Ocena wyników leczenia zawrotów glowy pochodzenia szyjnego za
Transkrypt
Ocena wyników leczenia zawrotów glowy pochodzenia szyjnego za
24 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Ocena wyników leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego za pomocą kinezyterapii – doniesienie wstępne Results evaluation in cervical vertigo kinesitherapy – preliminary report Marzena Bielińska, Jurek Olszewski Otolaryngol Pol 2009; 63 (7 ): 24-27 SUMMARY Introduction: The work aimed at analyzing results of kinesitherapeutic procedures in patients with cervical vertigo as well as evaluating a mobility range of the cervical spine. Material and methods: The study was conducted on 23 people, including 17 women and 6 men suffering from cervical vertigo, at the age of 23-73 (the average age of 49,5). All the patients had an individually selected cycle of kinesitherapeutic exercises through the period of 2 months. The objective efficiency evaluation of the applied therapy was made on the grounds of the videonystagmographic examination (VNG). Additionally, the range of active mobility of the cervical spine was analyzed and the evaluation of vertigo according to Silvoniemi’s criteria was performed. Study results: After a 2-month therapy 4 patients (17,4%) out of the examined material showed a total lack of vertigo, 15 patients (65,2%) demonstrated a meaningful decrease in the vertigo intensity, also in the frequency of their occurrence in 14 cases (60,8%). Only 3 patients did not show any decrease in vertigo whereas in 1 patient a slight increase in the intensity was indicated. On the basis of a subjective evaluation of the vertigo increase according to the 5-stage Silvoniemi’s scale it was proved that a mean point assessment claimed by the patients at the beginning of the therapy amounts to 3,0 points whereas after the therapy it was as follows: 1,43 pt after 2 weeks, 1,17 pt after 1 month and 1,13 pt after 2 months of kinesitherapy. Conclusions: It is extremely difficult to fully eliminate the symptoms of cervical vertigo (in the studied material in 4 cases – 17,3%) because the causes of their occurrence, which are connected with excessive tension and degeneration in the cervical spine, cannot usually be eradicated. Additionally, as a diagnostic means, the videonystagmographic examination (VNG) accompanied by the positioning tests and the cervical rotation test facilitates precise and objective monitoring of the progress in treatment and rehabilitation of vertigo. ©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 04.05.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 12.06.2009 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski Wkład pracy autorów/Authors contribution: Marzena Bielińska główny badacz oraz Przewodniczący zespołu autorów, Jurek Olszewski udział w kierowaniu badaniem i interpretacja danych Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Marzena Bielińska adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łódź ul. Żeromskiego 113 90-549 Łódź tel. 42 639 35 80 fax 42 63935 80 e-mail [email protected] Hasła indeksowe: zawroty głowy, kinezyterapia Key words: vertigo, kinesitherapy Wstęp Zawroty głowy jako wrażenie dezorientacji w otaczającej przestrzeni, są częstą dolegliwością i mogą stanowić objaw wielu chorób, a ich przyczyny są bardzo różnorodne, zarówno pod względem patogenezy, jak i umiejscowienia procesu. Duże znaczenie w mechanizmach zachowania równowagi mają także bodźce czucia głębokiego pochodzące z tkanek szyi, a zaburzenia propriocepcji i patologia naczyniowa wymieniane są jako główne przyczyny zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Z badań przeprowadzonych przez National Institutes of Health (NIH) wynika, że u 90 milionów mieszkańców Ameryki Północnej (42% populacji tego kontynentu) przynajmniej jeden raz w życiu wystąpił epizod zawrotów głowy [1]. Częstotliwość występowania tego objawu wzrasta wraz z wiekiem i u osób po 65 roku życia występuje u 25% badanych [2]. Mimo prowadzonych od lat 20-tych ubiegłego wieku, badań nad zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, problem terapii zawrotów głowy, jak również ich diagnostyka nadal pozostają nierozwiązane. Autorzy zwracają uwagę na ścisły związek występowania zawrotów głowy z współistnieniem zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego [3–7]. Obecnie oprócz farmakoterapii i leczenia chirurgicznego coraz bardziej docenia się wartość indywidualnie ustalonych programów kinezyterapeutycznych [8–11]. Niezwykle istotna staje się więc wnikliwa diagnostyka, O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS umożliwiająca ocenę dynamiki choroby i monitorowania procesu zdrowienia. Celem pracy była analiza wyników postępowania kinezyterapeutycznego u chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, połączona z oceną zakresu ruchomości szyjnego odcinka kręgosłupa. Materiał i metody Badaniami objęto 23 osoby, w tym 17 kobiet i 6 mężczyzn z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego, w wieku 23–73 lat (średnia wieku 49,5 lat), hospitalizowanych w Klinice w latach 2008–2009, u których na podstawie przeprowadzonych badań obrazowych stwierdzono współistniejące zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa, pod postacią: spłycenia lub zniesienia lordozy szyjnej (14 osób, w wieku 23-35 lat), zmian dotyczących krążków międzykręgowych (6 osób, w wieku 37–59 lat) i osteofitów w okolicy stawów hakowo-kręgowych (6 osób, w wieku 40–73 lata). U wszystkich chorych kryteria włączenia (do leczenia zachowawczego) stanowiły: wywiad, badanie przedmiotowe otorynolaryngologiczne, pełna diagnostyka audiologiczna, z wykorzystaniem audiometrii impedancyjnej i BERY, badania laboratoryjne (morfologia krwi, OB, stężenie glukozy, elektrolitów i cholesterolu, lipidogram), badania obrazowe (TK i RM) głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa, USG naczyń doczaszkowych oraz badanie otoneurologiczne (próby statyczno-dynamiczne Romberga, Unterbergera). U wszystkich badanych chorych zastosowano indywidualnie dobrany cykl ćwiczeń, uwzględniający dotychczasowy przebieg schorzenia oraz ewentualne przeciwwskazania, obejmujący relaksację poizometryczną mięśni okołokręgosłupowych w odcinku szyjnym, ćwiczenia izometryczne mięśni szyi, a także ćwiczenia habituacyjne, koordynujące postawę i orientację przestrzenną, przez okres 2 miesięcy, przy czym chorzy przez 2 tygodnie wykonywali ćwiczenia pod kontrolą terapeuty [13], a następnie po udzieleniu instrukcji ćwiczyli samodzielnie w domu (3 x dziennie). Obiektywnej oceny skuteczności zastosowanej terapii dokonywano na podstawie badania wideonystagmograficznego (na początku terapii, po 2 tygodniach, 1 miesiącu oraz 2 miesiącach). Analizując wyniki badania oceniano ilościowo i jakościowo zapis: śledzenia sakkadowego (tzw. kalibrację), śledzenia ciągłego (śledzenie wahadła), oczopląsu samoistnego, oczopląsu położeniowego (określanego w pięciu klasycznych pozycjach według Nylena), oczopląsu szyjnego w teście skrętu szyi (za obecny uważano oczopląs, którego prędkość fazy wolnej była powyżej 2 o/s) oraz testu fotela wahadłowego. Analizie poddawano również zakres ruchomości czynnej szyjnego odcinka kręgosłupa (wyprost, zgięcie, zgięcie do boku, rotację). Subiektywna ocena efektów teO t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9 rapii, uwzględniająca intensywność i częstotliwość występowania zawrotów głowy, dokonywana była na podstawie opinii chorego (przed cyklem, po 2 tygodniach, 1 mięsiącu oraz 2 miesiącach). Zastosowano także ocenę zawrotów głowy według kryteriów Silvoniemiego [12] w pięciostopniowej skali (0–4, gdzie 0 – oznacza brak zawrotów głowy, a 4 – zawroty o maksymalnym nasileniu połączone z mdłościami i wymiotami). Wyniki badań W badanym materiale stwierdzono u 8 chorych (34,8%) zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego oraz u 15 chorych (65,2%) zawroty głowy typu mieszanego. Po 2 miesiącach terapii całkowity brak zawrotów typu „dizziness” stwierdzono u 4 chorych (17,4%), natomiast aż u 15 osób (65,2%) zaobserwowano znaczące zmniejszenie intensywności zawrotów głowy typu mieszanego, przy czym w 14 przypadkach (60,8%) także częstotliwości ich występowania. Jedynie u 3 chorych nie opisano zmniejszenia zawrotów głowy typu ośrodkowego, a u 1 osoby niewielki wzrost ich nasilenia. W badaniach wstępnych ruchy wykonywane w obrębie kręgosłupa szyjnego wyzwalały lub nasilały u wszystkich chorych zawroty głowy (w 16 przypadkach rotacja w lewo, w 18 przypadkach rotacja w prawo i wyprost oraz zgięcie w 3 przypadkach). Dla porównania po 2 miesiącach kinezyterapii, brak zawrotów podczas ruchów głowy zgłaszało 10 osób (43,4%). Na podstawie subiektywnej oceny nasilenia zawrotów głowy według 5-stopniowej skali Silvoniemiego, wynika, że średnia ocena punktowa zgłaszana przez chorych na początku terapii wynosiła 3,0 pkt, natomiast po leczeniu przedstawiała się następująco: po 2 tygodniach kinezyterapii – 1,43 pkt, po 1 miesiącu – 1,17 pkt oraz po 2 miesiącach – 1,13 pkt. We wstępnym badaniu wideonystagmograficznym u chorych z zawrotami głowy typu mieszanego nieprawidłowy zapis śledzenia sakkadowego obserwowano u 12 chorych (52,1%), nieprawidłowe śledzenie wahadła dla częstotliwości 0,3 Hz w 17 przypadkach (73,9%), dla częstotliwości 0,45 Hz w 17 przypadkach (73,9%), dla częstotliwości 0,6 Hz w 19 przypadkach (82,6%). Oczopląs samoistny zarejestrowano u 5 pacjentów (21,7%). Oczopląs położeniowy występował u wszystkich badanych chorych, przy czym przed terapią: u 14 osób (60,8%) w pozycji siedzącej, u 19 osób (82,6%) w leżeniu na plecach, u 17 osób (73.9%) w leżeniu na prawym boku, u 20 osób (86,9%) w leżeniu na lewym boku, u 22 osób (95,6%) w pozycji Rosego, u 21 osób (91,3%) podczas skrętu szyi w prawo oraz u 21 osób (91,3%) podczas skrętu szyi w lewo, natomiast po 2 miesiącach kinezyterapii przedstawiał się, odpowiednio w pozycji siedzącej u 7 chorych (30,4%), w leżeniu na plecach u 11 chorych (47,8%), w leżeniu na prawym 25 26 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS boku u 13 chorych (56,5%), w leżeniu na lewym boku u 13 chorych (56,5%), w pozycji Rosego u 10 chorych (43,4%), podczas skrętu szyi w prawo u 9 chorych (39,1%) i podczas skrętu szyi w lewo u 11 (47,8%). Poprawę ruchomości w zakresie zgięcia bocznego kręgosłupa w odcinku szyjnym, po okresie 2 miesięcy kinezyterapii stwierdzono u 13 chorych (56,5%), natomiast w zakresie rotacji u 15 chorych (65,2%). Omówienie W badaniach własnych, jako jedną z alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego zastosowano fizjoterapię. Pamiętać należy, że leczenie za pomocą fizjoterapii, choć staje się z każdym dniem coraz bardziej popularne, traktowane jest jako leczenie wspomagające i wciąż jej rola jest niedoceniana. Coraz częściej różni autorzy zwracają uwagę na ekonomikę i ogólnodostępność leczenia [14–16]. Tak też trzeba tłumaczyć nasilający się trend w kierunku fizjoterapii oraz alternatywnych metod leczenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Wyniki badań własnych wykazały, że u chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego współistniały ze zmianami zwyrodnieniowymi szyjnego odcinka kręgosłupa, pod postacią: spłycenia lub zniesienia lordozy szyjnej (w 60,3%), zmian dotyczących krążków międzykręgowych (26,1%) i osteofitów krawędzi trzonów 26,1%). W badaniach Repetowskiego i wsp. [2] u chorych z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego obraz radiologiczny odcinka szyjnego kręgosłupa u badanych był prawidłowy w 6,67%, osteofity stwierdzono w 39,17%, płytką lordozę opisano w 25%, osteofity i dyskopatię zaobserwowano w 15,83% oraz samą dyskopatię w 13,33%. Próby wypracowania nowych schematów leczenia zawrotów głowy bardzo często podejmowane są przez badaczy, pracujących w byłych państwach bloku wschodniego [16] i biorąc pod uwagę własne doświadczenia ma na to wpływ, oprócz nieskuteczności farmakoterapii, także zubożenie społeczeństwa (niskie dochody i co za tym idzie niemożność leczenia się farmakologicznego z powodów finansowych). Na podstawie otrzymanych wyników, dotyczących obecności oczopląsu położeniowego wg Cawthorne’a, Rosego i oczopląsu szyjnego z zastosowaniem testu skrętu szyi (TSS), należy stwierdzić, iż najbardziej przydatny w niniejszych badaniach okazał się TSS oraz w nieco mniejszym stopniu metoda Rosego. Według Olszewskiego i wsp. [17] test ten jest bardzo miarodajnym wskaźnikiem w diagnostyce zawrotów głowy pochodzenia szyjnego oraz monitorowania ich natężenia, po zastosowanym leczeniu. Na podstawie subiektywnej oceny nasilenia zawrotów głowy według 5-stopniowej skali Silvoniemiego [12], wiadomo że średnia ocena punktowa zgłaszana przez chorych na początku terapii wynosiła 3,0 pkt, natomiast po 2 miesiącach kinezyterapii – 1,13 pkt. Elastyczność formuły tej skali pozwoliła na użycie jej, zarówno do obiektywnej, jak i subiektywnej oceny nasilenia zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Badania przeprowadzone przez Galma i wsp. [7] dotyczyły 50 chorych z podejrzeniem zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (u 31 chorych występowały zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa – grupa I, a u 19 chorych nie obserwowano zmian w tym odcinku – grupa II), u których zastosowano terapię manualną, trwającą 3 miesiące. Subiektywną ocenę przeprowadzono przed badaniem oraz po 3 miesiącach leczenia. Z badań tych wynika, że 77,4% chorych z grupy I określało swoje dolegliwości jako znacznie mniejsze, a 22,6% pacjentów zgłaszało całkowite ustąpienie dolegliwości. W chorych, u których nie występowały zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa znaczące zmniejszenie dolegliwości zgłaszało 26,3% pacjentów. U żadnego z badanych w tej grupie nie zaobserwowano całkowitego ustąpienia dolegliwości. Karlberg i wsp. [9] przeprowadzili w 1996 roku badania na 17 chorych, u których rozpoznano zawroty głowy pochodzenia szyjnego, u ktorych zastosowano terapię na tkankach miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa, polegającą na ćwiczeniach wzmacniających tego odcinka (biernych i wspomaganych). Ustalono także program ćwiczeń, które chorzy wykonywali w domu. Wprowadzono u nich zmiany przyzwyczajeń życiowych oraz ergonomii pracy. Terapia trwała do 20 tygodni. Subiektywna ocena po zakończeniu badania wykazała poprawę u 82% badanych, zarówno jeśli chodzi o zawroty głowy, jak i dolegliwości bólowe z odcinka szyjnego kręgosłupa. Kolejna niesłychanie ważną składową wyniku prowadzonych badań jest systematyczność oraz precyzja wykonywanych ćwiczeń [1]. Pacjent powinien czuć się odpowiedzialny za swoje leczenie i wykonywać ćwiczenia także w domu, po zaprzestaniu „szpitalnego okresu” terapii. Wnioski 1. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że indywidualnie dobrany do potrzeb pacjenta program usprawniania kinezyterapeutycznego zmniejszył znacząco zawroty głowy pochodzenia szyjnego, co wykazano zarówno w ocenie subiektywnej pacjenta, jak i w obiektywnym badaniu wideonystagmograficznym. 2. Niezwykle trudno jest wyeliminować całkowicie objawy zawrotów głowy pochodzenia szyjnego (w badanym materiale ustąpiły jedynie w 4 przypadkach – 17,3%), gdyż nie można zwykle usunąć przyczyn ich występowania, które związane są z nadmiernymi napięciami i zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 3. Celowe wydaje się stosowanie relaksacji poizometrycznej, która w znaczący sposób wpłynęła na wzrost zakresu ruchomości w stawach międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa, wyrównując dzięki temu różnicę napięć mięśniowych. 4. Badanie wideonystagmograficzne z wykorzystaniem prób położeniowych oraz testu skrętu szyi (TSS), jako narzędzie diagnostyki, umożliwia także dokładne i obiektywne monitorowanie postępów leczenia i rehabilitacji zawrotów głowy. 9. Karlberg M, Johansson R, Magnusson M, Fransson PA. Dizziness of suspected cervical origin distinguished by posturographic assessment of human postural dynamics. J Vestib Res. 1996; 6(1): 37-47. 10. Majak J. Znaczenie diagnostyczne przezczaszkowej ultrasonografii układu tętniczego kręgowo-podstawnego oraz badań elektronystagmograficznych I radiologicznych odcinka szyjnego kręgosłupa w rozpoznawaniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego. Praca doktorska. Łódz: UM; 2004. 11. Oręndorz-Fraczkowska K, Pośpiech L, Gawron W. Results of combined treatment for vestibular receptor impairment PIŚMIENNICTWO 1. Wrisley DM, Sparto PJ, Whitney SL, Furman JM. Cervicogenic dizziness: a review of diagnosis and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 2000; 30(12): 755-766. 2. Repetowski M, Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P. Wczes- ra N, Jason S. Combination testing in orthopedic and neu- Pol Merk. Lek. 2005; 19(111): 396-397. rologic physical examination: a proposed model. J Chiropr Biesinger E. Diagnosis and therapy of vertebrogenic vertigo. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1987; 66,1: 32-36. Boniver R. Role of kinesitherapy in the treatment of vertigo. Rev Med Liege. 2003; 589 (11): 669-674. Brandt T. Cervical vertigo-reality or fiction. Audiol. Neurootol. 1996; 194: 187-196. 8. 1-72. szyjnego za pomocą kinezyterapii -doniesienie wstępne. 4. 7. evaluation. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1988; 453 (Suppl): 13. Jeffrey K, Miller M, Sittler D, Denise M, Corricelli D, DiMu- Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998; 352: 1841-1846. 6. ryng Pol. 2002; 56(1): 83-88. 12. Silvoniemi P. Vestibular neuronitis. An otoneurological na ocena leczenia chorych z zawrotami głowy pochodzenia 3. 5. with physical therapy and Ginkgo biloba extract .Otola- Galm R, Rittmeister M, Schmitt E. Vertigo in patients with Med. 2007; 6(4): 163-171. 14. Olszewski J. Zawroty głowy pochodzenia szyjnego. Biblioteczka Prospera Meniere’a, Solvay Pharma 2000; 4(1): 8-9. 15. Straburzyński G, Straburzyńska-Lupa A. Medycyna fizykalna. Warszawa: PZWL; 2000. 16. Wrisley DM, Pavlou M. Physical therapy for balance disorders. Neurol Clin. 2005; 23: 855-874. 17. Olszewski J, Repetowski M. Analiza kliniczna chorych cervical spine dysfunction. Eur Spine J. 1998; 7(1): 55-58. z zawrotami głowy pochodzenia szyjnego w materiale włas- Huijbregts P, Vidal P. Dizzines in orthoaedicphysical the- nym. Otolaryng Pol. 2008; 62(3): 283-287. rapy practice. Clasification and pathophysiology. J Manual Manipulative Ther. 2004; 12: 196-211. O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9 27