. - Med

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ
MED-ART PORADNIE SPECJALISTYCZNE SP. Z O.O.
44-240 ŻORY, OS. KS.WŁADYSŁAWA 27
TEL/ 32 4357858 , 501616115 fax 32 7333044
[email protected]
REGON 277407089 NIP 635-16-45-091 nr umowy NFZ 124/208235
Informacja lekarza diabetologa dotycząca kwalifikacji pacjenta do świadczenia w ramach
“Leczenie cukrzycy z zastosowaniem pompy insulinowej"- zgodnie z wymogamiNFZ 2012
Świadczenia dotyczą pacjentów wieku 18-26 lat po raz pierwszy rozpoczynających leczenie z użyciem
pompy insulinowej lub otrzymujących pompę po raz kolejny
Imię i nazwisko oraz PESEL chorego z cukrzycą, kwalifikowanego do terapii pompą insulinową:
…...................................................................................................................................................................
Adres i telefon pacjenta
…...................................................................................................................................................................
Data rozpoznania cukrzycy (rok i miesiąc):............................................................................................
Aktualny model insulinoterapii.................................................................................................................
Liczba dotychczasowych hospitalizacji z powodu ostrych zaburzeń metabolicznych związanych z
cukrzycą lub z innych powodów (wypisy do wglądu) :
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
(rok i miesiąc ostatniej hospitalizacji)
Proszę o zakreślenie wskazania do terapii pompą insulinową u kwalifikowanego pacjenta:
Wskazania do objęcia opieką w ramach- świadczenia
1
2
3
4
5
Powtarzające się ciężkie hipoglikemie
Powtarzające się hiperglikemie o brzasku
Niestabilność glikemii wymagająca co najmniej 7 pomiarów na dobę
Obecność powikłań cukrzycy
Występowanie kwasicy ketonowej
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
Przeciwwskazania do objęcia opieką w ramach świadczenia
1
2
3
Brak akceptacji psychicznej ze strony pacjenta
NIE/tak
Brak
zgody na samokontrolę
NIE/tak
Brak
współpracy z zespołem edukacji diabetologicznej
NIE/Tak
Kwalifikacje do świadczenia:Ocena wskazań medycznych do objęcia świadczeniem — zgodnie z wymienionymi wyżej
kryteriami — odbywa się w poradni diabetologicznej. Lekarz kierujący do leczenia cukrzycy z zastosowaniem pompy
insulinowej przeprowadza wstępną ocenę wybranych parametrów zdrowotnych, zgodnie z poniższym zestawieniem,
dołączając ją do skierowania / dokumentacji pacjenta. ŚWIADCZENIE OBEJMUJE PACJENTÓW, KTÓRZY NIE
OTRZYMALI POMPY W OKRESIE OSTATNICH 4 LAT PRZED OBECNĄ KWALIFIKACJĄ
Proszę o wypełnienie tabeli / kwalifikacja chorego (ciąg dalszy):
TAK / wartość
Parametr
NIE
Stosowanie osobistej pompy insulinowej wcześniej *
Częstość występowania ciężkich hipoglikemii w ciągu ostatniego roku
Powtarzające się hiperglikemie o brzasku
Niestabilność glikemii wymagająca co najmniej 4 pomiarów na dobę
Incydenty kwasicy ketonowej w ostatnim roku (liczba)
Wzrost / masa / BMI
Zaburzenia lipidowe (ostatnie wyniki-cholesterol, HDL,LDL i
trójglicerydy)
Nadciśnienie tętnicze
Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) – dwa ostatnie wyniki
Retinopatia cukrzycowa
Polineuropatia cukrzycowa
Nefropatia cukrzycowa
Obecność chorób tarczycy
Obecność celiakii
Inne choroby
Stosowane leki
Data: …...........................................
Pieczątka poradni i pieczątka diabetologaai podpis lekarza kierującego)
lekarza diabetologa
Akceptacja: Data:...........................................
(Pieczątka i podpis lekarza)
Uwagi