docZalacznik_nr1 pobierz plik: 109.56 KB
download 
Reklamacja Transkrypt
Zalacznik_nr1 pobierz plik: 109.56 KB
Załącznik nr 1 Poznań, dnia ....................... .............................................. imię i nazwisko ............................................. miejsce pracy ............................................. wydział Sz. Pan Prof. dr hab. Jacek Wysocki Rektor UMP Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium doktorskiego „ BIODOKTOR” w okresie: od .................... do ........................ 2011 r. tj. ............... m-cy, na warunkach określonych w Regulaminie ich przyznawania przez BIOFARM sp. z o.o. Data otwarcia przewodu doktorskiego/ nie dotyczy st. habilit./................................................... Dziedzina, w której przygotowywana jest rozprawa ................................................................... Temat rozprawy: „........................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... Instytut/klinika/zakład .................................................................................................................. Kierownik naukowy ..................................................................................................................... Przewidywany, realny termin jej zakończenia ............................................................................. Uzasadnienie wniosku .................................................................................................................. ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..................................................... podpis kandydata 1 Załączniki: Oświadczenie (zgodnie z obowiązującymi przepisami /Dz. U. Nr 115 poz. 965/), o niepozostawaniu w dodatkowym zatrudnieniu poza Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Przepisów tych nie stosuje się „do osób, które prowadzą działalność w dziedzinie nauk medycznych lub weterynaryjnych i w związku z tą działalnością podjęły dodatkowe zatrudnienie w szpitalu klinicznym lub innym zakładzie opieki zdrowotnej albo w klinice weterynaryjnej”, opinia promotora o stopniu zaawansowania rozprawy doktorskiej, uzasadniająca otrzymanie stypendium naukowego, dotychczasowy dorobek naukowy (spis publikacji). 2 Poznań, dnia ......................... ..................................................... imię i nazwisko doktoranta .................................................... miejsce pracy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w okresie pobierania stypendium naukowego nie będę wykonywał/a poza głównym miejscem pracy, dodatkowych zajęć zarobkowych na podstawie umowy o pracę poza zatrudnieniem w szpitalu klinicznym UMP w zakresie nauk medycznych. Oświadczam jednocześnie, że nie pobierałem/am dotychczas stypendiów zagranicznych, przyznanych z tytułu przygotowywania rozprawy doktorskiej. ................................................... podpis doktoranta 3 DANE OSOBOWE DOKTORANTA (niezbędne do wypłaty stypendium doktoranckiego) IMIĘ I NAZWISKO ....................................................................................................................................................... MIEJSCE ODBYWANIA DOKTORATU ..................................................................................................................................................................................... DATA I MIEJSCE URODZENIA ..................................................................................................................................................................................... IMIONA RODZICÓW ..................................................................................................................................................................................... ADRES ZAMELDOWANIA ..................................................................................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli jest inny niż adres zameldowania) ..................................................................................................................................................................................... PESEL ..................................................................................................................................................................................... NIP ..................................................................................................................................................................................... URZĄD SKARBOWY ..................................................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu mojego wynagrodzenia/stypendium doktoranckiego na rachunek bankowy*: NAZWA BANKU ..................................................................................................................................................................................... NR RACHUNKU ..................................................................................................................................................................................... ....................................................... DATA ...................................................... PODPIS *niepotrzebne skreślić 4
