Problemy rozwojowe małego dziecka (5
Transkrypt
Problemy rozwojowe małego dziecka (5
2014-06-14 Terry Pratchett Problemy rozwojowe małego dziecka (5 -6 lat) – norma a zaburzenia rozwojowe. Dr. n med. Artur Kołakowski www.poza-schematami.pl "Gdyby dzieci były bronią, Jason byłby zakazany przez międzynarodowe konwencje. Miał czułych rodziców i okres skupienia uwagi rzędu minus kilku sekund, chyba że chodziło o pomysłowe okrucieństwo wobec małych, futrzanych zwierzątek, kiedy to potrafił wykazać się sporą cierpliwością. Jason kopał, bił, gryzł i pluł. Jego obrazki śmiertelnie przerażały pannę Smith, która zwykle o każdym dziecku potrafiła powiedzieć coś miłego. Stanowczo należał do chłopców o szczególnych wymaganiach. W opinii pokoju nauczycielskiego wymagał egzorcyzmu. Model rozumienia problemów neurorozwojowych u dzieci Większość zaburzeń ma wieloczynnikową etiologię Konieczne jest więc stosowanie różnorodnych interwencji Często by poprawić funkcjonowanie dziecka konieczne jest zastosowanie kilku interwencji na raz Ważne jest pamiętanie, która interwencja jest ukierunkowana na który problem. Nie ma cudownych metod, które działają na wszystko Większość dzieci kierowanych na diagnozę ma więcej niż jedno rozpoznanie. 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. Leczenie farmakologiczne 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP. 1 2014-06-14 Konsultacja psychiatryczna Problemy z funkcjonowaniem dziecka Terapia Diagnoza problemowa Rozpoznanie wg klasyfikacji Leczenie farmakologiczne 1. Kołakowski: Zaburzenia zachowania GWP,. Cecha a objaw Cecha staje się objawem kiedy zaburza funkcjonowanie Powoduje, że dziecko w jakiejś sferze funkcjonuje gorzej niż rówieśnicy Diagnoza formalna Najczęstsze problemy rozwojowe u młodszych dzieci a chodzenie do szkoły Całościowe zaburzenia rozwojowe (autyzm, zespół Aspergera) Opóźnienie rozwoju / upośledzenie ADHD Wpada w kłopoty z powodu objawów Problemy z zachowaniem, brak zasad, ODD Zaburza funkcjonowanie otoczenia Zaburzenia lękowe Konsultacja psychiatryczna małego dziecka Z różnych względów, takich jak szybkie zmiany rozwojowe między 2 a 6 rokiem życia, diagnozowanie dzieci w wieku przedszkolnym jest obarczone niepewnością (Lahey i in., 1998), jednak ostatnie badania dowodzą, że objawy wielu zaburzeń pojawiają się w bardzo wczesnym wieku. Nie zmienia to faktu, że diagnoza może przez długi czas pozostawać niepewna. Trudne zachowania przedszkolaków Problemy z koncentracją uwagi, nadmierną impulsywnością, wysokim poziomem aktywności lub kombinacją tych objawów często występują wśród dzieci w wieku 2−5 lat, zwłaszcza w pewnych sytuacjach (np. podczas nieustrukturyzowanej aktywności w większej grupie) i w określonych porach dnia (np. pod koniec dnia, kiedy dzieci są zmęczone). Zachowania, które na pierwszy rzut oka wydają się przejawem ADHD, mogą być również typowe dla innych zaburzeń (np. autyzmu, zaburzeń lękowych) lub wynikać z przebywania w chaotycznym, zdezorganizowanym otoczeniu (np. w wielkich salach przedszkolnych z minimalnym nadzorem dorosłych). Tak więc kiedy rodzice, nauczyciele lub opiekunowie zgłaszają, że dziecko przejawia istotne problemy z uwagą lub nadmierną impulsywnością−nadruchliwością, przed przeprowadzeniem obszerniejszej oceny behawioralnej należy najpierw zebrać dane we wstępnym badaniu przesiewowym. 2 2014-06-14 Nadruchliwość a całościowe zaburzenia rozwojowe Zaburzenia o objawach pokrywających się z ADHD Ważnym krokiem w kompleksowej ocenie ADHD jest zebranie danych rzucających światło na inne hipotezy tłumaczące zachowania, które mogą przypominać objawy ADHD. Na przykład małe dzieci z autyzmem mogą mieć problemy z angażowaniem się w zajęcia, reagować impulsywnie lub przejawiać wysoki poziom aktywności ruchowej (American Psychiatric Association, 2000). Autyzm, zespół Aspergera, zaburzenia zachowania, cyklotymia, dystymia, zaburzenie lękowe uogólnione, depresja, zaburzenie opozycyjnobuntownicze, zaburzenie afektywne dwubiegunowe o początku w dzieciństwie Diagnoza „podstawowych deficytów rozwojowych” Wczesne umiejętności czytania Wczesne umiejętności liczenia Uczenie hamowania zachowań Podstawowe umiejętności społeczne Umiejętności społeczne Bezpośrednia ocena umiejętności społecznych i pozycji w grupie rówieśniczej jest sprawą bardziej złożoną. Można przeprowadzić obserwacje behawioralne zachowania dzieci w sytuacji nieustrukturyzowanej lub na placu zabaw, aby udokumentować częstotliwość występowania pozytywnych i negatywnych zachowań społecznych w stosunku do rówieśników. Mimo pozornego waloru obiektywizmu obserwacje zachowania społecznego z definicji mają ograniczoną wartość, dostarczają bowiem danych jedynie z niewielkiego wycinka czasu. Jest to tym bardziej problematyczne w przypadku oceny zachowań rzadkich, takich jak agresja fizyczna. Możliwe zaburzenia współwystępujące Zaburzenia zachowania, zaburzenie lękowe uogólnione, specyficzne trudności w uczeniu się, depresja, zaburzenie opozycyjno-buntownicze, zaburzenie lęku separacyjnego, zaburzenia tikowe Rozwój umiejętności czytania i pisania oraz liczenia Z licznych badań wynika, że pierwsze doświadczenia dzieci związane z czytaniem, pisaniem i liczeniem mają istotny wpływ na późniejsze umiejętności szkolne. Stwierdzono na przykład, że początki nauki czytania i pisania, na przykład ćwiczenia rozwijające świadomość głosek (Snow, Burns i Griffin, 1998), oraz ćwiczenia w liczeniu (Gersten, Jordan i Flojo, 2005) mają istotne znaczenie dla późniejszych umiejętności językowych, czytania i pisania oraz osiągnięć matematycznych. Wpływ rodziny na rozwój społeczny małego dziecka Rodzina jest podstawową komórką społeczną i jako taka ma olbrzymi wpływ na wczesny rozwój poznawczy i społeczny dzieci (Levenstein, 1992). Najwięcej wzmocnień dostarczają osoby, które mają największy kontakt z dziećmi (tj. rodzice), a zatem pozytywne interakcje z głównymi opiekunami stanowią znaczny wkład w rozwój społeczny dzieci (Patterson, Reid i Dishion, 1992). 3 2014-06-14 Rozwój społeczny małego dziecka Uczenie hamowania zachowań Rozwój społeczny jest, przynajmniej częściowo, wypadkową warunkowanych temperamentem zachowań dzieci i umiejętności rodziców w zakresie zarządzania zachowaniem (Tremblay i in., 1992). Zgodnie ze sformułowaną przez Pattersona teorią rozwoju zachowań antyspołecznych (Patterson i in., 1992) zaczynają się one kształtować w domu już od 2 roku życia. Matki małych dzieci z ADHD wydają znacznie więcej poleceń i krytycznych ocen oraz częściej wymierzają kary niż matki dzieci bez ADHD (Barkley, 1988; DuPaul i in., 2001). Wydaje się, że podobne problemy mogą dotyczyć rodziców dzieci z wieloma problemami rozwojowymi. Przede wszystkim dzieci uczą się, że ich własne zachowania awersyjne (np. krzyczenie, nieposłuszeństwo) skutkują powstrzymaniem zachowania awersyjnego rodziców (np. poleceń). Drogą wielokrotnych prób dzieci uczą się wykorzystywać zachowania awersyjne jako metodę kontrolowania sytuacji nieprzyjemnych i chaotycznych (Dishion i in., 1992). Wraz z rozwojem dzieci takie interakcje oparte na wymuszaniu stają się coraz częstsze i bardziej nasilone, utrzymują się w czasie, ulegają generalizacji na różne środowiska i powodują odrzucenie przez rodziców i rówieśników (Reid i Eddy, 1997). Rodzice stawiający nadmierne wymagania – pułapka kar. Teoria więzi 1. Poczucie bezpieczeństwa 2. Akceptacja i docenienie emocji 3. Rozsądne stawianie granic. Zastanówmy się co trzeba zrobić by dać dziecku więź sprzyjającą trudnym zrachowaniom? Brak granic – POLICJA W HUSTON (fragment) Od wczesnych lat należy dziecku dawać wszystko, czego tylko pragnie. Trzeba śmiać się z jego nieprzyzwoitych i grubiańskich słów. Będzie się uważać za mądre i dowcipne. (…) Konsekwentnie róbcie wszystko za dziecko:, gdy porozrzuca dookoła rzeczy, sami je podnieście i połóżcie na swoim miejscu. W ten sposób nabierze przekonania, że odpowiedzialność za to, co robi, nie spoczywa na nim, lecz na otoczeniu. Pozwalajcie dziecku wszystko czytać, wszystko oglądać w telewizji, wszystkiego spróbować. Tylko w taki sposób nabierze doświadczenia i pozna, co jest dla niego dobre, a co złe. Nadmie rne wymag ania krytyka Odsunię cie się / ucieczki Bunt dziecka Wejście w rolę złego dziecka Jeśli dziecko sprawia trudności w kontaktach z rodzicami, a nie prezentuje ich w kontakcie z innymi dorosłym warto jest sprawdzić czy przyczyną jego opozycyjno – buntowniczych zachowań nie jest odrzucenie lub stawianie nadmiernych wymagań. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (1) Wierson i Forehand (1994) twierdzą, że nieposłuszeństwo jest zachowaniem wyuczonym i wzmacnianym w interakcjach z innymi osobami w otoczeniu. Wierson, M., & Forehand, R. (1994). Parent behavioral training for child noncompliance: Rationale, concepts, and effectiveness. Current Directions in Psychological Science, 5, 146-150. 4 2014-06-14 Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (2) Dorośli zwykle wzmacniają pozytywnie trudne zachowania u nieposłusznych dzieci, dając im uwagą w trakcie tych zachowań. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (4) Nieposłuszeńs two służy dziecku do wyjścia ze stresującej sytuacji – dorośli ustępują i wycofują polecenie. „Wahadłowe wychowanie” Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (3) Poza tym dziecko otrzymuje negatywne wzmocnienie przez to, że dorośli ustępują dziecku, aby powstrzymać jego protesty. Tym samym wzmacniają zachowanie, którego starają się uniknąć. Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (5) Dodatkowo, jeśli dorośli zachowują się w sposób niekonsekwentny i zmienny, to kształtują silną reakcję nieposłuszeństwa u dziecka, która jest odporna na wygaszanie. Wahadłowe wychowanie, Peterson 1982 Rodzice nie są w stanie wprowadzić: 1. stałych zasad Agresja u dziecka może mieć początek w integracji z rodzicami nazwanej przez Pattersona (1975) „wahadłowym wychowaniem”. Zachowanie rodziców cechuje wówczas skłonność do irytacji i brak konsekwencji. Rodzicielskie ciepło i czułość są rzadko okazywane. Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest niewielki lub nie ma go wcale a czasem jest ścisły i surowy. Przymus przybiera formę gróźb, nagan i regularnych kar cielesnych. 2. monitorowania zachowania dziecka 3. adekwatnych konsekwencji 4. stratregii rozwiązywania problemów Czynniki wpływajace na proces: Problemowe zachowania dziecka Zaburzenia zachowania 1. niski SES, bezrobocie 2. konflikt pomiędzy rodzicami, rozwód, samotne rodzicielstwo 3. Zbyt małe zaangażowanie rodzica w opiekę nad dziećmi 4. Problemy psychiatryczne lub psychologiczne rodziców 5. Uzależnienia 5 2014-06-14 Rozpoznanie ADHD to spełnianie kryteriów Trzy podstawowe grupy objawów ADHD nadmierna aktywność Nadruchliwość Zaburzenia uwagi Nadmierna impulsywność •Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 •Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 •Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: „ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej” – Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. •Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) •Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 •Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 •Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: „ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej” – Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. •Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) zaburzenia uwagi impulsywność początek zaburzenia nie później niż w wieku 7 lat objawy w więcej niż jednej sytuacji (np. w szkole i w domu) objawy utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania objawy te nie są spowodowane innym zaburzeniem (psychicznym, somatycznym itd.) •Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 •Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 •Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: „ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej” – Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. •Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Podtypy ADHD (wg DSM-IV TR) •Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 •Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 •Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: „ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej” – Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. •Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Przedszkolaki z ADHD vs. Przedszkolaki z grupy kontrolnej Grupa ADHD przejawiała znacznie większe pogorszenie całościowego, szkolnego i społecznego funkcjonowania niż dzieci z grupy kontrolnej bez ADHD. (Lahey 2004) W momencie rozpoczęcia nauki w szkole małe dzieci z ADHD często są w tyle za swoimi zdrowymi rówieśnikami pod względem podstawowych pojęć matematycznych, umiejętności niezbędnych do nauki czytania oraz motoryki małej (DuPaul i in., 2001; Lahey i in., 1998; Mariani i Barkley, 1997; Shelton i in., 1998). •Barkley: ADHD podjąć wyzwanie; Zysk i s-ka; Poznań 2009 •Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 •Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: „ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej” – Przewodnik dla rodziców i wychowawców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, 2006. •Practice Parameter of the Assesment and Treatment of Children and Adolescents with ADHD. J. Am. Child. Adolesc. Psychiatry 2007, 46(7) Te edukacyjne deficyty są szczególne niepokojące, jeśli weźmie się pod uwagę silny związek między wczesnymi umiejętnościami szkolnymi a późniejszymi osiągnięciami (np. Ferriero i Teberosky, 1982; Kame’enui, 1993). 6 2014-06-14 Istotne objawy ADHD Przedszkole Zwiększone ryzyko pojawienia się destrukcyjnych zachowań Oparte na wymuszaniu relacje między rodzicami a dzieckiem Utrudniony rozwój poznawczy Więcej zachowań problemowych Nauczanie początkowe Wczesne Przewlekłe pojawienie się ODD/CD w objawów ODD/CD różnych środowiskach Słabiej rozwinięta dojrzałość szkolna Osiągnięcia szkolne poniżej Częstsze średniej korzystanie z usług medycznych Wczesne stosowanie leków Gorsze relacje z psychotropowych rówieśnikami Odrzucenie przez rówieśników Nieposłuszeństwo Obserwuję zachowanie ucznia Rozpoznaję zachowanie Rozpoznaję zachowanie jako celowe łamanie zasady jako objaw ADHD Uczeń z ADHD oceniany jest jak każde inne dziecko Uczeń nie może być karany za objawy Czy każde zachowanie dziecka, które nam się nie podoba jest już przejawem zaburzeń zachowania? Należy też pamiętać , że ocena zachowań jest w ogromnej mierze subiektywna i odnoszona do doświadczenia częstości występowania określonych zachowań w populacji. Te, które się spotyka, często uważa się za normalne, te zaś, które przejawia niewiele dzieci – za nieprawidłowe. Takie statystyczne kryterium normy/patologii nie ma żadnego teoretycznego uzasadnienia. Trzeba wyraźnie stwierdzić, ze rozpoznawanie zaburzeń zachowania w ogromnej mierze zależy od subiektywnej wrażliwości diagnosty i jego tolerancji różnorodności zachowań, znajomości norm kulturowych i sytuacji dziecka. Pod pojęciem zaburzeń zachowania, agresji diagnostycznie kryje się bardzo wiele rozpoznań Brak zasad CD ODD Celowe przekraczanie norm Agresja impulsywna Konflikt z prawem mobbin g Agresja zsocjalizowana Prof. J. Bomba - Dyscypilna i dobre zachowanie to podstawy rodzinnej harmonii. Dlatego robimy z mężem wszystko, co dzieci nam powiedzą. ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania 7 2014-06-14 W skali od 0 do 10 jak łatwo pracuje się z trudnymi, niepożądanymi zachowaniami Agresja jako zjawisko Działanie wynikiem którego jest skrzywdzenie innej osoby lub zniszczenie przedmiotu Agresja Skuteczność działań terapeutycznych maleje wraz z rodzajem zachowań mobbing słowny, wyzywanie, zastraszanie Celowe Brak zasad przekraczanie norm Agresja słowna Agresja impulsywna ODD Agresja zsocjalizowana CD Konflikt z prawem ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze CD = poważne zaburzenia zachowania celowe, zaplanowane działania mające na celu odniesienie korzyści, kosztem skrzywdzenia innej osoby Agresja instrumentalna Model Ekologiczny – czyli czasami praca z samym dzieckiem nie wystarcza W pracy z problemową młodzieżą coraz większe znaczenie ma model ekologiczny. Podejście ekologiczne wymaga wzięcia pod uwagę wszystkich znaczących czynników zarówno indywidualnych, jak i środowiskowych. Jest to zjawisko „przyczynowości kołowej”, gdzie zdarzenia powiązane ze sobą, tworzą powtarzające się cykle i determinują się wzajemnie. Robert Opora np. wybuchy złości w momencie nie radzenia sobie z emocjami, frustracja, trudną sytuacją społeczną Agresja impulsywna Ekosytemy funkcjonowania dziecka mikrosystem (ja jako osoba) mezosystem (rodzina, przyjaciele, osoby znaczące) egzosystem (środowisko - np. szkoła, osiedle) makrosystem (mity społeczne, kultura) Źródło: What Every Administrator Needs to Know About School-wide Positive Behavior Supports Tim Lewis, Ph.D. University of Missouri http://sped.missouri.edu 8 2014-06-14 Interwencja wielopoziomowa Nasilenie problemów z zachowaniem przejawianych przez populację małych dzieci z ADHD lub z cechami ADHD powoduje, że interwencji na poziomie 2 i 3 wymaga większa liczba dzieci. Choć niewiele jest danych na ten temat, z naszych wstępnych badań wynika, że ok. 40% dzieci zareaguje na interwencję na poziomie 1 (Kern i in., 2007). W przypadku kolejnych 40% interwencja na poziomie 2 przyniesie rezultat w postaci akceptowalnej poprawy zachowania. Pozostałe 20% dzieci wymagać będzie intensywniejszej interwencji na poziomie 3. Nawet jeśli uwzględni się niższy poziom odpowiedzi w porównaniu z interwencjami na szczeblu całej placówki, to okaże się, iż ten model nadal stanowi podejście umożliwiające oszczędność pracy i nakładów finansowych. Ponadto model ten umożliwia odpowiednie dopasowanie rodzaju interwencji do istniejącego zapotrzebowania. Interwencja wielopoziomowa Wydaje się, że wśród dzieci w wieku szkolnym wielopoziomowe strategie interwencji mają dość przewidywalny przebieg pod względem odpowiedzi na interwencję. Przeprowadzono wiele badań, w których przeanalizowano rozkład poziomów interwencji w populacjach poszczególnych szkół. W przypadku SWPBS i RtI większość uczniów (ok. 80%) będzie odpowiadać na interwencję uniwersalną na poziomie 1. Mniej więcej 15% uczniów danej szkoły pomyślnie zareaguje na interwencję drugiego stopnia, czyli poziom 2. Pozostałych 5% uczniów będzie wymagało intensywniejszego wsparcia w zakresie zachowania lub nauki. W przypadku poważnych problemów z zachowaniem konieczne może się okazać natychmiastowe wdrożenie intensywnej interwencji (na poziomie 2 lub 3). Model postępowania u małych dzieci z cechami ADHD Uniwersalność Metod behawioralnych Wiele danych empirycznych przemawia za stosowaniem u małych dzieci z ADHD interwencji w postaci szkoleń behawioralnych dla rodziców oraz behawioralnego zarządzania klasą (Ghuman, Arnold i Anthony, 2008; McGoey, Eckert i DuPaul, 2002; Pelham i Fabiano, 2008). Metody te mogą być stosowane w rożnych sytuacjach: U małych dzieci (zwłaszcza chłopców) z istotnymi objawami ADHD trening rodzicielski może doprowadzić do większej redukcji problemów z zachowaniami eksternalizacyjnymi niż u małych dzieci bez objawów ADHD (Hartman i in., 2003). Sonuga-Barke i współpracownicy (2001) przeprowadzili serię badań, które wykazały pozytywny wpływ szkolenia rodziców na destrukcyjne i społeczne zachowanie małych dzieci z ADHD. Podobne rezultaty zaobserwowano w kontekście konsultacji behawioralnych udzielanych nauczycielom pracującym z przedszkolakami, które przejawiają zachowania destrukcyjne, w tym istotne objawy ADHD (Barkley i in., 2000; Williford i Shelton, 2008). Skuteczność interwencji opartych na treningach umiejętności rodzicielskich zmniejsza się wraz z wiekiem dziecka czasami jako stałe domowe umowy, czasami jako działania awaryjne w przypadku pojawienia się trudnego zachowania. Mogą okazać się pomocne dla większości dzieci – ale nie wszystkich i nie zawsze Podstawowe założenia warsztatów dla rodziców Zmniejszenie uwagi dawanej zachowaniom niepożądanym 70 60 Dawanie dziecku pozytywnej uwagi za zachowania prospołeczne oraz współpracę z rodzicami / dorosłymi 50 40 Umiejętne karanie przy zastosowaniu odesłania w nudne miejsce, zabrania przywileju czy ignorowania 30 20 Konsekwentne karanie zachowań problemowych i opozycyjnych. 10 0 przedszkolaki dzieci (szkoła) nastolatki Rodzice mają nauczyć działać przewidywalnie (zawsze tak samo) i natychmiast po zachowaniu Barkley i sp. 1993, Barkley 1997 9 2014-06-14 Efekt uboczny warsztatów dla rodziców Kiedy terapia rodzinna Negatywnym efektem warsztatów może być nadużywanie przez rodziców kar (negatywnych konsekwencji) do kontrolowania zachowania dziecka. Może się tak zdarzyć zwłaszcza w rodzinach stosujących przemoc (kary fizyczne) lub nie uznających pracy na pozytywnych wzmocnieniach. Interwencje behawioralne i technika treningów umiejętności rodzicielskich mogą być jednakże niewystarczające w sytuacji, gdy poza niedostatecznymi umiejętnościami rodzicielskimi rodziców rodzina jest rodziną dysfunkcyjną, a objawy u dziecka pełnią w niej określoną funkcję. Konsekwencją może być nasilenia konfliktu pomiędzy dzieckiem / nastolatkiem a próbującymi utrzymać krańcową kontrolę rodzicami. Gabriela Jagielska Poziom 1 – Szkolny System Bezpieczeństwa Szkolny system konsekwencji na zachowania agresywne Szkolny System Bezpieczeństwa to zbiór norm i zasad, które odnoszą się do zachowań, jakie szkoła chce kształtować u swoich uczniów. By zaś wspomóc działania nauczycieli system wzbogacony został o przywileje, którymi obdarowywujemy uczniów, za jego przestrzeganie oraz konsekwencjami, w razie niestosowania się do postawionych wymagań. 1. Agresja słowna (słowny atak na inną osobę) – time out (opuszczenie klasy, sali), przeproszenie, w inny dzień rozmowa z psychologiem na dużej przerwie jak w inny sposób można poradzić sobie z negatywnymi emocjami. 2. Popchnięcie, uderzenie w klasie – odesłanie do ławki spokojnej pracy, przeproszenie. Jeśli się powtarza przesadzenie ucznia. 3. Popchnięcie, uderzenie na WF – odesłanie na ławkę kar (jak w hokeju), przeproszenie Jeśli się powtarza wykluczenie z zajęć grupowych na miesiąc. 4. Popchnięcie, uderzenie na przerwie – popadniecie w niewolę (chodzę koło nauczyciela dyżurnego lub ławka kar przed gabinetem pani dyrektor, przeproszenie. jeśli się powtarza utrata swobodnego spędzania przerw przez miesiąc 5. Agresja słowna przekroczyła liczbę 4 epizodów w miesiącu – skierowanie na trening zastępowania agresji. 6. Agresja fizyczna impulsywna (przekroczenie granic w bardzo silnym wzburzeniu) przy pierwszym epizodzie skierowanie na trening zastępowania agresji, nagana. 7. Brak poprawy po TZA lub TUS – wezwanie rodziców, przeniesienie do równoległej klasy. Napisanie indywidualnego programu interwencji, konsultacja i diagnoza poza szkołą Poziom 2 – zajęcia grupowe dla dzieci, które mają określone deficyty rozwojowe ART – Trening zastępowania agresji Trening zastępowania agresji ART Trening radzenia sobie z gniewem Montrealski program zapobiegania przestępczości Trening umiejętności społecznych Trening kontroli złości Trening umiejętności prospołecznych Trening wnioskowania moralnego ITD. 10 2014-06-14 Poziom 3 – behawioralna analiza zachowania i indywidualne kontrakty Zasada behawioralna Bardzo ważne wydaje się, by spotkanie zakończyło się stworzeniem konkretnego kontraktu, w którym zadania poszczególnych osób zostaną szczegółowo opisane. Dobrym rozwiązaniem powinno być zastosowanie technik problem solving. Kontrakt powinien być spisany – jego kopia wręczona każdej z zainteresowanych stron. Następne spotkanie oceniające sukcesy lub konieczność modyfikacji kontraktu powinno odbyć się w ciągu dwóch tygodni. Wybrane przeze mnie trudne zachowanie: W jakich okolicznościach się pojawia: Jak często się zdarza: Jak dokładnie przebiega: Jak długo trwa : Jakie jest moje działanie by zakończyć trudną sytuację: Konsekwencje dla dorosłego: Konsekwencje dla dziecka: Cel idealny: Jakie czynniki muszę uwzględnić: Realny cel na 2 tygodnie: Ustalenia ze spotkania z rodziców z nauczycielami Data, miejsce spotkania „Przedstawiciele rodziców” zobowiązują się rodzice Data następnego spotkania Data, miejsce spotkania nie przepisuje z tablicy = zaczepia inne dzieci, rysuje bitwy i egzekucje, mówi, że jest to głupie i nie będzie pisał Jak często się zdarza na każdej lekcji języka polskiego (5 klasa), Tyl razy, ile razy trzeba coś zanotować. Jak dokładnie przebiega Jest zajęty rysowaniem, patrzeniem na ściany, wyglądaniem przez okno, obserwuje co robią inne dzieci i próbuje je zaczepiać. Jak długo trwa Do końca lekcji – wychodzi bez notatki i zapisanej pracy domowej. Jakie jest moje działanie Początkowo zwracanie uwagi, ostatnio nie reaguję, wystarcza mi by zakończyć trudną jak za bardzo nie rozbija mi lekcji sytuację. „Przedstawiciele rodziców” „Przedstawiciele Szkoły” Co udało się osiągnąć od poprzedniego Możliwe spotkania wyjaśnienie trudności ze strony Jak im zaradzić? szkoły Możliwe wyjaśnienie trudności ze strony Jak im zaradzić? szkoły Do czego zobowiązuje się szkoła Do czego zobowiązują się rodzice Data następnego Konsekwencje dla dorosłego Modelowanie zachowania, że tego nauczyciela nie trzeba się słuchać. Konsekwencje dla dziecka Robi co chce, nie musi pracować na języku polskim, którego nie znosi. Cel idealny Ma napisaną na każdej lekcji notatkę i zapisaną pracę domową Jakie czynniki muszę uwzględnić: Utrwalone zachowania opozycyjne, można przewidzieć że jeśli wprowadzimy interwencję behawioralną początkowo trudne zachowanie się nasili Realny cel na 2 tygodnie Wprowadzenie przy pomocy psychologa szkolnego i rodziców planu działań – zaczyna pracować na lekcji… spotkania Strategie zanim pojawi się zachowanie Zaskocz dziecko, czyli zachowaj się inaczej. 1. Spotkanie z psychologiem szkolnym, wspólne stworzenie planu działania 2. Spotkanie z rodzicami, omówienie z nimi strategii i uzyskanie ich zgody Strategie wygaszania zachowania Odesłanie Dziecko, które nie wykonuje poleceń nauczyciela ma przepisać notatkę i zrobić dodatkowe ćwiczenia w gabinecie psychologa. Zmień A. Posadzenie chłopca w pierwszej ławce pod ścianą z kolegą, który nie lubi być zaczepiany na lekcji. Z tylu siedzą dwie grzeczne dziewczynki Zasady – konkretne, jasne do tej sytuacji 1. Dzieci, które nie skończą notatki lub nie zapiszą pracy domowej idą na zajęcia wyrównawcze. 2. Wykonujemy polecenia nauczyciela Skuteczne wydawanie poleceń Wydawanie poleceń wg 6 kroków + powtarzanie polecenia dla chłopca przy jego ławce. Zabranie nagrody, przywileju Pochwały „Piszesz w zeszycie – super” „Zapisane trzy zdania z notatki – pracujesz” „Zanotowałeś pracę domową – jesteś odpowiedzialny” Zabranie uwagi Nagroda Dzieci, które zapisały notatkę i pracę domową mogą nie zrobić jednego zadania z pracy domowej. Konsekwencje naturalne Przyjście na zajęcia wyrównawcze Wybrane przeze mnie trudne zachowanie: W jakich okolicznościach Gdy zajmuje się swoimi sprawami i nie słucha tego, co się dzieje na się pojawia: lekcji lub gdy widzi za oknem coś co bardziej go interesuje. „Przedstawiciele Szkoły” Zgłaszany problem do pracy na najbliższe 2 Cel na najbliższe tygodnie. dwa tygodnie Do czego zobowiązuje się szkoła Do czego Strategie wzmacniania zachowania Dostrzeganie pozytywów „Złoty standard opieki nad dzieckiem z ADHD w klasie” Ważne jest by każdy nauczyciel stosował w przypadku każdego dziecka z ADHD pewną, stałą grupę metod ułatwiających mu funkcjonowanie w szkole i w klasie. Jeśli to okaże się niewystarczające dziecko powinno otrzymać dalszą pomoc od psychologa szkolnego lub być skierowane na konsultacje i diagnozę poza szkołę (PPP) Systemy żetonowe Nauczyciel stawia plusy za zachowanie na lekcji, rodzice wymieniają je na nagrody 11 2014-06-14 Problem 1 Gdzie posadzić dziecka z rozpoznaniem ADHD w klasie? „Okulary” na zaburzenia koncentracji uwagi dzielą się na 4 główne grupy: Ograniczanie rozpraszających bodźców Skracane zadań do możliwości koncentracji Przywoływanie uwagi Budowanie struktury Skracanie długości zadań Naukowcy zbadali, że dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej pracuje mniej wydajnie niż jego rówieśnicy o około 30 – 40 %. Mówiąc inaczej pracuje tak jak dziecko 2 lata młodsze. Russell Barkley „ADHD– podjąć wyzwanie” Zaburzenia uwagi Skracanie zadań do możliwości koncentracji 69 Dzielenie zadań na etapy Problem 2 Przerwy pomiędzy zadaniami Pocięcie wiersza do nauki czytania na zwrotki Pocięcie tekstu do czytania na kawałki Zaburzenia uwagi Podzielenie klasówki – każde zadanie na oddzielnej kartce Czy uczeń z ADHD może mieć obniżoną ocenę ze sprawowania? Wykonaj jedynie parzyste ćwiczenia z przykładów, potem przerwa 12 2014-06-14 Opinia Artur ma duże trudności z przestrzeganiem obowiązujących w szkole zasad i reguł. W czasie lekcji nie kończy rozpoczętych zadań, a podczas klasówek oddaje prace z niedokończonymi przykładami. Wielokrotnie w czasie lekcji Artur robi zupełnie coś innego niż to, co nauczyciel polecił wszystkim dzieciom. Artur często zapomina o zabraniu przyborów szkolnych, zeszytów. Ma także regularnie nieodrobione zadania domowe. Problem 3 „Złoty standard wyjścia dziecka z klasy” – zadania nauczyciela „Dzieci z ADHD ciągle nie pamiętają co mają zadane i dostają jedynki bo ich nie odrabiają.” 1. Dziecko ma zapisaną całą notatkę oraz uzupełniony cały materiał przerabiany na lekcji (jeśli nie jest w stanie szybko pracować, materiał dla niego może być skrócony na samym początku lekcji). 2. Ma wyraźnie zapisaną pracę domową zarówno ustną i pisemną. Jeśli nic nie jest zadane, pojawia się wpis: „Nic nie jest zadane”. 3. Ma zapisane wszelkie informacje o sprawdzianach, ich zakresie. 4. Ma zapisane informacje o tym, kiedy jest wycieczka, co trzeba przynieść na następną lekcję itp. 5. Ma wpisaną pochwałę!!! Zeszyt korespondencji Lekcja Co i na kiedy jest zadane Czy będzie klasówka (data i zakres materiału) Pochwała Strefa odpoczynku i turlania Podpis nauczyciela 1 2 3 4 5 6 7 Podpis rodzica 13 2014-06-14 Zespół Aspergera Podstawowe objawy Zespołu Aspergera Hans Asperger* (1944r.) – zaburzenie osobowości (autistic psychopaty): upośledzone interakcje społeczne dziwaczne obsesje, nieporadność w relacjach z ludźmi, dobre posługiwanie się mową, biologiczne podłoże. kłopoty z porozumiewaniem się / komunikacją bardzo szczególne zainteresowania / natręctwa powtarzające się rytuały, schematyczne zachowanie się, brak elastyczności Teoria umysłu - odnosi się do koncepcji, według której wielu ludzi z autystycznego spektrum nie rozumie, że inni ludzie mają odmienne niż oni myśli, idee i sposoby rozumowania. Dlatego też mają kłopoty ze zrozumieniem postaw, działań i emocji innych (Edelson 1995). AS - przedszkole Jakkolwiek dzieci z AS w warunkach domowych wydają sie relatywnie normalne, w warunkach przedszkolnych pojawiają się problemy – tendencje do unikania spontanicznych kontaktów, kłopoty w podtrzymywaniu najprostszej rozmowy, powtarzanie się w wypowiedziach, dziwne nieprzystające do tematu rozmowy wypowiedzi, skłonności do schematycznego zachowania się, kłopoty z przystosowaniem się do grupy. Pamiętaj, że mimika i inne społeczne wskazówki mogą nie zostać zrozumiane. Większość osób dotkniętych autyzmem ma trudności z odczytywaniem wyrazu twarzy oraz mowy ciała. AS – szkoła podstawowa Uczeń może wydawać się w jakiś sposób inny, mieć niedojrzałe kontakty społeczne z rówieśnikami. Jeżeli któryś z tych problemów przybiera poważną formę, zaleca się szkołę specjalną, zazwyczaj jednak większość dzieci z AS uczęszcza do szkół normalnych. Często postęp w nauce we wczesnych klasach jest relatywnie wysoki, chociaż umiejętności związane z pisaniem są wyraźnie słabsze. Dziecko takie wygląda jakby było w swoim własnym świecie, nie potrafi się skoncentrować. 14 2014-06-14 FIGURE 1 AS – szkoła podstawowa Nauczyciel będzie z pewnością zaskoczony obsesyjnym zainteresowaniem dziecka pojedynczymi tematami, które mogą przeszkadzać w prowadzeniu lekcji. Większość dzieci z AS jest zainteresowana w jakimś stopniu kontaktami z rówieśnikami, ale mają one znaczne trudności z rozwinięciem umiejętności potrzebnych do nawiązywania i podtrzymania przyjaźni. Dzieci z AS mogą wykazywać szczególne zainteresowanie jedną lub kilkoma osobami z otoczenia, ale związki takie będą bardzo powierzchowne. Source: Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2012; 51:1160-1172.e3 (DOI:10.1016/j.jaac.2012.08.024 ) Copyright © 2012 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Terms and Conditions Lęki rozwojowe - podsumowanie Lęk w kontekście normatywnym i rozwojowym Lęk jako element normalnego rozwoju „Lęk jest normalnym uczuciem i doświadczają go wszyscy. (…) Jest zasadniczą reakcją na stres, przygotowującą człowieka do działania w obliczu niebezpieczeństwa.” (Kennerley, 2006) Okres przedszkolny: separacja od opiekuna, ciemność, zwierzęta, duchy i potwory Okres szkolny: zawstydzenie, zranienie, odrzucenie przez rówieśników Okres dorastania: ocena, sytuacje społeczne, wygląd W miarę rozwoju dzieci treść ich lęków i obaw zmienia się. U małych dzieci obawy mają charakter bardziej uogólniony, wyobrażeniowy, niekontrolowany i dominujący np. lęk przed nieokreślonym potworem, przed zaskakującymi zdarzeniami, obcymi osobami, ciemnością, rozstaniem. Z czasem lęk przekształca się w bardziej zróżnicowane realistyczne obawy dotyczące akceptacji rówieśników i osiągnięć szkolnych. W miarę jak dzieci stają się coraz starsze, liczba przeżywanych przez nie lęków i obaw z reguły maleje. (Bauer, 1976,za: Kendall P.C. i Suveg C., 2010) Strategie radzenia sobie z silnym lękiem: wegetatywna ucieczka w chorobę niektóre dzieci reagują na zbyt trudne dla nich sytuacje określonym, właściwym im typem choroby: przeziębieniem, bólem brzucha, zaparciem występowanie u dziecka nawyków ruchowych (np. obgryzanie paznokci, ssanie palca, masturbowanie się, wyrywanie włosów - co chwilowo przynosi ulgę i obniża napięcie, ale także utrwala się i prowadzi do nawyków, które wtórnie przyczyniają się do wzrostu napięcia stosowanie reakcji przeciwstawnych, maskowanie lęku pozorną brawurą, błaznowaniem lub powagą regresja (cofnięcie się do wcześniejszego okresu rozwoju, kiedy dziecko czuło się bezpiecznie) magiczne sposoby myślenia i działania (marzenia na jawie, że dokonam czegoś wielkiego, okażę się wspaniałym bohaterem, że ktoś lub coś może zmienić bieg wydarzeń, a także konfabulacje, które służą podwyższeniu samooceny, dziecko traci poczucie co rzeczywiście jest prawdą, a co nie jest) ucieczka w jakieś zajęcie, które pomaga znieść niepokój w danym momencie np. uzależnienie od komputera, telewizji. Na podstawie: Ilg F., Ames L.B. i Baker S. “Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10” Ogólne wskazówki określające sposoby postępowania z dziećmi przeżywającymi lęki (dla rodziców) CZEGO NIE WOLNO ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Wyśmiewać się z jego lęków. Zawstydzać go przed innymi. Zmuszać go do stawiania czoła lękotwórczej sytuacji, dopóki samo nie jest jeszcze gotowe i dopóki nie będziecie mieli absolutnej pewności, że postępujecie właściwie (a to zdarza się bardzo rzadko). Niecierpliwić się. Zakładać, że Wasze dziecko boi się z Waszej albo własnej winy. Uważać, że w tych lękach jest coś złego, nienormalnego. CO NALEŻY ROBIĆ, KIEDY DZIECKO SIĘ BOI: Zrozumieć jego lęk. Pamiętać, że samo z niego wyrośnie. Pozwolić, przynajmniej przez jakiś czas, na unikanie budzącej lęk sytuacji, zanim podejmie się próby oswojenia z nią dziecka. Najlepsza jest metoda „małych kroków”. źródło: Ilg F. , Ames L.B. i Baker S. “Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10” 15 2014-06-14 Model poznawczy lęku Dzieci z zaburzeniami lękowymi cechuje brak umiejętności uruchamiania takich mechanizmów samoregulacji, które umożliwiłyby obniżenie lęku do poziomu optymalnego dla funkcjonowania w danej sytuacji. Dzieci lękowe sprawiają wrażenie nadmiernie kontrolujących ponieważ lęk skłania je do powstrzymania się od aktywności, wycofania z kontaktów społecznych. Hamowanie zachowania u dzieci lękowych ma przeważnie charakter mało adaptacyjny, nie ułatwiający korzystnego rozwiązania trudnej sytuacji. (Święcicka M., 2008) Model poznawczy lęku Zaburzenia lękowe występujące u dzieci W modelu poznawczym zaburzeń lękowych, zakłada się zależność między trzema komponentami doświadczanego lęku: zachowaniami unikającymi, sygnałami fizjologicznymi oraz zniekształconej oceny poznawczej. Składniki te chociaż są częściowo niezależne, to wchodzą ze sobą w interakcję, co powoduje że zmiana w zakresie jednego czynnika będzie miała wpływ na pozostałe. F.93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie to grupa zaburzeń lękowych, która w klasyfikacji ICD-10 została umieszczona w kategorii F93, ma podobne podłoże lęku i związek z uwarunkowaniami rodzinnymi oraz częściowo pokrywające się objawy, a także wyraźną tendencję do współwystępowania. Częstość występowania zaburzeń lękowych mieści się w granicach 5-12 % populacji dziecięcej i jest zależna od rodzaju zaburzenia i wieku dziecka. Oznacza to, że średnio w 30- osobowej klasie jest dwoje lub troje dzieci z problemami lękowymi, których natężenie osiąga poziom kliniczny, czyli wymagający interwencji specjalisty. (za: I. Derezińska i M. Gajdzik (2010) „Dziecko z zaburzeniem lękowym w szkole i przedszkolu”) Kryteria diagnostyczne lęku przed separacją w dzieciństwie ICD- 10 Występują co najmniej trzy z następujących: 1. nierealistyczne i utrwalone martwienie się możliwymi szkodami, jakie miałyby dotknąć postaci darzone dużym przywiązaniem, albo możliwa utrata tych osób (np. obawa, że wyjdą z domu i nie wrócą lub dziecko nie zobaczy ich więcej), albo uporczywe myśli o śmierci, 2. nierealistyczne i utrwalone martwienie się, że jakieś nieoczekiwane wydarzenia rozdzielą dziecko od osoby darzonej dużym przywiązaniem (np. dziecko zgubi się, zostanie porwane, zabite, zabrane do szpitala), 3. utrwalone niechęć lub odmowa chodzenia do szkoły z obawy przed rozdzieleniem od postaci darzonej dużym przywiązaniem lub w celu pozostania w domu (niż z innych przyczyn, takich jak obawa przed wydarzeniami w szkole), 4. trudności w rozstaniu na noc, przejawiające się np.: A. niechęcią lub odmową zasypiania bez obecności w pobliżu osoby darzonej przywiązaniem, B. częstym wstawaniem podczas nocny w celu sprawdzania obecności osoby darzonej przywiązaniem lub w celu spania w jej bliskości, C. uporczywa niechęć lub odmowa spania z dala od domu, 16 2014-06-14 F.93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie 5. utrwalona, bezzasadna obawa przed osamotnieniem, pozbawieniem dostępu do osoby darzonej dużym przywiązaniem, w domu, w ciągu dnia, 6. powtarzające się sny dotyczące tematu rozdzielenia (separacji), 7. powtarzające się objawy somatyczne ( nudności, bóle brzucha, bóle głowy, wymioty) w sytuacjach związanych z rozdzieleniem od osoby darzonej dużym przywiązaniem np. opuszczenie domu w celu udania się do szkoły lub w innych sytuacjach obejmujących oddzielenie (święta, obozy itp.), 8. wyraźne pogorszenie się samopoczucia w sytuacji spodziewanego rozdzielenia od osoby darzonej dużym przywiązaniem lub następujące natychmiast po nim (przejawiające się: lękiem, płaczem, złością, uporczywą niechęcią opuszczania domu, nadmierną potrzebą rozmowy z rodzicami lub pragnieniem powrotu do domu, poczuciem nieszczęścia, apatią, społecznym wycofaniem się) A. Niespełnione kryteria uogólnionego zaburzenia lękowego w dzieciństwie B. Początek przed 6. rż. C. Zaburzenie nie jest częścią szerszego zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości, albo całościowego zaburzenia rozwojowego, zaburzenia psychotycznego ani związanego z używaniem substancji psychoaktywnych D. Czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 4 tygodnie Epidemiologia Rozpowszechnienie zaburzenia lęku przed separacją zmienia się w zależności od wieku; występuje u 4,1 % dzieci 7-11 – letnich, u 3,9 % dzieci 12-16-letnich i u 1,3 % dzieci 14-16-letnich. Lęk separacyjny jest najczęstszą postacią zaburzeń lękowych u dzieci poniżej 12 rż. Lęk separacyjny częściej pojawia się u dziewcząt, u dzieci wychowywanych przez samotną matkę, prawdopodobnie częściej występuje w niższych grupach społeczno-ekonomicznych. Największe nasilenie zachorowań przypada na wiek 7,5 lat Leczenie W leczeniu lęku przed separacją wykorzystuje się techniki behawioralne oraz terapię poznawczo-behawioralną. Konieczna jest praca z dzieckiem i jego rodzicami. Duże znaczenie ma psychoedukacja rodziców dotycząca zaburzenia i sposobu postępowania z dzieckiem. Według niektórych badań, lęk przed separacją w dzieciństwie zwiększa w przyszłości ryzyko pojawienia się zaburzenia lękowego uogólnionego, fobii społecznej, bądź też zaburzeń przystosowania i osobowości. Lęk społeczny Terry Pratchett „Wyobraźmy sobie życie jako jeden wielki casting, który skłaniałby wszystkich innych ludzi do złośliwych uwag o oglądanych kandydatach. Osoby niepewne siebie czują się właśnie tak, jakby padał na nie lustrujący wzrok członków jury. Nie potrafią spacerować po deptaku, stanąć w kolejce do bankomatu ani kupić serdelka, nie czując na sobie krytycznych spojrzeń posyłanych w ich kierunku.” (Borwin Bandelow „Nieśmiałość” s. 123) Madame Frout pochyliła się, by podsłuchiwać przez dziurkę od klucza. Usłyszała pierwszy dzienny napad szału Jasona, a potem ciszę. Nie zrozumiała, co powiedziała panna Susan. Kiedy pół godziny później znalazła pretekst, by zajrzeć do sali, Jason pomagał dwóm małym dziewczynkom wycinać królika z tektury. Jego rodzice mówili potem, że są zaskoczenie przemianą, choć, jak się zdaje, zasypiał teraz jedynie przy zapalonym świetle." 17