imię, nazwisko rodziców Lubin,…………………. adres telefon Pani

imię, nazwisko rodziców
Lubin,………………….
adres
telefon
Pani
Elżbieta Galas
Dyrektor
Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej
w Lubinie
Proszę o przyznanie zajęć terapeutycznych w ramach wczesnego wspomagania
rozwoju dla mojej córki/ mojego syna ………………………………PESEL……….…….
w roku szkolnym 2016/2017 w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Lubinie. Do
wniosku
dołączam
ksero
opinii
o
potrzebie
wczesnego
wspomagania
rozwoju
nr…………………
podpis rodziców/opiekunów

Podobne dokumenty