deklaracja członkowska

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Lokalna Grupa Działania
„ Perła Jury”
ul. Jesionowa 1
tel. 32 67 100 61
e- mail: [email protected]
www.perlajury.pl
Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………………………………………………
zamieszkały(a) w ………………………………………………………………………………………………………………………………..
gmina ………………………………………… PESEL ……………………………………… tel. ……….…………………………………
mail …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………..
deklaruję chęć wstąpienia do Lokalnej Grupy Działania „ Perła Jury”
Oświadczam, że znany jest mi Statut Stowarzyszenia, którego zapisów zobowiązuję się przestrzegać.
Oświadczam, że w świetle ustawy z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych( Dz. U. nr 133
poz. 883 z p. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie dla celów
związanych z działalnością Stowarzyszenia moich danych osobowych.
Oświadczam, że jestem przedstawicielem następującego sektora:
□ Sektor finansów publicznych:
 administracja publiczna
Funkcja ……………………………………………………………………………………………….………………….…………
Miejsce pracy ……………………………………………………………………………………….……………………...…..
□ Sektor społeczny:
 organizacje społeczne
Funkcja ………………………………………………………………………………….……………………………………………
Nazwa organizacji ……………………………………………………………………………………………………………....
Nr w KRS lub numer nadany przez Organ rejestrujący ……………………….…………………………….
□ Sektor gospodarczy:
 przedsiębiorca
Nazwa przedsiębiorstwa ……………………………………………………………………………………………………..
NIP: ………………………………………………….. REGON: …………………………………………………….…………..
 rolnik
Nazwa gospodarstwa rolnego ……………………………………………………………………….…………………..
Nr identyfikacyjny nadany przez ARiMR (jeśli dotyczy) ………………………………………………….……
 właściciel gospodarstwa agroturystycznego ……………………………………………………………………
Nr identyfikacyjny nadany przez ARiMR (jeśli dotyczy) ……………………………………………………….
 mieszkaniec
Deklaruję działanie na rzecz Stowarzyszenia w zakresie:
( np. prowadzenie wykładów, warsztatów na określony temat, udziału w organizacji imprez, tłumaczenia,
pisanie artykułów, nocowanie gości, opieka nad gośćmi, transport, projektowanie/druk/ksero/dystrybucja
materiałów reklamowych, prowadzenie strony internetowej, fotografia, wideo filmowanie, nagrywanie,
kopiowanie materiałów, nagłaśnianie imprez, obsługa dźwiękowa/akustyczna/oświetleniowa, multimedia,
prezentacje, grafika, plakaty, PR {współpraca mediami, serwisami internetowymi, organizacjami o podobnym
lub zbliżonym charakterze, urzędami, etc.},konsultacje prawne, informatyczne, historyczno – etnograficzne,
konsultacje z zakresu ochrony środowiska, ekonomiczne, inne konsultacje, użyczenie sali/lokalu na
warsztaty/szkolenia, wyszukiwanie sponsorów, inne):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………….
data i podpis
Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych dla
celów promocyjnych, marketingowych, reklamowych, informacyjnych w związku z prowadzoną
działalnością Stowarzyszenia oraz przyszłych, wynikających z działalności Stowarzyszenia zgodnie z
ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014r. poz. 1182).
Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się do aktualizowania moich danych osobowych bez
zbędnej zwłoki od wystąpienia ww. zmian.
Administratorem danych osobowych jest Stowarzyszenie LGD „Perła Jury”.
…………………………………………………………….
data i podpis
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o działalności LGD „Perła Jury” na adres email oraz
przetwarzania tego adresu w bazie danych LGD „Perła Jury” zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002r o
świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2002 Nr 144 poz. 1204):
□ tak
□ nie
…………………………………………………………….
data i podpis
Zostałe(a)m poinformowany o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz możliwości
odstąpienia od każdej z ww. zgód w dowolnym czasie.
…………………………………………………………….
data i podpis