Oświadczenie o zamieszkaniu w Domu Studenckim

Student …….. roku w roku akad. ....................
Kierunek ……………………………………………………………..
Nr albumu ………………………………………….……….……..
Forma studiów:
stacjonarne
niestacjonarne
Rodzaj studiów:
jednolite magisterskie
pierwszego stopnia
drugiego stopnia
OŚWIADCZENIE
O ZAMIESZKANIU W DOMU STUDENCKIM
Świadomy(a)
odpowiedzialności
karnej,
cywilno-prawnej
i
dyscyplinarnej
(aż
do
wydalenia z uczelni włącznie) za złożenie fałszywego oświadczenia*
oświadczam, że jestem zakwaterowany w domu studenckim………………………………………..……
(nazwa domu studenckiego)
od dnia..............................................
………………………………………………………
(miejscowość oraz data)
*
………….………..……………..……………….
(własnoręczny podpis studenta!)
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i
zeznań
dyscyplinarnej za składanie fałszywych
--------------------------------------------------------------------------------------------------Potwierdzenie faktu zamieszkania w domu studenckim
……………………………………………………………………
(pieczątka domu studenckiego)
……………..……………….………………………………
(podpis pracownika domu studenckiego