Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia / Wniosek o zwrot

Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia /
Wniosek o zwrot składki ubezpieczeniowej
1. Dane dotyczące Umowy kredytu:
Nr Umowy kredytu:
2. Data złożenia oświadczenia:
Data:
3. Dane dotyczące Ubezpieczonych:
Ubezpieczony 1:
Ubezpieczony 2:
Ubezpieczony 3:
Ubezpieczony 4:
Ubezpieczony 5:
4. Posiadany wariant ubezpieczenia:
Wariant podstawowy
Wariant rozszerzony
5. Oświadczenia Ubezpieczonego:
1. Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach:*
Umowy grupowego ubezpieczenia na życie osób zaciągających kredyty hipoteczne w DNB Bank Polska S.A., oraz
2.
3.
4.
5.
Umowy grupowego ubezpieczenia spłaty kredytu na wypadek utraty pracy dla osób zaciągających kredyty hipoteczne
w DNB Bank Polska S.A **
Zostałem poinformowany, że w przypadku wygaśnięcia zobowiązań finansowych Ubezpieczonego wobec Ubezpieczającego wynikających z
Umowy kredytu lub w przypadku przedterminowej częściowej spłaty tych zobowiązań, a także w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia, przed
upływem pierwszego okresu ubezpieczenia, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony
ubezpieczeniowej, proporcjonalnie do liczby dni, w których Ubezpieczyciel nie świadczył ochrony ubezpieczeniowej.
Zostałem poinformowany, że w przypadku wygaśnięcia zobowiązań finansowych lub w przypadku przedterminowej częściowej spłaty zobowiązań
finansowych Ubezpieczonego wobec Ubezpieczającego wynikających z Umowy kredytu, a także w przypadku rezygnacji z ubezpieczenia, po
upływie pierwszego okresu ubezpieczenia, składka ubezpieczeniowa jest opłacana
z częstotliwością miesięczną a podstawą jej wyliczenia jest saldo zadłużenia aktualne na ostatni dzień okresu rozliczeniowego właściwego dla
płatności z tytułu Umowy kredytu, za który składka jest należna, co w związku z ust 4. poniżej, skutkuje brakiem podstaw do zwrotu miesięcznej
składki ubezpieczeniowej.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia/umów ubezpieczenia kończy się z
końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony złożył Ubezpieczycielowi pisemne oświadczenie
o rezygnacji z ubezpieczenia za pośrednictwem Ubezpieczającego.
Oświadczam Ubezpieczającemu, że w przypadku zwrotu środków odpowiadających kwocie składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej
ochrony ubezpieczeniowej wskazuję niżej wymieniony rachunek bankowy jako właściwy do przelewu środków.
*) wypełnić jeśli dotyczy,
**) postawić znak „X” we właściwym polu
6. Ubezpieczony wnioskuje do Ubezpieczającego o zwrot składki ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej w
związku z:
rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej przez Ubezpieczonego
częściową spłatą kredytu hipotecznego
całkowitą spłatą kredytu hipotecznego
rezygnacją z transzy kredytu (w pierwszym okresie ubezpieczenia)
STU na ŻYCIE ERHO HESTIA SA
ul. Hestii 1, 81-731 Sopot
Zgłaszanie zdarzeń ubezpieczeniowych:58 559 4242
Strona 1 z 2
7. Ubezpieczony wskazuje Ubezpieczającemu następujący rachunek bankowy jako właściwy do zwrotu składki z tytułu ubezpieczenia:
rachunek wskazany przez Ubezpieczonego nr
rachunek bankowy posiadany przez Ubezpieczonego w DNB Bank Polska S.A
nr
właściwy do spłat rat kredytu
spłata w poczet spłaty kapitału kredytu hipotecznego
Data (dd-mm-rrrr)
Podpis Ubezpieczonego
Podpis Współubezpieczonego
Podpis Współubezpieczonego
Podpis Współubezpieczonego
Podpis Współubezpieczonego
Podpis Współubezpieczonego
Podpis za Bank:
Imię i Nazwisko Przedstawiciela Banku:
Oddział:
Data (dd-mm-rrrr)
Za Bank
(pieczątka firmowa, pieczątki imienne i podpisy osób
upoważnionych)
STU na ŻYCIE ERGO HESTIA SA
ul. Hestii 1, 81-731 Sopot
Zgłaszanie zdarzeń ubezpieczeniowych:58 559 4242
Strona 2 z 2