docWNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów
download 
Reklamacja Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów
Stężyca dnia,.............................. .............................................................. imię i nazwisko posiadacza lub właściciela nieruchomości .................................................. ................................................... adres nr tel.:………………………………… WÓJT GMINY STĘŻYCA WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów Proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew / krzewów............................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (gatunek drzew i liczbę sztuk planowanych do wycięcia) / (gatunek i powierzchnię krzewów planowanych do wycięcia) o obwodzie pnia mierzonego na wysokości 130 cm, ......................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... (Gatunki drzew i obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm) rosnących na działce nr.............................. położonej w...................................................................... Tytuł prawny wnioskodawcy do w/w terenu....................................................................................... (np.: właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz, dzierżawca, inny) Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew / krzewów..................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów.............................................................................................. ................................................... podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo do władania terenem przez wnioskodawcę, 2. Rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic nieruchomości. Pouczenie: 1. Z wnioskiem o usunięcie drzew lub krzewów z terenu nieruchomości może wystąpić posiadacz nieruchomości. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem do wniosku dołączyć należy zgodę jego właściciela lub współwłaścicieli 2. Władający nieruchomością ponosi opłaty za usunięcie drzew i krzewów- opłaty za gospodarcze korzystanie ze środowiska zgodnie z art. 84 ustawy o ochronie przyrody. Nie pobiera się opłat w przypadkach określonych w art. 86 w/w ustawy. Opłata skarbowa: Zwolnione z opłaty skarbowej na podstawie art. 4 ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635)
