Kwestionariusz informacji o uczniu

 ul. Kasprzaka 10/16, 01–211 Warszawa
tel. +48 22 860 57 93, fax +48 22 860 56 50
[email protected], www.bgz.pl
Kwestionariusz ucznia
kandydata do Projektu „Klasa BGŻ”
w I Liceum Ogólnokształcącym
im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie
A. Wypełniają rodzice lub opiekunowie kandydata I.
Informacje ogólne:
Imię/Imiona i nazwisko ucznia ………………………….…………………………………….…..
Data i miejsce urodzenia ……………………………….………..…….PESEL………….………….
Adres zamieszkania:
ul. ……………………………………………………….…….
…………………………………………………………….…..
Kod
Miejscowość
Powiat ……………………………………… ………………..
Województwo ………………………………………………..
Telefon kontaktowy z rodziną ucznia: domowy i/lub komórkowy ..………………………………
(Prosimy o dołączenie orzeczenia lekarskiego dotyczącego kształcenia i nauki zawodu)
II. Informacje o sytuacji rodzinnej ucznia:
Imię Matki - …………………….wiek .…..…...lat PESEL………………………….……..………
Imię Ojca - ……………….…… wiek …..…… lat PESEL…………..……………………..………
Status rodziny:*
- rodzina pełna
- rodzic samotnie wychowujący dziecko
- półsierota
- sierota
Rodzeństwo do 24 lat – prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w
których pobierają naukę i/lub opis sytuacji zawodowej i rodzinnej rodzeństwa:
……………………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………………………...…………………………………….
………………………………..………………………………………………………………………….……
………………………………………..…………………………………………………………...…..………
* odpowiednie podkreślić
1
III. Informacja o sytuacji zawodowej rodziców/opiekunów:
Zawód rodziców/opiekunów nazwa i dokładny adres miejsca pracy oraz zajmowane
stanowisko (w przypadku osób bezrobotnych prosimy o podanie tej informacji)
Matka
Ojciec
………………………………………………………………………………………….. …………………….
………………………………………………………………………………………………….……..……….
………………………………………………………………………………………………...……………….
Prosimy o podanie innych, Państwa zdaniem, ważnych informacji o członkach rodziny
ucznia. Podanie tych informacji nie jest obowiązkowe.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..
IV. Informacja o sytuacji materialnej rodziny ucznia
Prosimy o opisanie sytuacji materialnej, źródeł utrzymania, warunków bytowych i
mieszkaniowych rodziny ucznia.
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ……………………..……
Źródła dochodu za 2007 rok*
Źródła dochodu
Matka
Ojciec
- z pracy ze źródeł położonych na terytorium RP
- z pracy za granicą
- z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalność gospodarczej
- z gospodarstwa rolnego
- z renty lub emerytury
- z innych źródeł: (np. zasiłek dla bezrobotnych, pomoc
socjalna)
* Odpowiednie zaznaczyć (x)
2
Podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych (pdof) dołączają kserokopię PIT za
2007 rok.
Średni miesięczny dochód do opodatkowania na członka rodziny
zł.
(Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty)
Osoby utrzymujące się z rolnictwa podają:
Wielkość i charakter gospodarstwa rolnego:
Ilość hektarów fizycznych
…………….
Ilość hektarów przeliczeniowych
…………….
Specjalizacja gospodarstwa rolnego
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
i dołączają zaświadczenie z Urzędu Gminy potwierdzające wielkość gospodarstwa i
wysokość rocznych dochodów.
Średni miesięczny dochód na członka rodziny
zł.
(Proszę o dokładnie podanie wyliczonej kwoty)
Warunki mieszkaniowe:
- dom, mieszkanie
- metraż …………………….
Inne ważne informacje o warunkach mieszkaniowych ………………………………………..…...
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Instytucje wspierające rodzinę ucznia materialnie, rzeczowo lub w innej formie?
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Miejscowość
data
………………………………………
Podpis rodziców/opiekunów
* właściwe podkreślić
3
B.
Wypełnia Dyrektor Gimnazjum
Nazwa Szkoły …………………………………………………………………………………….…….
Adres: ul. ……………………………………………………………………………………..…….…….
Kod
Miejscowość
Telefon ………………………………….. adres e-mailowy ………………………………..……….
Informacja o osiągnięciach szkolnych i naukowych ucznia
Oceny semestralne z III klasy z następujących przedmiotów:
Język polski
Historia
Geografia
Matematyka
Biologia
Fizyka
Języki obce
Pozaszkolne i ponadobowiązkowe osiągnięcia ucznia: udział w międzyszkolnych
konkursach przedmiotowych (prosimy o wpisanie roku uczestnictwa, tematu, organizatora
oraz końcowej lokaty); aktywny udział w zajęciach dodatkowych, kołach naukowych,
zajęciach artystycznych i innych. (Jeśli brak miejsca prosimy o podanie informacji na oddzielnej kartce)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Działalność ucznia w szkole, środowisku lokalnym np. aktywność w samorządzie
szkolnym, pomoc w nauce innym uczniom, działalność harcerska, działalność kulturalna,
sportowa, itp. poza szkołą.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4
Charakterystyka ewentualnych osiągnięć indywidualnych. Szczególne predyspozycje i
uzdolnienia ucznia.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Charakterystyka zachowania, osobowości i motywacji ucznia. Bardzo prosimy o ocenę
możliwości pokonania stresu związanego z rozłąką z domem rodzinnym.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi i spostrzeżenia na temat sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Miejscowość, data
..……..……………………………………
Podpis Dyrektora Szkoły - Pieczątka
Pieczęć Szkoły z numerem telefonu
Adres e-mailowy
5
Wniosek ucznia – kandydata do Projektu „KLASA BGŻ”
w I Liceum Ogólnokształcącym im. Bartłomieja
Nowodworskiego w Krakowie
Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………………………………………….
Telefon komórkowy …………………………………………………………………….………………
Ubiegając się o przyjęcie w ramach Projektu „Klasa BGŻ” do I Liceum Ogólnokształcącego im.
Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie przy Placu Na Groblach 9 powinnaś wiedzieć, czego
oczekiwać w Szkole. Zapoznaj się z profilami klas, które oferuje Ci Szkoła. Zaznacz obwódką
klasy, w których chciałabyś się uczyć, mając na względzie swoje zainteresowania i uzdolnienia.
Jeśli chcesz więcej dowiedzieć się o Szkole, zajrzyj na stronę internetową:
www.nowodworek.krakow.pl
Rodzaje klas
Klasa
Przedmioty wiodące
I A1
matematyka, fizyka (dodatkowo
wzmocniona informatyka)
I A2
matematyka, informatyka (dodatkowo
wzmocniona fizyka)
I B j. polski, historia, j. łaciński
I C1
biologia, chemia (dodatkowo
wzmocniona fizyka)
I C2
Języki obce
j. angielski, drugi język do
wyboru: j. francuski,
j. niemiecki, j. włoski
j. angielski, drugi język do
wyboru: j. francuski,
j. niemiecki, j. włoski
j. angielski, drugi język do
wyboru: j. francuski,
j. niemiecki, j. włoski
Przedmioty, z których
oceny przeliczane są na
punkty przy rekrutacji
j. polski, matematyka,
fizyka, informatyka
j. polski, matematyka,
fizyka, informatyka
j. polski, historia,
WOS,
j .angielski
j. angielski, drugi język do
wyboru: j. francuski,
j. niemiecki, j. włoski
j. polski, biologia,
j. angielski, drugi język do chemia, fizyka
wyboru: j. francuski,
j. niemiecki, j. włoski,
I D matematyka, geografia
j. angielski, drugi język do j. polski, j. angielski,
wyboru: j. niemiecki,
geografia,
j. francuski, j. włoski
matematyka
I F j. polski, historia, WOS
j. angielski, drugi język do
j. polski, j. angielski,
wyboru: j. francuski,
historia, WOS
j. niemiecki, j. włoski
j. angielski, geografia, historia (klasa
dwujęzyczna) - przedmioty nauczane w j. angielski, drugi język
IG
języku angielskim: biologia, matematyka, j. francuski, j. niemiecki
geografia, informatyka
j. angielski, drugi język do
matematyka, chemia (dodatkowo
IH
wyboru: j. niemiecki,
wzmocniona fizyka)
j. francuski, j. włoski
j. angielski, drugi język do
I P geografia, historia, WOS
wyboru: j. niemiecki,
j. francuski, j. włoski
j. polski, j. angielski,
geografia, historia
j. polski, matematyka,
chemia, fizyka
j. polski, WOS,
geografia, historia
6
UWAGA!
Nauczanie języków nowożytnych będzie realizowane w grupach z uwzględnieniem stopnia
opanowania języka obcego (w pierwszych dniach września przeprowadzany będzie test
kwalifikacyjny). Nie dotyczy to jedynie j. angielskiego w klasie IG. Oprócz zajęć z wymienionych
w tabeli języków obcych będzie również prowadzony lektorat z języka niemieckiego
przygotowujący do egzaminu państwowego DSD C1 i DELF (dodatkowe informacje znajdują się
na stronie www.nowodworek.krakow.pl w dziale „Rekrutacja”).
Ponadto prosimy o udzielenie odpowiedzi na trzy następujące pytania:
(możesz napisać więcej niż
na jedną stronę).
1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie?
7
2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum ?
3. Co chciałabyś robić w życiu po ukończeniu nauki ? Gdzie pracować?
…………………………..…
Miejscowość, data
…………………………………..
Czytelny podpis ucznia
8