Dane podstawowe kobiety w ciąże

-IRIS Nummer-
Dane podstawowe kobiety w ciąże
(wypełnia kobieta w ciąży)
Bardzo dziękujemy za zgodę na wykorzystanie Pani danych osobowych do badania IRIS.
Chcielibyśmy zapytać o czynniki, które mogą wpływać na rozwój Twojego dziecka.
1. Jaka jest dzisiejsza data?
-
-
2. Jaka jest data Twojego urodzenia?
-
-
3. Ile masz wzrostu?
cm
4. Waga:
- Jaka była Twoja waga zanim zaszłaś w ciążę?
-
Jaka jest Twoja aktualna waga?
kg
kg
5. Czy palisz?
Nie, nigdy nie paliłam
Nie, przestałam przed zajściem w ciążę
Nie, przestałam w trakcie trwania ciąży
Tak, mniej niż 5 papierosów dziennie
Tak, 5-10 papierosów dziennie
Tak, 10-20 papierosów dziennie
Tak, więcej niż 20 papierosów dziennie
6. Czy pijesz alkohol?
Nie, nigdy nie piłam alkoholu
Nie, przestałam przed zajściem w ciążę
Nie, przestałam w trakcie trwania ciąży
Tak, czasami, ale mniej niż jeden kieliszek dziennie
Tak, 1-2 kieliszki dziennie
Tak, więcej niż dwa kieliszki dziennie
7. Czy bierzesz narkotyki?
Nie, nigdy ich nie używałam
Nie, przestałam przed zajściem w ciążę
Nie, przestałam w trakcie trwania ciąży
Tak, sporadycznie:
Narkotyki miękkie
Tak, raz w miesiącu:
Narkotyki miękkie
Tak, raz w tygodniu:
Narkotyki miękkie
Tak, codziennie:
Narkotyki miękkie
Narkotyki ciężkie
Narkotyki ciężkie
Narkotyki ciężkie
Narkotyki ciężkie
Mrt 2015
O kilku innych czynnikach mniej jest pewne, jaki mają wplyw na rozwój Twojego dziecka. W tym celu
mamy jeszcze następujące dodatkowe pytania.
IRIS studie| VUmc | Locatie BS7-D440 | Postbus 7057 | 1007 MB Amsterdam | tel. 020-4441746
8. Czy już kiedyś rodziłaś?
Nie – przejdź do pytania nr 9
Tak
Jeśli zaznaczyłaś odpowiedź tak, uzupełnij proszę tabelę z informacjami o roku urodzenia Twojego
dziecka/dzieci oraz ich wadze. Chcielibyśmy również wiedzieć, w którym tygodniu ciąży byłaś w
momencie kiedy nastąpił poród.
Rok urodzenia
Waga dziecka
Tydzień ciąży
Dziecko 1
gramy
tydzień
Dziecko 2
gramy
tydzień
Dziecko 3
gramy
tydzień
Dziecko 4
gramy
tydzień
Dziecko 5
gramy
tydzień
9.
Płeć dziecka
(M - chłopiec/F - dziewczynka)
Czy obecnie masz pracę?
Nie
Tak
10. Jakie posiadasz wykształcenie?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Jaki jest Twój związek z ojcem dziecka?
Jesteśmy w związku małżeńskim lub konkubinacie
Nie mieszkamy razem, ale jesteśmy w związku
Nie mieszkamy razem i nie jesteśmy w związku
Dziękujemy bardzo za wypełnienie ankiety!
Mrt 2015
Umieścić ten formularz w załączonej kopercie i przekazać go swojej położnej.
IRIS studie| VUmc | Locatie BS7-D440 | Postbus 7057 | 1007 MB Amsterdam | tel. 020-4441746