Zgoda właściciela lokalu na świadczenie usług

Ożarów Mazowiecki dnia ..............................
Wyrażam zgodę na podłączenie
telewizji kablowej / dostępu do Internetu1
przez firmę STANSAT w należącym do mnie mieszkaniu
w .....................................................................
przy ul. ............................................................
Umowa zostanie zawarta z panią / panem:
.........................................................................
legitymującym/legitymującą się dokumentem tożsamości
.........................................................................
imię i nazwisko:................................................
podpis: ..............................................................
1 niepotrzebne skreślić