Szkody w stadzie podstawowym zwierząt gospodarskich

/pieczątka urzędu gminy/
Załącznik nr 3c do protokołu oszacowania szkód
Szkody w stadzie podstawowym zwierząt gospodarskich
/imię i nazwisko lub nazwa podmiotu/
/adres zamieszkania producenta rolnego/
/data sporządzenia/
/adres siedziby gospodarstwa lub podmiotu/
Gatunek zwierząt stada podstawowego, w których
nastąpił upadek lub ubój z konieczności w wyniku
L.p
niekorzystnego zjawiska atmosferycznego
/szt/
1
Liczba zwierząt padłych lub
poddanych ubojowi z
konieczności w wyniku
wystapienia szkody
/szt/
Uzyskana lub prognozowana
wartość zwierzęcia
/zł/szt/
Wysokość szkód zwierząt padłych lub
poddanych ubojowi z konieczności w wyniku
niekorzystnego zjawiska atmosferycznego
/zł/
3
4
5 = 3*4
X
X
2
1 Krowy
2 Maciory
3 Owce
4 Kozy
Razem
Czytelny podpis przewodniczącego komisji gminnej: