Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Transkrypt
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Farmakoterapia Wirusowe zapalenie wątroby typu C Wirusowe zapalenie wątroby typu C, nazywane potocznie żółtaczką C, spowodowane jest przez wirusa Hepatitis C Virus, który został odkryty w 1989 r. To najgroźniejszy wirus ze wszystkich powodujących wirusowe zapalenia tego na rządu. WZW typu C stanowi obecnie jeden z największych ogólnoświatowych problemów klinicznych, diagnostycz nych, epidemiologicznych i społecznych. Według Światowej Organizacji Zdrowia liczba ludzi zakażonych tym wirusem na świecie waha się od 170 do 300 milio nów. W samej Europie zakażenia wiru sem HCV powodują 86 tysięcy zgonów na rok, czyli dwa razy więcej niż AIDS. W Polsce szacunkowa liczba zakażonych może wynosić 730 tysięcy osób. O swoim zakażeniu wie ok. 50 tysięcy chorych, co oznacza, że ponad 90% nie jest świadoma infekcji i nie leczy się. Ok. 80% zakażeń jest bezobjawowych. U 20% zakażonych HCV po kilkunastu latach dochodzi do rozwoju marskości wątroby. Oficjalną rejestrację zachorowań na WZW C w Polsce rozpoczęto w 1997 r., notując rocznie od 800 do 3 tysięcy za każeń (połowę z nich wykrywano w sta cjach krwi). Według danych z pięciu województw rejestracji zakażeń podlega tylko 30–40% wykrytych przypadków HCV. Dwukrotnie częściej wykrywa się zakażenie w miastach niż na wsi. HCV – epidemiologia HCV zaliczany jest do flawiwirusów, skła da się z jednoniciowego RNA zawierają cego ok. 10 tysięcy nukleotydów, osło niętego zewnętrzną osłonką lipidową. Średnica wirusa wynosi ok. 50–60 nm. Jest wrażliwy na rozpuszczalniki orga niczne (chloroform). Zakażeniu ulegają ludzie i szympansy. Genom wirusa cechuje się dużą zmien nością, dzięki czemu skutecznie broni się przed mechanizmami obronnymi układu odpornościowego gospodarza. 22 Ze względu na jego zmienność nie zo stała jak dotąd opracowana skuteczna szczepionka. Wyróżnia się sześć typów wirusa HCV oraz liczne podtypy. Najczęstszy jest typ 1, który występuje u 40–80% wszystkich cho rujących na przewlekłe wirusowe zapale nie wątroby typu C (PWZW C). Genotyp 1 przeważa w Stanach Zjednoczonych, Europie i Japonii. W dwóch ostatnich obszarach stosunkowo często spotyka się także genotypy 2 i 3. W Egipcie i krajach Bliskiego Wschodu dominuje genotyp 4. W Afryce Południowej najczęściej spo tyka się genotyp 5, w Hongkongu zaś 6. W Polsce ok. 80% chorych zarażonych jest genotypem 1 (1b). HCV – drogi zakażenia W praktyce klinicznej zakażenia prze wlekłe w większości przypadków roz poznaje się przy okazji badań kontrol nych. Do zakażenia HCV może dojść poprzez krew i produkty krwiopochod ne, poprzez kontakty płciowe i drogą wertykalną. Wyróżnia się także tzw. zakażenia sporadyczne, rozpoznawa ne wtedy, gdy droga zakażenia jest nieznana. W Polsce 80% zakażeń to zakażenia szpitalne. Najczęściej do zakażenia HCV docho dzi podczas wykonywania zabiegów medycznych, takich jak: • zabiegi chirurgiczne, • badania endoskopowe, • zabiegi stomatologiczne, • iniekcje, • pobieranie krwi bez zmiany rękawi czek przez personel medyczny, • dializy, • przyjmowanie produktów krwio pochodnych i transplantacja na rządów, • usuwanie znamion. Do zarażenia może też dojść podczas: • zabiegów na paznokciach (manikiur, pedikiur), • zabiegów kosmetycznych (przy przer waniu ciągłości skóry), • zabiegów fryzjerskich (zranienie brzy twą, nożyczkami, żyletką), • wykonywania tatuaży, • przekłuwania uszu i innych czę ści ciała, • wykonywania akupunktury, • stosunku seksualnego (homoseksu alny – większe ryzyko), • używania środków odurzających dro gą dożylną. Pewne grupy zawodowe, tj. pracownicy służby zdrowia (lekarze, pielęgniarki, osoby pracujące w laboratoriach me dycznych, personel stacji dializ i pra cowni endoskopowych, zakładów ra diologii inwazyjnej, pracowni hemo dynamicznych itp.), personel sektorów pomocniczych (osoby transportujące odpady medyczne, personel sprzą tający, pracujący w sterylizatorniach, pralniach) oraz policjanci, strażnicy miejscy, pracownicy służb peniten cjarnych, są szczególnie narażone na możliwość zakażenia HCV. HCV – przebieg i obraz kliniczny Okres inkubacji wirusa wynosi od 15 do 150 dni, średnio 40–50 dni. Prze ciwciała anty-HCV wykrywa się u zaka żonych minimalnie po 4–8 tygodniach, w większości przypadków okres ten przekracza 10 tygodni. U ok. 7% zaka żonych w ogóle nie stwierdza się sero konwersji, co bardzo utrudnia rozpo znanie. Większość zakażeń – ok. 80% – jest bezobjawowa. Objawy ostrego wirusowego zapa lenia wątroby C mogą występować pod postacią: Farmakoterapia • niezbyt nasilonej niestrawności, • objawów grypopodobnych, bó lów mięśniowo-stawowych czy sta nów podgorączkowych, • żółtaczki i powiększenia wątroby (stwierdza się u ok. 30 % chorych). Przebieg jest łagodniejszy niż w WZW typu B. Aktywność aminotransferaz jest również mniejsza niż w WZW A czy B i okresowo może narastać lub słabnąć. W przypadku ostrego zapalenia wątroby typu C przebieg piorunujący spotyka się niezwykle rzadko. Po przebyciu ostrej fazy zakażenia przejście w zapalenie przewlekłe dotyczy 70–80% chorych. Nadal nie wiadomo, dlaczego część chorych skutecznie zwalcza wirusa, podczas gdy u większości zakażenie przechodzi w fazę przewlekłą. Więk szość chorych z przewlekłym zapale niem wątroby typu C (zdefiniowanym jako ciągła choroba bez poprawy przez okres przynajmniej 6 miesięcy) nie ma żadnych objawów lub jedynym obja wem jest uczucie zmęczenia. W tym okresie parametry ALAT we krwi są albo prawidłowe, albo nieznacznie podwyż szone. Aktywność innych parametrów, tj. GGTP (γ-glutamylotransferaza) i fosfa tazy alkalicznej, oraz stężenie bilirubiny w surowicy krwi mogą być nieznacznie podwyższone. U chorych na przewlekłe WZW C częściej występuje porfiria oraz niektóre choroby autoimmunologiczne, tj. zespół Sjögrena, zapalenie tarczycy typu Hashimoto, krioglobulinemia). Po 20 latach u ok. 20% chorych dochodzi do rozwoju marskości wątroby oraz jej powikłań. U 1–5% chorujących rozwija się pierwotny rak wątroby. Dynamika choroby jest szybsza u zakażonych HCV w starszym wieku. Do powikłań marsko ści wątroby należą: wodobrzusze, żylaki przełyku, samoistne bakteryjne zapale nie otrzewnej, encefalopatia wątrobo wa. Niewyrównana marskość wątroby w wyniku przewlekłego zakażenia HCV jest na świecie najczęstszą przyczyną przeszczepienia wątroby. Jednak za bieg ten nie może być uważany za po wszechnie stosowaną formę leczenia. WZW C – rozpoznanie W rozpoznaniu wirusowego zapalenia wątroby typu C bierze się pod uwagę: • wywiady (grupy ryzyka), • objawy kliniczne, • pomiary poziomu enzymów wątro bowych, • wyniki testów serologicznych. Bardzo często pierwszą nieprawi dłowością rozpoznawaną podczas rutynowych badań laboratoryjnych są podwyższone parametry amino transferaz (ASPAT, ALAT). Dalsza diagnostyka, polegająca na wykazaniu obecności przeciwciał an ty-HCV we krwi, wskazuje jedynie, że organizm zetknął się z wirusem zapa lenia wątroby typu C, co przełożyło się na wytworzenie pamięci immuno logicznej. Dodatnie przeciwciała antyHCV nie przesądzają jednak o czynnym zakażeniu – stwierdza się je również u osób, których organizm sam zwalczył wirusa. Możliwe jest również zakażenie HCV bez pojawienia się przeciwciał anty-HCV u osób z immunosupresją. Badaniem potwierdzającym zakażenie, które należy wykonać po stwierdzeniu anty-HCV w surowicy, jest oznacze nie we krwi materiału genetycznego HCV, najczęściej metodą RT-PCR (reverse transcriptoin polymerase chain reaction), której swoistość wynosi 98%. Do oceny ilościowej wirusa, niezbęd nej w ocenie skuteczności leczenia przeciwwirusowego, zastosowanie ma metoda bDNA (branched DNA) i PCR. Najwcześniej wykrywanym markerem serologicznym jest HCV-RNA, który pojawia się najczęściej po upływie 1–2 tygodni od zakażenia; ok. 1–1,5 dnia po nim pojawia się HCVAg, zaś przeciw ciała anty-HCV wykrywane są średnio od 3 do 8 tygodni po zakażeniu. Dostępność do diagnostyki WZW C w Polsce nie jest zadowalająca. Pierwszy problem stanowi brak refundacji przez NFZ na poziomie POZ badania w kie runku przeciwciał anty-HCV. Następnie pomiędzy uzyskaniem skierowania od lekarza rodzinnego a przyjęciem przez specjalistę chorób zakaźnych upływa średnio od kilku do kilkunastu tygodni. Wydłużanie się oczekiwania na prze prowadzenie niezbędnej diagnostyki, a co za tym idzie – przedłużanie się mo mentu rozpoczęcia leczenia, prowadzić może do zwiększenia ryzyka transmisji wirusa, a także zmniejszenia szans na osiągnięcie dobrych efektów leczenia. WZW C – zmiany w wątrobie W zapaleniu wątroby typu C obraz hi stologiczny uszkodzenia cechuje się obecnością nacieków zapalnych, zwłók nień i zmian degeneracyjnych hepato cytów. U 50% chorujących na przewle kłe WZW C stwierdza się stłuszczenie komórek wątroby. Martwica hepatocytów może mieć charakter ogniskowy lub zlewny. Obraz histopatologiczny w zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C jest podobny do zmian, jakie występują w przebiegu infekcji wirusem typu B, jednak w przy padku wirusa C częściej dochodzi do uszkodzenia dróg żółciowych. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C Celem leczenia WZW typu C jest trwa łe zahamowanie replikacji wirusa, za trzymanie zmian histopatologicznych w wątrobie lub ich spowolnienie oraz doprowadzenie do normalizacji pa rametrów biochemicznych wątro by. Obecnie PWZW typu C leczone jest pegylowanym interferonem alfa (PEG-INF) z rybawiryną przez okres 24–48 tygodni. Rekombinowany PEG-INF zastąpił rekombinowane INF. Interferon pegylowany posiada glikol polietyle nowy, dzięki któremu dłużej utrzymuje się we krwi i ma bardziej stabilne w niej stężenia. Trwałą odpowiedź wirusową po leczeniu PEG-INF z rybawiryną uzy skuje się u 50% pacjentów zakażonych 23 Farmakoterapia genotypami 1 i 4 oraz u 76–90% osób zakażonych genotypami 2 i 3. Jeśli nie uzyskuje się sukcesu terapeutycznego, zalecane jest powtórzenie leczenia, ale szanse na wyleczenie są mniejsze niż przy pierwszej próbie. Wciąż trwają badania nad nowymi lekami w terapii WZW C. Jedną z badanych grup leków są inhibitory proteazy NS3, do której należą zarejestrowane w 2011 r. w Unii Europejskiej telaprewir i boceprewir. Działanie tych preparatów polega na hamowaniu replikacji wirusa w komór kach gospodarza zainfekowanego HCV. Podaje się je wyłącznie w schemacie trójlekowym jako dołączenie do standar dowego postępowania obejmującego pegylowany interferon i rybawirynę. Le czenie inhibitorami proteazy znamiennie zwiększa prawdopodobieństwo uzy skania trwałej odpowiedzi wirusolo gicznej w porównaniu do dotychczas stosowanej terapii dwulekowej. Aktu alnie w krajach Unii Europejskiej tera pia skojarzona z inhibitorami proteazy staje się nowym standardem leczenia WZW C. Problemem jest brak dostęp ności w Polsce tej nowoczesnej terapii (trwa proces wprowadzania tych leków na nasz rynek). Po zakończeniu leczenia przeciwwiruso wego pacjenci powinni pozostać pod opieką poradni wirusowych zapaleń wą troby. Jeśli nie udało się uzyskać trwałej odpowiedzi wirusologicznej SVR (sustained virological response), co 6–12 miesięcy należy oceniać funkcję wątro by oraz stężenie alfa-fetoproteiny (AFP), a także wykonywać USG jamy brzusznej. Do rozważenia jest również próba po nownego leczenia. U osób, u których udało się uzyskać SVR, kontrole w po radni powinny się odbywać co 1–2 lata i zawsze wtedy, kiedy dochodzi u nich do pojawienia się schorzeń mogących świadczyć o gorszej sprawności ukła du immunologicznego, lub wówczas, gdy muszą przyjmować leki immuno supresyjne. 24 Ze względu na dużą zmienność i zróż nicowanie wirusa HCV nie udało się do tej pory stworzyć skutecznej szczepionki przeciwko WZW typu C. HCV u kobiety w ciąży Wykrycie u kobiety w ciąży przeciw ciał anty-HCV nie jest jednoznaczne z chorobą wątroby. Wymaga wykona nia szerszej diagnostyki. Należy ustalić, czy w organizmie matki występuje wirus WZW C. Wykrycie replikacji (namnażania się) HCV przesądza o zakażeniu, a jej wysokość o ryzyku transmisji do płodu. Szacuje się, że transmisja wertykalna (z matki na dziecko) dotyczy od 3 do 5% noworodków urodzonych przez matki replikujące HCV i wzrasta 2–3-krotnie w przypadku współistniejącego niele czonego zakażenia HIV. Wykrycie zaka żenia HCV u kobiety ciężarnej umożliwia zapewnienie opieki hepatologicznej matce, a także szybką diagnostykę tego zakażenia u noworodka. Zakażenie HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Postępowanie po ekspozycji na wirus HCV Największe ryzyko transmisji zakaże nia związane jest ze zranieniem skó ry igłą lub innym ostrym przedmiotem zabrudzonym krwią pacjenta HCVdodatniego. Ryzyko to wynosi ok. 1,8%. Ryzyko w wyniku kontaktu błon śluzowych z krwią pacjenta HCV-dodatniego jest bardzo małe, zaś po zanieczyszczeniu skóry – nie stwierdzono zakażeń. W przy padku ekspozycji: • rany i skórę eksponowanej części ciała należy umyć mydłem i wodą, • błony śluzowe trzeba przepłukać wo dą lub roztworem 0,9% NaCl, • do dezynfekcji skóry nie wolno uży wać środków o działaniu koagulują cym, ściągającym i drażniącym ranę, • nie powinno się tamować krwawie nia (o ile niepodjęcie tej czynności nie zagraża życiu i zdrowiu poszko dowanego), • nie należy uciskać brzegów ran (ucisk rany ułatwia aspirację materiału za kaźnego do rany). Każdy pracownik niezwłocznie po eks pozycji powinien zgłosić ten fakt swoje mu przełożonemu oraz lekarzowi me dycyny pracy. Okoliczności narażenia i postępowania po ekspozycji należy udokumentować w karcie pracownika. Brakuje wiarygodnych danych wska zujących na skuteczność stosowania immunoglobulin w profilaktyce po eks pozycji. U osoby narażonej na zakażenie należy oznaczyć wyjściowy poziom przeciw ciał anty-HCV i poziom ALAT w suro wicy. Jeśli nie stwierdza się przeciw ciał anty-HCV, testy należy powtórzyć w 6. tygodniu od ekspozycji, a potem kolejno w 3. oraz 6. miesiącu. Podsumowanie Zagrożenie, jakie niesie ze sobą wirus HCV, wynika z dużego rozpowszech nienia wirusa w populacji, często wie loletniego bezobjawowego zakażenia, niskiego poziomu zdiagnozowania za każonych oraz dużej zmienności wiru sa, a co za tym idzie – braku możliwo ści stworzenia skutecznej szczepionki. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała WZW C za jedno z największych zagrożeń epidemiologicznych. Jak sza cują eksperci, co roku HCV zakażają się 3–4 miliony osób, a 350 tysięcy umiera z powodu chorób wątroby wywoła nych zakażeniem. Wyjściem z tej trudnej sytuacji jest pod niesienie poziomu wiedzy na temat WZW C wśród pacjentów i lekarzy oraz zwiększenie dostępności do badań kon trolnych oraz lekarzy specjalistów. lek. Renata Przydatek-Tyrajska