Choroby aorty- Tętniak rozwarstwiający.

Choroby aorty- Tętniak rozwarstwiający.

Choroby aorty
Tętniaki aorty
• Druga co do częstości choroba aorty
• Powiększenie tętnicy z utratą równoległości jej
ścian
Tętniaki aorty – klasyfikacja
• Ze względu na kształt:
- workowate i wrzecionowate
• Ze względu na budowę ściany:
- prawdziwe i rzekome
• Ze względu na umiejscowienie:
- piersiowe, brzuszne i piersiowo – brzuszne
Tętniak aorty piersiowej
• Najczęściej bezobjawowy, rozpoznanie stawiane
jest po wykonaniu badań obrazowych z innych
powodów diagnostycznych lub w celach
przesiewowych
• Rzadziej wykrywany z powodu klinicznych
objawów ucisku, bólów w klatce piersiowej,
szmeru nad zastawką aortalną lub z powodu
powikłań
• Diagnostyka: TTE, RTG kl. Piersiowej, CT, MRI
Tętniak aorty piersiowej
Obraz angiograficzny
Tętniak aorty piersiowej postępowanie
• Pt z zespołem Marfana i tętniakiem opuszki aorty
o max średnicy aorty >50mm – operacja
• Należy rozważyć zabieg operacyjny u pt z
tętniakiem opuszki aorty i:
- z zespołem Marfana i czynnikami ryzyka oraz max
średnicą aorty wstępującej >=45mm
- z BAV i czynnikami ryzyka oraz max średnicą aorty
wstępującej >=50mm
- bez elastopatii z max średnicą aorty wstępującej
>= 55mm
Tętniak aorty piersiowej postępowanie
• Należy rozważyć zabieg u pt z izolowanym
tętniakiem łuku aorty o max średnicy >=55mm
• U pt z tętniakiem aorty zstępującej należy
rozważyć raczej zastosowanie TEVAR niż leczenia
operacyjnego (max średnica > 55mm)
• Jeśli nie jest możliwe wykonanie TEVAR powinno
rozważyć się leczenie operacyjne (max średnica >
60mm)
• W przypadku zespołu Marfana lub innych
elastopatii – leczenie operacyjne bardziej
zalecane niż TEVAR
Tętniak aorty brzusznej
• Czynniki ryzyka: wiek, płeć męska, wywiad chorób
sercowo – naczyniowych na podłożu miażdżycy,
palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze
• Rozpoznanie: zwykle bezobjawowy, wykrywany
przypadkowo
• Diagnostyka: USG, CT, MRI
Tętniak aorty brzusznej
Obraz angiograficzny
Tętniak aorty brzusznej – badania
przesiewowe
Zalecenia:
- Populacyjne ultrasonograficzne badanie
przesiewowe jest zalecane u wszystkich mężczyzn
> 65r.ż, można je rozważyć u kobiet > 65r.ż
palących tytoń aktualnie lub w przeszłości. USG
nie jest zalecane u niepalących kobiet bez
obciążeń rodzinnych
- Celowane ultrasonograficzne badanie
przesiewowe pod kątem AAA powinno się
rozważyć u krewnych pierwszego stopnia
pacjenta z AAA
Tętniak aorty brzusznej postępowanie
-
-
Bezobjawowi pacjenci:
Średnica < 55mm i wolne powiększanie się
(<10mm/rok) – wskazana obserwacja
Średnica tętniaka 25-29mm – rozważyć kolejne
USG po 4 latach
Średnica tętniaka 30-39mm – USG co 3 lata
Średnica tętniaka 40-44mm – USG co 2 lata
Średnica tętniaka >45mm – USG co roku
Zaprzestanie palenia tytoniu, statyny, inhibitory
ACE
Tętniak aorty brzusznej postępowanie
Bezobjawowi pacjenci c.d.:
- Zabieg naprawy AAA jest wskazany jeśli średnica
AAA przekracza 55mm lub powiększanie się
tętniaka przekracza 10mm/rok
- Rodzaje zabiegu: EVAR lub otwarty zabieg
operacyjny naprawy aorty
Tętniak aorty brzusznej postępowanie
Pacjenci objawowi:
- W przypadku podejrzenia pęknięcia AAA – USG/
CT jamy brzusznej
- W przypadku pęknięcia AAA – naprawa w trybie
nagłym
- W przypadku objawowego, niepękniętego AAA –
naprawa w trybie pilnym
Ostre zespoły aortalne
• Stany nagłe dotyczące aorty o podobnej
charakterystyce klinicznej
• Występują, gdy rozdarcie lub owrzodzenie
pozwala krwi na penetrację ze światła aorty do
błony środkowej lub gdy pęknięcie vasa vasorum
powoduje krwawienie w obrębie błony środkowej
Klasyfikacja AAS
Klasa 1: Klasyczne AD ze światłem prawdziwym i światłem rzekomym z połączeniem między
tymi światłami lub bez niego
Klasa 2: Krwiak śródścienny
Klasa 3: Minimalne lub dyskretne AD z uwypukleniem ściany aorty
Klasa 4: Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty po pęknięciu blaszki
Klasa 5: Jatrogenne lub pourazowe AD, zilustrowane separacją błony wewnętrznej wywołaną
cewnikiem
Ostre rozwarstwienie aorty
• Rozerwanie warstwy środkowej wywołane
krwawieniem śródściennym, skutkujące separacją
warstw ściany aorty i tworzeniem kanału
prawdziwego i rzekomego z połączeniem między
nimi lub bez
• Ostre rozwarstwienie : < 14 dni (podostre 15-90
dni, przewlekłe > 90 dni)
• Zachorowalność: 6/100 000 osób/rok
zachorowalność wyższa u mężczyzn i zwiększa się
wraz z wiekiem
Ostre rozwarstwienie aorty –
czynniki ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nadciśnienie tętnicze!
Istniejąca wcześniej choroba aorty lub zastawki aortalnej
Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym
Genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej (zespół
Marfana, zespół Ehlersa – Danlosa)
Zespół Turnera
BAV i koarktacja aorty
Zapalenia aorty
Przebyty zabieg kardiochirurgiczny
Palenie tytoniu
Bezpośredni tępy uraz klatki piersiowej
Używanie kokainy, amfetaminy i.v
Czynniki hormonalne i hemodynamiczne w ciąży
Ostre rozwarstwienie aorty –
obraz kliniczny i powikłania
• Ból w klatce piersiowej – silny, ostry, rozrywający,
rozdzierający, o nagłym początku, może się
przemieszczać
• Niedomykalność aortalna
• Tamponada serca
• Niedokrwienie mięśnia sercowego
• Niewydolność serca (często związana z IA)
• Wysięk opłucnowy
• Omdlenie
• Objawy neurologiczne, uszkodzenie rdzenia kręgowego
• Niedokrwienie krezki, ostra niewydolność nerek,
niedokrwienie kończyny dolnej
Dane kliniczne użyteczne do oceny a priori
prawdopodobieństwa ostrego zespołu aortalnego
W przypadku wszystkich pacjentów z podejrzeniem AAS przed badaniami należy ocenić
prawdopodobieństwo, opierając się na stanie pacjenta, objawach i cechach klinicznych:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stany o wysokim ryzyku
Zespół Marfana (lub inne choroby tkanki łącznej)
Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym
Rozpoznana choroba zastawki aortalnej
Rozpoznany tętniak aorty piersiowej
Przebyte interwencje w obrębie aorty (w tym zabiegi kardiochirurgiczne)
Cechy bólu wskazujące na wysokie ryzyko
ból w klatce piersiowej, pleców lub w jamie brzusznej mający jedną z poniższych cech: nagły
początek
bardzo duże nasilenie
rozrywający lub rozdzierający
Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym wskazujące na wysokie ryzyko
Dowody na zaburzenia perfuzji:
deficyt tętna
różnice w skurczowym ciśnieniu tętniczym
ogniskowe deficyty neurologiczne (w połączeniu z bólem)
Rozkurczowy szmer aortalny (nowy i towarzyszący bólowi)
Hipotensja lub wstrząs
Rozwarstwienie aorty wstępującej
Badanie TEE
Ostre rozwarstwienie aorty w
badaniu tomografii komputerowej
Klasyfikacja umiejscowienia rozwarstwienia aorty
Schemat przedstawiający rozwarstwienie aorty klasy 1, podzielonej przez De Bakeya na typy I, II i III
[1]. Przedstawiono także klasy A i B według klasyfikacji Stanford. Typ III dzieli się na podtypy od III A do
III C (podtyp określany jest przez zajęcie aorty piersiowej lub brzusznej wg Reula i wsp. [140])
Ostre rozwarstwienie aorty leczenie
• U wszystkich pt zaleca się leczenie zachowawcze
obejmujące terapię przeciwbólową i kontrolę
ciśnienia tętniczego:
- Nitrogliceryna (5–100 µg/min we wlewie i.v.)
- Nitroprusydek sodu (0,25–10 µg/kg/min
we wlewie i.v.)
- B bloker (np. metoprolol we wlewie i.v lub
esmolol 250–500 µg/kg/min (bolus), następnie
50–100 µg/kg/min i.v.; u chorych na astmę lub
ciężką POChP zamiast β-blokerów stosuj blokery
kanału wapniowego (ew. krótko działający
esmolol)
Ostre rozwarstwienie aorty leczenie
• U pt z AD typu A zaleca się zabieg operacyjny w
trybie pilnym (śmiertelność wynosi 50% w czasie
pierwszych 48 godzin jeśli nie zostanie
przeprowadzone leczenie operacyjne!)
• W przypadkach niepowikłanego AD typu B zawsze
powinno się zalecać leczenie zachowawcze a
rozważyć wykonanie TEVAR
• W przypadku powikłanego AD typu B zaleca się
wykonanie TEVAR (można rozważyć leczenie
operacyjne)
Krwiak śródścienny
• Krwiak rozwija się w obrębie błony środkowej ściany
aorty przy braku kanału rzekomego i rozdarcia błony
wewnętrznej. Jest rozpoznawany przy obecności
okrągłego lub półksiężycowatego pogrubienia > 5mm
ściany aorty przy braku wykrywalnego przepływu krwi.
• Może przejść w AD (największe ryzyko w ciągu 8 dni od
wystąpienia objawów)
• Diagnostyka: CT, MRI (z oceną umiejscowienia
pierwotnego rozdarcia wejściowego)
• Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, IMH
typu A – pilny zabieg operacyjny, IMH typu B
niepowikłane – powtarzanie badań obrazowych, IMH
typu B powikłane – TEVAR/ operacja
Penetrujące owrzodzenie aorty
• Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty penetrujące
przez wewnętrzną blaszkę sprężystą do błony
środkowej. Jest często spotykane w przypadku rozległej
miażdżycy aorty piersiowej
• Przebieg naturalny charakteryzuje się postępującym
powiększaniem aorty i rozwojem tętniaków
workowatych lub wrzecionowatych
• Wspólne cechy pt z PAU: starszy wiek, płeć męska,
palenie tytoniu, HA, CAD, POChP i współistnienie
tętniaka aorty brzusznej
• Diagnostyka: CT
• Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, PAU
typu A – rozważyć operację, powikłane PAU typu B –
TEVAR
Tętniak rzekomy aorty
• Poszerzenie aorty spowodowane rozerwaniem
wszystkich warstw ściany, który ograniczony jest
tylko okołoaortalną tkanką łączną
• Tętniak rzekomy aorty piersiowej często wtórny
do tępego urazu klatki piersiowej
• Zabiegi operacyjne aorty i interwencje cewnikowe
jako etiologia jatrogenna
• Leczenie: interwencyjne lub operacja
Ograniczone pęknięcie tętniaka
aorty
• Powinno być podejrzewane u wszystkich pt z
ostrym bólem, u których badania obrazowe
wykrywają tętniaka aorty z zachowaną
integralnością ściany aorty
• Krwiak okołonaczyniowy jest uszczelniany przez
struktury okołoaortalne, dlatego pt są stabilni
hemodynamicznie
• Diagnostyka: angiografia CT
• Jest to wskazanie do leczenia w trybie nagłym z
uwagi na ryzyko rychłego krwawienia
wewnętrznego i zgonu. Przy braku
przeciwwskazań objawowi pt powinni być leczeni
bez względu na średnicę tętniaka
Pourazowe uszkodzenie aorty
• Najczęściej konsekwencja nagłej deceleracji, będącej
wynikiem czołowej lub bocznej kolizji (zwykle wypadki
samochodowe lub upadki z dużej wysokości)
• Klasyfikacja TAI: typ I (rozdarcie błony wew.), typ II
(IMH), typ III (tętniak rzekomy), typ IV (pęknięcie)
• Diagnostyka: CT (ew. TEE)
• Leczenie: pt z wolnym pęknięciem aorty lub dużym
krwiakiem okołoaortalnym – interwencja pilna,
wszystkie inne stany – może być opóźniona do 24 h.
Leczenie zachowawcze można zaproponować pt z
minimalnym uszkodzeniem aorty
Pourazowy tętniak aorty piersiowej
Implantacja stentgraftu
Jatrogenne rozwarstwienie aorty
•
-
Może wystąpić w następujących sytuacjach:
procedury wieńcowe
zabiegi kardiochirurgiczne
powikłanie wewnątrznaczyniowego leczenia koarktacji
aorty
- stosowanie endograftów aorty, kontrapulsacji
wewnątrzaortalnej
- przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej
• Leczenie: zwykle zachowawcze; rozwarstwienie
rozciągające się ponad kilka cm do aorty wstępującej
lub dalsze rozprzestrzenianie się – operacja w trybie
nagłym
Dziękuję za uwagę
Materiały źródłowe:
Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób
aorty