formularz kontaktowy

Odzyskiwanie kapitału z produktów Unit Linked
FORMULARZ KONTAKTOWY

Ja, niżej podpisany(a):
DANE
Data wypisania formularza
Imię i nazwisko
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy, miejscowość
ADRES KORESPONDENCYJNY
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy, miejscowość
DANE KONTAKTOWE
Numer telefonu komórkowego
Adres e-mail
DANE DOTYCZĄCE POLISY
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego
Numer posiadanej polisy
Czy polisa jest aktywna ?
Data odstąpienia od polisy (dla nieaktywnej)
Zaznaczyć
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu współpracy (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z
póź. zm.). Administratorem danych jest Kancelaria Prawna ZKZ. Zleceniobiorcy przysługuje prawo dostępu do treści danych
osobowych oraz prawo do żądania ich poprawiania, uzupełniania lub usunięcia na zasadach określonych w art. 32—35 Ustawy.
_______________________________
_____________________________
Data i czytelny podpis zainteresowanego
(pełne imię i nazwisko)
Imię i Nazwisko osoby
przyjmującej Formularz
Profesjonalne Doradztwo Prawne dostępne również dla Ciebie