Śląska Fundacja Błekitny Krzyż
Transkrypt
Śląska Fundacja Błekitny Krzyż
Śląska Fundacja Błękitny Krzyż Ankieta Zgłoszeniowa 1. Imię i Nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji: Miejscowość Ulica Nr domu / mieszkania Kod pocztowy Poczta Województwo 5. Kontakt: Telefon kontaktowy e-mail 6. Certyfikacja: Nr zaświadczenia (wypełnia osoba będąca w procesie certyfikacji) Nr certyfikatu (wypełnia osoba, która posiada certyfikat) 7. Wykształcenie: Uczelnia lub szkoła Rok ukończenia Kierunek Uzyskany tytuł Nr dyplomu 8. Zakład pracy: Nazwa zakładu pracy: Adres: Stanowisko: Forma organizacyjna: (placówka stacjonarna, ambulatorium, oddział dzienny, inne) Na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. nr 133, poz. 883), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji oraz całego procesu szkoleniowego. ……..……………………….. (czytelny podpis uczestnika) _________________________________________________________________________________________ Zadanie współfinansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych będących w dyspozycji Ministra Zdrowia.