pełna wersja PDF

219
Tacikowska G, Rzeski2014,
M. Mal
de débarquement
Otorynolaryngologia
13(4):
219-223
Mal de débarquement
Mal de débarquement
Grażyna Tacikowska, Maciej Rzeski
Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu, Warszawa
Wprowadzenie. Mal de débarquement (MdD) jest jedną
z rzadkich przyczyn zaburzeń równowagi. Pod pojęciem tym
kryje się schorzenie objawiające się wrażeniem przewlekłego,
niespecyficznego uczucia niestabilności, występującego najczęściej po dłuższej podróży statkiem lub samolotem; chorzy nigdy
nie zgłaszają iluzji ruchu wirowego.
Cel pracy. Analiza obrazu klinicznego MdD z uwzględnieniem
czynników wywołujących symptomy choroby i spektrum objawów towarzyszących.
Materiał i metody. Retrospektywna analiza 27 epizodów chorobowych u 13 chorych: 11 kobiet i dwóch mężczyzn w wieku
od 26 do 57 lat (średnia wieku: 39,5 lat), leczonych w Instytucie
Fizjologii i Patologii Słuchu w latach 2007-2010. Kryterium
włączenia do badań było występowanie zaburzeń równowagi
trwających przez co najmniej 1 miesiąc, po przynajmniej 4-godzinnej ekspozycji na ruch.
Wyniki. Czas trwania objawów MdD wynosił od 4 miesięcy
do 6 lat. Najczęściej epizody powodowała podróż samolotem
(13 przypadków), rejs statkiem (5 epizodów) i wielogodzinna
jazda samochodem (5 epizodów), a w pojedynczych przypadkach
- nurkowanie, skoki spadochronowe, jazda pociągiem. Objawy
kliniczne, wspólne dla wszystkich chorych, to stałe uczucie
falowania, bujania lub przechylania, szczególnie w spoczynku.
Postawienie diagnozy oraz zastosowanie leków z grupy przeciwdepresyjnych lub przeciwlękowych oraz kinezyterapia i terapia
psychologiczna zmniejszały, bądź niwelowały objawy.
Wnioski. MdD należy brać pod uwagę w każdym przypadku
przewlekłych, niespecyficznych zawrotów głowy związanych
czasowo z przedłużoną ekspozycją na ruch. Stosowanie profilaktyki w postaci leków przeciwlękowych przed planowaną
podróżą i w czasie jej trwania może zmniejszyć objawy lub
zapobiec wystąpieniu choroby.
Introduction. Mal de Debarquement (MdD) is a rare balance
disorder which appears after prolonged journey by boat, plane,
rarely by car or train. MdD patients do not report spinning
sensation.
Aim. The analysis of MdD clinical manifestations, taking into
account the factors causing the symptoms and spectrum of
associated signs.
Materials and methods. A retrospective analysis of 27
episodes of the disease in 13 patients: 11 women and 2 men,
aged from 26 to 57 years (mean age: 39.5 years) treated at the
Institute of Physiology and Pathology of Hearing in 2007-2010.
The inclusion criteria comprised balance disorders experienced
for at least 1 month following exposure to motion for at least
4 hours.
Results. Duration of symptoms of MdD was from 4 months to
6 years. The most common cause of the onset of symptoms was
air travel (13 cases), travel by boat (5 episodes) and many hours
driving (5 episodes); and in single cases – diving, skydiving, riding
a train. Clinical manifestations common to all patients were
a constant feeling of waves, rocking or tilting, especially at rest.
Correct diagnosis and the administration of antidepressants or
anxiolytics as well as physiotherapy and psychological therapy
reduced or overcame the symptoms.
Conclusions. MdD should be considered in all cases of chronic,
nonspecific dizziness associated with prolonged motion exposure. The prophylaxis in the form of anxiolytics taken before
the planned trip and during its course can reduce symptoms or
prevent the onset of the disease.
Keywords: balance disorder, exposure to movement,
physiotherapy, psychological therapy
Słowa kluczowe: zaburzenia równowagi, ekspozycja na ruch,
kinezyterapia, terapia psychologiczna
© Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 219-223
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Dr med. Grażyna Tacikowska
Światowe Centrum Słuchu Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu
Warszawa/Kajetany
ul. Mokra 17, Kajetany k/Warszawy, 05-830 Nadarzyn
220
WSTĘP
Pierwszy opis zaburzeń równowagi, występujących kilka godzin po zejściu z pokładu statku
po dłuższym rejsie, opublikował w „Lancet”
J.A. Irwin w 1881 r., on też pierwszy użył terminu
mal de débarquement [1]. Pod tym pojęciem kryje
się schorzenie, objawiające się wrażeniem przewlekłego niespecyficznego uczucia niestabilności,
„bujania”, „pływania”, wrażenia „bycia w ruchu”,
chorzy nigdy nie zgłaszają iluzji ruchu wirowego.
Objawy występują po dłuższej podróży statkiem,
samolotem, pociągiem, samochodem, opisywano je
również u kosmonautów. W odróżnieniu od kinetoz,
dolegliwości występują nie w czasie ekspozycji na
ruch, lecz po jego zakończeniu [2-5].
Charakterystyczną cechą tej jednostki chorobowej jest zdecydowanie większa podatność kobiet
– chorują one trzykrotnie częściej niż mężczyźni.
Początek objawów może wystąpić praktycznie
w każdym wieku (opisano przypadki zachorowań
osób od 15 do 77 roku życia), niemniej najczęściej
objawy pojawiają się w przedziale 35-50 lat [5].
Czas trwania objawów umożliwiający rozpoznanie tej choroby nie jest wciąż jednoznacznie
określony, niemniej dla odróżnienia MdD od
typowych kinetoz, obecnie przyjmuje się okres,
co najmniej trzech dni [6]. W badaniach przeprowadzonych u marynarzy, występowanie objawów
typowych dla MdD stwierdzano u ponad 70%
badanych, niemniej u niemal wszystkich objawy
ustępowały w ciągu 48 godzin, w związku z tym
nie stanowiły one istotnego problemu klinicznego
[7]. U osób predysponowanych, objawy chorobowe
trwają o wiele dłużej – miesiące, a nawet lata. Cha
i wsp. [5,6] w swoim badaniu poddali analizie 64
pacjentów z rozpoznanym MdD; 51% epizodów
choroby trwało ponad miesiąc, 18% dłużej, niż rok.
Zaobserwowano, że im dłużej trwają objawy, tym
mniejsze prawdopodobieństwo samoistnej remisji,
nie opisano ustąpienia objawów w przypadku MdD,
trwającego dłużej niż 5 lat, niezależnie od sposobu
leczenia [6].
W polskim piśmiennictwie nie ma do tej pory
doniesień poświęconych tej chorobie. Celem niniejszej pracy była analiza obrazu klinicznego MdD na
materiale własnym autorów z uwzględnieniem czynników wywołujących symptomy choroby i spektrum
objawów towarzyszących.
MATERIAŁ I METODY
Wśród chorych zgłaszających się w latach
2007-2010 do Poradni Neurootologicznej Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu rozpoznanie MdD
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 219-223
postawiono u 13 osób: 11 kobiet i 2 mężczyzn.
Kryterium włączenia do badań było występowanie
odczucia kołysania lub bujania trwające co najmniej
1 miesiąc po przynajmniej 4-godzinnej ekspozycji
na ruch. Kwestionariusz wywiadu dotyczył danych
demograficznych, objawów, początku i czynników
prowokujących, dotychczasowego leczenia symptomów, występowania bólów głowy, ogólnego stanu
zdrowia i dotychczasowych badań oraz stylu życia.
WYNIKI
Wiek chorych w momencie wystąpienia objawów choroby wynosił od 26 do 57 lat (średnia
wieku: 39,5 lat). U ośmiu osób objawy występowały przewlekle, u pozostałych pięciu – w sposób
przerywany, nawracając po kolejnych ekspozycjach
na dłuższą podróż. Łącznie stwierdzono 27 epizodów chorobowych, ich czas trwania wynosił od 4
miesięcy do 6 lat. Najczęściej epizody powodowała
trwająca ponad 4 godziny podróż samolotem (13
przypadków), u pięciu chorych objawy wystąpiły
po rejsie statkiem lub jachtem, u kolejnych pięciu
po wielogodzinnej jeździe samochodem, u dwóch
– po długiej jeździe pociągiem, u pojedynczych
chorych – po nurkowaniu lub po skoku spadochronowym. Objawy chorobowe zgłaszane przez
chorych przedstawiono w tabeli I. Kołysanie, falowanie lub przechylanie występowało oczywiście
u wszystkich. Drugim co do częstości objawem było
odczucie braku równowagi oraz tzw. nadwrażliwość
wzrokowa tj. zawroty, nudności lub ogólny „dyskomfort równowagi” wywołany ruchomymi bądź
kontrastowymi bodźcami wzrokowymi. Prawie
połowa osób zgłaszała różnego rodzaje zaburzenia
widzenia (najczęściej wrażenie niestabilnego bądź
zamazanego obrazu. Większość chorych doznawała
ogólnych zaburzeń funkcjonowania tj. problemów
z koncentracją, przewlekłego zmęczenia a także lęku
i depresji.
Tabela I. Objawy zgłaszane przez chorych na MdD
Objaw
Falowanie/bujanie/przechylanie
Zaburzenia równowagi
Nadwrażliwość wzrokowa
Szum uszny/nadwrażliwość na dźwięk
Skaczące/zamazane widzenie
Ból głowy
Nudności
Zmęczenie*
Zaburzenia koncentracji*
Lęk/depresja*
Liczba osób
13
8
8
7
6
5
5
8
9
6
* Objawy niespecyficzne dla zaburzeń układu równowagi
221
Tacikowska G, Rzeski M. Mal de débarquement
W tabeli II przedstawiono czynniki nasilające
objawy. Większość osób (10) zgłaszała narastanie
objawów tuż po ponownym narażeniu na ruch
(lot samolotem, jazda samochodem). Symptomy
pogarszały się również w wyniku stresu, zmiany
pozycji czy szybkich ruchów głowy i innych, różnorodnych czynników (np. bodźców wzrokowych
czy hałasu).
Tabela II. Czynniki nasilające objawy u chorych na MdD
Czynnik
Liczba osób
Ponowne podróżowanie
10
Stres
10
Zmiany pozycji
9
Szybkie ruchy głowy
8
Otwarta/wąska przestrzeń
8
Ruchome otoczenie wizualne
7
Hałas
6
Winda
6
Alkohol
4
Z kolei w tabeli III wymieniono czynniki, które
u pacjentów miały wpływ na zmniejszenie objawów. Chorym zadawano otwarte pytania czy mogą
wskazać warunki, które powodowały zmniejszenie
objawów. U istotnej liczby pacjentów redukcja objawów miała miejsce podczas trwania ekspozycji na
ruch, najczęściej dotyczyło to jazdy samochodem
lub ćwiczeń fizykalnych (9 osób). Część pacjentów
uzyskała poprawę po leczeniu farmakologicznym
– amitryptylinie lub benzodiazepinie (7 osób na 9
u których zastosowano leki), ale już samo postawienie diagnozy zredukowało symptomy u istotnej
liczby chorych (9 osób).
Tabela 3. Czynniki redukujące objawy u chorych na MdD
Czynnik
Jazda samochodem i inne
Postawienie diagnozy
Liczba osób
9 na 13 (przejściowo)
9 na 13
Farmakoterapia
7 na 9
Kinezyterapia
5 na 13
Techniki relaksacyjne
5 na 7
Poniżej przedstawiono kilka przypadków MdD
rozpoznanych w naszej poradni – pierwszy z nich
obrazuje typowy przebieg choroby, natomiast
u kolejnych dwóch czynniki, które wywołały objawy były nietypowe, nie opisane w dostępnym
piśmiennictwie.
Przypadek 1
57-letnia kobieta, od około dziesięciu lat podróżująca samolotem do USA regularnie jeden,
dwa razy w roku; po każdym locie pojawiało się
trwające za każdym razem coraz dłużej uczucie
zaburzonej równowagi, wrażenie „bycia na statku”,
„chwiania się”. Ostatni z epizodów, w czasie którego
pacjentka zgłosiła się do poradni, trwał 6 miesięcy. Chora diagnozowana była w wielu ośrodkach,
miała jedenaście razy wykonany rezonans magnetyczny głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa, kilka
razy badanie elektronystagmograficzne. Wszystkie
wyniki były prawidłowe. W leczeniu zastosowano
amitryptylinę, objawy ustąpiły po około dwóch
miesiącach. W ramach prewencji, przed kolejnym
lotem pacjentka stosowała klonazepam i objawy
nie występowały.
Przypadek 2
Mężczyzna 39-letni, konsultowany z powodu
wrażenia przewlekłego „bujania”, wrażenia „ciągłego ruchu ciała”, pojawiającego się każdorazowo
po dłuższym nurkowaniu w czasie wakacji. Objawy trwały zawsze po kilka tygodni i ustępowały
samoistnie. Badania czynnościowe układu przedsionkowego wykonane u tego chorego mieściły się
w granicach normy, niemniej w próbie fotela obrotowego (ang. sinusidal harmonic acceleration test,
test SHA) obserwowano bardzo żywe odpowiedzi
układu przedsionkowego. Ze względu na tendencję
do samoistnego ustępowania objawów nie włączono
żadnego leczenia, ograniczając się do postawienia
rozpoznania, które całkowicie usatysfakcjonowało
chorego (wcześniejsze konsultacje bez postawienia
rozpoznania powodowały narastanie frustracji
i lęk).
Przypadek 3
Mężczyzna 47-letni, uprawiający hobbistycznie
od dawna skoki spadochronowe, przebywając na
obozie spadochronowym, po wykonaniu kilku skoków jednego dnia, bez jakichkolwiek urazów, zaczął
odczuwać brak stabilności postawy, w czasie chodzenia narastało wrażenie niestabilności podłoża,
w czasie siedzenia miał poczucie ruchu, „pływania”.
Nie miał objawów ze strony narządu wzroku (nie
miał wrażenia przesuwania się obrazu) i innych
objawów mogących sugerować uszkodzenie narządu
równowagi. Objawy utrzymywały się pięć tygodni,
wykonane badania diagnostyczne nie ujawniły
nieprawidłowości. Jakkolwiek w tym przypadku
rozpoznanie może wydawać się dyskusyjne, brak
specyficzności objawów, ich przewlekły charakter
bez występowania dynamiki oraz nieobecność
objawów obiektywnych sugerujących uszkodzenie
narządu równowagi, skłoniło do postawienia rozpoznania MdD.
222
DYSKUSJA
Mal de débarquement (MdD), czyli w dosłownym przekładzie ”choroba zejścia z pokładu”, jest
rzadko rozpoznawanym w naszym kraju zespołem
chorobowym. Wynika to nie tylko z rzadkiego
występowania, ale również z braku świadomości
istnienia tej jednostki chorobowej wśród lekarzy,
zajmujących się diagnostyką zaburzeń równowagi. W krajach, w których podróżowanie na duże
odległości jest bardziej powszechne, zwłaszcza w
Stanach Zjednoczonych, występowanie zjawiska
jest na tyle duże, że już od ponad 20 lat stało się
przedmiotem zainteresowania wielu badaczy.
W przedstawionej przez nas grupie chorych na
MdD, podobnie jak u innych autorów, dominują
kobiety w średnim wieku [4,8]. Murphy uważa, że
świadczy to o wpływie hormonów (estrogenów) na
rozwój choroby [3]. Inni widzą związek z migreną,
która wykazuje taką samą zależność od płci i wieku
[6,8]. Niemniej dwa badania obejmujące większe
grupy chorych nie potwierdziły tej korelacji – w obu
stwierdzono występowanie migreny u 22% osób
z MdD, co sugeruje jedynie koincydencję obu tych
chorób [6, 8].
Zwraca uwagę, że poza klasyczną sytuacją prowokującą MdD tj. rejsem statkiem/jachtem, epizody
choroby u naszych chorych pojawiały się po ekspozycji na inne rodzaje ruchu: lot samolotem, jazda
samochodem lub pociągiem, a także nieopisywane
w dostępnym piśmiennictwie: nurkowanie i wielokrotne skoki spadochronowe. Można przypuszczać
zatem, że bierna lokomocja złożona z czynnymi
ruchami głowy jakie wykonuje się w każdej chwili
wywołuje nietypowy, „trudny” dla centralnego układu równowagi rodzaj pobudzenia (np. pochylenie
głowy w płaszczyźnie poziomej i jednocześnie jej
obracanie). Postuluje się, że mal de débarquement
jest zaburzeniem neuroplastyczności [5]. U chorych
na MdD dochodzi najpewniej do nieprawidłowej
integracji sygnałów, płynących z trzech głównych
układów sensorycznych, biorących udział w utrzymaniu równowagi – układu przedsionkowego,
wzrokowego i somatosensorycznego. Sugeruje się, że
chorzy na MdD po ekspozycji na ruch, mają tendencję do nadmiernego wykorzystania nagromadzonej
informacji pochodzącej z narządu otolitowego lub
informacji somatosensorycznej i braku możliwości
jej szybkiej readaptacji do nowych warunków – ustąpienia przewlekłego bodźca ruchowego [9,10].
Pod uwagę bierze się również hipotezę, że
w MdD może dochodzić do nadreaktywności
poszczególnych ośrodków korowych, związanych
z przetwarzaniem informacji o ruchu, analogicznie
do teorii powstawania szumu usznego. Potwierdze-
Otorynolaryngologia 2014, 13(4): 219-223
niem tej teorii może być fakt korzystnego działania
benzodwuazepin w ostrej fazie choroby (hamujące
działanie kwasu gammaaminomasłowego).
Badanie z zastosowaniem standaryzowanej
elektromagnetycznej tomografii mózgu niskiej
rozdzielczości – sLORETA (ang. standardized low‑
‑resolution brain electromagnetic tomography), wykazało u pacjenta z MdD nadreaktywność w istocie
szarej zakrętu hipokampa. Okolica ta związana
jest percepcją ruchu ciała i pamięcią przestrzenną.
Nadreaktywność tej okolicy (czynności beta) tłumaczyć może halucynację ruchu u pacjentów z tą
chorobą. Jednocześnie obserwowano zmniejszenie
aktywności alfa w płacie czołowym, co z kolei wiązać się może z uczuciem zmęczenia i spowolnienia
procesów poznawczych [11].
Dość typową sytuacją nasilającą objawy MdD
w naszej grupie chorych była stymulacja wzrokowa,
co potwierdzałoby teorię o zaburzeniu integracji
sensorycznej w MdD na poziomie ośrodkowego
układu nerwowego. Nadwrażliwość na bodźce optokinetyczne, np. gry komputerowe, ruch uliczny,
dynamiczne sceny filmowe, teledyski najpewniej
wiąże się z wzajemną ścisłą interakcją analizy bodźców wzrokowych i przedsionkowych na poziomie
ośrodkowego układu nerwowego [6].
Typowym zjawiskiem obserwowanym u chorych
z MdD, jest przejściowe ustępowanie lub wyraźne
zmniejszanie się objawów podczas biernego ruchu,
niemniej po zakończeniu ekspozycji objawy mogą
narastać. Ta cecha umożliwia odróżnienie MdD od
kinetoz, w których w czasie ruchu obserwuje się
narastanie objawów [6-8].
Wciąż nieznany jest związek MdD i choroby
lokomocyjnej. Nie wykazano jednoznacznego
związku między występowaniem choroby lokomocyjnej, a późniejszym rozwinięciem objawów MdD.
Z drugiej strony w czasie przewlekłego MdD nie
obserwuje się zwiększenia podatności na kinetozy
[5,7].
Podkreśla się, że zaburzenia nastroju i lęk obecny
często u pacjentów z MdD, ma raczej wtórny charakter i związany jest z przewlekłością objawów,
które zmuszają pacjenta do zmiany trybu życia,
trudnościami diagnostycznymi, niepowodzeniami
terapeutycznymi. Chorzy z MdD zgłaszają powszechnie występowanie problemów z koncentracją uwagi, drobne zaburzenia pamięci, nadmierną
męczliwość, niemniej objawy te występują dość
powszechnie w przewlekłych chorobach narządu
równowagi i być może wiążą się z koniecznością
stałego, wzmożonego wysiłku wkładanego w utrzymanie równowagi [5].
Tacikowska G, Rzeski M. Mal de débarquement
Badania układu równowagi u chorych z MdD
nie wykazują nieprawidłowości [2,3,6]. Prowadzi to
często do ich nieuzasadnionego mnożenia, co wzmaga frustrację chorych. Zwraca uwagę fakt, że samo
postawienie diagnozy u naszych chorych (zwykle po
długim i żmudnym procesie diagnostycznym) oraz
zastosowanie technik relaksacyjnych było czynnikiem zmniejszającym objawy, co potwierdzałoby
rolę lęku w amplifikacji objawów chorobowych.
Leczenie MdD stanowi nadal otwarty problem
kliniczny. Większość przypadków charakteryzuje
się występowaniem spontanicznej remisji objawów
po różnym czasie ich trwania [5,8,9]. Konwencjonalne leczenie z zastosowaniem antivertiginosa
nie przynosi efektu i nie ma uzasadnienia. Istnieją
doniesienia o skuteczności trzech grup leków: benzodwuazepin, (trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych) oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu
serotoniny. W naszej grupie chorych 7 osób na 9,
u których zastosowano jeden lub drugi lek relacjonowało poprawę. Według doniesień literaturowych
w pojedynczych przypadkach objawy ustępowały
także po lekach przeciwpadaczkowych: gabapentynie, karbamazepinie i fenytoinie [5,8]. Próbuje
223
się także stosować rehabilitację przedsionkową,
niemniej brak doniesień o jej jednoznacznym efekcie terapeutycznym, w niektórych przypadkach ma
ona pozytywny wpływ na poprawę funkcjonowania
poprzez redukcję lęku przed aktywnością fizyczną.
[8]. Z drugiej strony istnieją także hipotezy o potencjalnie szkodliwym wpływie rehabilitacji w MdD,
jako mającej paradoksalnie skupiać uwagę chorego
na występujących objawach, zamiast – jak byłoby
to pożądane i jak stosuje się w terapii szumów
usznych – unikać koncentracji na odczuwanych dolegliwościach [9]. Ostatnio pojawiło się obiecujące
doniesienie o korzystnym wpływie powtarzanej
przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (repetitive
transcranial magnetic stimulation, rTMS), niemniej
badaniem objęto bardzo małą grupę chorych
z MdD [12].
Reasumując, głównym problemem praktycznym
chorych na MdD jest długotrwała i frustrująca diagnostyka i późne stawianie rozpoznania. Prowadzi
to do wtórnych zaburzeń lękowych, nasilających
objawy chorobowe. Znajomość tej jednostki chorobowej i wcześniejsze jej wykrywanie pozwoli na
zasadniczą poprawę jakości życia chorych.
Piśmiennictwo
1. Irwin JA. The pathology of seasickness. Lancet 1881; 2:
907-9.
2. Brown JJ, Baloh RW. Persistent mal de debarquement
syndrome: a motion-induced subjective disorder of
balance. Am J Otolaryngol 1987; 8(4): 219-22.
3. Murphy TP. Mal de debarquement syndrome: a forgotten
entity? Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109(1):
10‑13.
4. Mair IWS. The mal de debarquement syndrome. J Audiol
Med 1996; 5: 21-5.
5. Cha YH. Mal de Debarquement. Semin Neurol 2009; 29(5):
520-7.
6. Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabatti C, Baloh RW.
Clinical symptoms and associated syndromes of mal de
debarquement. J Neurol 2008; 255: 1038-44.
7. Gordon CR, Spitzer O, Doweck I, Melamed Y, Shupak A.
Clinical features of mal de debarquement: adaptation and
habituation to sea conditions. J Vestib Res 1995; 5(5):
363-9.
8. Hain TC, Hanna PA, Rheinberger MA. Mal de debarquement.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125(6): 615‑20.
9. Hain TC, Helminski JO. Therapy for Mal de Debarquement
Syndrome. (w) Vestibular Rehabilitation. Herdman SJ
(red.). F.A. Davis Company, Philadelphia 2007: 202-4.
10. Nachum Z, Shupak A, Letichevsky V, Ben-David J, Tal D,
Tamir A i wsp. Mal de debarquement and posture: reduced
reliance on vestibular and visual cues. Laryngoscope 2004;
114(3): 581-6.
11. Jeong SH, Jung KY, Kim JM, Kim JS. Medial Temporal
Activation in Mal de Debarquement Syndrome Revealed
by Standardized Low-Resolution Brain Electromagnetic
Tomography. J Clin Neurol 2012; 8: 238-40.
12. Cha YH, Cui Y, Baloh RW. Repetitive transcranial magnetic
stimulation for Mal de Debarquement Syndrome. Otol
Neurotol 2013; 34(1): 175-9.