Ankieta wolontariusza

Ankieta Wolontariusza / Wolontariuszki
Imię i nazwisko……………………………………………………………….…....……………..……..
Data urodzenia
_ _-_ _- _ _ _ _
Adres zamieszkania ……………………………………....
………………………………………………….……………….… Kod pocztowy _ _ - _ _ _
Tel. …………………………….…
e-mail: ………………………………………………………
I. Czy pracuje Pan/Pani zawodowo?



 zawód, wykonywane zajęcie ……………………………………………..................
a. TAK
b. NIE
 uczniem gimnazjum
 uczniem szkoły średniej
 studentem
 emerytem
 rencistą
 bezrobotnym
 inne
, jestem:






,jakie ……………………………….………....…………...
II. Prosimy uzupełnić:
a. Wykształcenie
 podstawowe
 zasadnicze
 średnie ogólne
 średnie zawodowe
 wyższe




jakie ………………………………………………………
b.Jeżeli uczy się Pan/Pani lub studiuje, proszę podać:
Nazwa szkoły, uczelni ………………………………………………………………………….
Kierunek ………………………………………………………………………………………...
c. Dodatkowe uprawnienia, ukończone kursy specjalistyczne
…………….................................................................................................................………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..……………………
d. Czy pracował/a Pan/Pani jako wolontariusz?
Tak , praca polegała na ……………………………………………………………….……………..…..
…………………………………….………………………………………………………….…….……………
Nie 

e. Chcę pracować jako wolontariusz/ka, gdyż?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

pragnę poznawać nowych ludzi

jest mi to potrzebne dla własnej satysfakcji

chcę zdobyć nowe umiejętności

zamierzam pomagać ludziom potrzebującym 
chcę spłacić dług wdzięczności wobec innych 
szukam dodatkowego zajęcia
mam inne powody - jakie ………………………………………………………………..
f. Jaki typ pracy preferuje Pan/Pani jako wolontariusz/ka?
1.
2.
praca z: jedną osobą

z grupą

praca z osobami starszymi (pomoc w czynnościach codziennych, w zakupach, dotrzymywanie
towarzystwa, wypełnianie czasu wolnego)

3.

praca z dziećmi
praca z młodzieżą

udzielanie korepetycji
z przedmiotu ……………………………..
pomoc w nauce w zakresie: szkoły podstawowej 
gimnazjum 
szkoły średniej 
organizacja imprez (np. festyny)

prace biurowe

inne
jakie …………………………………
4.
5.
6.
7.
8.
9.
pomoc osobom niepełnosprawnym
Czy ma Pan/Pani jakieś szczególne zainteresowania, umiejętności, hobby? Jakie?
.………………………………………………………………………………………….………..………
…………………………………………………………………………...……………….
g.
h. Prosimy o podanie czasu, jaki może Pan/Pani przeznaczyć na wolontariat
PON
WT
ŚR
CZW
PT
SOB
N
W godzinach
Dowolny dzień
i. Prosimy podać Pana/Pani ograniczenia w wykonywaniu świadczeń wolontariackich
(np. zdrowotne, psychofizyczne, transportowe itp.)
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
j. Skąd się Pan/Pani dowiedział/a o wolontariacie w OPS Dzielnicy Ochota?
1.
2.
3.
4.
od znajomych
z prasy 
z internetu
z innych źródeł



,jakich ………………………………………….........................
Oświadczenie Wolontariusza/Wolontariuszki
Zostałem/am poinformowany/a, że praca wolontariusza jest bezpłatna i będę ją wykonywał/a dobrowolnie.
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla realizacji celów Wolontariatu
w Ośrodku Pomocy Społecznej Dzielnicy Ochota m. st. Warszawy, ul. Przemyska 11, 02-361 Warszawa,
zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. 2002, nr 101, poz. 96, z późn.
zmianami).
…………………………………
(podpis Wolontariusza/ki )
Nr dowodu osobistego / legitymacji szkolnej / studenckiej
………………………………………….….
PESEL …………………………………………….
Warszawa, dn.
_ _-_ _- _ _ _ _
r.
Ankietę przeprowadził …………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika OPS)
……….. ………………………
(podpis)