Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Lublinie ul

…………………………….
……...…….data………..
(Miejscowość)
(Nazwa jednostki organizacyjnej)
……………………………..
(Adres)
…………………………….
(Tel. kontaktowy)
Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny
w Lublinie
ul. Pielęgniarek 6
20-708 Lublin
Wniosek
o wydanie zezwolenia na:
 uruchamianie i stosowanie aparatu (ów) rentgenowskiego (ich) do celów diagnostyki
medycznej, radiologii zabiegowej, radioterapii powierzchniowej i radioterapii
schorzeń nienowotworowych;*
 uruchamianie pracowni rentgenowskich stosujących aparaty rtg w ww. celach
medycznych;*
1. Dane jednostki organizacyjnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia:
Nazwa ………………………………………………………………………………...…………
Numer w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej (REGON) ………………….
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .………………………………………………………..
Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS)(jeśli dotyczy) ……………………………………..
Adres (kod, miasto, ulica): ……………………………...…………………………………..…..
Tel. …………..………………………………………………………………….........................
Faks …………..………………………………………………………………….......................
2. Dane kierownika jednostki organizacyjnej:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres (kod, miasto, ulica): ……………………………...…………………………………..…..
Tel. …………..………………………………………………………………….........................
Faks …………..………………………………………………………………….......................
3. Nazwa i miejsce wykonywania działalności, jeśli jest inne niż w pkt 1:
Adres (kod, miasto, ulica): ……………………………...…………………………………..…..
Tel. …………..………………………………………………………………….........................
Faks …………..………………………………………………………………….......................
4. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności: ….........................................................
5. Okres prowadzenia działalności, jeżeli działalność będzie prowadzona przez czas
oznaczony: ……………………………………………………………………………………...
6. Proponowane ograniczniki dawek (limity użytkowe dawek): ………………….………
7. Rodzaj działalności prowadzonej przez komórkę ………………………………………
8. Zakres działalności prowadzonej przez komórkę ………………………………………
9. Informacje charakteryzujące aparat rentgenowski:
1) Model i typ aparatu rtg ......……………………………………………………….
2) Nazwa wytwórcy ……………………………………………………………………
3) Nazwa instalatora ……………...…………………………… ….………………….
i. Adres (miasto, ulica, numer domu) ……………………………………..
4) Rodzaj wykonywanych badań rtg ………………...………………………………..
……………………………………………………..………………………………...
5) Typ aparatu rtg ………………...…………………….…………………………...…
6) Rok produkcji aparatu .......……………………...………………………………..…
7) Numer fabryczny aparatu rtg .………………………………………………………
10. Parametry charakteryzujące lampę rentgenowską:
1) Model lampy rtg ……………………..……………………………………………..
2) Typ lampy rtg ……………………………..………….……………………………..
3) Filtracja własna lampy ………………………..…………………………………….
4) Kod identyfikacyjny lampy ………………………..………………………………..
5) Wielkość ogniska lub ognisk …………………………..…………………………...
6) Zakres napięć nominalnych ………………………………..……………………….
7) Typ generatora wysokiego napięcia …………………………..…………………….
8) Rok produkcji lampy .……………………………………………..………………...
11. W przypadku tomografu komputerowego podać również:
1) Minimalny czas akwizycji ………………………………………………..………...
2) Minimalna grubość warstw …………………………………………………..……..
3) Liczba rzędów lub warstw ……………………………………………………..…...
4) Typ strzykawki automatycznej ……………………………………………………..
12. Dane o inspektorze ochrony radiologicznej:
1) Nazwisko i imię ………………………………………………….............................
2) Numer zaświadczenia …………………………………………………………..…..
3) Data wydania zaświadczenia …………..…………………………………...
….........
13. Rodzaj i zakres prowadzonej kontroli:
1) Narażenia pracowników na promieniowanie jonizujące ……………………………
…………………………………………………………………………………………...
2) Kontroli środowiska pracy ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...
3) Otoczenia jednostki organizacyjnej: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...........
14. Pozostałe informacje mające wpływ na dopełnienie zasad ochrony radiologicznej
w zakresie działalności określonej we wniosku ………………………………………….……..
Strona 2 z 3
Załączniki:
I) Do wniosku załącza się dokumenty:
- program bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej
- program szkolenia pracowników w zakresie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony
radiologicznej.
II)
 w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu lub stosowaniu aparatów
rentgenowskich do celów medycznych w pracowni rentgenowskiej:
- dokumentację techniczną aparatu,
- instrukcję obsługi aparatu,
- dokumentację projektową pracowni rentgenowskiej,
- dokument potwierdzający spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów
technicznych aparatu rentgenowskiego,
- instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania
w zakresie ochrony radiologicznej pracowników i pacjentów,
- zakładowy plan postępowania awaryjnego,
- informację dotyczącą jednostki organizacyjnej instalującej urządzenia wytwarzające
promieniowanie jonizujące oraz jednostki przewidzianej do dokonywania konserwacji i
kontroli tych urządzeń,
- dokumentacja systemu zarządzania jakością;
 w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu lub stosowaniu aparatów
rentgenowskich do celów medycznych w terenie (poza pracownią):
- dokumentację techniczną aparatu,
- instrukcję obsługi aparatu,
- dokument potwierdzający spełnienie akceptacyjnych testów kontroli parametrów
technicznych aparatu rentgenowskiego,
- instrukcję pracy z aparatem rentgenowskim ustalającą szczegółowe zasady postępowania
w zakresie ochrony radiologicznej,
- zakładowy plan postępowania awaryjnego,
- informację dotyczącą jednostki organizacyjnej instalującej urządzenia wytwarzające
promieniowanie jonizujące oraz jednostki przewidzianej do dokonywania konserwacji i
kontroli tych urządzeń;
 w zakresie działalności polegającej na uruchamianiu pracowni, w których mają być
stosowane aparaty rtg:
- elementy dokumentacji technicznej obiektu lub pomieszczeń, w których będzie
prowadzona działalność określona we wniosku, wskazujące na spełnienie warunków
bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej,
- zakładowy plan postępowania awaryjnego.

-
zaznaczyć zgodnie z zakresem wniosku;
zaznaczyć, jeśli dokument jest dołączony
Strona 3 z 3