. Autor: Waldemar Machała

Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Przeżywalność ofiar wypadku zależy od postępowania:
Świadków zdarzenia.
Służb ratunkowych, przybyłych na miejsce wypadku:
Straży Pożarnej.
Policji.
Medycznych służb ratunkowych.
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Od świadków zdarzenie oczekuje się:
Udrożnienia dróg oddechowych.
Zatamowania krwotoku.
Jeżeli ofiara znajduje się
wewnątrz pojazdu
Zapobiegania utracie ciepła (albo przegrzania).
Podjęcia czynności resuscytacyjnych (jeżeli istnieją takie
wskazania) a ofiara znajduje się poza pojazdem
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku
Kierowanie akcją ratunkową.
Zabezpieczenie miejsca wypadku.
Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych (BLS);
także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie, zabezpieczenie
przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.
Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych z
pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc lekarską
może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub śmierci ofiar
(wstząs, niedrożność dróg oddechowych).
Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca wypadku).
Zadania Straży Pożarnej na miejscu wypadku:
Kierowanie akcją ratunkową.
Zabezpieczenie miejsca wypadku.
Rozpoznanie i wdrożenie czynności ratunkowych u poszkodowanych
(BLS); także zatamowanie krwotoku, tlenoterapia, monitorowanie,
zabezpieczenie przed utratą ciepła; stabilizacja kręgosłupa szyjnego.
Wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych
z pojazdu; wyjątek stanowi sytuacja w której oczekiwanie na pomoc
lekarską może doprowadzić do pogorszenia się stanu ogólnego lub
śmierci ofiar (wstząs, niedrożność dróg oddechowych).
Likwidacja pozostałości z rozbitego pojazdu (sprzątnięcie miejsca
wypadku).
Zadania medycznego zespołu ratunkowego na
miejscu wypadku
Zatamowanie krwotoku.
Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu.
Czynności wykonywane na miejscu
wypadku często są równoległe
Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych.
Udrożnienie dróg oddechowych.
Unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego
przed obrażeniem wtórnym.
Rozpoczęcie tlenoterapii.
Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej
(osiągalnej) średnicy.
Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej.
Rozmiary kaniuli
Rodzaj
Śr.
G
Przepływ
(mm)
Neoflon
0,6
24
13 ml/ min.
Venflon
0,8
22
31 ml/ min.
Venflon
1,0
20
64 ml/ min.
Venflon
1,2
18
80 ml/ min.
Venflon
1,4
17
125 ml/ min.
Venflon
1,7
16
180 ml/ min.
Venflon
2,0
14
270 ml/ min.
Zadania medycznego zespołu ratunkowego na
miejscu wypadku
Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej).
Czynności wykonywane na miejscu
wypadku często są równoległe
Wstępne badanie pacjenta.
Podanie leków przeciwbólowych (lub/i sedacyjnych)
krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego
komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i
przenoszenia na nosze.
Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomościskale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe).
Transport do szpitala.
Pobudzenie psychoruchowe występujące
u poszkodowanych może być spowodowane:
Niedotlenienem (spowodowanym wieloma przyczynami;
najczęściej oddechowymi lub hipowolemią).
Bólem.
Szeroko pojętym STRESEM.
Poszkodowany może nie posiadać zdolności oceny swojego stanu; jeżeli jego
stan ulega, lub może potencjalnie ulec pogorszeniu NALEŻY jak najszybciej
wprowadzić kaniulę, rozpoczynając leczenie zaburzeń; jeżeli pobudzenie
psychoruchowe uniemożliwia wykonanie czynności ratunkowych, pacjenta
należy unieruchomić siłowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków
Kierownik zespołu ratunkowego powinien
rozważyć, czy pacjent wymaga:
Monitorowanej opieki anestezjologicznej.
Analgezji (leki przeciwbólowe).
Sedacji (leki uspokajające).
Analgezji i sedacji.
Znieczulenia ogólnego:
Dożylnego.
Dotchawiczego.
Złożonego.
Oprócz jednoczesnego
prowadzenia czynności
ratunkowych tj.
wspomagania oddechu,
stymulacji układu krążenia,
uzupełniania objętości
utraconej krwi itp.
Niebezpieczeństwa związane ze
znieczuleniem w trybie pilnym:
Osłabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko
wymiotów lub regurgitacji a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg
oddechowych).
Hipowentylacja - zmniejszenie napędu oddechowego (u oddychających
spontanicznie).
Hipotonia (dotyczy pacjentów wykrwawionych i w podeszłym wieku).
Skurcz krtani.
Ograniczenie oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to szczególnie
pacjentów z towarzyszącym urazem ośrodkowego układu nerwowego i
poszkodowanych zatrutych środkami chemicznymi).
Prowadzenie analgezji i sedacji NIE JEST
“ZAMAZYWANIEM” stanu poszkodowanego
Więcej szkody przynosi transport pacjenta z nierozpoznanymi i
nieleczonymi
następstwami
wystąpienia
wstrząsu
obrażeń,
urazowego
które
prowadzą
(komponent
do
bólowy),
związanego z katecholaminemią i jej następstwami (tachykardia,
deficyt
tlenowy
mięśnia
sercowego,
niedokrwienie,
niedotlenienie, zawał itd.
Współczesna diagnostyka umożliwia dokładną ocenę obrażeń
bez konieczności zachowania przytomności pacjenta (pacjent z
towarzyszącym bólem nie jest w pełni wiarygodnym pacjentem)
Metody diagnostyczne wykorzystywane u
pacjenta - ofiary wypadku:
Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z
mechanizmem wypadku; używaniem pasów bezpieczeństwa
itp.).
Wykonanie badania tomograficznego głowy (w czasie
przewożenia pacjenta do szpitala; u każdego poszkodowanego,
który stracił przytomność albo doznał urazu głowy).
Wykonanie w oddziale pomocy doraźnej w pierwszej
kolejności rtg: kręgosłupa szyjnego, klatki piersiowej i miednicy,
a następnie usg jamy brzusznej.
Dodatkowe badania ustala specjalista określonej dziedziny.
Leki przeciwbólowe i uspokajające podaje
się w następujących sytuacjach:
Na miejscu wypadku.
Podczas transportu.
W czasie diagnostyki.
W trakcie prowadzenia znieczulenia na bloku
operacyjnym.
We wczesnym okresie pooperacyjnym.
Niezbędne monitorowanie
Stan świadomości.
Saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) - SpO2.
Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane metodą nieinwazyjną NiBP.
Częstość pracy serca - HR.
Ciepłota ciała wewnętrzna.
Elektrokardiogram - ekg.
Parametry oddechowe (częstość oddechu, objętość
oddechowa, stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej,
technika oddychania).
Lek idealny:
Skuteczne usuwanie lęku.
Bezpieczeństwo (uspokojenie i efekt przeciwbólowy zależne
od dawki; przy niewielkim wpływie na krążenie i oddychanie) .
Wywoływanie zmniejszenia ruchliwości pacjenta.
Brak interakcji z innymi farmakoterapeutykami i etanolem.
Możliwość odwrócenia działania (antagoniści).
Szybkie występowanie działania.
Szybki powrót świadomości (krótki czas działania).
Brak objawów ubocznych (np. ból przy podawaniu).
Niesteroidowe środki przeciwbólowe mają
OGRANICZONE zastosowanie z powodu:
Poziom analgezji ograniczony jest tzw. efektem sufitowym
(zwiększenie dawki powyżej pewnej wartości nie zwiększa
działania przeciwbólowego).
Z wyjątkiem paracetamolu, działają na poziomie obwodowego
układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez
zablokowanie cyklooksygenazy).
Powodują zmniejszoną adhezję płytek krwi, zwiększając ryzyko
krwawień.
ZALETY:
brak tolerancji psychicznej
brak tolerancji fizycznej
Opioidy – grupa podstawowa:
Droga dożylna.
Działanie przeciwbólowe osiąga się przez podanie:
Dawki nasycającej (likwidującej ból).
Dawek podtrzymujących:
W bolusach (w ściśle określonych porach;
niezależnie od dolegliwości bólowych).
We wlewie ciągłym.
Opioidy – grupa podstawowa
Dawkę wstępną ustala się drogą “miareczkowania” tj. podania
niewielkich dawek opioidu aż do ustąpienia bólu; następnie
podtrzymuje się terapeutyczne stężenie leku we krwi, podając go we
wlewie dożylnym. Prędkość wlewu ustala się dwoma sposobami:
1.
Dawka jaką należy podać po
upływie czasu równego okresowi
półtrwania opioidu, by podtrzymać
efekt analgetyczny osiągnięty po
podaniu dawki nasycającej, będzie
wynosić 1/2 dawki nasycającej.
2.
Okres półtrwania
większości
stosowanych opioidów
wynosi ok. 3 godzin.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej
Pochodne piperydyny (o krótkim czasie działania); związane jest
to z łatwą sterownością, szybkim ustępowaniu działania, a tym
samym ew. objawów ubocznych; zaletą tych preparatów jest
niewielkie uwalnianie histaminy.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:
Preparaty:
1. Fentanyl; Fentanyl- Polfa; amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml; dawka
wstępna: 1 - 5 g/ kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9 g/ kg/ godz.; istnieje
ryzyko kumulacji leku.
2. Alfentanyl; Rapifen- Janssen; 1 ml=0,5 mg; dawka wstępna 15-20 g/ kg;
wlew ciągły 1-3 g/ kg/ min.; działanie 4x słabsze od fentanylu.
3. Sufentanyl; Sufenta - Janssen; 1 ml=0,005 mg i 1 ml=0,05 mg; dawka
wstępna: 0,005 mg/ kg; wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ godz.; działa 10x
silniej od fentanylu.
4. Remifentanyl; Ultiva; GlaxoSmithKline; amp. po 1, 2 i 5 mg; bolus: 0,5 - 1
g/ kg podane w czasie > 30 sekund albo wlew ciągły z prędkością: 0,025
- 2 g/ kg mc/ min.; czas półtrwania 10 do 20 minut.
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:
Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:
Morfina; Morphinum HCl - Polfa; amp. 1 ml=10
mg; 1 ml=20 mg; dawka wstępna: 0,1 – 0,2 mg
/kg; wlew ciągły 0,03 – 0,05 mg/ kg/ godz.; zaletą
jest efekt uspokajający; wadą uwalnianie
histaminy.
Petydyna (Dolargan – Chinoin) - (nie poleca się
do stosowania z powodu uwalniania 6norpetydyny) dawka pojedyncza: 1 – 2 mg/ kg;
silnie obniża ciśnienie tętnicze krwi.
Pirytramid; Dipidolor; dawka pojedyncza: 0,1-0,15 mg/ kg.
Nalbufina; Nubain- Du Point; amp. 0,02 w 2 ml; dawka pojedyncza 0,30,4 mg/ kg mc.
Ketamina – odrobinę zapomniana niedoceniana:
Preparaty:
Calypsol- Gedeon-Richter; fiol. 1 ml=0.05;
Ketanest- Parke and Davis; fiol. 1 ml= 0.01;
Dawkowanie:
Dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania
anestetycznego); 0,2-0,5 mg/ kg; preparat można podawać nawet
jeżeli poszkodowany znajduje się w pojeździe.
Dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej);
1-2 mg/ kg i w.c. 2-4 mg/ kg/ godz. (0,003 mg/ kg/ min.).
“Trankanalgezja” tj. połączenie benzodwuazepin i opioidów; oraz skojarzenie
ketaminy z benzodwuazepinami w jednym wlewie kroplowym
Sedacja i analgezja podsumowanie
Stosowane leki:
1. Opioidy - objawy niepożądane to: depresja oddechowa, nudności i
zaparcia.
2. Benzodwuazepiny. Zalety: niewielki depresyjny wpływ na krążenie;
niepamięć następcza; znany antagonista.
3. Inne tj. klometiazol (Heminervin); pochodne fenotiazyny i
chloropromazyna
4. Wziewne i dożylne leki znieczulenia ogólnego.
5. Leki zwiotczające mięśnie (Chlorsuccilinum, Rapacuronium - Raplon
Organon Teknika, Mivacurium - Mivacron GlaxoWellcome, Rocuronium
Zemuron, Esmeron - Organon Teknika).
6. Ketamina.
7. Leki przeciwwymiotne.
8. Leki i techniki znieczulenia przewodowego.
Sedacja benzodwuazepiny
Diazepam; Relanium - Polfa; amp. 1 ml=0,005; amp. 2 ml;
dawkowanie 0,2 - 1 mg/ kg.
Midazolam; Dormicum - Roche; amp. 1 ml=5 mg i 1 ml=1 mg;
amp. po 3 ml (15 mg), po 1 ml (5 mg) i 5 ml (5 mg);
dawkowanie 0,1-0,3 mg/ kg; w.c. 0,05-0,3 mg/ kg/min.
Lorazepam; Ativan; amp. 4 mg/ 1 ml; 0,03 – 0,05 mg/ kg;
może być powtórzona po 20 25 minutach; mniejsze ryzyko
kumulacji w por. z diazepamem; mniej interakcji z alkoholem.
Flunitrazepam; Rohypnol - Roche; amp. 1 ml=1 mg; amp. w 2
ml=2 mg; dawkowanie 0,015 – 0,03 mg/ kg.
Sedacja benzodwuazepiny
Swoisty antagonista: Flumazenil (Anexate - Roche; amp. w 5
ml 0,5 mg; dawkowanie powoli 0,5 mg do maksymalnej dawki
0,15 mg/ kg mc
Okres
półtrwania
(h)
Czynne
metabolity
Diazepam
36
tak
Okres
półtrwania
metabolitów
(h)
100
Midazolam
2
nie
-
Temazepam
8
nie
-
Lorazepam
15
nie
-
Sedacja klometiazol
Heminevrin - roztwór 0.8%; stosuje się u pacjentów w
delirium tremens, u ciężarnych w stanie przedrzucawkowym
oraz u pacjentów pobudzonych psychoruchowo w czasie
upojenia alkoholowego; zalety nieznaczny wpływ na układ
krążenia i oddechowy.
Dawkowanie: początkowo 60 - 150 kropli/ min., a
następnie tj. po ustąpieniu drgawek 20 kropli/ min.
Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego
Barbiturany:
Metohexital (Brietal-Lilly); fiol. po 0.5;
przygotowanie: w 50 ml wody dest. (roztw.
1% tj. 1 ml= mg); dawkowanie 1-2 mg/ kg
mc; wlew ciągły z prędkością 0,05-0,15 mg/
kg/ min.
Tiopental (Pentothal-Abbott). fiol. po 0,5 i
1; przygotowanie: 20 ml wody dest.: roztwór
2,5% (1 ml=25 mg), albo 5% (1 ml=50 mg);
wlew ciągły 4 - 8 mg/ kg/ godz.
Sedacja leki znieczulenia ogólnego dożylnego
Etomidat (Hypnomidate - Janssen); amp. 20 mg w
10 ml; dawkowanie: 0,1 – 0,3 mg/ kg.
Propofol (Diprivan-Zeneca); amp. 1 ml=10 mg; amp.
po 20 ml; dawkowanie 1,5 – 2,5 mg/ kg mc; wlew ciągły 1 - 4
mg/ kg/ godz.
Sedacja wziewne leki znieczulające
Entonox – więcej wątpliwości niż wskazań. Tlen i podtlenek
azotu (1:1).
Izofluran/ sewofluran – AnaConDa.
Stężenie 0,1 – 0,75 %/ objętości
Zastosowanie izofluranu wymaga użycia
aparatu do znieczulenia; pacjent MUSI być
zaintubowany
Skala sedacji wg Ramsey’a
I.
Pacjent niespokojny, pobudzony.
II.
Pacjent współpracujący, uspokojony, zorientowany.
III. Pacjent odpowiada jedynie na polecenia.
IV. Żywa odpowiedź na ukłucie.
V.
Leniwa odpowiedź na ukłucie.
VI. Brak odpowiedzi na ukłucie.
Skala sedacji wg Addenbrooke’a
1. Pobudzony.
2. Przytomny.
3. Reagujący na głos.
4. Reagujący na odsysanie z tchawicy.
5. Nie reagujący na bodźce.
6. Wiotkość kończyn.
7. Śpiączka.
Skala sedacji wg. Cook’a
Otwieranie oczu:
Spontaniczne
Na polecenie
Na bodźce bólowe
Nie otwiera
Reakcja na czynności pielęgnacyjne:
Spełnia polecenia
Ruchy skoordynowane
Ruchy nieskoordynowane
Nie reaguje
Kaszel:
Spontaniczny, silny
Spontaniczny, osłabiony
Tylko “na odsysanie”
Brak
Oddech:
Spontaniczny
Spontaniczny, pacjent zaintubowany
Simv, CMV z triggerem
“Walczy” z respiratorem
Brak
Gotowość do porozumiewania się:
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
2
Stopień sedacji - punkty:
Przytomny
17 - 19
Senny
15 - 17
Lekka sedacja
12 - 14
Średnia sedacja
8 - 11
Ciężka sedacja
5- 7
Nieprzytomny
<4
Stosowanie leków w zależności od uszkodzenia
narządów lub obciążenia układów
Układ krążenia:
+ Opioidy, etomidat, ketamina.
Barbiturany, propofol.
Wątroba:
+ Fentanyl, morfina, midazolam.
Alfentanyl, diazepam, ketamina.
Nerki:
Zredukowane dawki wszystkich stosowanych leków.
Układ nerwowy:
+ Opioidy, etomidat, barbiturany, BDA, propofol.
Ketamina, flumazenil.
Układ dokrewny i immunologiczny:
+ Opioidy, BDA, propofol.
Ketamina, barbiturany, etomidat.
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
Znieczulenie
przewodowe nie
jest polecane
Leczenie bólu i sedacja w warunkach…
www.machala.info
[email protected]