Wniosek o zawarcie umowy na zaopatrzenie w wodę i

Druk NS/UW/F
Formularz
F8IJ2PR4Z1
02
3
06.03.2014r.
14.08.2015r.
1/3
WNIOSEK DOTYCZĄCY ZAWARCIA UMOWY O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW DLA FIRM
Numer:
(wypełnia Przedsiębiorstwo)
-
Chorzów, dnia
Nrwydania:
edycji:
Nr
Data
Data edycji:
edycji:
Strony:
Strony:
-
(dd-mm-rrrr)
Chorzowsko – Świętochłowickie
Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Składowa 1, 41-500 Chorzów
Wniosek dotyczący zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków *) w związku z : (zaznaczyć właściwe)
zmiana właściciela nieruchomości
dokonaniem odbioru końcowego przyłączy wod.-kan.
zmiana danych Odbiorcy usług
zabudową wodomierza do podlewania ogrodu
podłączenie do sieci wod.-kan.
inne: ………………………………………………………..
1. Dane Odbiorcy Usług
1. Dane Odbiorcy Usług
Nazwa Firmy
Nazwa
Ulica,
nr Firmy
Ulica, nr
Miejscowość,
Kod
KOD
Miejscowość, Kod
KRS
KOD
KRS
NIP
/ REGON
NIP / REGON
Telefon
kontaktowy
Telefon
kontaktowy
Imię
i Nazwisko
osoby odpowiedzialnej za gospodarkę wodno-ściekową firmy /telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
KOD
Adres do korespondencji
2. Dane nieruchomości /punktu poboru
Miejscowość
KOD
Świętochłowice
Chorzów
(zaznaczyć właściwe)
2. Dane nieruchomości /punktu poboru
Ulica / nr budynku
Miejscowość
Nr księgi wieczystej
Świętochłowice
Chorzów
(zaznaczyć właściwe)
Ulica
/ nr budynku
Nr
geodezyjny
działki
Tytuł
prawny**
Nr księgi
wieczystej
Nr geodezyjny działki
3. Charakterystyka obiektu (przeznaczenie)
Tytuł prawny**
budynek mieszkalny
ogród
(zaznaczyć właściwe)
inne …………………………………….
działalność gospodarcza/charakter działalności …………………………………………………………………………
3. Charakterystyka obiektu (przeznaczenie)
Liczba mieszkańców / zatrudnionych / powierzchnia działki (łek)*
ogród
budynek mieszkalny
(zaznaczyć właściwe)
inne
Wyposażenie w instalacje wod.-kan., c.w.u. itp. *** ……………………………………………………………..…………………………………….
działalność gospodarcza/charakter działalności
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
Liczba mieszkańców / zatrudnionych / powierzchnia działki (łek)*
Wyposażenie w instalacje wod.-kan., c.w.u. itp. ***
*) niepotrzebne skreślić
**) własność, użytkowanie wieczyste, najem, dzierżawa, , inne(jakie)
***) łazienka, wc, umywalka, natryski, bojler, c.o., (w lokalu/poza lokalem),
/
/
Formularz
F8IJ2PR4Z1
Druk NS/UW/F
02
3
06.03.2014r.
14.08.2015r.
2/3
WNIOSEK DOTYCZĄCY ZAWARCIA UMOWY O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW DLA FIRM
Nrwydania:
edycji:
Nr
Data
Data edycji:
edycji:
Strony:
Strony:
4. Gospodarka wodna
Zużycie wody aktualne / planowane ( m3/ m-c ) :
na cele bytowe – wielkość aktualna
( m3/ m-c ) / planowana
woda bezpowrotnie zużyta na podstawie wskazań wodomierza
miejsce zamontowania wodomierza
( m3/ m-c )
( m3/ m-c ) / sposób wykorzystania ……………………..
piwnica budynku
inne ………………..……….
studnia wodomierzowa
na cele technologiczne – wielkość aktualna ……………..…………….. / planowana …………………………………………..……
(woda bezpowrotnie zużyta na podstawie wskazań dodatkowego wodomierza)
Cele technologiczne, do których jest lub będzie używana woda z sieci wodociągowej …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
na cele ppoż. – wielkość aktualna
( m3/ m-c ) / planowana
( m3/ m-c )
5. Gospodarka ściekowa
Ilość odprowadzanych ścieków aktualna / planowana ( m3/m-c ) :
ścieki bytowe - wielkość aktualna
( m3/ m-c ) / planowana
inne (jakie) ………………………………. wielkość aktualna
( m3/ m-c )
( m3/ m-c ) / planowana
( m3/ m-c )
System odprowadzania ścieków :
bezpośrednio do kanalizacji ChŚPWiK Sp. z o.o.
zbiornik bezodpływowy o pojemności
do kanalizacji ChŚPWiK poprzez osadnik przepływowy o pojemności
m3
3
m
(zaznaczyć właściwe)
Częstotliwość opróżniania zbiornika bezodpływowego / osadnika przepływowego *
rok (ile razy)
Urządzenia gospodarki ściekowej:
kontrolno pomiarowe - ………………………………………………………………………………………………….
podczyszczające
-
……………………………………………………………………………………………
(zaznaczyć właściwe)
PRZEWIDYWANY RODZAJ ZANIECZYSZCZEŃ W ŚCIEKACH *)
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rodzaj ścieków
BZT 5
CHZT
Siarczany
Chlorki
pH
Zawiesina
Inne :
bytowe
komunalne
przemysłowe
wody opadowe
i roztopowe
mgO 2 /l
mgO 2 /l
mgSO 4 /l
mgCl-/l
mg/l
*) Wyniki badań wykonane przez uprawnione laboratorium.
BRAK AKTUALNYCH WYNIKÓW ANALIZ ŚCIEKÓW -
……………………………………………………..
data / podpis
WNIOSEK DOTYCZĄCY ZAWARCIA UMOWY O ZAOPATRZENIE
W WODĘ I ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW DLA FIRM
Druk NS/UW/F
Formularz
F8IJ2PR4Z1
02
3
06.03.2014r.
14.08.2015r.
3/3
3/3
Nrwydania:
edycji:
Nr
Data
Data edycji:
edycji:
Strony:
Strony:
6. Załączniki do wniosku :
kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo wnioskodawcy do nieruchomości (aktualny odpis z księgi wieczystej , wypis z rejestru
gruntów, odpis aktu notarialnego – umowa sprzedaży, najmu, dzierżawy, darowizny *)
oświadczenie o nieuregulowanym stanie prawnym
protokół odbioru końcowego (dotyczy nowych inwestycji)
ksero zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON
ksero decyzji w sprawie nadania Numeru Identyfikacji Podatkowej
ksero zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej / ksero aktualnego wypisu z Rejestru Handlowego
ksero pozwolenia na wprowadzanie do kanalizacji ChŚPWiK Sp. z o.o. ścieków zawierających substancje szczególnie szkodliwe
dla środowiska wodnego
ksero umowy zawartej z firmą wywożącą nieczystości ciekłe (w przypadku posiadania na swoim terenie osadników bezodpływowych)
inne…………….……………………………………………………………………………………………………………………………
7. Faktura:
papierowa
elektroniczna
(zaznaczyć właściwe)
W przypadku wyboru faktury elektronicznej załączyć Oświadczenie „FAKTURA ELEKTRONICZNA” (Druk NS/FE dostępny w BOK lub
W przypadku wyboru faktury elektronicznej załączyć Oświadczenie „ZGODA NA WYSTAWIENIE I PRZESYŁANIE FAKTUR W
na stronie www.chspwik.pl)
FORMIE ELEKTRONICZNEJ” (Formularz F14IJ2PR4Z1 dostępny w BOK lub na stronie www.chspwik.pl)
UWAGA !
Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek (brak wymaganych
dokumentów) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Odbiorca Usług, o którym mowa w pkt. 1 niniejszego wniosku wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, niezbędnych
w procesie zadań wykonywanych przez Przedsiębiorstwo, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r., o ochronie danych osobowych
(Dz.U. nr 133, poz. 883).
……………………………….
( data i podpis przyjmującego)
*)
…..………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy)
niepotrzebne skreślić
Biuro Obsługi Klienta tel.: 32 3494-609 ÷ 610, e-mail [email protected]. , sekretariat: 32 3494-622 , e-mail [email protected].