64. Zespoły ucisku naczyniowego

rozdział 6 4
Zespoły ucisku naczyniowego
David A. Rigberg
Julie A. Freischlag
Herbert I. Machleder
Tłumaczenie: Zbigniew Rybak
Struktury tętnicze i żylne mogą być uciskane przez
otaczające je tkanki w kilku okolicach ciała. Chociaż
przypadki te nie występują często, mają one następstwa kliniczne. Części ciała, w których zespół usidlenia
występuje najczęściej, to otwór klatki piersiowej, dół
podkolanowy oraz część proksymalna pnia trzewnego
w miejscu, gdzie przebiega obok więzadła łukowatego.
Podstawowa patofizjologia tych uszkodzeń niekiedy
występuje w przypadku nietypowych schorzeń, takich
jak „zespół dziadka do orzechów” (zaciskanie lewej żyły
nerkowej pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną),
zespół ucisku kanału przywodzicieli (zaciskanie tętnicy udowej przez nieprawidłowo wykształcone włókna
przywodziciela wielkiego), czy też usidlenie dystalnej
części tętnicy biodrowej zewnętrznej tuż przy więzadle
pachwinowym u kolarzy. W niniejszym rozdziale omówiono częściej spotykane zespoły.
ZESPÓŁ GÓRNEGO OTWORU KLATKI
PIERSIOWEJ
Zespół uciskowy górnego otworu klatki piersiowej
(TOS – thoracic outlet syndrome) to cały szereg objawów
powiązanych z przechodzeniem kluczowych elementów
anatomicznych przez wąski otwór prowadzący do kończyny górnej. Zespół ten występuje w trzech zasadniczych formach, zależnie od typu uszkodzonej tkanki
– nerwowej, żylnej lub tętniczej. Diagnozowanie tego
zespołu wywołuje wiele kontrowersji; niektórzy kwestionują nawet występowanie formy neurogennej.
Największy przełom we współczesnym rozumieniu
TOS dokonał się w 1956 r., kiedy to Peet i wsp. [1]
przyjęli termin zespół górnego otworu klatki piersiowej i opracowali serię ćwiczeń terapeutycznych, które
stały się pierwszym programem terapii TOS. Wtedy to
przedmiotem terapii stało się I żebro. W 1962 r. Clagett
opisał operację górnej klatki piersiowej w celu resekcji
I żebra – operację wymagającą oddzielenia mięśnia
czworobocznego i równoległobocznego [2]. W 1966 r.
Roos [3] przedstawił nowoczesną metodę, która dla
wielu lekarzy stała się preferowaną metodą leczenia
TOS – resekcję I żebra z dojścia pachowego. Operacja
ta wzorowana była na sympatektomii z dojścia pachowego. Resekcja I żebra z dojścia pachowego umożliwiała
dobry dostęp i powodowała minimalną ilość powikłań
w porównaniu z wcześniej stosowanymi metodami.
Anatomia górnego otworu klatki piersiowej
Z uwagi na ograniczoną przestrzeń i dużą liczbę ważnych elementów przechodzących przez okolicę szyi
i klatki piersiowej w drodze do górnej części ramienia,
górny otwór klatki piersiowej jest wyjątkowy w skali
całego ciała. Chociaż wiele anomalii anatomicznych
stwarza warunki dla ucisku lub bezpośrednio powoduje usidlenie elementów nerwowych, żylnych bądź
tętniczych, to prawidłowa anatomia również nie pozostawia zbyt wiele miejsca dla tych elementów w pozycji
napiętej.
Różni autorzy podają odmienne definicje, lecz ogólnie przyjmuje się, że górny otwór klatki piersiowej to
obszar rozciągający się od krawędzi I żebra w bok do
górnego śródpiersia oraz w górę do piątego nerwu szyjnego. Można przyjąć, że obojczyk wraz z mięśniem
podobojczykowym tworzą sklepienie, a górna krawędź
I żebra – dno otworu. Pomocny w wyobrażeniu trójwymiarowej struktury oraz dynamicznych zmian mogących powodować uszkodzenia jest opis Machledera
otworu klatki piersiowej jako trójkąta, którego czubek wycelowany jest w rękojeść mostka [4]. W modelu
tym obojczyk i mięsień podobojczykowy wraz ze ścięgnem tworzą górną krawędź, a pierwsze żebro piersiowe
– dolną. Punkt, w którym te dwie krawędzie „nachodzą” na siebie przyśrodkowo, można wyobrazić sobie
1073
1074
WYBRANE ZAGADNIENIA
Rękojeść mostka
Punkt obrotu
I żebro
Ryc. 64.1. Schemat pozwalający na wizualizację górnego otworu klatki piersiowej, pokazujący „efekt nożyc” pomiędzy obojczykiem a I żebrem. Chociaż
jest to schemat uproszczony, ukazuje on, jak usunięcie obojczyka lub I żebra
może zmniejszyć ucisk w okolicy otworu.
jako punkt obrotu nożyc, które rozwierają się i zamykają podczas ruchu ramienia, co może powodować
zaciskanie elementów naczyniowych lub nerwowych
(ryc. 64.1).
Mimo że większość objawów TOS wiąże się z zaciskaniem tkanki nerwowej, niemal każdy element przechodzący przez górny otwór klatki piersiowej może
również ulegać usidleniu. Poruszając się od strony przyśrodkowej w kierunku bocznym, w pierwszej kolejności
napotykamy na ujście żyły podobojczykowej, zazwyczaj
przylegającej do miejsca, w którym I żebro oraz głowa
obojczyka stykają się, tworząc wraz z rękojeścią staw zbudowany z chrząstki włóknistej. Tuż obok żyły znajduje
się mięsień pochyły przedni, przyczepiony do wypukłości na I żebrze. W bok od tego miejsca przebiega tętnica
Nerw piersiowy
długi
podobojczykowa, tak że mięsień pochyły przedni leży
pomiędzy tętnicą a żyłą podobojczykową, przy czym
tętnica znajduje się w pozycji głębokiej, bocznej i nieco
dogłowowej. Następnie napotyka się splot ramienny.
Korzenie C4-C6 skierowane są ku górze, a korzenie
C7-Th1 ku dołowi. Z boku i z tyłu splotu ramiennego
zazwyczaj znajduje się szeroki przyczep mięśnia pochyłego środkowego na I żebrze (ryc. 64.2).
Inne napotykane w górnym otworze klatki piersiowej elementy to nerw przeponowy i nerw grzbietowy
łopatki, zwój gwiaździsty, przewód piersiowy oraz
kopuła/osklepek płuca. Przy podejściu od strony lewej
nadobojczykowej należy uważać, aby nie uszkodzić
przewodu piersiowego ani go przypadkowo nie podwiązać w przypadku uszkodzenia. Ponadto, stosując
którekolwiek z dojść w leczeniu TOS, należy wystrzegać się uszkodzenia opłucnej oraz być przygotowanym
na usunięcie odmy opłucnowej, jeżeli zaszłaby taka
konieczność.
Patofizjologia zespołu górnego otworu klatki
piersiowej
Żebro szyjne stanowi najbardziej oczywistą nieprawidłowość kostną przyczyniającą się do TOS, a z badań
sekcyjnych wynika, że anomalia ta występuje u około
0,5% populacji (ryc. 64.3) [5]. Publikacje amerykańskie
na ogół podają, że żebra szyjne występują u około 10%
pacjentów z TOS, chociaż z innych badań wynika, że
żebra szyjne zaobserwowano u 65% chorych z TOS [5].
Natomiast literatura europejska odnotowuje żebra
szyjne u około 25% pacjentów z TOS [6]. Nie ustalono przyczyn tej rozbieżności statystyk. Żebra szyjne
mogą być w pełni uformowane lub szczątkowe. Gdy są
Mięsień pochyły środkowy
Splot ramienny
Mięsień pochyły przedni
Żyła podobojczykowa
Tętnica
podobojczykowa
I żebro
Ryc. 64.2. Rycina obrazuje złożone związki anatomiczne
w ramach górnego otworu klatki piersiowej, łącznie z szeroką
podstawą przyczepu mięśnia pochyłego środkowego. Schemat
nie ujmuje obojczyka, który zasłaniałby inne elementy.
ZESPOŁY UCISKU NACZYNIOWEGO
1075
Tabela 64.1. SYSTEM KLASYFIKACJI ANATOMII
TOS ROOSA
I
II
III
IV
V
VI
VII
Ryc. 64.3. Zdjęcie RTG ukazujące lewe żebro szyjne (strzałka).
VIII
IX
X
szczątkowe, niemal zawsze pojawia się uciskająca obręcz
tkanki sięgająca I żebra piersiowego. Żebra szyjne przesuwają do przodu tkanki miękkie. Tętnica podobojczykowa jest szczególnie narażona na urazy w tej konfiguracji, a niektórzy chirurdzy uważają, że u osób, u których nie występuje żebro szyjne, rzadko można zaobserwować zmiany tętnicze związane z TOS.
Również inne nieprawidłowości kostne współwystępują z TOS. Często wymieniane są zmiany pourazowe
po złamaniu obojczyka lub I żebra, łącznie z powstawaniem tkanki modzelowatej na obojczyku oraz stawu rzekomego w obrębie I żebra. Niekiedy spotykane są również wydłużone wyrostki poprzeczne. Zmiany te często
można prześledzić za pomocą radiografii.
Większość przypadków TOS wiąże się z jakąś formą
nieprawidłowości tkanki miękkiej. Dzięki badaniom
Juvonena, Raymonda i innych mamy wiedzę o istnieniu różnorodnych form TOS [7]. System klasyfikacji
Roosa, uwzględniający 10 typów nieprawidłowości oraz
ich podtypów, zaobserwowanych podczas operacji, jest
jednak najdokładniejszy (tab. 64.1) [8].
Wraz z opisanymi powyżej warunkami anatomicznymi przy TOS może występować hipertrofia prawidłowych mięśni lub ścięgien. Na przykład niektórzy chirurdzy dostrzegają związek pomiędzy zespołem
Pageta-Schroettera a hipertrofią ścięgna podobojczykowego, zwłaszcza w przypadku występowania powiększonego guzka. Według innych istotną rolę odgrywa
tu mięsień piersiowy mniejszy [9]. Jeszcze inni widzą
związek pomiędzy TOS a podnoszeniem ciężarów,
szczególnie w przypadku młodych mężczyzn, u których
występuje przerost mięśni pochyłych. Badania anatomiczne dokumentują przypadki wciskania żyły podobojczykowej we wcięcie żebrowo-obojczykowe przez
mięśnie pochyłe [10]. Sytuacja ta stwarza oczywiste
zagrożenie występowaniem zakrzepicy żyły pachowopodobojczykowej.
Niepełne żebro szyjne z pasmem włóknistym sięgającym
I żebra piersiowego
Pozostałość żebra szyjnego (samo pasmo)
Dodatkowy mięsień pomiędzy szyją a guzkiem I żebra
Powiększony mięsień pochyły środkowy uciskający
korzeń nerwu piersiowego T1
Mięsień pochyły najmniejszy
Mięsień pochyły najmniejszy z pasmem sięgającym
powięzi wewnątrzpiersiowej
Pasmo od mięśnia pochyłego środkowego do mostka lub
chrząstki żebrowej
Jak w VII, ale pasmo przebiega pod żyłą podobojczykową
Tkanka pokrywająca wewnętrzną powierzchnię I żebra
Podwójne pasmo od żebra szyjnego do I żebra, z odnogą
sięgającą mostka
Z patogenezą TOS wiążą się też różnorodne urazy,
szczególnie szyi i ramienia. Odgięciowy uraz kręgosłupa szyjnego często występuje u pacjentów z TOS.
Podobnie jest z urazami spowodowanymi powtarzanym
ruchem. 86% pacjentów z TOS w przeglądzie Sandersa
i Hammonda [11] zgłaszało w wywiadzie wystąpienie
urazu w przeszłości. Mimo że tak częste współwystępowanie TOS i urazów nie pokrywa się z innymi doniesieniami, przegląd Sandersa i Hammonda zwraca uwagę
na istotną rolę urazów wśród przyczyn TOS [11].
Objawy zespołu górnego otworu klatki
piersiowej
Neurogenne
Objawy TOS mogą pojawić się u pacjentów w każdym
wieku, chociaż przeważnie występują u młodych dorosłych lub u osób w średnim wieku bez innych istotnych problemów zdrowotnych. W przypadku dzieci
i młodych nastolatków z objawami czysto neurogennymi praktyka kliniczna sugeruje odczekanie pewnego
okresu w celu ustalenia, czy objawy nie ustąpią pod
wpływem wzrostu. Objawy neurogenne mogą występować w różnym nasileniu – od nieznacznych dolegliwości do bólu uniemożliwiającego normalne życie.
Zdarzają się objawy motoryczne i choć poważne zaburzenia funkcjonowania kończyny górnej są rzadkością,
to jednak często obserwuje się pewien stopień osłabienia
kończyny. Niekiedy następstwem TOS jest osłabienie
siły uścisku dłoni. Gilliat opisał stosunkowo rzadki przy
neurogennym TOS objaw zaniku mięśni dłoni [12].
Ból może pojawiać się w każdym miejscu kończyny
górnej, ale najczęstszą lokalizacją jest tył ramienia. Może
być odczuwany w okolicy mięśnia czworobocznego. Od