Neurologia i Neurochirurgia Polska

Transkrypt

5 lutego 2003 15:09
s2-03
PL ISSN 0028–3843
Neurologia
i Neurochirurgia
Polska
Polish Journal of Neurology
and Neurosurgery
Organ Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego
i
Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów
Referaty i doniesienia wygłoszone na posiedzeniu
Komisji Radiologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej
PAN. Warszawa, 25.X.2002
moderatorzy: J. Walecki, J. Kulczycki
Suplement 2/2003
Sheet Number 1 Page Number 1
5 lutego 2003 15:09
s2-03
Neurologia i Neurochirurgia Polska
Polish Journal of Neurology and Neurosurgery
Organ Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
i Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów
Suplement
2003
T. 37 (LIII) Nr 2
Redaktor Naczelny i Redaktor Działu Neurologicznego
Doc. dr hab. Andrzej Szczudlik
Zastępca Redaktora Naczelnego i Redaktor Działu Neurochirurgii
Prof. dr med. Zbigniew Czernicki
Redaktor Działu Kroniki i Informacji (neurologia)
Prof. dr med. Jerzy Dymecki
Redaktor Działu Kroniki i Informacji (neurochirurgia)
Prof. dr med. Zbigniew Jagodziński
Sekretarz Redakcji: Dr med. Wanda Lipczyńska-Łojkowska
Komitet Redakcyjny Działu Neurologii
Prof. dr med. Anna Członkowska,
Prof. dr med. Teofan Domżał,
Prof. dr med. Barbara Emeryk-Szajewska,
Prof. dr med. Piotr Kozłowski,
Prof. dr med. Irena Hausmanowa-Petrusewicz, Prof. dr med. Jerzy Kulczycki,
Prof. dr med. Jacek Zaremba
Komitet Redakcyjny Działu Neurochirurgii
Prof. dr med. Ireneusz Kojder,
Prof. dr med. Andrzej Marchel,
Prof. dr med. Tomasz Trojanowski, Prof. dr hab. Juliusz Wocjan,
Kolegium Redakcyjne Działu Neurologii
Prof. dr med. Jagna Czochańska,
Prof. dr med. Cezary Fryze,
Prof. dr psych. Danuta Kądzielawa,
Prof. dr med. Hubert Kwieciński,
Prof. dr med. Antoni Prusiński,
Prof. dr med. Zbigniew Stelmasiak,
Prof. dr med. Barbara Stroińska-Kuś, Prof. dr med. Andrzej Wajgt,
Prof. dr med. Mieczysław Wender
Kolegium Redakcyjne Działu Neurochirurgii
Prof. dr med. Igor Gościński,
Prof. dr med. Jan Haftek,
Prof. dr med. Brunon Imieliński, Dr med. Jan Jakubowski,
Prof. dr med. Andrzej Radek,
Doc. dr hab. Marcin Roszkowski,
Prof. dr med. Stefan Żarski
Teksty angielskie: Dr med. Przemysław Słomski
Adiustator: Dr med. Danuta Milewska
Sekretarz Techniczny Redakcji: Małgorzata Gorzeń
Adres Redakcji: 02–957 Warszawa, Sobieskiego 9
Instytut Psychiatrii i Neurologii, tel. (0 22) 642–66–11
Nr konta: PTN, PKO BP SA VI O. W-wa, 08–10201068–123070319
Internet: http://www.ia.pw.edu.pl/~wujek/neurol/index.html
Druk: „EFEKT” s. c. Warszawa ul. Lubelska 30/32, tel. (0 22) 618 57 07
nakład 300 egz.
5 lutego 2003 15:09
s2-03
Neurologia
i Neurochirurgia
Polska
Polish Journal of Neurology
and Neurosurgery
Organ Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego
i
Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów
Referaty i doniesienia wygłoszone na posiedzeniu
Komisji Radiologii Komitetu Patofizjologii Klinicznej
PAN. Warszawa, 25.X.2002
moderatorzy: J. Walecki, J. Kulczycki
Suplement 2/2003
5 lutego 2003 15:09
s2-03
4
5 lutego 2003 15:09
s2-03
NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, Suplement 2
5
Treść
J. Kulczycki, W. Łojkowska: Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna choroby
Creutzfeldta-Jakoba (sCJD i vCJD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz: Ośrodkowy układ nerwowy
w przebiegu zakażenia HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało, J. Walecki, D. Prokopowicz: Zmiany w OUN
u chorych zakażonych HIV: diagnostyka obrazowa i spektroskopia 1H MR
T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska, S. A. Pancewicz, M. Kondrusik,
S. S. Grygorczuk, R. Świerzbińska: Problemy patogenetyczno – kliniczne
boreliozy z Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Ustymowicz: Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał: Obraz radiologiczny i kliniczny opryszczkowego zapalenia mózgu u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał: Neuroobrazowanie w przewlekłym
procesie demielinizacyjnym OUN po przebytym kleszczowym zapaleniu
mózgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał: Gruźlica OUN – opis przypadków własnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak, I. Sienicka-Turska, B. Stroińska-Kuś, R. Andrysiak, T. Wierzba-Bobrowicz: Zmiany zatorowo-zakrzepowe licznych OUN
w przebiegu zakażenia kropidlakowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
15
21
29
39
45
53
63
71
Contents
J. Kulczycki, W. Łojkowska: The clinical and laboratorial diagnosis of sCJD and
vCJD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz: The central nervous system
and HIV infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało, J. Walecki, D. Prokopowicz: CNS changes in
HIV-infected patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska, S. A. Pancewicz, M. Kondrusik,
S. S. Grygorczuk, R. Świerzbińska: Pathogenetic and clinical problems of
Lyme borreliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A. Ustymowicz: Neuroimaging in Lyme disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał: Neuroimaging and clinical manifestations
of herpes simplex encephalitis in children . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał: Neuroimaging in a chronic demyelination process following tick-borne encephalomyelitis . . . . . . . . . . . .
7
15
21
29
39
45
53
5 lutego 2003 15:09
s2-03
6
K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał: Tuberculosis of the central
nervous system – case reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak, I. Sienicka-Turska, B. Stroińska-Kuś, R. Andrysiak, T. Wierzba-Bobrowicz: Embolic and thrombotic changes in numerous
CNS vessels in the course of aspergillosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr 2
63
71
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
NEUROL. NEUROCHIR. POL. 2003, T. 37 (LIII), Suplement 2, 7–14
7
Jerzy Kulczycki, Wanda Łojkowska
Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna choroby
Creutzfeldta-Jakoba (sCJD i vCJD)
Z I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. D. Ryglewicz
słowa kluczowe: sCJD, vCJD, rozpoznawanie przyżyciowe
key words: sCJD, vCJD, diagnosis in vivo
Summary
The clinical and laboratorial diagnosis of sCJD and vCJD – Clinical diagnosis
of sporadic CJD is usually confirmed by a typical EEG pattern and an increased level
of protein 14-3-3 in the CSF, with specificity of 74 % and 84 %, respectively. However,
both these tests are often negative in vCJD patients. Recently MR imaging has substantially improved the diagnosis of sCJD and vCJD. In sCJD patients hyperintense signal
in T2-weighted sequences was found to be present in the neostriatum (the caudate nucleus and putamen) with specificity of 93 %, while in vCJD cases signal hyperintensity
was found in pulvinar thalami. The „pulvinar sign” was evidenced to be highly sensitive
(79 %) and specific (100 %) for the diagnosis of the latter form of CJD.
Przyżyciowe rozpoznawanie choroby Creutzfeldta-Jakoba zawsze było trudne
i niepewne. Składają się na to dwie zasadnicze przyczyny. Po pierwsze, neurologiczna symptomatologia jest zazwyczaj złożona i może być w każdym przypadku
odmienna, ponieważ lokalizacja procesu chorobowego bywa różnorodna. Drugim
czynnikiem utrudniającym rozpoznawanie CJD były bardzo ograniczone możliwości korzystania z badań pracownianych w tej diagnostyce. Obecnie sytuacja
w odniesieniu do badań laboratoryjnych uległa już znacznej poprawie, co jest
wynikiem zarówno postępu technicznego w medycynie jak i wzmożonego zainteresowania encefalopatiami gąbczastymi, wobec dużych zagrożeń, które niosą
one dla człowieka. Dużą rolę w tym postępie odgrywa rozwój genetyki, biochemii i metod neurowizualnych.
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
8
J. Kulczycki, W. Łojkowska
Nr 2
Jedynym badaniem pracownianym, które wspomagało przez szereg lat diagnostykę CJD była elektroencefalografia (EEG). W latach siedemdziesiątych
ustalono, że w większości przypadków sporadycznych, stanowiących 85 % tej
choroby, występują we wszystkich odprowadzeniach, z obu półkul mózgu, rytmiczne wyładowania fal trójfazowych, synchroniczne i najczęściej typowe dla
danego pacjenta (ryc. 1). W powtarzanych badaniach EEG często obserwujemy
rozwój tego typowego zapisu, a następnie, w późnym etapie choroby, jego dezorganizację. Niedostatkiem tego badania jest to, że u około 1/3 chorych ten typowy
zapis nie występuje. W tej sytuacji, mimo dużej swoistości obrazu EEG, ocenianej na ponad 90 %, czułość tego badania nie przekracza 66–68 %. Obecnie,
dzięki badaniom w zakresie genetyki molekularnej, znamy przyczynę braku typowych zmian u części chorych [5]. W codziennej klinicznej praktyce niewiele
to jednak pomaga.
Ryc. 1 : Typowy zapis EEG u chorego ze sporadyczną postacią CJD. Widoczne są rytmiczne, symetryczne wyładowania krótkich zespołów fal
Fig. 1 : Typical EEG pattern in a case of sCJD. Periodic generalized discharges of short
groups of waves can be seen
Od chwili ogłoszenia teorii prionów – ale, oczywiście, już i długo przed tym
– nie spodziewamy się wykrycia w CJD żadnej reakcji immunologicznej, mimo,
w jakimś sensie, zakaźnego charakteru tej choroby. Tym niemniej usiłowania
znalezienia jakiegoś markera chemicznego dla encefalopatii gąbczastych wciąż
trwają. Uwieńczeniem tych badań było wykrycie w płynie mózgowo-rdzeniowym
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
Nr 2
Diagnostyka kliniczna CJD
9
u osób z CJD białka, określanego symbolem 14–3-3. Jest to białko pochodzenia
neuronalnego, a jego obecność świadczy jedynie o rozpadzie neuronów. Nie ma
ono więc tutaj charakteru swoistego. Znajduje się je niekiedy w płynie m.-rdz.
u osób z zapaleniem mózgu lub po incydencie naczyniowym w ośrodkowym
układzie nerwowym. Jednak, przy symptomatologii neurologicznej odpowiadającej CJD, obecność tej proteiny potwierdza podejrzenie kliniczne. W tych okolicznościach swoistość próby ocenia się na ok. 90 %. Ostatnio doszły dwa nowe
spostrzeżenia, które tę swoistość podnoszą do ok. 98 %. Mianowicie stwierdzono,
że: 1) Stężenie białka 14–3-3 w płynie m.-rdz. jest z reguły u chorych z CJD
znacznie wyższe niż w innych chorobach, a ponadto 2) poziom jego utrzymuje się tu trwale w przeciwieństwie do przypadków ze zmianami zapalnymi
lub uszkodzeniami naczyniopochodnymi mózgu. Jest to więc test wartościowy
i często używany – coraz częściej z oceną ilościową metodą ELISA (ryc. 2).
Badania neurowizualne, które rozwinęły się na wielką skalę w całej medycynie w ciągu ostatnich 25 lat i odgrywają dużą rolę w neurologii, wydawały
się początkowo mało przydatne w rozpoznawaniu encefalopatii gąbczastych. Dopiero ostatnie lata przyniosły tu wyraźny przełom poglądów. Jest to wynikiem
zarówno większego zainteresowania diagnostyką CJD (i w związku z tym gromadzenia większej liczby przypadków w ośrodkach klinicznych) jak i dużego
postępu w programach badań neurowizualnych. Największe znaczenie w rozpoznawaniu różnych postaci CJD ma tomografia rezonansu magnetycznego –
MRI. W zastosowaniu do diagnostyki najczęstszych, sporadycznych przypadków (sCJD) pierwsze znaczące obserwacje miały miejsce w roku 1988, kiedy
to Finkenstaedt i wsp. [2] ustalili, że u ok. 80 % tych chorych występuje hiperintensywność sygnału w neostriatum, t.j. w n. caudatus i w putamen, w obrazach T2-zależnych. Pierwsza grupa badanych chorych była jednak mała: liczyła
29 osób. Potwierdzono jednak te wyniki na materiale 162 przypadków w roku
2000 [4]. Obecnie wiemy, że ok. 67 % chorych wykazuje opisane zmiany i że są
one zazwyczaj symetryczne (ryc. 3 A, B). W miarę rozwoju nowych programów
MRI wykazano, że najwyraźniej zmiany te uwidaczniają się w sekwencji FLAIR
i nieco mniej kontrastowo w obrazach PD- i T2-zależnych. W ostatnim roku doszła tu nowa, niezwykle istotna informacja o bardzo wyraźnym występowaniu
podobnych zmian w sekwencji DWI, t.j. w obrazach dyfuzji będących jednym
z funkcjonalnych badań MR. Z nowych doniesień (kwiecień 2002) wynika, że
istnieje uchwytna korelacja pomiędzy świeżymi zmianami neuropatologicznymi
a obrazami DWI, zarówno w sporadycznych jak i jatrogennych przypadkach
CJD [3].
Wykrycie pierwszych przypadków wariantu CJD (vCJD) wprowadziło szereg
nowych problemów diagnostycznych, które pilnie należy rozwiązać ze względu
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
10
Nr 2
Ryc. 2 : Czułość badania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność białka 14–3-3 u pacjentow
z CJD w porównaniu do osób z chorobami o innej etiologii
Fig. 2 : Sensitivity of protein 14-3-3 detection in the CSF of CJD patients in comparison to that
in persons with diseases of different etiology
Pewna CJD
Definite CJD
n=41
Prawdopodobna CJD
Probable CJD?
n=19
Inne choroby oun
Other CNS dis.
n=84
n=38
n=15
n=2
n=3
n=4
n=82
100 ng/ml
90
80
70
60
50
40
30
20
10
8.3
czułość = 92.7 %, swoistość = 97.6 %
Test ELISA, wg. K. Kenney i wsp. 2000
na nieznany jeszcze, a więc nasuwający różne obawy, rozmiar zagrażającego niebezpieczeństwa epidemiologicznego. Początkowe poglądy, że może tu chodzić
o proste zwiększenie liczby „zwykłych” przypadków CJD rozwiały się szybko.
Wariant CJD jest zupełnie inną, pod wieloma względami, chorobą. Jej obraz kliniczny jest poznawany sukcesywnie, w miarę wykrywania nowych zachorowań.
W maju 2001 kryteria diagnostyczne vCJD zostały zaproponowane i przedyskutowane na konferencji, którą odbyliśmy w Edynburgu, w Brytyjskim Centrum
Nadzoru nad CJD.
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
Nr 2
11
Ryc. 3 : MRI mózgu w przypadku sporadycznej CJD. Hiperintensywność sygnału w obrębie jądra ogoniastego i skorupy. Sekwencja SE, obraz T2-zależny, płaszczyzna
osiowa. A. Zmiany symetryczne, z obniżeniem intensywności echa w tylnych częściach putamen, B. Asymetryczne zmiany w neostriatum (PD)
Fig. 3 : Axial T2-weighted MRI brain image in a sCJD patient shows hyperintense signal
in the caudate nucleus and putamen, SE. A. Symmetric changes with decreasing echo
intensity in the posterior part of putamen. B. Asymmetric changes in the neostriatum.
(PD)
Obecnie wiadomo, że średni wiek zachorowań jest niższy niż w sCJD i wynosi mniej niż 40 lat (wobec średniej dla sCJD – ok. 65 lat). Pierwszymi objawami są zmiany psychotyczne (ale nie o typie demencji) oraz bóle o charakterze
mono- lub polineuropatii. Zaburzenia psychiczne, wśród których wymienia się
stany splątania, agresywność, urojenia i halucynacje, mogą być (i są często)
przyczyną hospitalizacji tych chorych w oddziałach psychiatrycznych, co nie jest
najlepszą drogą do ustalenia właściwego rozpoznania. Choroba trwa dłużej niż
sCJD (ok. 2 lat), objawy typowe dla encefalopatii gąbczastej pojawiają się póżno
i istnieje obawa, że przeoczenia diagnostyczne zdarzają się tu częściej niż w klasycznej CJD.
Badania pracowniane wypadają w vCJD również odmiennie. Zapis EEG, tak
pomocny w diagnostyce sCJD, nie ma tu nigdy typowego charakteru. Obecność
białka 14–3–3 w płynie m.-rdz. zdarza się w vCJD jedynie u ok. 50 % chorych.
Wynika to stąd, że proces chorobowy trwa tu ok. 4 × dłużej niż w sporadycz-
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
12
Nr 2
nej CJD i towarzyszy mu mniejsza dynamika rozpadu neuronów. Test ten jest tu
więc mniej przydatny.
W tej sytuacji prawdziwą rewelacją stało się wykrycie w roku 1997 typowych dla vCJD zmian w obrazach MR mózgu [1]. Początkowe obserwacje tych
odchyleń zostały potwierdzone w dalszych badaniach i obecnie, po analizie MRI
mózgu w ponad 110 przypadkach vCJD (czerwiec 2002) już wiemy, że charakterystyczny dla vCJD obraz wykrywa się u ok. 80 % chorych, jeśli zastosuje
się odpowiednie sekwencje badania. Zmiany te polegają na wzmożeniu sygnału
z tylnych jąder wzgórza (thalamus), stanowiących grupę zwaną poduszką wzgórza (pulvinar thalami) (ryc. 4 A i B). Echo wzmożone jest zwykle bardzo symetrycznie i niekiedy obejmuje też wąski pasek jąder przyśrodkowo-grzbietowych
wzgórza. Obraz ten jest wówczas, ze względu na charakterystyczny, wydłużony
kształt, określany „objawem kija hokejowego” (ryc. 5 A i B). Najwyraźniej widoczne są te zmiany w obrazach FLAIR, nieco mniej kontrastowo występują one
Ryc. 4 : MRI mózgu w przypadku wariantu CJD. Hiperintensywność sygnału w tylnej
części wzgórza, obustronnie („objaw poduszki”). SE, A. Obraz T2-zależny, B. Obraz
w sekwencji FLAIR
Fig. 4 : MRI brain image in a vCJD patient shows bilaterally increased signal in the
posterior part of the thalamus (the „pulvinar sign”), SE. A. T2-weighted image, B.
FLAIR
5 lutego 2003 15:09
a1.tex
Nr 2
13
Ryc. 5 : MRI mózgu w przypadku wariantu CJD. Symetryczna hiperintensywność sygnału w obrębie pulvinar thalami i przyśrodkowo-grzbietowych jąder wzgórza („objaw kija hokejowego”) SE, obraz T2-zależny, płaszczyzna osiowa
Fig. 5 : Axial T2-weighted MRI image shows symmetric signal hyperintensity in the region of pulvinar and dorso-medial nuclei of the thalamus (the „hockey stick sign”)
in a vCJD patient
w PD i T2. Ich swoistość w sekwencji FLAIR ocenia się obecnie aż na 97 %.
Liczba badań DWI nie jest jeszcze dostatecznie duża do oceny.
Innym testem, jednak połączonym z urazem chorego, jest badanie histologiczne, a właściwie immunohistochemiczne tkanki chłonnej na obecność prionów. W odróżnieniu od sCJD, w której badanie to jest zawsze negatywne, u osób
z vCJD wypada ono z reguły dodatnio. Najbardziej pewne rezultaty daje badanie migdałków podniebiennych. W przypadkach podejrzanych o vCJD istnieje
wskazanie (głównie epidemiologiczne) do wykonania biopsji migdałka, ponieważ nieobecność w grudkach chłonnych tego narządu złogów PrP czyni podejrzenie vCJD mało prawdopodobnym. Ma to również pewne znaczenie dla dalszych losów chorego (w przypadkach wyniku ujemnego możliwe staje się inne
rozpoznanie). Niestety, badanie to niesie ze sobą ryzyko krwawień i jest, wbrew
oczekiwaniu, dość niebezpiecznym zabiegiem u ludzi starszych.
Podziękowanie
Obrazy MR przedstawione w pracy pochodzą z Zakładu Neuroradiologii Uniwersytetu w Edynburgu. Za ich udostępnienie dziękujemy Doktorowi D. Collie.
5 lutego 2003 15:09
a2.tex
14
Nr 2
Piśmiennictwo
[1] Collie D. A., Sellar R. J., Zeidler M. et al.: MRI of Creutzfeldt-Jakob disease:
Imaging Features and Recomended MRI Protocol. Clinical Radiology, 2001, 56,
726
[2] Finkenstaedt M., Szudra A., Zerr I. et al.: MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease. Radiology, 1996, 199, 793
[3] Rabinstein A. A., Whiteman M. L., Shebert R. T.: Abnormal Diffusion-Weighted
Magnetic Resonance Imaging in Creutzfeldt-Jakob Disease Following Corneal
Transplantation. Arch. Neurol., 2002, 59, 637
[4] Schroter A., Zerr I., Henkel K. Et al.: Magnetic resonance imaging in the clinical
diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch. Neurol., 2000, 57, 1751
[5] Zerr I., Schulz-Schaeffer W., Giese A. et al.: Current clinical diagnosis in
Creutzfeldt-Jakob disease: identification of uncommon variants. Ann. Neurol.,
2000, 48, 323
Adres: I Kl. Neurologiczna IPiN
02-957 Warszawa. Sobieskiegp 9
tel. (+48 22) 3213512
5 lutego 2003 15:09
a2.tex
15
Alicja Wiercińska-Drapało, Eugeniusz Tarasów,
Jerzy Jaroszewicz
Ośrodkowy układ nerwowy w przebiegu zakażenia HIV
Klinika Obserwacyjno-Zakaźna AM w Białymstoku
Kierownik- Prof. dr hab D. Prokopowicz
Zakład Radiologii AM w Białymstoku
Kierownik – Prof. dr hab. J. Walecki
słowa kluczowe: zakażenie HIV, HIV-demencja, choroby oportunistyczne, AIDS
key words: HIV infection, HIV dementia, opportunistic infections, AIDS
Summary
The central nervous system and HIV infection – Human immunodeficiency virus
(HIV) may be the cause of both primary and secondary brain diseases. In this review general features of HIV-associated neuropathology are discussed. Up to 90 % of
patients with AIDS have a variety of HIV-related brain diseases. Primary brain diseases including lymphocytic meningitis and HIV encephalitis are attributed directly to
the effect of the virus on the brain. Secondary diseases including toxoplasmosis, cryptococcosis, primary leukoencephalopathies and lymphomas result from these patients’
immunodeficiency status.
Ośrodkowy układ nerwowy (oun) jest częstą lokalizacją chorób związanych z zakażeniem HIV. Choroby oun są pierwszą manifestacją kliniczną AIDS
u 20 % osób zakażonych HIV, a autopsyjnie, zmiany potwierdza się u 90 %
zmarłych. Wszystkie obszary układu nerwowego mogą być chorobowo zmienione w przebiegu zakażenia HIV. Kliniczne objawy patologii oun związane
z zakażeniem HIV to: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, otępienie, udar, drgawki. Neurologiczne następstwa zakażenia HIV w oun mogą być
bezpośrednio związane z HIV lub są to wtórne, oportunistyczne zakażenia lub
nowotwory oraz uszkodzenia metaboliczne i odżywcze. Również powikłania terapii antyretrowirusowej w postaci miażdżycy prowadzą do niewydolności oun.
5 lutego 2003 15:09
16
a2.tex
A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz
Nr 2
Choroby oun mogą wystąpić w każdej fazie zakażenia HIV, ale najczęściej występują w stadium głębokiego deficytu immunologicznego [1, 5, 6].
W pierwszym okresie zakażenia u 50 – 80 % chorych występuje ostra choroba retrowirusowa, która rozwija się 2 do 6 tygodni (mediana 21 dni) po ekspozycji na HIV. Najczęstsze neurologiczne objawy tej choroby to bóle głowy,
występujące u 32–70 % chorych i limfocytarne zapalenie opon i mózgu – u 24 %
chorych. Mogą wystąpić również uogólnione lub ogniskowe drgawki, zapalenie
poprzeczne rdzenia kręgowego, czaszkowe i obwodowe neuropatie. Rozpoznanie
ostrej choroby retrowirusowej jest bardzo trudne, ponieważ we wczesnej fazie
zakażenia nie występują swoiste przeciwciała anty-HIV. Zakażenie potwierdzić
można na podstawie wykazania obecności materiału genetycznego bądź wirusowego antygenu p24. Diagnoza zakażenia w tym okresie wymaga wysokiej
czujności lekarzy wielu specjalności, którzy mogą sugerować podejrzenie zakażenia HIV. Ma to istotne implikacje kliniczne, bowiem udowodnione są korzyści
wczesnego włączenia specyficznego leczenia antyretrowirusowego [5, 6].
Z przewlekłym zakażeniem HIV bezpośrednio związany jest zespół otępienny o cechach podostrego zapalenia mózgu, zwany HIV demencją. chorobą
która diagnozuje AIDS. Występuje u 20 % zakażonych HIV, w 10 % jest pierwszą chorobą oportunistyczną pozwalająca na rozpoznanie zespołu nabytego upośledzenia odporności. Patogeneza HIV-demencjii nie jest do końca poznana.
Wiadomo, że głównym rezerwuarem wirusa w oun są makrofagi i mikroglej.
Działanie uszkadzające HIV na neurony zachodzi na drodze bezpośredniej, poprzez toksyczne działanie białek wirusowych – gp120, Tat, oraz pośredniej – poprzez działanie komórek układu odpornościowego, mikrogleju i astrocytów. Procesy degeneracyjne neuronów prawdopodobnie zostają zapoczątkowane poprzez
zwiększenie liczby krążących we krwi aktywowanych monocytów z ekspresją
CD16 i CD69, które przy udziale m. in. cząstek adhezyjnych i cytokin, uszkadzają barierę krew mózg i prowadzą do zwiększenia liczby makrofagów przechodzących przez uszkodzoną barierę. Wczesne objawy kliniczne HIV-demencji to
dyskretne zaburzenia funkcji poznawczych (możliwe do wykrycia przy pomocy
testów psychometrycznych), spowolnienie myślenia, trudności w koncentracji,
upośledzenie pamięci, zaburzenia zachowania – chwiejność nastroju, apatia, depresja, Dołączają się zaburzenia motoryczne, spowolnienie ruchowe, zaburzenia
równowagi i koordynacji, drżenia, ataksja. Dochodzi do całkowitej utraty zdolności poznawczych, pojawiają się porażenia, niedowłady, nietrzymanie moczu
i stolca, chory zapada w śpiączkę. Rozpoznanie HIV demencji jest trudne. Jest
najczęściej diagnozą ”z wykluczenia”. Pomocne są badania neuroradiologiczne,.
Pewne rozpoznanie można postawić na podstawie biopsji mózgu, w której wy-
5 lutego 2003 15:09
a2.tex
Nr 2
OUN w zakażeniu HIV
17
krywa się rozplem tkanki glejowej, stan zapalny mózgu z naciekiem komórek
wielojądrzastych, znaczny ubytek neuronów [1, 2, 3, 9].
Drugą grupą chorób oun w przebiegu zakażenia HIV są choroby wynikające
z immunosupresji. Mogą to być: zmiany ogniskowe: (toksoplazmoza, pierwotny
chłoniak mózgu, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia) oraz zapalenia
opon mózgowo rdzeniowych – grzybicze: Cryptococcus, Histoplasma, Candida,
wirusowe: (CMV, HSV, EBV), bakteryjne: Mycobacterium [4, 5, 8].
Najczęstszą zmianą ogniskową oun u zakażonych HIV jest toksoplazmoza
mózgu. Choroba ta występuje u 10 % zakażonych HIV, jest to najczęściej reaktywacja zakażenia latentnego. Objawy w postaci bólów głowy, zaburzeń świadomości, gorączki zwykle narastają w ciągu kilku dni. W diagnostyce najbardziej
przydatne są badania neuroradiologiczne (CT i MRI). Wykazanie przeciwciał
IgG w surowicy wraz z obrazem neuroradiologicznym upoważnia do włączenia
specyficznego leczenia p/toksoplazmowego. Brak poprawy w ciągu kilku dni sugeruje potrzebę pogłębienia diagnostyki i rozważenia konieczności wykonania
biopsji mózgu [8].
Pierwotny chłoniak mózgu (zwykle z limfocytów B) rozwija się w zaawansowanym okresie choroby, kiedy liczba CD4 spada poniżej 50 kom/µL. Choroba
ta związana jest w 80 % z współzakażeniem wirusem Epsteina-Barr. Dominują
ogniskowe objawy neurologiczne. Często rozpoczyna się bólami głowy, nudnościami, wymiotami, dołączają się zaburzenia psychiczne- senność, zmiany osobowości, zmiany intelektualne i zaburzenia kontaktu z otoczeniem. Stopniowo
narastające objawy ogniskowe nasuwają podejrzenie guza mózgu. Podstawą rozpoznania są badania neuroradiologiczne i morfologiczne bioptatu mózgu [4, 6].
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia jest szybko postępującym
schorzeniem demielinizacyjnym spowodowanym ludzkim JC – papova wirusem.
Objawy rozwijają się w ciągu kilku tygodni. W obrazie klinicznym dominują
objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu, których zasięg i nasilenie zależy od
lokalizacji. W przebiegu choroby może wystąpić niedowidzenie połowicze, afazja, dyzartria oraz objawy uszkodzenia móżdżku i pnia mózgu. Upośledzenie
intelektualne występuje u 2/3 chorych. Badania serologiczne nie mają znaczenia
diagnostycznego. Ostateczne rozpoznanie umożliwia biopsja mózgu. W badaniach histopatologicznych stwierdza się ogniska demielinizacyjne w warstwie
podkorowej istoty białej. Rozpoznanie można potwierdzić wykazując obecność
wirusa w oligodendrocytach przy pomocy mikroskopii elektronowej [4, 5, 6].
Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest podostro rozwijającą się inwazją grzybiczą występującą przy obniżeniu CD4 <100
kom/µL. Choroba najczęściej toczy się na podstawie mózgu. Objawy kliniczne
są niecharakterystyczne bóle głowy, drgawki, uszkodzenie nerwów czaszkowych.
5 lutego 2003 15:09
18
a2.tex
A. Wiercińska-Drapało, E. Tarasów, J. Jaroszewicz
Nr 2
Niekiedy objawy ograniczają się jedynie do gorączki, osłabienia i bólów głowy.
W badaniach dodatkowych poszukuje się antygenu kryptokokowego lub komórek
grzyba w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy [5, 6, 8].
Rzadko występującą chorobą oun w przebiegu HIV jest gruźlica oun, chociaż gruźlica płuc jest najczęstszą chorobą oportunistyczną w AIDS. Najczęściej występuje pod postacią zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych. Niecharakterystyczne (zmiany ogniskowe, zmiany zachowania, encefalopatia) objawy
narastają powoli. Rozpoznanie ułatwia badanie płynu mózgowo rdzeniowego,
w którym badaniem bezpośrednim, oraz w hodowli w można wykazać prątki
kwasoooporne [8].
Również choroby naczyń mózgowych prowadzące do udaru towarzyszą zakażeniu HIV. U 8–34 % – autopsyjnie stwierdza się zmiany patologiczne w naczyniach. Najczęściej jest to zakrzep lub materiał zatorowy – z serca, pochodzenia
infekcyjnego, występują również waskulopatie wywołane przez CMV, Candida,
HIV-1 i zaburzenia hematologiczne. Dużym problemem są powikłania leczenia
antyretrowirusowego prowadzące do uogólnionej miażdżycy, dotyczącej również
naczyń mózgowych [6, 7].
Jedynym skutecznym sposobem zmniejszania częstości chorób OUN jest stosowanie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej HAART (high activity antyretroviral therapy). W diagnostyce chorób oun związanych z zakażeniem HIV
najbardziej przydatne i bezpieczne dla chorego są badania radiologiczne z wykorzystaniem tomografii komputerowej i magnetycznego rezonansu jądrowego.
Piśmiennictwo
[1] Gartner S.: HIV infection and dementia. Science 2000, 287, 602–604.
[2] Kaul M, Garden GA, Lipton S: Pathways to neuronal injury and apoptosis in
HIV-associated dementia. Nature 2001, 410, 988–994.
[3] Lawrence-Dmajor EO.: HIV-1 and the brain: connections between HIV-1 associated dementia, neuropathology and neuroimmunology. Microbes Infection 2002, 4,
301–308.
[4] Neurologic manifestations of human immunodeficiency virus infection. W: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Mandell, Douglas and Bennett’s principles and
practice of infectious diseases. 5 th edition. Philadelphia: Churchil Livingstone,
2000, 1432–1439.
[5] Price WP.: Neurological complications of HIV infection. Lancet, 1996, 348, 445–
452.
[6] Rosenblum ML, Levyn RM, Brodsen DE. AIDS and the nervous system. Raven
Press. New York 1998.
[7] Treisman GJ, Kaplina A.: Neurologic and psychiatric complications of antyretroviral agents. AIDS 2002, 16, 1201–1215.
5 lutego 2003 15:09
a2a.tex
Nr 2
OUN w zakażeniu HIV
19
[8] Prokopowicz D.: Oportunistyczne zagrożenia osób żyjących z HIV/AIDS. Wydawnictwo Ekonomia i Środowisko Białystok 2000.
[9] Williams KS., Hickey F.: Central nervous damage monocytes and macrophages
and neurological disorders in AIDS. Ann. Rev Neurosci, 2002, 25, 537–62.
Adres: Klinika Obserwacyjn-Zakaźna AM
15–540 Białystok, ul Żurawia 14
tel/fax (+48 85) 7416921
5 lutego 2003 15:09
a2a.tex
20
5 lutego 2003 15:09
a2a.tex
21
Eugeniusz Tarasów, Alicja Wiercińska-Drapało,
Jerzy Walecki, Danuta Prokopowicz
Zmiany w OUN u chorych zakażonych HIV:
diagnostyka obrazowa i spektroskopia 1H MR
Zakład Radiologii, Klinika Obserwacyjno-Zakaźna Akademii Medycznej
w Białymstoku
słowa kluczowe: HIV, zmiany w OUN, obrazy MR, spektroskopia MR
key words: HIV, CNS changes, MR-imaging, MR-spectroscopy
Summary
CNS changes in HIV-infected patients – Changes that may appear in the central
nervous system in the course of AIDS either result directly from HIV infection or – as
is the case with opportunistic infections and some neoplasms – develop as a secondary
consequence of general immunodeficiency. Neuroimaging techniques may be most useful
in the differential diagnosis of these lesions. Basic principles of HIV encephalitis and
progressive multifocal leukoencephalopathy differentiation in MRI scans are discussed
in the paper, and diagnostic possibilities of MR imaging in some other infections (tuberculosis, toxoplasmosis, and cryptococcosis) are outlined. Special attention is paid,
on the one hand, to difficulties in the differentiation between toxoplasmosis and lymphoma, and on the other hand – to the growing diagnostic utility of MR-spectroscopy in
this respect.
Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) są częstym powikłaniem w przebiegu zakażenia HIV. Objawy neurologiczne stwierdza się u około
10 % chorych, u dalszych 30–60 % objawy te pojawiają się w trakcie przebiegu
choroby. W badaniach autopsyjnych odsetek zmian stwierdzanych w OUN sięga
nawet 70–90 %. W obrębie OUN mogą występować 3 grupy zmian: zmiany
będące wynikiem bezpośredniego działania wirusa HIV na mózgowie, zakażenia oportunistyczne oraz nowotwory związane z/definiujące AIDS. Najczęściej
5 lutego 2003 15:09
22
a2a.tex
E. Tarasów, A. Wiercińska-Drapało i wsp.
Nr 2
występują: toksoplazmoza mózgu, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, bakteryjne, grzybicze i gruźlicze zapalenia mózgu oraz pierwotne chłoniaki OUN.
W wyniku bezpośredniego działania na mózgowie może dochodzić do powstania zapalenia mózgu wywoływanego przez wirus HIV (w terminologii angielskiej HIV-encephalitis). We wczesnych okresach w badaniu MR stwierdza się
ogniska hiperintensywne w obrazach T2-zależnych, zlokalizowane w istocie białej okołokomorowej, zazwyczaj w okolicach czołowych. Zmiany zaawansowane
są symetryczne, obustronne, rozlane, rozlegle obejmują istotę białą z zajęciem
centrum semiovale, mogą obejmować również jądra podstawy i korę. Zmiany są
izointensywne w obrazach T1-zależnych, nie mają efektu masy i nie wzmacniają
się po podaniu środka kontrastowego. Badanie CT jest mało przydatne, bowiem
wypada zazwyczaj negatywnie lub ujawnia jedynie zanik korowo-podkorowy [9].
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) jest podostrym procesem demielinizacyjnym wywołanym zakażeniem Papovavirusem (wirus JC).
Częstość występowania ocenia się na około 0, 7–7 %. Zmiany w przebiegu PML
są wieloogniskowe, asymetryczne, obejmują istotę białą okołokomorową i podkorową, najczęściej płatów potylicznych, ciemieniowych i czołowych. Zazwyczaj szybko postępują i ulegają zlewaniu. Obszary demielinizacji w PML są
hiperintensywne w obrazach T2-zależnych, w odróżnieniu do HIV-encephalitis
są hipointensywne w obrazach T1-zależnych. Nie wzmacniają się po podaniu
środka kontrastowego i nie mają efektu masy. Ważnym objawem różnicującym
PML i HIV-encephalitis jest zajęcie w przypadku leukoencefalopatii podkorowych włókien łukowatych z typowym obrazem „scallopingu” [7]. W diagnostyce obu typów zmian bardzo przydatna, szczególnie w wykrywaniu drobnych
ognisk, jest sekwencja FLAIR. Wykorzystywana jest tu również technika transferu magnetyzacji, polecana jako metoda pozwalająca na różnicowanie PML
i HIV-encephalitis [5].
Najczęstszą infekcją oportunistyczną OUN jest toksoplazmoza. Występuje
ona u około 10 % chorych zakażonych HIV. Zmiany o charakterze ropni są
zazwyczaj mnogie, lokalizują się w jądrach podstawy, pograniczu korowopodkorowym, mogą występować w tylnym dole czaszki. W badaniach CT są
izo- lub hipodensyjne, w obrazach T1-zależnych izo- lub hipointensywne. Silnie, pierścieniowato lub licie wzmacniają się po podaniu środka kontrastowego.
Część centralna, martwicza nie ulega wzmocnieniu. Zmianom towarzyszy efekt
masy i strefa obrzęku. Po zastosowaniu specyficznego leczenia zmiany ustępują
całkowicie, bądź z pozostawieniem drobnych zwapnień lub depozytów żelaza
jako pozostałości drobnych ognisk krwotocznych [3, 9].
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a2a.tex
HIV w OUN, MRI i spektroskopia MR
23
Zakażenie prątkiem gruźlicy stwierdza się u 5 do 9 % chorych HIVdodatnich. U około 10 % z nich dochodzi do powstania zmian w mózgowiu. Gruźlica OUN może przebiegać w postaci zapalenia opon mózgowordzeniowych, z tworzeniem gruźliczaków lub ropni. U 23–36 % chorych dochodzi do powstania zmian niedokrwiennych, najczęściej zlokalizowanych w jądrach
podstawy. W gruźliczym zapaleniu opon w badaniach obrazowych stwierdza się
wzmocnienie opon w okolicy podstawy czaszki i/lub wodogłowie. Gruźliczaki
mogą być pojedyncze, lub mnogie, mogą występować w strukturach nad- lub
podnamiotowych W badaniach CT są hipodensyjne, w obrazach T1-zależnych
izointensywne z istotą szarą, często z rąbkiem hiperintensywnym. W obrazach
T2-zależnych mogą być izo- lub hipointensywne ze względu na obecność związków paramagnetycznych produkowanych przez makrofagi. Ponieważ w około
23 % przypadków zawierają zwapnienia, mogą dawać objaw „tarczy”. Wzmacniają się silnie, licie lub pierścieniowato. Efekt masy i strefa obrzęku są zwykle
niewielkie lub nie występują [10].
Zakażenie OUN saprofitycznym grzybem Cryptococcus neoformans występuje u 6–7 % chorych zakażonych wirusem HIV. Grzybica ta może przebiegać w postaci oponowej lub miąższowej, szczególnie trudnej do diagnostyki,
ze względu na nikłe objawy kliniczne. Zajęcie tkanek mózgu może przebiegać
pod postacią: rzekomych torbieli koloidowych, ziarniniaków miąższowych, poszerzenia okołonaczyniowych przestrzeni Virchowa-Robina. Ogniska miąższowe
składają się ze skupisk komórek grzyba, komórek zapalnych oraz półpłynnych
substancji koloidowych – poszczególne elementy mogą występować w różnych
proporcjach, dając obraz torbieli lub zmiany litej. Rzekome torbiele koloidowe
mają podwyższony, hiperintensywny sygnał w obrazach T2-zależnych, wykazują
niewielki efekt masy, bez otaczającego obrzęku. W obrazach T1-zależnych mają
sygnał izointensywny z płynem mózgowo-rdzeniowym i nie wzmacniają się po
podaniu środka kontrastowego. Lite ziarniniaki korowe lub miąższowe mogą być
izo- lub hipointensywne w obrazach T1-zależnych, i wzmacniać się słabo po
podaniu paramagnetycznego środka kontrastowego. Towarzyszy im zazwyczaj
strefa obrzęku (zwykle mniejsza niż w przebiegu toksoplazmozy) i niewielki
efekt masy. Poszerzenie przestrzeni Virchowa-Robina (w wyniku gromadzenia
w nich grzybów i materiału śluzowego) stwierdza się zazwyczaj w okolicy jąder
podstawy i śródmózgowia, symetrycznie w obu półkulach mózgu. W obrazach
MR poszerzone przestrzenie okołonaczyniowe widoczne są jako drobne punkcikowate ogniska nieprawidłowego sygnału-izointensywnego z sygnałem płynu
mózgowo-rdzeniowego we wszystkich sekwencjach [1].
Chłoniak jest stosunkowo rzadkim nowotworem OUN, szacuje się iż stanowi około 1 % wszystkich guzów mózgu. U chorych HIV-dodatnich częstość
5 lutego 2003 15:09
24
a2a.tex
Nr 2
Ryc. 1 : Zapalenie mózgu w wyniku zakażenia wirusem HIV. Zaawansowane, symetryczne zmiany z rozległym zajęciem istoty białej widoczne jako obszary hiperintensywne w obrazie FLAIR
Fig. 1 : Encephalitis caused by HIV infection. Advanced symmetrical changes with extensive lesions in the white matter presenting as hyperintense areas in the FLAIR
image
występowania pierwotnego chłoniaka OUN wzrasta do 6 %. Najczęstsze umiejscowienie to struktury głębokie, ciało modzelowate, okołokomorowa istota biała,
płaty czołowe. W CT chłoniaki są izo- lub hipodensyjne, w badaniu MR w obrazach T2-zależnych mają zazwyczaj niski sygnał, izointensywny z istotą szarą,
jednak u chorych HIV-dodatnich cechują się dużą zmiennością obrazu. Chłoniaki wzmacniają się zwykle silnie, niejednorodnie lub pierścieniowato, część
centralna zazwyczaj ulega martwicy i nie wzmacnia się. Efekt masy i obrzęk
jest obecny i wyrażony w różnym stopniu. Ponieważ u około 30 % chorych toksoplazmoza, zwykle ujawniająca się w postaci mnogich ognisk, występuje jako
zmiana pojedyncza, a z kolei chłoniak u 30–80 % chorych występuje w postaci
mnogiej, rozpoznanie różnicowe często bywa trudne [3, 4]. W tych przypadkach
polecane jest wykonanie tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) lub
pozytronowej tomografii emisyjnej (PET), bowiem dla chłoniaków charakterystyczny jest wychwyt Talu 201 w SPECT i F-18 deoxyglukozy w PET [6, 9].
Spektroskopia protonowa MR (1H MRS) dając możliwość oceny składu metabolicznego tkanek mózgu in vivo pozwala na poszerzenie możliwości dia-
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a2a.tex
25
Ryc. 2 : Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML), rozległe asymetryczne
zmiany w istocie białej z obniżeniem intensywności sygnału w obrazie T1-zależnym
i zajęciem włókien podkorowych
Fig. 2 : Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML) – extensive asymmetric
changes in the white matter, with hypointense signal in T1-weighted image and with
affected subcortical fibers
gnostycznych i uściślenie rozpoznania w przypadkach niejednoznacznego obrazu MR, częstego u chorych zakażonych HIV. Znaczenie spektroskopii MR jest
wielostronne: metoda pozwala ocenić nasilenie zaburzeń metabolicznych, określić stopień uszkodzenia tkanki nerwowej, zaburzenia procesów energetycznych,
stwierdzić obecność procesów demielinizacyjnych oraz rozplemu tkanki glejowej, jest również metodą wspomagającą diagnostykę różnicową zmian ogniskowych. Ponadto, ilościowe oznaczenia poziomów metabolitów w kolejnych badaniach 1H MRS pozwalają w sposób precyzyjny określić skuteczność stosowanego leczenia. Większość opracowań klinicznych poświęconych zastosowaniu
spektroskopii MR u chorych zakażonych HIV skupia się na ocenie zaburzeń
metabolicznych w morfologicznie niezmienionej tkance mózgowej w przebiegu
zespołu zaburzeń poznawczych AIDS-dementia-complex (ADC). Jedynie w pojedynczych doniesieniach opisano zastosowanie 1H MRS w różnicowaniu zmian
ogniskowych.
5 lutego 2003 15:09
26
a2a.tex
Nr 2
Ryc. 3 : Kryptokokoza OUN u chorego HIV-dodatniego w badaniu MR, obraz T2-zależny.
W strukturach głębokich obustronnie, drobne hiperintensywne ogniska odpowiadające poszerzonym przestrzeniom okołonaczyniowym. Większe ogniska o charakterze
rzekomych torbieli koloidowych
Fig. 3 : MRI T2-weighted image shows CNS cryptococcosis in an HIV-positive patient.
In deep cerebral structures small hyperintense foci corresponding to dilated perivascular spaces can be seen bilaterally. Larger focal lesions resemble pseudocolloidal
cysts
Oprócz podobnych cech morfologicznych charakterystycznych dla chłoniaka
i toksoplazmozy w badaniach obrazowych, wykazano również podobieństwa
w widmach spektroskopowych. W obu typach zmian stwierdza się 3 wzorce metaboliczne: z obniżeniem zawartości N-acetyloasparaginianu (NAA) i wzrostem
poziomu choliny (Cho), z obniżeniem poziomów wszystkich metabolitów i wysokimi poziomami lipidów (Lip) oraz widma pośrednie. Tak więc spektroskopia
MR nie może być, niestety, metodą rozstrzygającą w przypadkach konieczności
różnicowania pomiędzy chłoniakiem i toksoplazmozą [8].
W widmach 1 HMRS ze zmian w istocie białej w przebiegu PML i HIVencephalitis stwierdza się obniżone poziomy NAA, podwyższenie koncentracji
mioinozytolu i choliny. Obok tych zmian, dla PML charakterystyczny jest wzrost
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a2a.tex
27
Ryc. 4 : Widmo 1H MRS z obszaru zmian demielinizacyjnych w przebiegu PML. Podwyższona zawartość choliny i mioinozytolu, niewielkie obniżenie pasma NAA, zaznaczona obecność pasma mleczanów
Fig. 4 : 1H MR spectrum of a demyelination area in the course of PML. Elevated choline
and myoinositol levels, a mild decrease in the NAA band; the lactate band presence
is marked
zawartości lipidów oraz obecność pasma mleczanów. Uważa się więc, że spektroskopia MR może być przydatna w rozpoznaniu różnicowym [2].
Piśmiennictwo
[1] Andreula CF, Burdi N, Carella A: CNS cryptococcosis in AIDS: spectrum of MR
findings. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 438–41.
[2] Chang L, Ernst T, Tornatore C, Aronow H, i wsp.: Metabolite abnormalities in
progressive multifocal leukoencephalopathy by proton magnetic resonance spectroscopy. Neurology 1997; 48: 836–45.
[3] Chinn RJ, Wilkinson ID, Hall-Craggs MA, Paley MN, i wsp.: Toxoplasmosis and
primary central nervous system lymphoma in HIV infection: diagnosis with MR
spectroscopy. Radiology 1995; 197: 649–54.
[4] Cordoliani YS, Derosier C, Pharaboz C, Jeanbourquin D, i wsp.: Primary brain
lymphoma in AIDS. 17 cases studied by MRI before stereotaxic biopsies. J Radiol
1992; 73: 367–76.
[5] Dousset V, Armand JP, Lacoste D, Mieze S, i wsp.: Magnetization transfer
study of HIV encephalitis and progressive multifocal leukoencephalopathy. Groupe d’Epidemiologie Clinique du SIDA en Aquitaine. AJNR Am J Neuroradiol
1997; 18: 895–901.
[6] Heald AE, Hoffman JM, Bartlett JA, Waskin HA: Differentiation of central nervous system lesions in AIDS patients using positron emission tomography (PET).
Int J STD AIDS 1996; 7: 337–46.
5 lutego 2003 15:09
28
a4.tex
Nr 2
[7] Sarrazin JL, Soulie D, Derosier C, Lescop J, i wsp.: MRI aspects of progressive
multifocal leukoencephalopathy. J Neuroradiol 1995; 22: 172–9.
[8] Simone IL, Federico F, Tortorella C, Andreula CF, i wsp.: Localised 1H-MR spectroscopy for metabolic characterisation of diffuse and focal brain lesions in patients
infected with HIV. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 516–23.
[9] Thurnher MM, Thurnher SA, Schindler E: CNS involvement in AIDS: spectrum
of CT and MR findings. Eur Radiol 1997; 7: 1091–7.
[10] Whiteman M, Espinoza L, Post MJ, Bell MD, Falcone S: Central nervous system
tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings. AJNR
Am J Neuroradiol 1995; 16: 1319–27.
Adres: Zakład Radiologii AM
15–276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
5 lutego 2003 15:09
a4.tex
29
Teresa Hermanowska-Szpakowicz, Joanna M. Zajkowska,
Sławomir A. Pancewicz, Maciej Kondrusik,
Sambor S. Grygorczuk, Renata Świerzbińska
Problemy patogenetyczno – kliniczne boreliozy
z Lyme
Z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AM w Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. T. Hermanowska-Szpakowicz
słowa kluczowe: borelioza z Lyme, patogeneza, postacie klioniczne
key words: Lyme borreliosis, pathogenesis, clinical forms
Summary
Pathogenetic and clinical problems of Lyme borreliosis – In this article a short
review of pathogenesis and clinical manifestations of Lyme disease is presented. As regards pathogenesis, attention was paid to the mosaic protein structure of the B. burgdorfieri spirochete, particularly of outer surface proteins (Osp) that influence the clinical
course and diagnosis of the disease. The presence of various atypical spirochete forms:
spheroplastic L (without cell walls), cystic, and granular „blebs” may lead to a chronic
form of the disease and to a low efficacy of antibiotic therapy. An important part of the
pathogenesis is epithelial damage, stimulating the production of inflammatory cytokines
(mainly IL-1, TNF-alpha, IFN-gamma), adhesive molecules and acute-phase proteins.
Moreover, in the course of the disease not only an impairment of phagocytosis and
chemotaxis was found, but also B. burgdorfieri spirochete binding by antibodies into immunological complexes that may maintain chronic inflammation. In terms of the Asbrink
classification, complaints predominating in the clinical picture of an early and late stage
of the disease were presented, with an emphasis on neuroborreliosis.
Dane epidemiologiczne wskazują na stały wzrost liczby zachorowań zarówno
u dorosłych jak i u dzieci na chorobę z Lyme. Świadczy to o zwiększającej się
5 lutego 2003 15:09
30
a4.tex
T. Hermanowska-Szpakowicz, J. M. Zajkowska i wsp.
Nr 2
zachorowalności, a zarazem może być następstwem większej dostępności i poprawie czułości stosowanych testów diagnostycznych. Prace Gustafsona i wsp.
wykazały wzrost częstości zachorowań u mieszkańców Szwecji na tę chorobę,
głównie między 20 a 50 rokiem życia [9]. Pancewicz i wsp. stwierdzili, że największą grupę (41, 39 %), stanowili chorzy w wieku od 30 do 49 lat, a więc
osoby o najwyższej aktywności zawodowej [17]. Choroba najczęściej dotyczy
osób związanych z pracą w lesie, rolników oraz turystów przebywających na
terenach endemicznych choroby z Lyme.
Czynnikiem etiologicznym boreliozy z Lyme jest krętek Borrelia burgdorferi
– Gram ujemna bakteria o długości 20 – 30 µm, kształtu spiralnego z peryplazmatycznymi wiciami, przenoszona na człowieka i zwierzęta przez kleszcze,
w Polsce – Ixodes ricinus. Wyróżnia się kilka genogatunków B. burgdorferi
sensu lato w Europie: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. valesiana. W Stanach Zjednoczonych najczęściej występuje B. burgdorferi sensu
stricto. W budowie krętka dotąd zidentyfikowano białka powierzchniowe Osp
(outer surface protein) A, B, C, D, E, F i G, białko o m. cz. 41 kDa – flagelinę
(flg E), a także białka o m. cz. 58 kDa, 66 kDa, HSP (heat shock protein) tzw.
białka szoku termicznego. Ponadto białka o m. cz. 22 kDa, 39 kDa, 55 kDa, 66
kDa, 66–73 kDa oraz białko 93 kDa. Opisano również białko Epp pojawiające
się dopiero po przedostaniu się patogenu do ssaka [3, 10, 12].
Pachner i wsp. podkreślają lokalizację pozakomórkową B. burgdorferi, szczególnie we wczesnej postaci choroby, z możliwością przetrwania w miejscach
immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg, oko [4, 16]. Wewnątrzkomórkową lokalizację upatrywano głównie w późnej lub przetrwałej fazie zakażenia [14]. B. burgdorferi posiada tylko szczątkowe mechanizmy własnego
metabolizmu: tłuszczów, białek, węglowodanów, aminokwasów i żelaza, co warunkuje jej niemal całkowitą zależność od gospodarza.
Opisywano różne formy atypowe krętka odgrywające ważną rolę w patogenezie choroby z Lyme – od form sferoplastycznych L – pozbawionych ściany
komórkowej, a której brak uniemożliwia eliminację krętków antybiotykami –
do form nieaktywnych przybierających postać cysty. Ponadto w niesprzyjających
warunkach, krętek B. burgdorferi swój materiał genetyczny może również przechowywać w pęcherzykach tzw. „blebs”. Wg Sigala ta postać może odgrywać
istotną rolę, gdyż nieaktywna metabolicznie, stanowi długotrwałe źródło stymulacji antygenowej [19].
W patogenezie choroby z Lyme istotną rolę odgrywają immunomodulujące
składniki śliny kleszczy poprzez obniżenie początkowej reakcji obronnej, wskutek zmniejszenia zdolności makrofagów do produkcji cytokin: IL-1, TNF – α
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a4.tex
Patogeneza i klinika boreliozy
31
oraz limfocytów Th 1 do wytwarzania IL-2, IFN – γ przez okres co najmniej 4
– 5 dni [5].
Ważnym elementem patogenezy jest również uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i jego stymulacja do syntezy chemokin i innych cytokin, molekuł
adhezyjnych oraz białek ostrej fazy, jak też zdolność krętków do poruszania się
w macierzy międzykomórkowej.
Wewnątrznaczyniowa adhezja krążących leukocytów, może powodować ich
penetrację do tkanki okołonaczyniowej, gdzie tworzą nacieki zapalne, będące
przyczyną przewlekania się procesu zapalnego [18]. Wykazano również, iż w boreliozie z Lyme może dochodzić do znamiennego obniżenia zdolności fagocytozy
i chemotaksji. Również związanie przeciwciał z krętkami B. burgdorferi w kompleksy immunologiczne może być powodem utrzymywania się stanu zapalnego
w ustroju z jednoczesną utrudnioną eliminacją antygenów B. burgdorferi.
Istotnym elementem w patogenezie i przebiegu boreliozy z Lyme jest tropizm narządowy krętków, produkcja przez limfocyty T, szczególnie ich subpopulacji Th 1 – determinującej odpowiedź komórkową – cytokin IL 2 i IFN γ,
co zawrotnie nasila produkcję prozapalnej IL -1 [21]. Wykonane własne badania
stężenia wybranych cytokin prozapalnych: IL-1, TNF α, IL – 6, IFN γ w rumieniu wędrującym, boreliozowym zapaleniu stawów i neuroboreliozie, wykazały
ich znamienny wzrost w surowicy w porównaniu z wartościami grupy kontrolnej. Ten istotny wzrost był szczególnie widoczny u chorych z neuroboreliozą,
zarówno w surowicy jak i płynie mózgowo-rdzeniowym [13, 22, 23, 24].
Krętek ma zdolność wzbudzania odporności humoralnej oraz komórkowej.
Obecność przeciwciał przeciw B. burgdorferi można wykazać w: surowicy, skórze, płynie mózgowo-rdzeniowym, maziówce stawowej. Swoista odporność limfocytów T uwarunkowana obecnością antygenu B. burgdorferi jest dowodem
trwającego zakażenia, mimo braku obecności przeciwciał przeciwko B. burgdorferi. Obecność krętka w skórze może prowadzić do jego rozprzestrzenienia
się drogą: limfatyczną, krwionośną lub nerwów obwodowych do szeregu układów m. in.: nerwowego, mięśniowo-szkieletowego, naczyniowego, serca, narządu
wzroku i innych. Nie jest znana najmniejsza dawka krętka B. burgdorferi wystarczająca do zakażenia i wywołania jawnej choroby. Wydaje się, że może nią być
niewielka liczba krętków, gdyż niekiedy dopiero po miesiącach, a nawet latach
ujawniają się objawy chorobowe [6, 14, 16, 19, 23].
Wg Åsbrink i Hovmarka, przyjmując kryterium czasu i rozległości procesu
chorobowego, wyróżnia się:
1. postać wczesną:
a) zlokalizowaną (rumień wędrujący i chłoniak limfatyczny skóry)
5 lutego 2003 15:09
32
a4.tex
Nr 2
b) rozsianą (rumień rozsiany, ostre boreliozowe zapalenie stawów, ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie korzeni nerwowych, ostre zapalenie serca, zapalenie siatkówki i naczyniówki)
2. postać późną – najczęściej manifestującą się zanikowym zapaleniem skóry,
przewlekłym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, neuropatią
obwodową, przewlekłym zapaleniem stawów [1].
W około 40 – 50 % przypadków choroba z Lyme rozpoczyna się rumieniem
wędrującym – erythema migrans, pojawiającym się około 2–3 dnia po ukłuciu przez zakażonego kleszcza. Jest on następstwem migracji krętków w skórze.
Może osiągać różne wielkości: od kilku do kilkudziesięciu cm (ryc. 1, 2). Nie leczony, w ciągu kilku tygodni lub miesięcy może rozwinąć objawy neurologiczne,
zapalenie stawów lub zmiany w sercu. Zmianie skórnej mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne, najczęściej grypopodobne.
Ryc. 1 : Rumień wędrujący (materiał autorów)
Fig. 1 : Erythema migrans (from the authors’ collection)
Chłoniak limfatyczny skóry – lymphadenosis benigna cutis – postać rzadka.
Jest to niebolesna, guzowata sinoczerwona zmiana, będąca efektem rozrostu limforetikularnego. Najczęściej bywa usadowiony na płatku ucha, sutku, mosznie
(ryc. 3).
W postaci wczesnej rozsianej, krętki rozprzestrzeniają się z prądem krwi lub
chłonki, a także nerwów do różnych tkanek, dając różnoraki obraz kliniczny,
w zależności od miejsca ich usadowienia; najczęściej jednak do układu nerwowego, kostno-stawowego, serca i oka. Zajęcie każdego z tych układów może
spowodować szerokie spectrum objawów klinicznych pojawiających się od kilku
tygodni do roku po zakażeniu. Objawy kliniczne w tym okresie charakteryzują
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a4.tex
33
Ryc. 2 : Rumień wędrujący (materiał autorów)
Fig. 2 : Erythema migrans (from the authors’ collection)
Ryc. 3 : Chłoniak limfatyczny skóry (materiał autorów)
Fig. 3 : Dermatolymphoma (from the authors’ collection)
się najczęściej ciężkimi objawami grypopodobnymi, rumieniem mnogim wędrującym (ryc. 4), bólami mięśniowymi, stawowymi, bólowymi zespołami korzeniowymi, nawracającym zapaleniem stawów z wysiękiem, zapaleniem mięśnia
sercowego z zaburzeniami przewodnictwa.
Główną cechą postaci ostrej stawowej boreliozy z Lyme są bóle wywołane
odczynem zapalnym w obrębie narządu ruchu. Morfologicznie charakteryzują
5 lutego 2003 15:09
34
a4.tex
Nr 2
Ryc. 4 : Liczne rumienie wędrujące (materiał autorów)
Fig. 4 : Multiple erythema migrans (from the authors’ collection)
się proliferacją warstwy wyściółkowej błony maziowej, przerostem kosmków, naciekami limfocytów i komórek plazmatycznych, a niekiedy złogami włóknika –
szczególnie w postaciach przewlekłych. Może dochodzić do zniszczenia struktury
chrząstki stawowej oraz powstania nadżerek kostnych. Radiologicznie uwidocznić można: zaniki kostne, zwężenie szpar stawowych, nadżerki kostne, kostnienie
przyczepów ścięgien i okołokostnowe. Ta postać boreliozy przewlekłej należy do
najczęstszych w Polsce.
W neuroboreliozie pierwsze objawy neurologiczne oraz zmiany w płynie
mózgowo-rdzeniowym można stwierdzić już w rumieniu wędrującym. Jednak
najczęściej zmiany w OUN pod postacią zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
niekiedy z porażeniem nn czaszkowych ( najczęściej VII), pojawiają się w pierwszych miesiącach po zakażeniu. Są one wynikiem bezpośredniej inwazji krętków
do przestrzeni podpajęczynówkowej. W późniejszym okresie mogą dołączyć się
objawy zapalenia korzeni nerwowych – meningoradiculoneuritis tzw. zespół Bannwartha – objawiający się opasującymi bólami okolicy lędźwiowej z bólami
głowy i objawami oponowymi. W płynie mózgowo-rdzeniowym można wykazać wzrost cytozy od 50 do 500 komórek w 1 mm3 , wzrost stężenia białka od 60
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a4.tex
35
– 120 mg, dodatnie odczyny globulinowe i najczęściej prawidłowe stężenie glukozy. Do najcięższych postaci neuroboreliozy należy zaliczyć: zapalenie mózgu
i rdzenia kręgowego występujące u około 0.1 % zakażonych. Symptomatologia tego zakażenia jest bardzo zróżnicowana, w zależności od zajętych struktur,
a następstwem może być wodogłowie. Badanie MR może również uwidocznić
ogniska demielinizacyjne w istocie białej mózgu.
W przebiegu zakażenia OUN krętkiem B. burgdorferi obserwowano również
zapalenie naczyń mózgowych (vasculitis), następstwem którego było powstanie
ognisk niedokrwiennych lub krwotocznych, a w końcowym efekcie prowadzącego do udaru mózgu [19, 20]. Różnicowanie między radiculitis a neuritis bywa
niekiedy bardzo trudne. Ostre radiculitis najczęściej będące następstwem bezpośredniej inwazji krętków do korzeni nerwowych, zwykle ulega poprawie po
antybiotykoterapii. Natomiast neuropatie aksonalne, które są następstwem zaburzeń immunologicznych, słabo reagują na antybiotyki. Gdy obejmują kończyny,
mogą przebiegać jako zespół: Garin, Bujadoux i Bannwarth?a i zwykle dotyczą kończyny ukłutej przez kleszcza – sugerując wędrówkę krętków nerwami
obwodowymi chorej kończyny.
Nieleczona neuroborelioza może przebiegać różnie długo, przechodząc najczęściej w postać późną (przewlekłą), z okresami remisji i zaostrzeń, z utrzymującymi się zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym. Przewlekłe zespoły
neurologiczne, jako następstwo zakażenia krętkiem B. burgdorferi, należą do
najtrudniejszych w rozpoznaniu jak i leczeniu. Mogą towarzyszyć innym postaciom przewlekłym boreliozy z Lyme np. zapaleniu stawów.
Mogą dominować w nich zmiany zapalne, demielinizacyjne lub też ujawnić
się jako zaburzenia psychiczne. Dotyczyć mogą każdego piętra układu nerwowego [11, 15]. Szczególnie trudne może być różnicowanie przewlekłych postaci
zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego w chorobie z Lyme, przebiegających ze
zmianami demielinizacyjnymi tych struktur, od innych chorób demielinizacyjnych np. zespołu Devica, tocznia rumieniowatego układowego nawracającego,
poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego i innych.
Ustalenie właściwego rozpoznania szczególnie może być trudne w pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego (SM). Należy tu uwzględnić
dane epidemiologiczne, kliniczne, analizę płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie
wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP) oraz wynik badania neuroobrazowego MR, wykazującego rozsianie zmian zarówno pod względem lokalizacyjnym jak i czasowym w kolejnych badaniach.
Uszkodzenie tkanki nerwowej w neuroboreliozie, w zależności od zajętych
struktur, rozległości procesu i jego natężenia, może też być przyczyną objawów
5 lutego 2003 15:09
36
a4.tex
Nr 2
psychicznych od bardzo dyskretnych do znacznie nasilonych. Najczęstszymi zaburzeniami o niewyjaśnionych do końca przyczynach są stwierdzane encefalopatie. Mogą one towarzyszyć każdej postaci choroby z Lyme. Charakteryzują się
rozdrażnieniem, zmianą osobowości, ubytkami pamięci, trudnościami w skupieniu uwagi, zaburzeniami artykulacji. Częste są również depresje przebiegające
z labilnością emocjonalną, drażliwością, zmęczeniem, niekiedy ze stanami agresji i apatii. Częstym zjawiskiem w postaciach przewlekłych jest rozpoznawany
zespół przewlekłego zmęczenia [8].
Na zakończenie przeglądu przewlekłych postaci boreliozy z Lyme, należało
by wspomnieć o przewlekłym zanikowym zapaleniu skóry – acrodermatitis chronica atrophicans, charakteryzującego się postępującym włóknieniem skóry, a dotyczącego zwykle kończyn dolnych lub skóry grzbietu dłoni (ryc. 5). Proces ten
jest wynikiem stałej aktywacji infekcji. Żywe krętki izolowano ze zmian nawet
po 10 latach po zakażeniu [2].
Ryc. 5 : Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (materiał autorów)
Fig. 5 : Chronic atrophic dermatits (from the authors’ collection)
Z przedstawionego krótkiego przeglądu aktualnej wiedzy dotyczącej boreliozy z Lyme wynika, iż jest to choroba wieloukładowa, o fazowym przebiegu,
z okresami zaostrzeń i remisji, stwarzająca wiele trudności diagnostycznych, klinicznych i istotnych implikacji terapeutycznych. Wiedza o niej wśród lekarzy
wielu specjalności, pozwoli na wczesne jej rozpoznanie i uniknięcie niepowodzeń związanych z późnymi następstwami, a przede wszystkim zaoszczędzi długotrwałego cierpienia choremu.
5 lutego 2003 15:09
a4.tex
Nr 2
37
Piśmiennictwo
[1] sbrink E., Hovmark A.: Comments on the course and classification of Lyme boreliosis. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1991, (1), 77, 41.
[2] Asbrink E.: Cutaneous manifestations of Lyme borreliosis, Send. J. Infect. Dis.
Suppl., 1991, (1), 77, 44.
[3] Bauer Y., Hofmann H., Jahraus O., Mytylineus J. i wsp.: Prominent T cell response
to a selectively in vivo expressed Borrelia burgdorferi outer surface protein (pG)
in patients with Lyme disease. Eur. J. Immunol., 2001, 31, 767.
[4] Biziorek B., Zagórski Z., Jędrzejewski D., Hadysz D.: Obraz kliniczny i diagnostyka boreliozy układu wzrokowego. Klin. Oczna, 1997, 99, 129.
[5] Buczek A.: Toksyczne i alergiczne działanie wydzieliny gruczołów ślinowych
kleszczy (Acari: Ixodida) Przegl. Epidemiol., 2002, sup. 1, 51.
[6] Chary-Valekenare I., Jaulhea B., Champingnuelle J.: Ultrascrutcural demonstration
of intracellular localisation of B. burgdorferi in Lyme arthritis. Br. J. Rheumatol.,
1998, 37, 468.
[7] Coyle P. K.: Advances and pitfalls in the diagnosis of Lyme disease. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 1997, 19, 103.
[8] Fallon B. A., Kochevar J. M., Gaito A., Nields J.: The underdiagnosis of neuropsychiatric Lyme disease in children and adults. Psychiatr. Clin. North. Am., 1998,
21, 693.
[9] Gustafson R.: Epidemiological studies of Lyme Borreliosis and tick-borne encephalitis. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1994, 92, 1.
[10] Haake D. A.: Spirochetal lipoproteins and pathogenesis. Microbiology, 2000, 146,
1491.
[11] Halperin J. J.: Nervous Lyme Disease. J. Neurol. Sci., 1998, 153, 182.
[12] Häupl T., Landgraf S., Netusil P., Biller N. i wsp.: Activation of monocytes by
three Osp A vaccine candidates: lipoprotein Osp A is a potent stimulator of monokines. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 1997, 19, 15.
[13] Kondrusik M., Świerzbińska R., Zajkowska J. M., Pancewicz S. A., Hermanowska
-Szpakowicz T.: Stężenie cytokin prozapalnych IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa oraz
receptora IL-6 R w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek., 1999, 7, 218.
[14] Nanangara R., Durray P. H., Schumacher H. R. Jr.: Ultrascructural demonstration
in synovial fluid and synovial membrane in chronic Lyme disease: possible factors
contributing to persistence of organisms. Hum. Pathol., 1996, 27, 1025.
[15] Oschmann P., Dorndorf W., Hornig C., Schafer C, i wsp.: Stages and syndromes
of neuroborreliosis. J. Neurol., 1998, 245, 262.
[16] Pachner A. R., Schaefer H., Amemiya K., Cadavid D. i wsp.: Pathogenesis of neuroborreliosis – lessons from a monkey model. Wien. Klin. Wochenschr., 1998,
110, 870.
[17] Pancewicz A. S., Olszewska B., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M.
i wsp.: Wybrane aspekty epidemiologiczne boreliozy z Lyme wśród mieszkańców województwa podlaskiego. Przegl. Epidemiol., 2001, sup. 3, 187.
5 lutego 2003 15:09
38
a5.tex
Nr 2
[18] Sellati T. J., Burns M. J., Ficazolla M. A.: Borrelia burgdorferi upregulates expression of adhesion molecules on endothelial cells and promotes transendothelial
migration of neutrophilis in vitro. Infect. Immunol., 1995, 63, 4439.
[19] Sigal L. H.: Lyme disease. A review of aspect of its immunology and immunopathogenesis. Annu. Rev. Immunol., 1997, 15, 63.
[20] Steere AC.: Clinical definitions and differential diagnosis of Lyme arthritis. Scand.
J. Infect. Dis., 1991, 77 (suppl), 51.
[21] Straubinger R. K., Straubinger A. F., Summers B. A. i wsp.: Borrelia burgdorferi
induces the production and release of proinflammatory cytokines in canine synovial explant cultures. Infect. Immun., 1998, 66, 247.
[22] Świerzbińska R.: Ocena stężenia wybranych cytokin prozapalnych we wczesnej
i późnej boreliozie z Lyme. Praca doktorska, Białystok 2001.
[23] Zajkowska J. M., Hermanowska-Szpakowicz T., Pancewicz S. A., Kondrusik M.:
Wybrane zagadnienia z immunopatogenezy choroby z Lyme. Pol. Merk. Lek.,
1999, 6, 259.
[24] Zajkowska J. M., Hermanowska-Szpakowicz T., Świerzbińska R.: Concentration of
soluble CD4, CD8 and CD25 receptors in early localised and early disseminated
Lyme borreliosis. Infection, 2001, 29, 71.
Adres: Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AMB
15–540 Białystok, ul. Żurawia 14 E
tel. 7409514
fax. 7409515
e-mail: [email protected]
5 lutego 2003 15:09
a5.tex
39
Andrzej Ustymowicz
Diagnostyka obrazowa neuroboreliozy
Z Kliniki Chorób zakaźnych i Neuroiniekcji AM w Białymstoku
Kierownik: prof. dr T. Hermanowska-Szpakowicz
słowa kluczowe: neuroborelioza, obrazy MR, spektroskopia MR
key words: neuroborreliosis, MR-imaging, MR-spectroscopy
Summary
Neuroimaging in Lyme disease – Imaging techniques are commonly used in the diagnostics of the central nervous system disorders. Abnormalities found using MRI and
MRS in neuroborreliosis patients are described.
Od 1981 roku, kiedy Willy Burgdorfer określił czynnik etiologiczny choroby z Lyme (borelioza) jest ona coraz częściej rozpoznawanym zakażeniem
układu nerwowego. Diagnostyka neuroboreliozy opiera się głównie na badaniach laboratoryjnych i testach serologicznych, w ścisłym powiązaniu z wywiadem epidemiologicznym i stanem klinicznym. Zajęcie układu nerwowego może
nastąpić tuż po zakażeniu, po kilku miesiącach, a nawet po kilku lub kilkunastu latach. Symptomatologia choroby jest różnorodna, co wynika z lokalizacji krętka, zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym.
W postaci ośrodkowej neuroborelioza przebiega zwykle w formie zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych (najczęściej limfocytarnego), zapalenia mózgu i rdzenia
kręgowego lub encefalopatii. Zajęcie obwodowego układu nerwowego może objawiać się w postaci zapalenia korzeni nerwowych, nerwów czaszkowych i obwodowych.
W diagnostyce choroby coraz szersze zastosowanie znajdują również techniki obrazowe. Zmiany morfologiczne OUN są jednak stosunkowo rzadko
5 lutego 2003 15:09
a5.tex
40
A. Ustymowicz
Nr 2
obserwowane w badaniach MR, jeszcze rzadziej w badaniach CT. W badaniach MR ośrodkowego układu nerwowego, przeprowadzonych u 44 chorych, zmiany stwierdziliśmy jedynie u 50 %. Obserwowaliśmy zanik korowopodkorowy (86 %), hiperintensywne w obrazach T2-zależnych i FLAIR ogniska
(pojedyncze oraz mnogie, zlewające się) w istocie białej, położone okołokomorowo i podkorowo (41 %), hiperintensywne ogniska w pniu mózgu (9 %) (ryc.
1, 2, 3). W literaturze opisywano ponadto u chorych na neuroboreliozę zmiany
OUN w postaci wodogłowia normotensyjnego, obrączkowato wzmacniające się
ogniska podobne do zmian spotykanych w stwardnieniu rozsianym i ostrym rozlanym zapaleniu mózgu i rdzenia, wzmocnienie opon mózgowo-rdzeniowych
i nerwów czaszkowych po podaniu środka kontrastowego. Niektórzy autorzy sugerują, że zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferi może być nawet przyczyną
udaru niedokrwiennego. Naczyniopochodny i demielinizacyjny charakter zmian
obserwowano także w obwodowym układzie nerwowym.
W pojedynczych doniesieniach przedstawiono również zmiany w postaci
zwężeń naczyń na tle vasculitis w badaniach angiograficznych. Obserwowano
je głównie w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, tętnicy przedniej
mózgu, tętnicy podstawnej.
W pracach z zastosowaniem tomografii komputerowej pojedynczego fotonu
(SPECT) oraz tomografii pozytronowej (PET) u chorych na boreliozę opisywano
obraz rozlanej, niejednorodnej hipoperfuzji OUN.
W ostatnich latach obserwuje się coraz szybszy rozwój metod spektroskopii
rezonansu magnetycznego (MRS) w diagnostyce schorzeń układu nerwowego.
Informacje uzyskane za pomocą tej techniki są unikatowe, ponieważ dostarczają
danych na temat ewentualnych zaburzeń metabolizmu OUN (ryc. 4, 5). Badanie
MRS umożliwia wykazanie zmian we wczesnej fazie, podczas gdy obraz MR
jest jeszcze prawidłowy. Jego przydatność opisywano m. in. w diagnostyce ropni
mózgu, gruźliczaków, chorobie Creutzfeldta-Jakoba, zakażeniach HSV, HCV,
HIV. W prowadzonych badaniach podjęliśmy próbę oceny poziomu metabolitów
OUN za pomocą spektroskopii protonowej MR u 12 pacjentów. W analizowanej
grupie chorych stwierdziliśmy wzrost poziomu Cho/Cr oraz Lip/Cr. Średni poziom NAA/Cr był porównywalny z poziomem w grupie kontrolnej, jednak u 4
z nich był on znacznie obniżony. Badanie MR u tych pacjentów wykazało zanik
korowo-podkorowy [4], oraz hiperintensywne ogniska w istocie białej [3].
Obserwowane w badaniach obrazowych i spektroskopowych zmiany w obrębie układu nerwowego u chorych na boreliozę są niespecyficzne i nie pozwalają
w sposób jednoznaczny na rozpoznanie choroby. Szczególnie trudne może się
zwłaszcza wydać różnicowanie hiperintensywnych ognisk spotykanych w przebiegu neuroboreliozy i SM.
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a5.tex
Ryc. 1 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz FLAIR: zanik korowo-podkorowy,
hiperintensywne ogniska w wyspie i okolicy rogu tylnego komory bocznej
Fig. 1 : A neuroborreliosis patient. MR examination, FLAIR image: cortico-subcortical
atrophy, hyperintense foci in the insula and close to the posterior horn of the lateral
ventricle
Ryc. 2 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz T2-zależny: hiperintensywne ogniska w pniu mózgu
Fig. 2 : A neuroborreliosis patient. T2-weighted MR image: hyperintense foci in the brain
stem
41
5 lutego 2003 15:09
42
a5.tex
A. Ustymowicz
Nr 2
Ryc. 3 : Chory z neuroboreliozą. Badanie MR, obraz PD: hiperintensywne ognisko w okolicy rogu tylnego komory bocznej
Fig. 3 : A neuroborreliosis patient. MRI examination, PD image: a hyperintense focus
adjacent to the posterior horn of the lateral ventricle
Ryc. 4 : 1H MR spektrum ośrodkowego układu nerwowego osoby zdrowej
Fig. 4 : 1H MR spectrum of the central nervous system in a healthy subject
W rozważaniach na temat pochodzenia hiperintensywnych (w obrazach
T2-zależnych, FLAIR) ognisk demielinizacyjnych/naczyniopochodnych w OUN
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a6.tex
43
Ryc. 5 : 1H MR spektrum ośrodkowego układu nerwowego chorego z neuroboreliozą
Fig. 5 : 1H MR spectrum of the CNS in a neuroborreliosis patient
wziąć trzeba pod uwagę możliwość zakażenia układu nerwowego krętkiem Borrelia Burgdorferi, jako przyczynę etiologiczną tych zmian.
Piśmiennictwo
[1] Vanzieleghem B., Lemmerling M., Carton D., Achten E., Vanlangenhove P., Matthys E., Kunnen M.: Lyme disease in child presenting with bilateral facial nerve
palsy: MRI findings and review of the literature. Neuroradiology, 1998, 40, 739–
742.
[2] Fallon B. A., Das S., Plutchok J. J., Tager F., Liegner K., Van Heertum R.: Functional brain imaging and neuropsychological testing in Lyme disease. Clin Inf Dis,
1997, 25 (Suppl 1), S57–63.
[3] Karussis D., Weiner H., Abramsky O.: Multiple sclerosis vs Lyme disease: a case
presentation to a discussant and a review of the literature. Mult Scler, 1999, 5,
395–402.
[4] Steere A. C.: Lyme disease. N Engl J Med, 2001, 345, 115–125.
[5] Cecil K. M., Lenkinski R. E.: Proton MR spectroscopy in inflammatory and infectious brain disorders. Neuroimaging Clin N Am, 1998, 8, 863–880.
5 lutego 2003 15:09
a6.tex
44
A. Ustymowicz
Nr 2
[6] Ustymowicz A., Tarasów E., Zajkowska J., Walecki J., Hermanowska-Szpakowicz
T.: Proton MR spectroscopy in neuroborreliosis: a preliminary study. Neroradiology (praca przyjęta do druku).
Adres: Zakład Radiologii Akademii Medycznej, PSK
15–276 Białystok
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
tel. (+48 85) 74 68 218
e-mail: [email protected]
5 lutego 2003 15:09
a6.tex
45
Ewa Kluczewska, Ewa Jamroz, Elżbieta Marszał
Obraz radiologiczny i kliniczny opryszczkowego
zapalenia mózgu u dzieci
Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej SK nr 6 ŚAM Katowice
Kierownik: dr n. med. E. Kluczewska
Z Katedry Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM Katowice
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. E. Marszał
słowa kluczowe: obrazowanie MR, opryszczkowe zapalenie mózgu
key words: MRI, herpes simplex encephalitis
Summary
Neuroimaging and clinical manifestations of herpes simplex encephalitis in
children – Mortality rates in herpes simplex encephalitis are still high because the
condition is diagnosed too late and so specific treatment is delayed. We present a retrospective study of patients with herpes encephalitis. If in a pediatric patient with CNS
infection MR images show high intensity signal lesions in characteristic localization, herpes etiology should be taken into consideration, so as to undertake appropriate treatment
possibly early.
Opryszczkowe zapalenie mózgu (o.z.m.) stanowi od 5 do 20 % wszystkich
zapaleń mózgu o etiologii wirusowej. U 30 % chorych może mieć charakter zakażenia pierwotnego, co zdarza się najczęściej u dzieci do 5 roku życia. Zakażenia
nawrotowe (70 %) są wynikiem uaktywnienia utajonego zakażenia HSV-1. Przebieg kliniczny o.z.m. jest z reguły bardzo ciężki (szczególnie u dzieci poniżej
pierwszego roku życia), a bez leczenia kończy się zgonem w 70 % przypadków.
Zakażenie noworodków wrodzone powoduje zawsze wirus HSV-2. Objawy
pojawiają się w pierwszych trzech tygodniach życia [1]. Zakażenie to ma charakter rozsiany z zajęciem narządów wewnętrznych i/lub OUN. Śmiertelność
zakażonych noworodków nieleczonych dochodzi do 65 % [5]. Objawy kliniczne
5 lutego 2003 15:09
46
a6.tex
E. Kluczewska, E. Jamroz, E. Marszał
Nr 2
o.z.m. u dzieci to: bóle głowy, gorączka, zaburzenia świadomości ilościowe i jakościowe, dodatnie objawy oponowe, drgawki, niedowłady lub porażenia spastyczne oraz porażenie nerwów czaszkowych. Przebieg choroby jest ciężki i często pozostawia trwałe następstwa w postaci napadów padaczkowych, zaburzeń
mowy i upośledzenia rozwoju [3].
Dla potwierdzenia o. z. m. wykonuje się badania laboratoryjne krwi bądź
płynu mózgowo – rdzeniowego (m-r.): odczyn immunofluorescencji pośredniej,
odczyn ELISA, test polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) bardzo czuły
i swoisty (90 %) w wykrywaniu HSV – DNA [4]. W płynie m-r. stwierdza się
pleocytozę jednojądrzastą i podwyższony poziom białka, ale u 5–10 % chorych
badanie płynu m-r. jest prawidłowe [2].
Leczenie o. z. m. jest celowane (Acyklowir), co zapobiega nawrotom klinicznym, nie likwiduje jednak wirusa z latentnie zakażonych komórek [3].
Współczesne techniki obrazowania (CT i MR) służą dla dokładnej oceny wieloogniskowych zmian zapalnych, poprzez uwidocznienie ich położenia, stosunku
do układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej oraz określenie ich
morfologii. Po podaniu środka kontrastowego oceniana jest bariera krew mózg,
jako wykładnik aktywności procesu zapalnego. CT jest często pierwszym badaniem, które w ostrej fazie u 40–60 % chorych ujawnia obszary hipodensyjne,
spowodowane obniżeniem tkankowego współczynnika osłabienia promieniowania. Większą wartość diagnostyczną posiada badanie rezonansu magnetycznego
(MR) a wśród technik stosowanych w tej metodzie wysoką czułość w wykrywaniu i ocenie rozległości zmian zapalnych (ograniczonych i rozlanych) wykazuje
metoda FLAIR tłumienia sygnału płynu m-r. w sekwencji inwersji i powrotu.
U wszystkich chorych z o. z. m. stwierdza się obszary znacznie podwyższonego
sygnału. Metoda transferu magnetyzacji (MT) w obrazach T1-zależnych ujawnia zmiany zapalne mózgowia i towarzyszące zmiany oponowe wzmacniające
się po dożylnym podaniu paramagnetyku (niewidoczne w innych stosowanych
technikach MR). Patologiczne ogniska nie wykazują ostrych granic. Proces zapalny szerzy się dośrodkowo obejmując pień mózgu. W badaniu MR znacznie
lepiej niż w CT uwidaczniają się obszary martwicy i ogniska krwotoczne. Badanie MR często jest jedyną metodą potwierdzającą obecność procesu zapalnego
toczącego się w tyło- i śródmózgowiu.
W latach 1999 – 2002 w Klinice Neurologii Wieku Rozwojowego Ś.A.M
Katowicach u 12 dzieci w wieku od 2 tygodnia życia do 15 r.ż rozpoznano
opryszczkowe zapalenie mózgu.
Przy przyjęciu chorych do Kliniki stwierdzano: jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości (12), gorączkę (10), drgawki uogólnione (9), wymioty (7)
oraz bóle głowy (4). U dwojga dzieci rozpoznano opryszczkę wargową, pozostałe
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a6.tex
Opryszczkowe zapalenie mózgu
47
miały kontakt z dorosłym chorym na opryszczkę wargową. W badaniu neurologicznym stwierdzono niedowład połowiczy jedno- lub obustronny (10), afazję
ruchową (2), centralny niedowład nerwów VII (2), IX i X (2).
Badanie płynu mózgowo – rdzeniowego wykazało: pleocytozę jednojądrzastą (8), wielojądrzastą (3), wzrost stężenia białka (9), HSV IgG (+) (5), dodatni
test polimerazowej reakcji łańcuchowej PCR HSV 1 (+) (7 dzieci). Badania serologiczne krwi: HSV IgM (+) (8), HSV IgG (+) 10 dzieci, PCR HSV 1 (+) (7)
dzieci. W terapii stosowano leczenie przyczynowe Acyklowirem oraz objawowe:
leki p/zapalne, p/obrzękowe, p/drgawkowe i immunostymulujące. Acyklowir włączono do leczenia do trzeciej doby od przyjęcia. U noworodków i niemowląt
stosowano dawkę 60 mg/kg m. c.; u dzieci starszych 45 mg/kg m. c. Średni czas
terapii Acyklowirem wynosił 21 dni; w uzasadnionych przypadkach terapię kontynuowano znacznie dłużej, przy czym nie obserwowano objawów ubocznych.
Mimo intensywnego leczenia nie udało się uniknąć powikłań po o. z. m. U najmłodszego chorego stwierdzono wodogłowie pozapalne z objawami nadciśnienia
śródczaszkowego, wymagające założenia zbiornika Rickhama w 3 miesiącu życia, u dwóch chorych napady padaczkowe wymagające terapii. U dwojga dzieci
utrzymują się deficyty ruchowe pod postacią niedowładu spastycznego czterokończynowego.
Neuroobrazowanie – opis przypadków
Przypadek 1. Dziewczynka SP lat 7. Badanie CT uwidoczniło nieznacznie
zwiększoną objętość lewej półkuli mózgu – róg czołowy komory bocznej lewej
uciśnięty, rowki kory zaciśnięte (ryc. 1). Po podaniu środka kontrastującego dożylnie wzmocnieniu uległy opony mózgowia (ryc. 2). W badaniu, zarówno przed
jak i po podaniu kontrastu dożylnie, nie stwierdzono obecności ognisk patologicznych w obrębie struktur mózgowia.
W badaniu MR głowy uwidoczniono obszary wysokiej intensywności sygnału w sekwencji SE/T2 w głowie jądra ogoniastego i wzgórzu po stronie
lewej (ryc. 3) oraz zmniejszenie intensywności sygnału tych struktur w badaniu
SE/T1. Zwracało uwagę poszerzenie układu komorowego nadnamiotowego (w
porównaniu z badaniem CT) oraz pogłębienie rowków kory mózgowej. Po dożylnym podaniu paramagnetyku nie stwierdzono zmiany intensywności sygnału.
Kontrolne badanie MR wykonane po trzech tygodniach wykazało nasilenie patologicznych zmian o charakterze obszarów wysokiego sygnału w sekwencji SE/T2
w jądrach podkorowych, jak i w istocie białej lewej półkuli mózgu. Po dożylnym
podaniu kontrastu uwidoczniono niewielkie wzmocnienie intensywności sygnału
w jądrach podkorowych (ryc. 4).
5 lutego 2003 15:09
48
a6.tex
Nr 2
Ryc. 1 : Badanie CT przed podaniem środka kontrastowego dożylnie – zwiększona objętość lewej półkuli mózgu – róg czołowy komory bocznej lewej uciśnięty, rowki
mózgowe zaciśnięte
Fig. 1 : Pre-contrast CT scan – increased volume of the left cerebral hemisphere – compressed anterior horn of the ventricular system, compressed cerebral sulci
Ryc. 2 : Badanie CT po podaniu środka kontrastowego dożylnie – wzmocnieniu uległy
opony mózgowia
Fig. 2 : CT scan after intravenous contrast administration – enhanced meninges of the
brain
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a6.tex
Ryc. 3 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 w płaszczyźnie poprzecznej. W głowie jądra ogoniastego i w jądrze soczewkowatym po stronie lewej widoczne obszary
wysokiego sygnału
Fig. 3 : Axial T2-weighted MR image shows high intensity signal in the head of the left
caudate nucleus and in the left lenticular nucleus
Ryc. 4 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T1 po dożylnym podaniu paramagnetyku –
niewielkie wzmocnienie intensywności sygnału w jądrach podkorowych
Fig. 4 : Axial T1-weighted MR image after intravenous contrast administration demonstrates a slight enhancement of signal intensity in basal ganglia
49
5 lutego 2003 15:09
50
a6.tex
Nr 2
Ryc. 5 : Badanie MR głowy w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T1 po dożylnym podaniu paramagnetyku. Obszary podwyższonego sygnału zlokalizowane obustronnie na granicy płatów czołowych i skroniowych reagujące na podanie dożylne
paramagnetyku
Fig. 5 : Axial T1-weighted post-contrast MR image. High signal areas situated bilaterally on the border of the frontal and temporal lobes respond to intravenous contrast
administration
Ryc. 6 : Badanie MR w sekwencji SE/T1 w płaszczyźnie poprzecznej. Wzgórza wykazują
podwyższony sygnał
Fig. 6 : Axial T1-weighted MR image shows high signal in the thalamus bilaterally
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a6.tex
51
Ryc. 7 : Badanie MR w sekwencji SE/T1 w płaszczyźnie poprzecznej. Wzgórza o wysokim sygnale nie reagują na podanie środka kontrastowego
Fig. 7 : Axial T1-weighted post-contrast MR image. The bilateral high signal thalamus
regions do not respond with signal change to contrast administration
Przypadek 2. Dziewczynka WP (lat 3/12). W badaniu MR we wszystkich
sekwencjach stwierdzono obszar podwyższonego sygnału zlokalizowany obustronnie na granicy płatów czołowych i skroniowych, reagujący na podanie dożylne paramagnetyku (ryc. 5). Obszary o nieprawidłowym sygnale widoczne były
również w obu wzgórzach. Przestrzenie płynowe podpajęczynówkowe oraz układ
komorowy nadnamiotowy nie wykazywały cech patologii.
Przypadek 3. Chłopiec PK (lat 1). Badanie MR uwidoczniło we wszystkich
sekwencjach obszary podwyższonego sygnału we wzgórzach oraz w sąsiedztwie
szczelin Sylwiusza zwłaszcza po stronie lewej (ryc. 6, 7). Obraz tych struktur
nie ulegał zmianie po dożylnym podaniu paramagnetyku. Układ komorowy nadnamiotowy prawidłowej szerokości. Przestrzenie płynowe podpajęczynówkowe
widoczne, zachowane. W kontrolnym badaniu CT wykonanym po trzech miesiącach stwierdzono wodogłowie nadnamiotowe. Gęstość tkankowa istoty białej
wykazywała znacznie obniżoną intensywność sygnału jak w przypadku zmian
malacyjnych. W wąskiej warstwie korowej i we wzgórzach stwierdzono obszary
hiperdensyjne, odpowiadające zwapnieniom.
Wśród chorych na wirusowe zapalenie mózgu nadal notuje się znaczną
śmiertelność oraz duży odsetek powikłań i trwałych następstw neurologicznych. W głównej mierze jest to spowodowane opóźnieniem w ustaleniu wła-
5 lutego 2003 15:09
52
a7.tex
Nr 2
ściwego rozpoznania. Zatem w razie stwierdzenia u dziecka z neuroinfekcją obszarów o podwyższonej intensywności sygnału w badaniu MR, należy rozważyć
etiologię opryszczkową zmian, w celu jak najszybszego włączenia celowanego
leczenia.
Piśmiennictwo
[1] Arvin A. A., Whitley J. R. Herpes Simplex Virus Infections w Remington J. S.,
Klein J. O.: Infectious of the Fetus and Newborn Infant. WB Sanders comp. 2001,
425–446.
[2] Asenbauer B., McEntagart M. i wsp. Chronic Active Destructive Herpes Simplex
Encephalitis with Recovery of Viral DNA 12 Years After Disease Onset. Neuropediatries 1998, 29, 120–123.
[3] Kennedy P. G. E., Chaudhuri A. Herpes simplex encephalitis. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatr. 2002, 73, 237–238.
[4] Lee J. W., Kim J. O. i wsp, Herpes simplex encephalitis: MRI findings in two cases confirmed by polymerase chain reaction assay. Pediatr. Radiol. 2001, 31, 9,
619–23.
[5] Malm G., Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in
cerebrospinal fluid and serum. Arch. Dis. Child-Fetal. Neonatal. Ed. 1999,
Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej,
Katowice ul Medyków 16
Tel. (+48 32) 2071940
5 lutego 2003 15:09
a7.tex
53
Ewa Kluczewska, Jerzy Pietruszewski, Elżbieta Marszał
Neuroobrazowanie w przewlekłym procesie
demielinizacyjnym OUN po przebytym kleszczowym
zapaleniu mózgu
Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej SK nr 6 ŚAM Katowice
słowa kluczowe: neuroobrazowanie, rezonans magnetyczny, kleszczowe zapalenie mózgu,
dzieci
key words: neuroimaging, MRI, tick-borne encephalitis, children
Summary
Neuroimaging in a chronic demyelination process following tick-borne encephalomyelitis – We present a case of a 17-year-old female patient with a tick-borne
neuroinfection. Tick-borne encephalitis is a viral disease of the CNS. Tick-borne encephalitis is usually of diphasic type, with partial epileptic seizures. No such symptoms
were observed in this case. Since areas of demyelination could be seen on CT and MRI
scans, immunological etiology should be taken into consideration. The correct diagnosis
was established on the basis of serological examination and neuroimaging findings.
Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą wywołaną przez arbowirusy, należące do rodziny Flaviviridae, przenoszone przez stawonogi. Ludzie
zakażają się w wyniku ukąszenia przez kleszcza lub drogą pokarmową (spożycie surowego mleka koziego, owczego i serów) [7]. Wirusy namnażają się
w komórkach gospodarza w miejscu wniknięcia i w okolicznych węzłach chłonnych, a następnie przenoszone są drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych do
wątroby, śledziony, płuc i OUN. Okres inkubacji trwa 2 – 28 dni [4, 5]. KZM
występuje w trzech postaciach klinicznych: oponowej, mózgowej i rdzeniowej.
5 lutego 2003 15:09
54
a7.tex
E. Kluczewska, J. Pietruszewski, E. Marszał
Nr 2
Po wniknięciu do OUN wirus wywołuje zmiany zapalne w oponach mózgowordzeniowych oraz w przestrzeniach okołonaczyniowych, powoduje także degenerację i obumieranie neuronów, tkanki glejowej oraz neuronofagię. Wirus atakuje
przede wszystkim korę mózgu i móżdżku, a także zwoje podstawy i pień mózgu
wraz z rdzeniem kręgowym, w którym szczególnie podatne są komórki rogów
przednich w odcinku szyjnym [6]. Postać poronna przebiega jednofazowo bez
objawów mózgowych – zakażenie można wykazać jedynie na podstawie badań serologicznych (40 %). Analizy kliniczne wykazały istnienie zakażeń przewlekłych manifestujących się postępującym zapaleniem mózgu. Współistnienie
z boreliozą znacznie pogarsza przebieg choroby i rokowanie [2, 3, 4].
Diagnostyka obrazowa
Obrazy neuroradiologiczne zapalenia mózgu i rdzenia są bardzo często podobne w różnych etiopatopatogenetycznie jednostkach chorobowych. Analiza
patologicznych obszarów istoty białej w chorobach infekcyjnych pozwala wyróżnić zmiany ogniskowe i rozsiane mózgu, często z towarzyszącą patologią
opon mózgowo-rdzeniowych. W metodach obrazowania stwierdza się „zamazane”, o nieostrych granicach obszary hipodensyjne w CT, hipo- hiperintensywne
w odpowiednich sekwencjach badania MR, średniego stopnia wodogłowie i niewielkie wzmocnienia zmienionych zapalnie opon mózgowo-rdzeniowych. W badaniu MR, po podaniu dożylnym środka kontrastowego, zmiany zapalne wyściółki komór są odpowiedzialne za podwyższenie sygnału MR pochodzące ze
ścian komór i splotów naczyniówkowych. Bardzo często uogólniony stan zapalny obejmuje również żyły korowe, co doprowadza do powstania wylewów
podoponowych. Jest to przyczyną – ciężkich powikłań, takich jak ropniaki nadi podoponowe [1].
Opis przypadku
Dziewczynka 17 letnia, u której 2 tygodnie po użądleniu przez szerszenia
w okolicę lewego ucha (kwiecień 2001) pojawiły się objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych: n. VI, VII, oraz VIII – początkowo po stronie lewej następnie
obustronne. W wywiadzie brak kontaktu z kleszczem. Pacjentka początkowo była
leczona objawowo ambulatoryjnie, przy czym obserwowano niewielką regresję
objawów. Wykonane w czerwcu 2001 roku badanie MR głowy nie wykazało
zmian patologicznych. W listopadzie 2001 roku do utrzymujących się porażeń
nerwów czaszkowych dołączył lewostronny niedowład połowiczy oraz objawy
zespołu móżdżkowego pod postacią oczopląsu poziomego, grubofalistego, z zaburzonymi próbami zborności, z dodatnią próbą Romberga. Stan intelektualny
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a7.tex
Przewlekły proces demielinizacyjny
55
dziecka dobry. W grudniu 2001 dziecko zostało przyjęte na Oddział Neurologii
Szpitala Wojewódzkiego w Opolu. Wykonane badania laboratoryjne wykazały:
OB. 3/godz., leukocytoza: 10.0–12.0 k/µl; płyn mózgowo-rdzeniowy – wodojasny, przejrzysty, cytoza: 1/mm3 , białko: 19.9 mg %, chlorki: 118.6 mmol/l,
cukier: 55 mg %. Badania serologiczne w kierunku neuroboreliozy w surowicy
i płynie mózgowo-rdzeniowym były ujemne. W surowicy wykryto przeciwciała
w klasie IgM przeciwko antygenowi wirusa kleszczowego zapalenia mózgu;
w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał tych nie stwierdzono. W leczeniu
stosowano: Solumedrol, Encorton, Nivalinę, Cocarboxylazę, vit B1, przez dwa
miesiące, bez efektu terapeutycznego.
Badanie MR wykonane po 6 miesiącach od zachorowania (5196/2002) wykazało w sąsiedztwie rogu czołowego lewego, w sekwencji SE/T2 obszary podwyższonego sygnału oraz zatarcie granicy między istotą szarą i białą. Zmiany
o znacznie większym nasileniu uwidoczniono w pniu mózgu i konarach środkowych móżdżku. Radiologicznie obraz odpowiadał zmianom demielinizacyjnym
ostrego rozsianego lub progresywnego, przewlekającego się procesu zapalnego.
W lutym 2002 dziecko hospitalizowano w Klinice Neurologii i Epileptologii
CZD w Warszawie. W trakcie pobytu wykluczono zakażenie wirusem cytomegalii oraz toksoplazmozę. Stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko Listerii
Monocytogenes w mianie 1/1280, znamiennym dla rozpoznania choroby. Wykonane badanie SPECT mózgu nie wykazało patologii. Potencjały wywołane
BAEP, VEB, SEP były nieprawidłowe o wieloogniskowej lokalizacji. Stan pacjentki po 4-tygodniowej kuracji Ampicylliną i sterydoterapii Synacthenem nie
uległ poprawie. Dziecko wypisano z rozpoznaniem: Stan po kleszczowym zapaleniu mózgu oraz Listerioza. Badań neuroobrazujących nie wykonywano.
We wrześniu 2002 ponownie przyjęta na Oddział Neurologii Szpitala Wojewódzkiego w Opolu z powodu pogorszenia stanu neurologicznego. Nasileniu
uległ zespół móżdżkowy i lewostronny niedowład połowiczy. Do porażeń nerwów czaszkowych dołączyły się objawy opuszkowe. Badanie p m-r. wykazało:
cytoza 1/mm3 , białko 15 mg %, cukier 59, 1 mg %, chlorki 119 mmol/l. Badania
serologiczne krwi w kierunku listeriozy, boreliozy oraz kleszczowego zapalenia
mózgu były ujemne. Wykonane we wrześniu 2002 badanie MR głowy sugerowało obecność ropnia mózgu i z tego powodu dziecko zostało przekazane do
Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego ŚAM w Katowicach. Badanie CT wykonane 10 miesięcy od zachorowania wykazało obecność w płacie ciemieniowym
lewym obszaru o niejednorodnej obniżonej gęstości tkankowej nie reagującego
na podanie kontrastu dożylnie. W obu półkulach móżdżku uwidoczniono obszary
hipodensjne.
5 lutego 2003 15:09
56
a7.tex
Nr 2
Ryc. 1 : Badanie MR w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T2 – niewielki,
słabo odgraniczony od otoczenia obszar o wyższej intensywności sygnału w płacie
czołowym lewym
Fig. 1 : Axial T2-weighted MR image shows a small, ill-defined hyperintensity area in
the left frontal lobe
Ryc. 2 : Badanie MR w płaszczyznach poprzecznych w sekwencji SE/T2 – obszary nieprawidłowego, wysokiego sygnału w obrębie pnia mózgu i konarów środkowych
móżdżku
Fig. 2 : Axial T2-weighted MRI scan demonstrates a hyperintense area in the brain stem
and middle cerebellar peduncles
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a7.tex
Ryc. 3 : Badanie CT w płaszczyznach poprzecznych – w płacie ciemieniowym lewym
obszaru o niejednorodnej obniżonej gęstości tkankowej otoczony niewielką strefą
o wyższej gęstości tkankowej
Fig. 3 : Axial CT scan showing a lesion of heterogeneous hypodensity surrounded by
a narrow strip of hyperdensity
Ryc. 4 : Badanie CT w płaszczyznach poprzecznych – w istocie białej półkul móżdżku
widoczne obszary hipodensyjne
Fig. 4 : Axial CT scan shows hypodense lesions in the cerebellar white matter
57
5 lutego 2003 15:09
58
a7.tex
Nr 2
Ryc. 5 : Badanie odcinka szyjnego kręgosłupa w sekwencja SE/T1 w płaszczyźnie strzałkowej – zwiększona objętość rdzenia szyjnego
Fig. 5 : Sagittal T1-weighted MR image of the cervical spine showing an enlarged spinal
cord volume
Ryc. 6 : Badanie odcinka szyjnego kręgosłupa w sekwencji SE/T2 w płaszczyźnie strzałkowej – wysoki sygnał w rdzeniu szyjnym oraz pniu mózgu
Fig. 6 : Sagittal T2-weighted MRI scan of the cervical spine demonstrating high intensity
signal in the spinal cord and brain stem
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a7.tex
Ryc. 7 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 – wysoki sygnał w istocie białej lewej
półkuli mózgu
Fig. 7 : Axial T2-weighted MR image showing hyperintense area in the white matter of
the left cerebral hemisphere
Ryc. 8 : Badanie MR głowy w sekwencji SE/T2 – nieprawidłowy, wysoki sygnał w strukturach pnia mózgu i półkul móżdżku
Fig. 8 : Axial T2-weighted MRI scan shows abnormally high signal in the brain stem
and cerebellar hemispheres
59
5 lutego 2003 15:09
60
a7.tex
Nr 2
W badaniu neurologicznym stwierdzano utrzymywanie się wyżej opisanych
porażeń nerwów czaszkowych, zespołu móżdżkowego oraz czterokończynowego
niedowładu piramidowego. Wykonane badania laboratoryjne wykazały: w punkcji lędźwiowej płyn wodojasny, przejrzysty, odczyn Pandy’ego – ujemny, cytoza
2/mm3 , białko 18 mg %, cukier 67 mg %, chlorki 115 mmol/litr. Posiewy p mr. oraz krwi były ujemne. Badanie p m-r. w kierunku zakażenia HSV, boreliozą,
grzybiczego, prątkiem gruźlicy (PCR) były ujemne. Przeciwciała przeciwodrowe
oraz anty-HIV w p m-r oraz surowicy krwi nieobecne. Badania immunologiczne
p m-r.: bariera krew-mózg zachowana, stężenia IgG prawidłowe, indeks produkcji IgG de novo prawidłowy, prążki oligoklonalne nieobecne. Badania w kierunku kleszczowego zapalenia mózgu w p m-r ujemne; w surowicy krwi dodatnie w klasie IgM 0.430 (wartość graniczna: 0.352). Dziecko leczono sterydami,
plazmaferezą i cyklosporyną bez efektu terapeutycznego.
Wykonane badanie MR (3748/2002) rdzenia kręgowego szyjnego ujawniło
znaczne zwiększenie jego objętości powodujące zmniejszenie rezerwy objętościowej płynowej w odcinku szyjnym kanału kręgowego. W sekwencji SE/T2
rdzeń kręgowy wykazywał znaczne zwiększenie intensywności sygnału, co
świadczyło o toczącym się procesie demielinizacyjnym. Widoczne były również
patologiczne obszary o wysokim sygnale w strukturach pnia mózgu.
W badaniu MR głowy (3979/2002) wykonanym po 15 miesiącach od zachorowania stwierdzono nasilenie patologicznych obszarów wykazujących nieprawidłowy niski sygnał w sekwencji SE/T1 oraz wysoki sygnał w sekwencji SE/T2
w istocie białej obu półkul mózgowia (większe nasilenie zmian po stronie lewej),
w jądrach pdkorowych, pniu mózgu i półkulach móżdżku.
Obecność rozległych obszarów demielinizacyjnych w badaniach obrazowych
oraz progresja zmian w strukturach OUN u przedstawionej przez nas pacjentki
mogą sugerować, iż w przebiegu KZM istnieje komponenta immunoalergiczna.
Techniki neurologicznego obrazowania w znaczącym stopniu podniosły możliwości diagnostyczne, stając się głównym sposobem uwidocznienia zmian patologicznych w OUN w przebiegu kleszczowego zapalenia mózgu i rdzenia.
Piśmiennictwo
[1] Barkowich AJ.: Pediatric Neuroimaging, New York: Raven Press 1995, 586–7
[2] Demicheli V, Graves P, Pratt M, Jefferson T.: Vaccines for preventing tick-borne
encephalitis. Cochrane-Database-Syst-Rev. 2000, 2: CD000977
[3] Fields BN, Knipe DM, eds.: Field virology. Raven Press 1990
[4] Kapuśniak M.: Diagnostyczne i kliniczne problemy kleszczowego zapalenia opon
mózgowo – rdzeniowych i mózgu na podstawie własnych obserwacji. Przeg. Epid.
XLIX, 1995, 1–2
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a8.tex
61
[5] Logar M, Arnez M, Kolbl J, Avsic-Zupanc T, Strle F.: Comparison of the Epidemiological and Clinical Features of Tick-Borne Encephalitis in Children and
Adults. Infection 2000, 28, 74–77
[6] Wang PN, Liu HC, Wang SJ.: Acute disseminated encephalomyelitis in middleaged or elderly patients. Eur Neurol 1996, 36, 219–23
[7] Żukowski G, Ignatowicz R, Tupalska-Wilczyńska K, Wilczyński G.: Kleszczowe
zapalenie mózgu u dzieci. Klin. Pediatr. 1994, 2, 4, 17–19
Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej,
Tel. (+48 32) 2071940
5 lutego 2003 15:09
a8.tex
62
5 lutego 2003 15:09
a8.tex
63
Katarzyna Kluczewska-Zygan, Ewa Emich-Widera,
Elżbieta Marszał
Gruźlica OUN – opis przypadków własnych
Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej ŚAM Katowice
słowa kluczowe: gruźlica OUN, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźliczaki OUN, obrazowanie MR
key words: CNS tuberculosis, tuberculous meningitis, CNS tuberculoma, MRI
Summary
Tuberculosis of the central nervous system – case reports – Tuberculosis of the
central nervous system possess a serious clinical and radiological problem, since early
treatment of this condition is crucial for the patient’s life, and tuberculous process in the
CNS may mimic many other pathologies. In this paper three cases of tuberculous process
difficult to diagnose are presented. In all the cases early treatment could be started due
to MRI findings suggesting tuberculous etiology. The authors emphasize the importance
of presumptive radiological diagnosis in reducing the morbidity and mortality rates due
to CNS tuberculosis.
W codziennej praktyce lekarskiej gruźlica OUN nie jest dostatecznie często
brana pod uwagę, zarówno przez radiologów jak i przez klinicystów. Tymczasem
stanowi ona ważny problem diagnostyczny, tym bardziej, że nie ma pewnych,
jednoznacznych kryteriów rozpoznawczych w diagnostyce obrazowej.
Najczęstszą manifestacją procesu gruźliczego OUN jest zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych (m-r). Typowe zmiany mają charakter nacieków ziarniniakowych, które często są zlokalizowane w okolicy zbiorników podstawnych,
dając sugestywny obraz w badaniach obrazowych TK i MR. Wywołują one mechaniczny ucisk nerwów wzrokowych oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zdarza
5 lutego 2003 15:09
64
a8.tex
K. Kluczewska-Zygan, E. Emich-Widera, E. Marszał
Nr 2
się wówczas, iż zaburzenia widzenia wyprzedzają inne objawy neurologiczne.
Nacieki w bruździe Sylwiusza, obejmując tętnicę środkową mózgu, mogą doprowadzić do masywnego niedokrwienia obszaru jej unaczynienia. Gruźliczy proces
zapalny może dotyczyć również naczyń krwionośnych wywołując ich zapalenie
(vasculitis), a nacieki zapalne stwierdzane w przestrzeniach okołonaczyniowych
Virchowa-Robina powodują obraz perivasculitis [1, 2]. Proces zapalny naczyń
często obejmuje naczynia soczewkowo-prążkowiowe oraz przeszywające wzgórza i ujawnia się w postaci licznych ognisk udarowych w strukturach głębokich
oraz w pniu mózgu.
Gruźliczaki wewnątrzczaszkowe o różnej wielkości (od kilku mm do 2 cm)
mogą być pojedyncze (80 %) lub mnogie. W przewlekłych gruźliczakach widoczne są zwapnienia, które w aktywnych zmianach spotykane są rzadko (5 %).
W badaniu MR gruźliczak stanowi okrągłe lub owalne, hipointensywne ognisko
z brzeżną strefą o wysokiej intensywności sygnału w SE/T2 (torebka i obrzęk),
z martwicą w części centralnej (hiperintensywna strefa w SE/T2). Po dożylnym
podaniu środka kontrastującego w sekwencji SE/T1 stwierdza się intensywne,
jednorodne lub brzeżne wzmocnienie intensywności sygnału. Zmiana może być
otoczona wąską strefą obrzęku lub powoduje dużego stopnia objaw masy, imitując pierwotny guz mózgu. Najczęstsza ich lokalizacja to opony mózgowordzeniowe regionu zbiorników podstawnych, półkule mózgu oraz jądra podkorowe u dorosłych, a półkule móżdżku u dzieci, a także okolica siodła tureckiego [4, 5].
W badaniach obrazowych gruźlicy OUN stwierdza się wzmocnienie opon
(50–53 %) oraz ich guzkowate pogrubienie, a także pogrubienie wyściółki komór, zawały mózgu (>50 % chorych), wodogłowie (50–77 % chorych), rozlany
obrzęk mózgu oraz zwapnienia opon w zmianach przewlekłych.
W różnicowaniu gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy
uwzględnić zapalenie o innej etiologii (bakteryjne lub wirusowe), sarkoidozę,
rozsiew nowotworowy, chłoniaka, neuroboreliozę oraz zmiany pozabiegowe i /lub
po radioterapii. Gruźliczak może wyglądać podobnie do oponiaka, sarkoidozy,
ziarniniaka grzybiczego, ropnia mózgu, złośliwego glejaka mózgu, zmian przerzutowych czy malformacji naczyniowej z krwotokiem [1, 2, 3].
Kliniczna manifestacja gruźliczego zapalenia w OUN ma zwykle przebieg
podostry z początkowo niespecyficznymi objawami. Pierwsze stadium określane jako łagodne obejmuje: stany podgorączkowe, osłabienie, utratę masy ciała
i zmiany zachowania. W drugim stwierdza się niewielkie pogorszenie stanu
klinicznego pod postacią: gorączki, zaburzeń świadomości (senność), ubytków
neurologicznych o miernym nasileniu. W trzecim (określanym jako stan ciężki)
stwierdza się wysoką gorączkę, głębokie zaburzenia świadomości aż do śpiączki,
5 lutego 2003 15:09
a8.tex
Nr 2
Gruźlica OUN
65
niedowład kilku nerwów czaszkowych, niedowład kończyn dolnych i/lub połowiczy o znacznym nasileniu oraz drgawki.
Badania laboratoryjne obejmują ocenę podstawowych parametrów morfologicznych i biochemicznych płynu mózgowo-rdzeniowego. W chwili obecnej
złotym standardem pozostaje wykrywanie obecności prątka gruźliczego w hodowli płynu m-r, jednak podstawową niedoskonałością tej metody jest konieczność oczekiwania na wynik 2–6 tygodni. Istotną rolę odgrywa badanie PCR
(polimerazowa reakcja łańcuchowa), która pozwala na wykrycie zarówno cząstek antygenu DNA jak i mRNA bakterii. Zaletą tej metody jest wysoka czułość,
specyficzność, a przede wszystkim krótki czas oczekiwania na wynik (1dzień).
Przedstawiamy trzech pacjentów, którzy sprawili trudności diagnostyczne,
zarówno w ocenie radiologicznej jak i klinicznej.
Przypadek 1. Chłopiec (MT) z obciążonym wywiadem ciążowo-porodowym,
był leczony od 3 doby życia z powodu lekoopornych, polimorficznych napadów padaczkowych. W badaniu MR wykonanym w okresie noworodkowym nie
stwierdzono zmian w obrębie struktur mózgowia. Wykluczono wrodzoną cytomegalię, toksoplazmozę, listeriozę, wrodzone kwasice organiczne, niedobór
biotynidazy i aminoacydopatię. Od początku stwierdzono dużego stopnia zaburzenia neurorozwojowe. Powtórne badanie MR wykonane w 7 m. ż. ujawniło
w obrębie prawego płata ciemieniowego patologiczny hipointensywny obszar, nie
ulegający wzmocnieniu po podaniu kontrastu dożylnie, oraz nieznaczne wzmocnienie opony miękkiej w sąsiedztwie. W radiologicznym rozpoznaniu różnicowym brano pod uwagę wadę rozwojową oraz mniej prawdopodobny proces zapalny o etiologii gruźliczej. Ze względu na obecność genomu prątka gruźlicy
w płynie m-r. i w surowicy włączono leczenie swoiste. W kontrolnym badaniu
MR uwidoczniono regresję zmian zapalnych ze stosunkowo niewielką degeneracją struktur mózgowia, co mogło być wynikiem szybkiego wprowadzenia terapii
przeciwprątkowej.
Przypadek 2. U 12-letniej dziewczynki obserwowano przez dwa miesiące
poprzedzające przyjęcie na oddział wyraźne obniżenie aktywności życiowej,
zmiany nastroju, osłabienie i poty; od trzech tygodni dziecko gorączkowało
i podawało bardzo silne bóle głowy. Stwierdzono ponadto suchość skóry i hirsutyzm. Wykonane badania hormonalne wykazały niskie wartości T4 i niski
poziom prolaktyny, przy prawidłowych poziomach innych hormonów. Badanie
MR przysadki mózgowej ujawniło obecność patologicznej masy wewnątrzsiodłowej, ulegającej silnemu, głównie obwodowemu wzmocnieniu po gadolinie.
Uwagę zwracał pogrubiały lejek przysadki oraz dyskretne wzmocnienie opon
m-r w okolicy zbiorników nadsiodłowych. W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono nietypowy gruczolak lub gruźliczak. Pomimo wprowadzonej antybiotyko-
5 lutego 2003 15:09
66
a8.tex
Nr 2
Ryc. 1 : Chłopiec MT – obszar obniżonego sygnału w sekwencji SE/T1, nie ulegający
wzmocnieniu po dożylnym podaniu gadoliny
Fig. 1 : Patient MT – T1-weighted MR image shows a low intensity signal lesion with
no signal enhancement after intravenous contrast administration
Ryc. 2 : Badanie kontrolne po leczeniu – niewielki obszar reagujący na podanie gadoliny
wzmocnieniem intensywności sygnału
Fig. 2 : Post-treatment axial T1-weighted MR image demonstrates a small area of enhanced signal after GDTPA administration
5 lutego 2003 15:09
a8.tex
Nr 2
Gruźlica OUN
67
terapii i hormonoterapii stan dziecka nie uległ poprawie. Poszukując ogniska
infekcji założono próbę tuberkulinową, która była wybitnie pozytywna, oraz
wykonano nakłucie lędźwiowe uzyskując płyn m-r. z cechami zapalenia limfocytarnego. Obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych przemawiały z dużym prawdopodobieństwem za zakażeniem prątkiem gruźlicy. Włączono swoiste
leczenie przeciwprątkowe w trakcie którego stan dziecka ulegał stopniowej poprawie. W trzeciej dobie leczenia uzyskano potwierdzenie etiologii gruźliczej
w badaniu molekularnym. Wykonane kontrolne badanie MR wykazało regresję
zmian w obrębie siodła tureckiego.
Przypadek 3. Dziewczynka 15-letnia skierowana do naszego szpitala z powodu gorączki, bólów głowy, obustronnej zastoinowej tarczy na dnie oczu oraz
obecności objawów oponowych. Z wywiadu: miesiąc przed przyjęciem przebywała na wakacjach w Tunezji. W badaniu MR stwierdzono zmiany zakrzepowe
w obrębie zatoki strzałkowej górnej, prostej i poprzecznej prawej oraz spływu
zatok. Ze względu na wywiad brano pod uwagę możliwość zakażenia drobnoustrojami tropikalnymi. W celu wykluczenia neuroinfekcji wykonano nakłucie
lędźwiowe, uzyskując płyn m-r. o prawidłowych parametrach. W terapii stosowano antybiotyki, leki przeciwobrzękowe oraz heparynę, uzyskując stopniowo
poprawę stanu ogólnego dziecka, jak również wycofywanie się objawów zakrzepicy potwierdzone w kolejnych badaniach MR. Po dwumiesięcznym pobycie
w Klinice chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym bez ubytkowych
objawów neurologicznych. Po 8 miesiącach ponownie została przyjęta do Kliniki z objawami jak przy pierwszym przyjęciu. Wykonane badanie MR głowy
uwidoczniło cechy zakrzepicy zatoki strzałkowej górnej oraz silne wzmocnienie
opon m-r. i namiotu móżdżku. Tym razem obraz płynu m-r. mógł odpowiadać
limfocytarnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Przeprowadzono kolejne
badania bakteriologiczne, mykologiczne i wirusologiczne płynu m-r. oraz krwi,
w których uzyskano ujemne wyniki. Badanie molekularne potwierdziło obecność
genomu Mycobacterium tuberculosis w płynie m-r. Włączono leczenie przeciwprątkowe. Stan kliniczny dziewczynki w trakcie prowadzonego leczenia ulegał
powolnej poprawie. W wykonanych kolejnych badaniach MR uwidoczniono stopniową regresję zmian zakrzepowych i zapalnych. Po zastosowaniu swoistej terapii nie stwierdzono obecności genomu prątka w badaniach molekularnych płynu
mózgowo-rdzeniowego i krwi.
Przedstawione przez nas przypadki dowodzą, iż radiologiczna sugestia etiologii gruźliczej stwierdzonej patologii OUN (przyp 1 i 2) jest istotna ze względu na
to, że terapię przeciwprątkową należy włączyć jak najszybciej, bowiem opóźnienie jej rozpoczęcia zdecydowanie pogarsza rokowanie, zarówno co do przeżycia
pacjenta jak i możliwych powikłań choroby.
5 lutego 2003 15:09
68
a8.tex
Nr 2
Ryc. 3 : Badanie MR przysadki mózgowej po dożylnym podaniu gadoliny – sekwencja
SE/T1 – masa guza wykazuje obwodowe wzmocnienie intensywności sygnału
Fig. 3 : MRI of the pituitary gland – post-contrast axial T1-weighted MR image shows
a tumor mass with a peripheral ring-like area of signal enhancement
Ryc. 4 : Badanie kontrolne MR po leczeniu przeciwprątkowym – regresja zmian w obrębie przysadki mózgowej
Fig. 4 : MR examination after antituberculotic treatment – regression of pathological
changes within the pituitary gland
5 lutego 2003 15:09
a8.tex
Nr 2
Gruźlica OUN
Ryc. 5 : Badanie SE/T1 w płaszczyźnie strzałkowej – w zatoce strzałkowej cechy zakrzepicy
Fig. 5 : Sagittal T1-weighted MRI scan shows high signal intensity in the sagittal sinus,
with thrombotic features
Ryc. 6 : Badanie SE/T1 po podaniu gadoliny dożylnie – prawidłowy przepływ krwi w zatoce strzałkowej – brak cech zakrzepicy
Fig. 6 : Post-contrast T1-weighted MRI scan manifesting normal blood flow in the sagittal
sinus, with no features of thrombosis – a follow-up examination
69
5 lutego 2003 15:09
70
a9.tex
Nr 2
Piśmiennictwo
[1] Barkowich AJ.: Pediatric Neuroimaging, New York: Raven Press 1995, 586–7
[2] Boukobza M, Tamer I, Guichard JP et al.: Tuberculosis of the central nervous
system. MRI features and clinical course in 12 cases. J Neuroradiol 1999, 26,
172–81
[3] Ozates M, Kemaloglu S, Gurkan F et al.: CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients. Acta Radiol 2000, 41, 1, 13–7
[4] Rolinck-Werninghaus C, Kotz K, Magdorf K, et al.: Late clinical manifestation of
cerebral tuberculomas in two children with tuberculous meningoencephalitis. Eur
J Pediatr 2001, 160, 11, 645–8
[5] Sharma MC, Arora R, Mahapatra AK et al.: Intrasellar tuberculoma – an enigmatic pituitary infection: a series of 18 cases. Clin Neurol Neurosurg 2000, 102, 2,
72–7
Adres: Zakład Diagnostyki Obrazowej Szpital Kliniczny nr 6
Tel. (+48 32) 2071940
5 lutego 2003 15:09
a9.tex
71
Bożenna Fabisiak-Wolszczak, Danuta Filipczak,
Iwona Sienicka-Turska, Barbara Stroińska-Kuś,
Renata Andrysiak, Teresa Wierzba-Bobrowicz
Zmiany zatorowo-zakrzepowe licznych OUN
w przebiegu zakażenia kropidlakowego
Z Oddziału Neurologicznego Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego
w Warszawie
Kierownik: dr n. med. D. Filipczak
z Zakładu Medycyny Nuklearnej i Rezonansu Magnetycznego Szpitala
Bródnowskiego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. Leszek Królicki
z Zakładu Patomorfologii Szpitala Bródnowskiego w Warszawie
Kierownik: dr R. Pykało
słowa kluczowe: aspergilloza, zapalenie zatok, zapalenie mózgu
key words: aspergillosis, sinusitis, encephalitis
Summary
Embolic and thrombotic changes in numerous CNS vessels in the course of
aspergillosis – A case of aspergillous encephalitis in a diabetic patient with acute sinusitis is presented. MRI investigation revealed characteristic changes in the brain and
skull bones, including these of face and skull base. Despite a radical surgery of the sinuses and early treatment with Amphotericin B, the disease progressed rapidly and was
fatal. Post-mortem neuropathological examination confirmed the diagnosis of encephalitis caused by aspergillosis.
Grzybice ośrodkowego układu nerwowego (oun) występują dość rzadko,
przeważnie u osób z obniżoną odpornością, wyniszczonych chorobami przewlekłymi, po leczeniu immunosupresyjnym, z ciężką granulocytopenią, zakażonych
5 lutego 2003 15:09
72
a9.tex
B. Fabisiak-Wolszczak, D. Filipczak i wsp.
Nr 2
wirusem HIV. Jedną z częściej spotykanych grzybic atakujących oun jest Aspergiloza, choroba wywołana przez kropidlaki – grzyby szeroko rozpowszechnione
w przyrodzie. Spośród licznych gatunków kropidlaków patogenne dla człowieka
są Aspergillus fumigatus, flavus, niger [10]. Zakażenie oun następuje na drodze
krwiopochodnej z płuc [4], często przez ciągłość z zatok przynosowych [1, 4, 5,
9, 13], ropnia oczodołu [11]. Ostre kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych
może powodować naciekanie i niszczenie kości twarzoczaszki [10]. W wyniku
zakażenia kropidlakami dochodzi do zapalenia opon i mózgu [11, 12], powstawania mnogich ognisk krwotocznych i martwiczych, spowodowanych licznymi
zatorami w małych naczyniach mózgowych [5, 9].
Opis przypadku
Pacjentka K.E. lat 43, przeniesiona w dniu 22.07.2002 r. do Oddziału Neurologicznego Szpitala Bródnowskiego z Oddziału Neurologicznego w Olsztynie. Jak wynikało z wywiadu, przed 3-ma tygodniami z powodu bólu prawego
policzka promieniującego do prawej gałki ocznej i prawej okolicy skroniowej
przyjęta została do szpitala w Działdowie, gdzie stwierdzono zespół zatoki jamistej po stronie prawej i zator prawej tętnicy środkowej siatkówki, OB 108,
leukocytoza 15 tys./mm3 , poziom cukru 446, kwasicę metaboliczną, RTG zatok – zacienienie prawej zatoki szczękowej. Do czasu obecnego zachorowania
nie leczyła się z powodu cukrzycy. Z powodu pogarszającego się stanu chorej
przeniesiona została na Oddział Neurologiczny szpital w Olsztynie.
Badanie płynu m-rdz.: wodojasny, cytoza – 1, białko 85mg%, poziom cukru
320 mg%.Tomografia komputerowa głowy uwidoczniła zacienienie zatoki sitowej i szczękowej po prawej stronie; mózg bez zmian.
11.07. wykonano operację radykalną zatok szczękowej i sitowej, śródoperacyjnie stwierdzono masywny obrzęk błony śluzowej o wyglądzie krwotocznomartwiczego zapalenia, podobne zmiany opisano w jamie nosowej. Badanie histopatologiczne – Candida albicans oraz masy zarodników i strzępki grzybni
wnikające do tkanki kostnej i w ściany naczyń.
12.07. dołączył się zespół zatoki jamistej po stronie lewej. Badanie MR
mózgu uwidoczniło rozległy obszar hiperintensywny w prawym płacie czołowym i mniej rozległy w lewym płacie czołowym, zatoki jamiste prawidłowe,
masywne zgrubienia śluzówek wszystkich zatok przynosowych. Angio-MR –
obraz naczyń mózgowych prawidłowy. Pacjentka otrzymywała antybiotyki, leczenie przeciwgrzybicze (Diflucan) immunoglobuliny i insulinę. Stan chorej pogarszał się i przeniesiona została do oddziału neurologicznego Szpitala Bródnowskiego. Przy przyjęciu pacjentka w ciężkim stanie ogólnym, bez kontaktu, przy
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a9.tex
Zmiany zatorowo-zakrzepowe OUN w zakażeniu kropidlakowym
73
silnych bodźcach bólowych broniła się prawymi kończynami, wiotkie porażenie
lewostronne.
Następnego dnia dołączyło się porażenie prawostronne, obserwowano prężenia odmóżdżeniowe, wystąpiły zaburzenia oddechowe, chorą podłączono do
respiratora. Badanie laryngologiczne – masywne zmiany martwicze z destrukcją
kostną w obrębie podniebienia. Płyn mózgowo-rdzeniowy wodojasny, cytoza 8,
białko 66 mg%, badanie płynu w kierunku grzybów – wynik negatywny. Badanie
w kierunku HIV – ujemne.
Wykonano badanie MR i Angio-MR (ryc. 1, 2, 3). W czasie hospitalizacji
Ryc. 1 : Sekwencja SE, obraz T1 zależny po podaniu kontrastu, płaszczyzna poprzeczna.
Silne wzmocnienie kontrastowe śródkościa kości podstawy czaszki i przestrzeni okołonaczyniowych. Niedrożność t. szyjnej wewnętrznej prawej, światło t. szyjnej wewnętrznej lewej prawidłowe
Fig. 1 : SE sequence. Post-contrast axial T1-weighted MR image shows a strong signal
enhancement in diploe of the skull base bones and in perivascular spaces. Occlusion
of the right internal carotid artery, while lumen of the left internal carotid artery is
normal
pacjentka otrzymywała leczenie przeciwgrzybicze, włącznie z Amfoterycyną B,
mimo to stan chorej pogarszał się. Zmarła w 8 dobie pobytu.
Podczas sekcji ogólnej stwierdzono aspergillozę nosogardła i podniebienia
oraz zator tętnicy płucnej.
W badaniu neuropatologicznym makroskopowo stwierdzono ognisko rozmiękania w rejonie unaczynienia tętnicy mózgu środkowej prawej. W badaniu
5 lutego 2003 15:09
74
a9.tex
Nr 2
Ryc. 2 : Sekwencji SE, obraz T2 zależny, płaszczyzna poprzeczna. Patologiczny sygnał
istoty szarej i białej mózgu w rejonie unaczynienia przez t. szyjną wewnętrzną prawą
Fig. 2 : SE sequence, axial T2-weighted MR image. Pathological signal in the gray and
white brain matter in the area supplied by the right internal carotid artery
Ryc. 3 : Sekwencja SE, obraz T2 zależny, płaszczyzna poprzeczna. Brak światła przepływu w t.środkowej mózgu prawej. W oczodołach i sitowiu nacieki zapalne widoczne
jako obszary hyperintensywne
Fig. 3 : SE sequence, axial T2-weighted MR image shows occlusion of the right middle
cerebral artery, as well as inflammatory infiltration in orbital cavities and ethmoid
cells presenting as hyperintense areas
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a9.tex
75
mikroskopowym wycinków pobranych z obu półkul mózgu i móżdżku oraz pnia
mózgu stwierdzono proliferację nici grzyba w świetle i ścianach naczyń, często
powodujące zakrzepy i martwice naczyń, we wszystkich badanych strukturach ze
szczególnym nasileniem zmian w płatach czołowych (ryc. 4).
Ryc. 4 : Obraz histopatologiczny
Fig. 4 : Histopathological picture
Wygląd morfologiczny (podział nici grzyba na segmenty rozgałęziające się
pod kątem ostrym) w barwieniach PAS i Gram Weigerta, wskazywał na zakażenie kropidlakiem (Aspergillus) (ryc. 5). Obserwowano także nacieki zapalne
z widocznymi komórkami olbrzymimi.
Ryc. 5 : Obraz histopatologiczny
Fig. 5 : Histopathological picture
5 lutego 2003 15:09
76
a9.tex
Nr 2
Na podstawie całokształtu obrazu chorobowego, przeprowadzonych badań
dodatkowych i obrazu neuropatologicznego rozpoznano zapalenie kropidlakowe
mózgu (Cerebral aspergillosis).
Omówienie
Przedstawiony przez nas przypadek kropidlakowego zapalenia mózgu
u 43-letniej kobiety miał przebieg bardzo ostry. Zakażenie oun było powikłaniem zapalenia zatoki szczękowej i sitowej po stronie prawej, pacjentka nie cierpiała poprzednio na żadną przewlekłą chorobę wyniszczającą, a cukrzycę świeżo
wykryto przy aktualnym przyjęciu do szpitala. Zapalenie zatok miało charakter
inwazyjny i mimo zabiegu operacyjnego rozprzestrzeniało się niszcząc kości twarzoczaszki. W badaniu mikroskopowym widoczne były nici grzyba wnikające do
światła i ścian naczyń.
Kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych jest jednym z najczęstszych
powikłań w ośrodkowym układzie nerwowym [1, 5, 7, 9, 13] Murthy i wsp.
[9] przedstawili 21 chorych z Aspergilozą oun, u 16 976%) źródłem zakażenia
było kropidlakowe zapalenie zatok przynosowych. W przebiegu zakażenia dochodzi do proliferacji nici grzyba do światła i ścian naczyń, co doprowadza do
zakrzepów i ognisk martwiczych, a także do tworzenia grzybiczych tętniaków,
które pękając powodują groźne krwotoki [2, 5, 9, 11] Hurst i wsp. [5] opisali
przypadek 73-letniego mężczyzny z kropidlakowym zapaleniem zatoki jamistej,
w wyniku pęknięcia grzybiczego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej doszło do
śmiertelnego krwotoku.
W innym przypadku [2] również krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego grzybiczego tętniaka tętnicy łączącej przedniej był przyczyną zgonu. Nenoff i wsp. [11] opisali przypadek 74-letniego mężczyzny chorującego na cukrzycę z kropidlakowym zapaleniem zatok przynosowych i ropniem prawego
oczodołu. Mimo wykonanego zabiegu operacyjnego i leczenia Amfoterycyną
B chory zmarł. W czasie autopsji stwierdzono pęknięcie grzybiczego tętniaka t.
szyjnej wewnętrznej prawej i krwotok podpajęczynówkowy.
Leczenie kropidlakowych zakażeń oun jest bardzo trudne, choroba ma często
przebieg piorunujący i pomimo stosowania skojarzonego leczenia specyficznymi
lekami przeciwgrzybiczymi – Fluconalem, Itraconazolem, Amfoterycyną B – nie
zawsze kończy się pomyślnie [2, 3, 6, 11].
Piśmiennictwo
[1] Chandra S., Goyal M., Mishra N., Gaikwad S.: Invasive aspergillosis presenting
as cavernous sinus mass in imunoceompetent individuals. Neuroradiology 2000,
42, 2, 100.
5 lutego 2003 15:09
Nr 2
a9.tex
77
[2] Endo T., Tominaga T., Kuno H., Yoshimoto T.: Fatal subarachnoid haemorrhage
with brainstem and cerebellar infarction caused by aspergillus infection after cerebral aneurysm surgery. Neurosurgery 2000, 50, 5, 1147.
[3] Ellis M., Watson R., McNabb A., Lukic M.: Massive intracerebral aspergillosis
responding to combination high dose liposomal amphoteracin B and Cytokine
therapy without surgery. J.Med. Microbiol. 2002, 51, 1, 70.
[4] Elgamal E.A., Murshid W.R.: Intercavitary administration of amphotericin B in
the treatment of cerebral aspergillosis in non immune-compromised patient. Br. J.
Neurosurg., 2000, 14, 2, 137.
[5] Hurst R.W., Judkins A., Bolger W., Chu A., Loevner L.A.: Mycotic aneurysm and
cerebral infarction resulting from fungal sinusitis. Am. J. Neuroradiol., 2001, 22,
5, 853.
[6] Imai T., Yamamoto T., Tanaka S., Kashiwagi M.: Successuful treatment of cerebral aspergillosis with high oral dose of intraconozole after excisional surgery.
Intern-Med. 1999, 38, 10, 829.
[7] Jędrusik A., Galewicz A., Krzeski A., Dwilewicz-Trojaczek: Grzybica inwazyjna
zatok przynosowych o piorunującym przebiegu. Otolar. Pol. 2002, 56, 1, 95.
[8] Klempous J., Pośpiech L., Rak L.: Grzybice nosa i zatok przynosowych. Mikol.
Lek. 2000, 7, 2, 99.
[9] Murthy J.M., Sundaram C., Prasad V.S.: Sinocranial aspergillosis: a form of central
nervous system aspergillosis in south India. Mycoses 2001, 44, 45, 141.
[10] Mossakowski M., Dymecki J., Wender M. w książce: „Podstawy Neuropatologii”
PZWL, 1981, 342-344.
[11] Nenoff P., Kellermann S., Horn L.C., Keiner S.: Mycotic arteritis due to Aspergillus fumigatus in a diabetic with retrobulbar aspergillosis and mycotoc meningitis.
Mycoses 2001, 44, 9-10, 407.
[12] Oliveira J., Alves H.: Mycotic meningoencephalitis in a nonimmunosuppressed
patient. Mikol. Lek., 1996, 3, 4, 273.
[13] Palacios E., Valvassori G., D Antonio M.: Aggressive invasive fungal sinusitis.
Ear-Nose-Throat. J., 2000, 79, 11, 642.
[14] Yamada K., Shrier D., Rubio A.: Imaging findings in intracranial aspergillosis.
Acad. Radiol, 2002, 9, 2, 163.
Adres: Wojewódzki Szpital Bródnowski
Oddział Neurologii
ul. Kondratowicza 8,
03–242 Warszawa
tel./fax: (+48 22) 326–58–15

Neurologia i Neurochirurgia Polska

Transkrypt

Podobne dokumenty

PW - E8 SYG stanów T1 T2

PODSTAWOWE SŁOWNICTWO dodawanie – addition dzielenie

Wydrukuj ofertę - Hurtownia napoje

Wydrukuj ofertę - Hurtownia napoje