Lublin, dnia ................................. FORMULARZ KONTAKTOWY Imię i

Lublin, dnia .................................
FORMULARZ KONTAKTOW Y
Imię i nazwisko ..........................................................................................................................
Adres .........................................................................................................................................
Nr telefonu .................................................................................................................................
E-mail ........................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a .....................................................................................................,
wyrażam zgodę na udział w konkursie na projekt logo Samorządu Doktorantów Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie oraz na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w formularzu dla potrzeb realizacji konkursu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182).
Wyrażam również zgodę na publikację moich danych osobowych w postaci imienia
i nazwiska na stronie internetowej Samorządu Doktorantów Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie w celu ogłoszenia wyników konkursu*.
Posiadam wiedzę, że administratorem zbioru, w którym są przetwarzane moje dane
jest Uniwersytet Medyczny w Lublinie z siedzibą przy ul. Aleje Racławickie 1, 20-059 Lublin,
a także że podanie danych jest dobrowolne, jednak konieczne do realizacji celu przetwarzania,
mam prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania i modyfikacji.
........................................................
(podpis)
* w przypadku braku zgody skreślić