podanie o wydanie odpisów aktów.docx

Człuchów, dnia ...................... …..... r
.....................................................................
/ imię i nazwisko osoby wnoszącej podanie /
.....................................................................
wpłynęło dn. ....../....... /20
/adres zameldowania na pobyt stały /
USC.5362. ............ . 20
Opłata skarbowa ............
.....................................................................
/ seria i nr dowodu osobistego wnioskodawcy /
Urząd Stanu Cywilnego w Człuchowie
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego / międzynarodowego / właściwe podkreślić /
1.AKT URODZENIA
...................................................................................................
ilość szt. .....................
/ imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia /
...................................................................................................
...................................................................................................
ilość szt
ilość szt
......................
.......................
2.AKT MAŁŻEŃSTWA
...................................................................................................... ilość szt. ........................
/ nazwiska rodowe i imiona osób zawierających małżeństwo, data i miejsce ślubu /
..................................................................................................... ilość szt
........................
3. AKT ZGONU .
.......................................................................................................ilość szt. ........................
/ imię i nazwisko osoby zmarłej, data i miejsce zgonu/ /
.......................................................................................................ilość szt. ........................
Powyższy dokument potrzebny jest do :
........................................................................
................................................................................................................................................
Akt dotyczy: wnioskodawcy, ojca, matki, brata, siostry, męża, żony, syna, córki, dziadka,
babci, wnuka (właściwe podkreślić) lub innej- wpisać kogo .........................................
Potwierdzam zgodność danych w wydanym akcie
....................................................
/ czytelny podpis wnioskodawcy /
Załączam opłatę skarbową w wysokości:
-odpis skrócony ( międzynarodowy): 22 zł
-odpis zupełny: 33 zł
Nr konta : Urząd Miejski Człuchów
Bank Gospodarki Żywnościowej: Nr 79 2030 0045 1110 0000 0228 6040
Adnotacja urzędowa: sprawdzono uprawnienie do otrzymania w/w dokumentu na podstawie dowodu
osobistego.