FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY III Konkursu EKO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
III Konkursu EKO-MODA 2016
I.
DZIECKO:
IMIĘ I NAZWISKO CZYTELNIE ( POTRZEBNE DO WYPISANIA DYPLOMU )
……………………………………………………………………………………..…………..……………………………..…………………..
KLASA……………………………………………………………………..………………………..……………………………..…………
SZKOŁA……………………………………………………………………………………………..……..………………………………..
ADRES SZKOŁY………………………………………………………………………………….……………..............……………..
KRÓTKI OPIS STROJU ( nazwa, wykorzystany materiał, technika, itp. )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
II.
NAUCZYCIEL PROWADZĄCY:
IMIĘ I NAZWISKO..…………………..………………………………………………………….………………………………………..
NUMER TELEFONU………………………………………………………………….………….…………………………………………
ADRES e-mail…………………………………………………..……………………………………………………………………………
III.
ZGODA RODZICA, OPIEKUNA
Niniejszym oświadczam, iż jestem rodzicem (opiekunem prawnym) dziecka wskazanego powyżej
i wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w konkursie EKO-MODA, którego organizatorem jest
SOSW dla DZIECI NIESŁYSZĄCYCH w Olsztynie. Oświadczam, że przeczytałem i akceptuję warunki
zawarte w Regulaminie Konkursu, a dostępne na stronie [email protected]
Wyrażam zgodę na opublikowanie wyników oraz zdjęć z III KONKURSU EKO-MODY 2016 na stronie
internetowej SOSW dla Dzieci Niesłyszących w Olsztynie i Stowarzyszenia „Pokonać ciszę”.
Data……………………………………………… Czytelny podpis……………………………………………………….
Osoby biorące udział w Konkursie wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą
z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych w celu ich wykorzystania na potrzeby w/w konkursu
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 j.t. ze zmianami).