Żnin, dnia - Ubezpieczeniaznin.pl

Żnin, dnia ……………………………
KD………………………..
WNIOSEK
……………………………………..
……………………………………..
(Nazwisko i imię właściciela)
(Nazwisko i imię współwłaściciela)
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………..
(PESEL)
nr telefonu
(PESEL)
……………………………
STAROSTA ŻNIŃSKI
UL. POTOCKIEGO 1
88-400 ŻNIN
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację – wyrejestrowanie * następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu ………………………………………………………………………………..
2. marka, typ, model …………………………………………………………………………….
3. numer identyfikacyjny VIN (nr nadwozia) ………………………………………………….
4. pojemność silnika …………………………………………………………………………….
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ……………………………………………………….
6. numer karty pojazdu ………………………………………………………………………….
7. barwa nadwozia ………………………………………………………………………………
8. rok produkcji ………………………………………………………………………………….
9. rodzaj paliwa ………………………….
(benzyna, olej napędowy)
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1…………………………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………………………..
3………………………………………………………………………………………….............
4…………………………………………………………………………………………………..
5…………………………………………………………………………………………………..
Wnoszę o wydanie tablic:
indywidualnych o następującym wyróżniku*: …………………………………
tablic jednorzędowych (prostokątnych)*
dwurzędowych (kwadratowa + prostokątna)*
do przyczepy: dwurzędowa (kwadratowa)
…………………………………….
(podpis właściciela)
jednorzędowa (prostokątna)
……………………………………
(podpis współwłaściciela)
*zaznaczyć odpowiedni kwadrat
………………………………………………
(podpis i pieczęć organu rejestrującego)
Starostwo Powiatowe w Żninie/F1-KD/Po1-05-III