I. Podstawowe dane informacyjne: 1. Imię i nazwisko dziecka

I. Podstawowe dane informacyjne: 1. Imię i nazwisko dziecka

ZAŁĄCZNIK NR 2 REGULAMINU
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU SZKOLNYM 20..… /20..…
I. Podstawowe dane informacyjne:
1. Imię i nazwisko dziecka:
…..............................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów / dziecka:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia dziecka:
…................................................................................................
4. Miejsce
zamieszkania........................................................................................................................
5. Klasa......................................................................................
6. Numery kontaktowe: mama …............................................ tata
…................................................
7. Oświadczenie, że moje dziecko
…...................................................................................................
będzie przebywało na świetlicy szkolnej w godzinach:
poniedziałek.............................................................
czwartek..........................................................
wtorek......................................................................
piątek...............................................................
środa.........................................................................
II. Charakterystyka dziecka
1. Cechy osobowości(np. Spokojne, otwarte, nieśmiałe, ruchliwe itp.) ewentualnie problemy
emocjonalne ( np. nadpobudliwość, apatia, inne):
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
2. Uzdolnienia:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
3. Choroby i ewentualnie wskazówki jak w danym przypadku postępować z dzieckiem:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
4. Dodatkowe informacje:
…...................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................
III. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy:
1. Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze świetlicy:
Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie sami odbierać nasze dziecko ze świetlicy:
………………………………………..
…………………………………….
Czytelny podpis mamy /opiekuna
Czytelny podpis taty/opiekuna
2. Osoby / pełnoletnie/ upoważnione przez rodziców do odbioru naszego dziecka ze
świetlicy:
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka
odebranego ze świetlicy przez wskazane wyżej upoważnione osoby /od momentu jego
odbioru/
………………………………………..
…………………………………….
Czytelny podpis mamy /opiekuna
Czytelny podpis taty/opiekuna
3. Oświadczenie rodziców dotyczące odbioru dziecka przez niepełnoletnie (powyżej 12 lat)
rodzeństwo.
Oświadczamy, iż upoważniamy niepełnoletnie rodzeństwo do odbioru naszego dziecka
przez ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa)
…...................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
i bierzemy pełną, prawną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo po odebraniu ze
świetlicy
………………………………………..
…………………………………….
Czytelny podpis mamy /opiekuna
Czytelny podpis taty/opiekuna
4. Warunkiem wydania dziecka ze świetlicy szkolnej osobom wymienionym w oświadczeniu
w pkt.2 jest potwierdzenie tożsamości upoważnionej osoby przez nauczyciela( na podstawie
dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu – w przypadku gdy wychowawca nie zna
opiekuna).
Osobom pozostającym w stanie wskazującym na spożycie alkoholu lub innych środków
odurzających dzieci nie zostaną wydane.
W takiej sytuacji zostanie wykonany telefon do rodziców lub innej upoważnionej
przez nich osoby. W przypadku braku kontaktu z rodzicem lub opiekunem prawnym
zostaną poinformowane odpowiednie służby( Policja ).
5. Upoważnienie do samodzielnego opuszczania świetlicy:
Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczanie przez nasze dziecko
świetlicy szkolnej po zakończonych zajęciach lekcyjnych, celem powrotu do domu i bierzemy
na siebie pełną prawną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka.
………………………………………..
…………………………………….
Czytelny podpis mamy /opiekuna
Czytelny podpis taty/opiekuna
III. Oświadczenie rodziców
Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z regulaminem świetlicy szkolnej i zobowiązujemy
się
do jego przestrzegania.
Kołbiel, dnia ………………………………………………...
………………………………………..
Czytelny podpis mamy /opiekuna
…………………………………….
Czytelny podpis taty/opiekuna