Antykoncepcja. Seria Ginekologia w Praktyce Klinicznej

15
Antykoncepcja po porodzie
Stephanie B. Teal
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado,
Denver School of Medicine, Aurora, Colorado, USA
Wprowadzenie
W okresie po porodzie zachodzi najwięcej zmian
emocjonalnych, fizycznych i społecznych w życiu kobiety i jej rodziny. Pacjentka może być
zadowolona z metody antykoncepcyjnej stosowanej nawet przez wiele lat przed ciążą, po porodzie jednak staje przed zmianami, jakie powstają w jej psychice, ciele, zachowaniach seksualnych, wymaganiach co do przyszłej płodności
oraz akceptacji niechcianej ciąży. Każdy z tych
czynników może zmienić nastawienie pacjentki do przyszłej metody antykoncepcji. Ponadto
czynniki te zmieniają się przez pierwsze 6–12
miesięcy po porodzie, szczególnie w przypadku
kobiet karmiących piersią.
bardzo rzadko jest ona wdrażana przed wizytą
kontrolną odbywającą się najczęściej po 6 tygodniach po porodzie.
Nawet podczas tej wizyty wiele kobiet odkłada rozpoczęcie antykoncepcji, jeśli nie powróciły do stosunków seksualnych. W momencie,
gdy pacjentka wznowi życie seksualne kilka tygodni lub miesięcy później, nierzadko główne
obawy dotyczą uniknięcia bólu lub rozerwania
zagojonych tkanek czy zbudowania na nowo
relacji z partnerem, pozostawiając na drugim
planie zapobieganie ciąży.
W badaniach wśród wielu społeczeństw
stwierdzono, że około połowa kobiet rozpoczyna
współżycie w ciągu 6 tygodni po porodzie bez
względu na drogę porodu i karmienie piersią.
Kontrola po porodzie
Dla kobiety po porodzie przywrócenie stosowania antykoncepcji po tak długiej przerwie może
nie być najważniejsze. Zwykle pracownicy opieki
zdrowotnej po raz pierwszy widzą pacjentkę po
6 tygodniach po porodzie, jednak jest to okres
arbitralnie określony, podczas którego nie są brane pod uwagę potrzeby, które narastają w ciągu
tego czasu.
Problemy zdrowotne, które mogą wystąpić
w trakcie tej przerwy, obejmują skuteczne rozpoczęcie karmienia piersią oraz związane z tym
nieprawidłowości; zdrowie psychiczne i dobre
samopoczucie oraz antykoncepcję. Chociaż
wielu lekarzy omawia już przyszłą antykoncepcję podczas wizyt w trzecim trymestrze ciąży,
podstawowe wiadomości
Kobiety, które nie karmią piersią, zaczynają owulować około 4 tygodnia po porodzie,
a większość z nich ma owulację przed wystąpieniem pierwszej miesiączki. Z tego powodu
znaczna liczba kobiet może szybko ponownie
zajść w ciążę bezpośrednio po porodzie.
Karmienie piersią a antykoncepcja
Ze względu na dobrze udokumentowane korzyści zdrowotne dla matki i dziecka do karmienia
piersią powinno zachęcać się prawie wszystkie
kobiety po porodzie. Ponad dwie trzecie nowych
Contraception. First edition. Edited by Donna Shoupe.
© 2011 Blackwell Publishing Ltd. Published 2011 by Blackwell Publishing Ltd.
159
160 · Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach
matek rozpoczyna karmienie piersią, ale po 12
tygodniach kontynuuje je tylko połowa z nich,
a tylko około 40% karmi wyłącznie piersią. Do
6 miesiąca liczby te spadają odpowiednio do 35%
i 13%. Karmienie piersią nie powinno być alternatywnym rozwiązaniem dla skutecznej antykoncepcji. Jednak potrzeby i ryzyko antykoncepcji będą się zmieniały wraz z kontynuacją, częstością i intensywnością opieki nad dzieckiem.
Rozważenie szczególnych potrzeb antykoncepcyjnych pacjentki od porodu przez pierwsze 6–12
miesięcy umożliwi kobiecie utrzymanie karmienia piersią, a także dalsze planowanie rodziny.
Skuteczność antykoncepcyjna
karmienia piersią:stosowanie LAM
podstawowe wiadomości
Endokrynologia laktacji
Laktacja może skutecznie blokować owulację,
jest też jednym z najważniejszych mechanizmów oddalających ciążę w ludzkiej historii.
• W 7–8 tygodniu ciąży zaczyna wzrastać
poziom estrogenów, początkowo przez
konwersję matczynych androgenów
w łożysku, a następnie przez 20 tygodni
prawie wyłącznie przez konwersję płodowych androgenów nadnerczowych.
• Podwyższony poziom estrogenów tłumi
podwzgórzową dopaminę (czynnik hamujący prolaktynę) i bezpośrednio stymuluje
transkrypcję genu prolaktyny w przysadce.
• Pomimo że stężenie prolaktyny przez większość ciąży jest bardzo wysokie, laktacja
jest hamowana przez progesteron wydzielany przez łożysko, który zakłóca aktywację
receptorów prolaktyny w gruczołach piersiowych, znosząc efekt dodatniego wpływu
prolaktyny na swoje własne receptory
i zmniejszając wiązanie prolaktyny.
• Gwałtowne zniknięcie estrogenów i progesteronu z krążenia kobiety zaraz po porodzie wyzwala produkcję mleka w komórkach gruczołowych sutka i wydzielanie
mleka do jego światła. Wydzielanie mleka
rozpoczyna się 3–4 dni po porodzie, kiedy
estrogenu i progesteronu jest wystarczająco mało. Stężenie prolaktyny spada
wolniej i może być podtrzymane przez
karmienie.
• W przypadku, gdy nie będzie karmienia
piersią, prolaktyna spadnie do poziomów nieciążowych w ciągu około 7 dni
po porodzie. Gdy kobieta będzie karmić,
podstawowy poziom prolaktyny będzie
utrzymywał się na poziomie 2–4-krotnie
wyższym niż u nieciężarnej kobiety, ale
będzie wzrastał 10–20-krotnie podczas
każdego karmienia.
Skuteczność laktacji jako metody antykoncepcyjnej zależy od spełnienia kilku ważnych warunków. W przypadku, gdy kobieta jest w okresie
krótszym niż 6 miesięcy po porodzie, nie wróciła
jej miesiączka, karmi wyłącznie piersią bez suplementacji oraz karmi przynajmniej co 4 godziny, można uznać, że stosuje metodę laktacyjnego
braku miesiączki (LAM, lactational amenorrhea
method) (patrz ryc. 15.1). Skuteczność LAM
utrzymuje się na poziomie około 97%, ale zależy zarówno od intensywności, jak i częstości
ssania piersi przez dziecko. Odciąganie pokarmu nie pełni tej samej funkcji, co ssanie piersi
przez dziecko w zakresie podtrzymania LAM,
ponieważ nie stymuluje w takim samym stopniu
hormonalnej odpowiedzi u matki.
W przypadku, gdy pacjentka planuje stosowanie LAM jako metody regulacji poczęć w pierwszym okresie po porodzie, bardzo ważne jest
omówienie z nią warunków stosowania tej metody. Jeżeli wszystko idzie zgodnie z planem,
nie ma potrzeby kontaktu z lekarzem lub neonatologiem przed włączeniem suplementacji
karmienia lub podjęciem decyzji o odstawieniu
karmienia piersią. Każda pacjentka, która stosuje LAM, powinna mieć jasno zaplanowane,
jaką metodę zastosuje, i potrzebne do tego środki, kiedy zdecyduje się zrezygnować z LAM.
Rozważania na temat stosowania
środków hormonalnych
w trakcie karmienia piersią
ó
wskazówki i rady
W momencie powrotu miesiączkowania laktacja
się zmniejsza, a po upływie 6 miesięcy karmiąca
matka nie może już polegać na LAM jako wysoce skutecznej metodzie antykoncepcji.
Rozdział 15. Antykoncepcja po porodzie · 161
1. Czy miesiączki
powróciły?
TAK
NIE
2. Czy regularnie pani
dokarmia lub dopuszcza
do długich okresów
bez karmienia piersią
w dzień lub w nocy?
TAK
4. Istnieje zwiększone ryzyko
zajścia w ciążę przez matkę.
Aby kontynuować zabezpieczenie, należy zalecić matce
rozpoczęcie stosowania uzupełniającej metody planowania rodziny oraz kontynuowanie karmienia piersią
dla zdrowia dziecka.
NIE
3. Czy dziecko ma więcej
niż 6 miesięcy?
TAK
NIE
Istnieje tylko 1–2%
szansy zajścia w ciążę.
Kiedy odpowiedź na którekolwiek
z powyższych pytań brzmi TAK…
Rycina 15.1 Kryteria skuteczności laktacyjnego braku miesiączki jako metody antykoncepcji.
Za: Labbok M, Cooney K, Coly S. Guidelines: Breastfeeding, family planning, and the lactational
amenorrhea method–LAM. Washington, DC, Institute for Reproductive Health, Georgetown
University, 1994.
Jeśli kobieta wybierze stosowanie hormonalnej antykoncepcji podczas równoczesnego karmienia, należy rozważyć skuteczność metody,
jej wpływ na jakość i ilość pokarmu dostarczanego niemowlęciu oraz przedostawanie się
egzogennych hormonów do dziecka. Podczas
ciąży estrogen i progesteron hamują działanie
prolaktyny na tkanki.
Pełnowartościowa produkcja mleka zaczyna
się dopiero kilka dni po porodzie, kiedy spadną wysokie stężenia estrogenów i progesteronu.
Z tego powodu przez długi czas istniała obawa,
że podawanie pigułek zawierających estrogeny
i progestageny zmniejszy laktację. Amerykańskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów
(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), Międzynarodowa Federacja
Planowania Rodziny (International Planned Pa-
renthood Federation, IPPF) oraz WHO odradzają
stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej (CHC, combined hormonal contraceptives)
przez karmiące kobiety, głównie z powodu teoretycznej obawy o zmniejszenie laktacji.
Trudno zbadać rzeczywisty wpływ hormonalnych środków antykoncepcyjnych na laktację.
Podczas systematycznego przeglądu wszystkich
randomizowanych badań kontrolnych znaleziono tylko pięć badań klinicznych, w których
porównywano stosowanie jednej metody hormonalnej antykoncepcji z drugą bądź niehormonalną antykoncepcję z placebo wśród karmiących kobiet. Autorzy stwierdzili, że nawet
te badania miały ograniczoną jakość i nie było
możliwości wykazania wpływu antykoncepcji
hormonalnej na jakość i ilość mleka. Wysoki
odsetek pacjentek, które wykruszały się z ba-
162 · Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach
dania wskutek stosowanych kryteriów selekcji
i czynników zakłócających, oraz prawdopodobnie niewystarczające metody oceny ilości mleka
skłoniły autorów tego przeglądu do wysnucia
wniosku, że żadne rekomendacje nie mogą być
wsparte ani odrzucone na podstawie istniejących badań.
kontynuacji karmienia piersią, ilości i jakości
mleka.
Po porodzie ryzyko zakrzepicy żył głębokich
(DVT, deep venosus thromboembolism) jest
podwyższone nawet bardziej niż podczas ciąży, ale egzogenne progestageny nie są związane
z podwyższonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
podstawowe wiadomości
Ponieważ brakuje dobrych badań naukowych, wielu pracowników opieki zdrowotnej
zaleca postawę wyczekującą do momentu
ustabilizowania się laktacji i rytmu karmień
przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji
hormonalnej oraz stosowanie antykoncepcji
niehormonalnej lub zawierającej tylko progestageny do momentu odstawienia dziecka od
piersi. Nawet kobiety z dobrze ustawionym
rytmem karmień mogą doświadczyć zmniejszenia produkcji mleka w razie stosowania
CHC.
W nierandomizowanych badaniach nad antykoncepcją zawierającą tylko progestageny i stosowaną zaraz po porodzie wykazano jej zadowalający wpływ na zdrowie matki, produkcję
mleka i wzrastanie dziecka.
• Octan medroksyprogesteronu o przedłużonym
działaniu (Depo-Provera) został wnikliwie
przebadany w okresie po porodzie i odkryto,
że ma minimalny lub nawet pozytywny wpływ
na jakość mleka i wzrastanie dziecka. W Tajlandii przeprowadzono małe badanie, które
dowiodło, że w moczu dzieci nie wykryto żadnych metabolitów DMPA oraz nie odnotowano u nich żadnych zmian hormonalnych.
• Przeprowadzone badania nad zakładanym
zaraz po porodzie podskórnym implantem
z etonogestrelem (Implanon) dowiodły, że jego wpływ na karmienia piersią i wzrastanie
niemowlęcia jest minimalny.
• Chociaż WHO zaleca odczekanie 6 miesięcy przed wdrożeniem antykoncepcji składającej się tylko z progestagenów, badania nad
progestagenowymi tabletkami, zastrzykami
i implantami zastosowanymi 2 dni po porodzie przyniosły uspokajające dane dotyczące
ó
wskazówki i rady
Biorąc pod uwagę podwyższone ryzyko żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej we wczesnym
okresie po porodzie oraz potrzebę wczesnej
antykoncepcji u kobiet, które nie karmią
piersią, wielu pracowników opieki zdrowotnej
zaleca stosowanie antykoncepcji zawierającej
wyłącznie progestageny do 6–7 tygodnia po
porodzie; po tym czasie można zastosować
złożoną antykoncepcję hormonalną.
ważne uwagi
Estrogeny a żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej
(DVT) żył głębokich jest podwyższone mniej
więcej czterokrotnie podczas ciąży w porównaniu z okresem bez ciąży z powodu
podwyższonych stężeń niektórych wątrobowych czynników krzepnięcia. W okresie po
porodzie ryzyko jest większe i wzrasta nawet
5–20-krotnie w stosunku do ryzyka podstawowego, a ryzyko zatorowości płucnej jest
15 razy wyższe w okresie po porodzie niż
w trakcie ciąży. Ryzyko to jest szczególnie
istotne zważywszy, że okres po porodzie jest
znacznie krótszy:12 tygodni w porównaniu
z 40 tygodniami ciąży. Połowa poporodowych
chorób zakrzepowo-zatorowych żył głębokich
występuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni. Po 6 tygodniach choroba ta występuje
rzadko. Istniejące na wstępie ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiety po porodzie sprawia,
że środki antykoncepcyjne są dla niej mniej
odpowiednie, nawet jeśli nie karmi piersią.
Kobiety, które nie karmią piersią, powinny
Rozdział 15. Antykoncepcja po porodzie · 163
stosować antykoncepcję od trzeciego tygodnia
po porodzie, ale środki zawierające estrogeny
najprawdopodobniej najlepiej przyjmować od
6 tygodnia. Tabletki zawierające wyłącznie
progestageny mogą być stosowane jako metoda przejściowa w przypadku kobiet, które
chcą rozpocząć stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej.
Antykoncepcja wewnątrzmaciczna
Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź (Cu-IUD) lub systemu uwalniającego
lewonorgestrel (LNG-IUS) zapewnia skuteczną
antykoncepcję, która nie wymaga dodatkowych
działań. U kobiet karmiących piersią Cu-IUD
nie zwiększa stężenia miedzi w mleku. Systematycznie uwalniany lewonorgestrel z LNG-IUS
ma niższe stężenie niż w przypadku stosowania
tabletek antykoncepcyjnych zawierających tylko
progestageny. Randomizowane badanie ponad
300 kobiet, w którym porównano wydajność karmienia piersią, wzrastanie niemowląt oraz rozwój
dzieci do 1 roku życia wśród kobiet stosujących
Cu-IUD oraz LNG-IUS, nie wykazało żadnych
różnic w każdym z powyższych parametrów.
Innym powodem do obaw w przypadku stosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej po porodzie może być ewentualne wyższe ryzyko wypadnięcia wkładki lub przebicia macicy podczas
zakładania we wczesnym okresie po porodzie
(poniżej 8 tygodni) w porównaniu z późniejszym założeniem. Większość badań potwierdza niski odsetek wypadnięcia, porównywalny z odsetkiem po zwykłym założeniu, kiedy
wkładkę zakłada się między 6 a 12 tygodniem
po porodzie i macica jest już obkurczona.
Możliwe podwyższone ryzyko przebicia macicy
pozostaje kontrowersyjne. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym ponad 25 lat te-
ó
mu obliczono, że perforacja macicy przez IUD jest
10-krotnie bardziej prawdopodobna w momencie
umieszczenia jej zaraz po porodzie. Jednak w innym badaniu z tego samego okresu porównano 411 założeń wkładki IUD między 4 a 8 tygodniem po porodzie z 1197 założeniami po 8 tygodniu i nie odnotowano żadnych różnic w liczbie
perforacji, ciąż, wypadnięć lub usunięć z powodu bólu lub krwawień. Aktualniejsze prospektywne 6-letnie badanie obejmowało 8343 kobiety, którym wykonano badanie ultrasonograficzne
rok po założeniu wkładki. Odnotowano tylko 18
perforacji (0,22%). Jednak założenie IUD w okresie albo 0–3 miesięcy, albo 3–6 miesięcy po porodzie zwiększa względne ryzyko perforacji w porównaniu z umieszczeniem wkładki po 6 miesiącach od porodu.
Według zasad dobrej praktyki wkładkę IUD
należy założyć kobiecie po porodzie po uprzednim dokładnym zbadaniu macicy ze szczególnym zwróceniem uwagi, czy się już obkurczyła.
W przypadku, gdy obkurczanie nie jest zakończone, o czym świadczy bardziej powiększony,
miękki trzon macicy niż można by oczekiwać
w badaniu ginekologicznym w danym momencie, należy odłożyć założenie wkładki do całkowitego obkurczenia macicy. W przypadku
istnienie takich możliwości można rozważyć
założenie wkładki pod kontrolą ultrasonograficzną. Należy też zwrócić uwagę na głębokość
badania. W przypadku, gdy macica ma powyżej
10 cm, nie należy zakładać wkładki.
Założenie IUD zaraz po porodzie
W ostatnich latach zakładanie wkładki IUD zaraz po porodzie zdobywa coraz większą popularność w Stanach Zjednoczonych dzięki takim zaletom, jak wczesna antykoncepcja, brak wpływu
na karmienie piersią oraz możliwość uzyskania
antykoncepcji przez kobiety, które mają ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej.
wskazówki i rady
Założenie wkładki IUD zaraz po porodzie drogami natury
Wkładkę Cu-IUD można założyć albo ręcznie, albo za pomocą kleszczy okienkowych, a wkładkę LNG-IUS albo ręcznie, albo za pomocą standardowego aplikatora.
Ręczne zakładanie wkładki IUD
• Po masażu macicy, ale przed szyciem krocza, należy założyć nowe sterylne rękawiczki.
164 · Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach
Można rutynowo podać oksytocynę.
Profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna.
Nie jest potrzebne specjalne lub miejscowe znieczulenie.
Należy wyjąć wkładkę z opakowania.
Należy chwycić wkładkę palcem środkowym i kciukiem.
Drugą ręką należy przez brzuch ustabilizować macicę.
W ciągu 10 minut od urodzenia łożyska należy umieścić wkładkę w dnie macicy.
Aby upewnić się, czy wkładka jest prawidłowo umiejscowiona w dnie macicy, operator powinien wyczuć opór wewnętrznie ze strony macicy oraz zewnętrznie przez powłoki brzuszne.
Za niskie umiejscowienie wkładki może prowadzić do jej wypadnięcia.
• Podczas wyjmowania wewnętrznej ręki należy ją obrócić o około 15o, aby uniknąć wysunięcia się wkładki.
• Nitki Cu-T380 IUD mają długość 12 cm i nie powinny być widoczne po założeniu; w sytuacji, gdy są widoczne, wkładka może być założona za nisko i należy rozważyć jej ponowne
założenie. Nitki zazwyczaj samoistnie wysuwają się przez szyjkę i można je przyciąć podczas
kolejnej wizyty. Jeśli w przypadku potwierdzonego prawidłowego umiejscowienia nitki są
widoczne, należy je przyciąć do długości szyjki. Nitki LNG-IUS należy również przyciąć do
tej długości.
Ręczne założenie nie wymaga żadnych narzędzi, jednak wobec braku znieczulenia może być
bardziej bolesne niż założenie z użyciem kleszczy okienkowych lub aplikatora IUD.
•
•
•
•
•
•
•
•
Założenie za pomocą kleszczy okienkowych lub aplikatora LNG-IUS
• Należy przygotować aplikator LNG-IUS, tak jak zwykle, chwycić wkładkę kleszczami okien-
kowymi pod niewielkim kątem, tak aby kula trzpienia i nitki biegły równolegle do kleszczy.
• Jeżeli używa się kleszczy, szczyt wkładki powinien być umiejscowiony równo z zakończe-
niem kleszczy.
• Za pomocą ręki lub retraktora należy wysunąć i uwidocznić przednią wargę szyjki macicy.
• Należy chwycić szyjkę drugimi kleszczami okienkowymi.
• Podczas delikatnego wysuwania szyjki i przy całkowitej widoczności należy wprowadzić
wkładkę przez szyjkę do dolnej części macicy.
Należy uwolnić rękę, która ściągała szyjkę, i położyć ją na brzuchu pacjentki.
Tą ręką powinno się ustabilizować macicę.
Należy wprowadzić głębiej wkładkę aż do dna macicy.
Obiema rękami należy potwierdzić prawidłowe umiejscowienie wkładki.
Następnie należy uwolnić wkładkę z kleszczy lub aplikatora Mirena IUD.
Należy zrotować kleszcze okienkowe o około 45o i przesunąć je w bok, aby uniknąć wysunięcia IUD. W przypadku użycia aplikatora Mirena IUD można go usunąć w typowy sposób.
W celu uzyskania prawidłowego umiejscowienia wkładki w dnie macicy można ją założyć pod
kontrolą aparatu ultrasonograficznego.
•
•
•
•
•
•
Założenie wkładki zaraz po porodzie nie wiąże się ze wzrostem zakażeń, perforacji macicy,
nieprawidłowych krwawień po porodzie czy rozkurczenia macicy. Niektórzy lekarze podkreślają
istotność założenia wkładki w ciągu 10 minut po
porodzie łożyska, podczas gdy inni postulują, aby
zakładać ją w ciągu pierwszych 48 godzin.
W sześciu badaniach porównano bezpośrednio
bezpieczeństwo i skuteczność założenia wkładki
zaraz po porodzie (w ciągu 10 minut od urodzenia
łożyska) z odroczonym założeniem i został odnotowany podobny odsetek powikłań (w większości wypadnięcie) w obu tych sposobach. Chociaż
w niektórych badaniach odnotowano mniejszy
odsetek wypadnięć u kobiet, którym założono
wkładkę w ciągu pierwszych 10 minut po urodzeniu łożyska. W czterech innych badaniach porównano bezpośrednie lub odroczone założenie
wkładki po urodzeniu łożyska z umieszczeniem
jej po 6 tygodniach. We wszystkich tych badaniach