenta uzyskany w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 20...... r. (tabela A)
Dochód netto = dochód brutto – składki na ubezpieczenie społeczne – składki na ubezpieczenie zdrowotne – należny podatek
Stopień
pokrewieństwa
1. Student
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Miejsce zatrudnienia,
miejsce kształcenia (szkoła, rok nauki)
Dochód netto
Akademia Morska w Szczecinie
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Dane o źródłach i wysokości przychodów powinny być potwierdzone zaświadczeniami instytucji upoważnionych do ich wystawienia, np.: zakład
pracy, ZUS, Urząd Skarbowy, Urząd Miasta lub Gminy, Urząd Pracy, Ośrodek Pomocy Społecznej itp.
2. W związku z trudną sytuacją materialną proszę o zwiększenie wysokości stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania w domu
studenckim* / innym obiekcie …………,*.
Tak, Nie
3. W związku z trudną sytuacją materialną proszę o zwiększenie wysokości stypendium socjalnego z tytułu zamieszkania w domu
studenckim* / innym obiekcie …………* wraz z niepracującym małżonkiem lub/i dzieckiem*
Tak, Nie
4. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r.Nr 88, poz. 553, z
późniejszymi zmianami) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, o ś w i a d c z a m, że:
- podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są
kompletne i zgodne ze stanem faktycznym,
– nie pobieram stypendium socjalnego, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla
najlepszych studentów i zapomogi na więcej niż jednym kierunku studiów;
– studiuję dodatkowo:
TAK (podać nazwę uczelni, rok i kierunek studiów) ………………………………………………………
studia: I stopnia, II stopnia, jednolite magisterskie
NIE
– odbyłam/em już studia:
TAK – data ukończenia (podać nazwę uczelni, lata, kierunek studiów, specjalność) ……………………
i posiadam tytuł: ……………..
NIE
– zapoznałam/em się z Regulaminu przyznawania, ustalania wysokości i wypłacania świadczeń pomocy materialnej studentom
Akademii Morskiej w Szczecinie;
– zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń i wyrażam zgodę na potrącenie nienależnie pobranych świadczeń
z otrzymywanych stypendiów;
– zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 poz. 101 nr 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
gromadzenie i przechowywanie przez Akademię Morską w Szczecinie moich danych osobowych do celów stypendialnych.
Zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich aktualizacji. Wyrażam zgodę na
umieszczanie informacji dotyczących przyznania mi pomocy materialnej na tablicy ogłoszeń w niezbędnym zakresie.
5. Załączniki:
– ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– ……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………….. egz.
……………………………. egz.
..........................................................
(data i podpis studenta)
WY P E ŁNI A W Y DZI A ŁO W A K OM I S J A ST Y P EN DI A L NA
Obliczenie średniego dochodu na jedną osobę w rodzinie (tabela B)
WKS
1. Łączny dochód netto rodziny we wskazanym okresie
2. Średni miesięczny dochód netto rodziny
3. Liczba osób w rodzinie
4. Miesięczny dochód netto na osobę
Data i podpis
Data
Maksymalny dochód
uprawniający do
otrzymywania
stypendium
Faktyczny dochód na
jedną osobę/miesiąc
Różnica między maksymalnym a
faktycznym dochodem
Podpis sporządzającego
Przyznaje się stypendium na rok akademicki 20…./20….
Lp.
Rodzaj stypendium
Przyznana kwota
1.
Socjalne
2.
Zwiększenie z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie
3.
Zwiększenie z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie wraz z
niepracującym małżonkiem lub/i dzieckiem
RAZEM
Uzasadnienie decyzji:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
………………………………………….
(data i podpis członka WKS)
WY P E ŁNI A O D WO Ł A WCZ A K OM I S J A ST Y P EN DI A L NA
………………………………………….
(data i podpis przewodniczącego WKS)
1
PRZYZNANO/ NIE PRZYZNANO* stypendium w kwocie ………………….zł.
Uzasadnienie decyzji:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
………………………………………….
(data i podpis członków OKS)
1
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna tylko w przypadku złożenia odwołania.
* Niepotrzebne skreślić
………………………………………….
(data i podpis przewodniczącego OKS)