Księga Rekomendacji - I Kongres Zdrowia Pracodawców RP

Księga
Rekomendacji
Warszawa, 29-30 września 2016 r.
Księga
Rekomendacji
Warszawa, 29-30 września 2016 r.
Szanowni Państwo,
oddajemy w Państwa ręce „Księgę Rekomendacji” I Kongresu Zdrowia
Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej, który odbył się w Warszawie
w dniach 29-30 września 2016 roku.
W trakcie Kongresu, podczas szesnastu sesji warsztatowych i trzech plenarnych, w gronie łącznie
ponad 500 specjalistów z różnych dziedzin, w tym naukowców, lekarzy, ekonomistów,
przedstawicieli związków zawodowych i pracodawców, projekty przygotowanych wcześniej
propozycji i wniosków zostały przedyskutowane i uzupełnione w ramach warsztatów
tematycznych. Poświęcone one były czterem głównym obszarom: pacjentowi, strategii, organizacji
i bezpieczeństwu zdrowotnemu.
Wynikiem tych dyskusji jest ponad 80 propozycji rozwiązań, które mogą pomóc w usprawnieniu
systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Księga Rekomendacji to również dokument opracowany przez grupę 120 ekspertów
przygotowujących to wydarzenie. Wspólnie przeprowadzili analizę systemu zdrowotnego w Polsce
z punktu widzenia środowiska medycznego, pracodawców, a przede wszystkim pacjenta. Efektem
tych działań było przygotowanie rekomendacji odnoszących się do koncepcji „Strategii zmian
w systemie ochrony zdrowia w Polsce”.
Wierzymy, że Księga może się stać także podstawą wspólnego dialogu, którego wynikiem będzie
zdecydowana poprawa organizacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Dyskusja ta musi dać
odpowiedź na podstawowe pytanie „Czy system ochrony zdrowia traktować tak jak dotychczas
jako koszt dla budżetu, czy jako inwestycję w przyszłość i rozwój?” Kongres opowiada się za tym
drugim rozwiązaniem.
Księga Rekomendacji, ma być czymś w rodzaju recepty na lek, który poprawi polską służbę
zdrowia. Teraz ta recepta, którą podczas Kongresu „wypisało” ponad 500 specjalistów, czeka na
realizację. Mając na względzie dobro całego kraju, Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej będą
monitorować skomplikowany proces leczenia systemu. Wszyscy musimy sobie zdawać sprawę,
że kwestie zdrowotne wykraczają daleko poza mury szpitali czy przychodni oraz mają wpływ
na całą polską gospodarkę!
Musimy pamiętać, że zdrowy obywatel to zdrowa Polska, jak głosi hasło Kongresu.
Andrzej Malinowski
Prezydent Pracodawców RP
Spis treści
„Nie zauważasz nas” – rola pacjenta w systemie opieki zdrowotnej
6
Obywatel świadom zdrowia i państwo świadome zdrowia publicznego
15
Pacjent i pracownik. Nowoczesna medycyna pracy
18
Jakość jako wartość dla pacjenta
24
Inwestycja w zdrowie a rozwój społeczno-gospodarczy
33
System Ochrony Zdrowia – publiczny czy prywatny?
41
Paradygmat odwrócenia piramidy świadczeń
50
Czy medycyna może być motorem gospodarki?
60
Panorama szpitali, a panorama potrzeb – jak dokonać translacji?
67
Profesjonaliści medyczni – jak kształcić, motywować i zniwelować deficyt
84
Jak daleko może sięgać interwencjonizm państwa?
95
Opieka koordynowana
106
Ryzyko i zarządzanie ryzykiem w medycynie
111
Dodatkowa refundacja leków w programach zdrowotnych pracodawców
122
Innowacje w medycynie
127
Załącznik: Założenia Programu Strategicznego „Cyfrowa Medycyna”
144
Edukacja jako skuteczne narzędzie polityki prozdrowotnej
177
Problemy osób w wieku podeszłym w polityce zdrowotnej państwa
181
-5-
„Nie zauważasz nas” – rola pacjenta w systemie
opieki zdrowotnej
Moderatorzy
Agnieszka Szpara, Prezes Zarządu Affidea Polska
Prof. dr hab. n. praw. Dorota Karkowska, Fundacja Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej
Eksperci
Ewa Borek, Prezes Zarządu, Fundacja My Pacjenci
Mariola Dudziak, Dyrektor, Specjalistyczny Szpital im. Dr. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu
Prof. dr hab. Mirosław Dziuk, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Barbara Jobda, Prezes, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych
Agata Polińska, Członek Zarządu, Fundacja Alivia
Paweł Pyka, Ordynator, Oddział onkologiczny Szpitala im. Dr. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu
Goście specjalni
Grzegorz Błażewicz, Zastępca Rzecznika Praw Pacjenta
Dorota Czudowska, Senator RP
Joanna Kopcińska, Poseł RP
Jarosław Pinkas, Sekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia
Ks. Arkadiusz Zawistowski, Duszpasterz chorych i pracowników służby zdrowia, z ramienia Konferencji Episkopatu Polski
Stan obecny – obszary problemowe
System opieki zdrowotnej w Polsce ma swoją wieloletnią historię zmian i ewolucji w różnych kierunkach. Fundamenty stworzone ustawowo w 1995 roku wykreowały rzeczywistość płatnika publicznego, świadczeniodawców i regulatora, które naszym zdaniem w obliczu największych wyzwań globalnej ekonomii po ponad 20 latach funkcjonowania wyma -6-
gają radykalnej zmiany. Poprzez dyskusję w naszym panelu chcielibyśmy przedstawić
oczekiwania pacjentów polegające na wypracowaniu najlepszych wzorców opieki. Stan
obecny bardzo często pacjenci określają mianem „przedmiotowego”. Wiele środowisk zapomina, że medycyna funkcjonuje dla ludzi. Wiele środowisk zapomina, że ostatecznie to
pacjent weryfikuje skuteczność procesu terapeutycznego. Wiele środowisk zapomina, że
dobrze funkcjonujący system opieki zdrowotnej to inwestycja we współczesne społeczeństwo i przyszłe pokolenia Polaków. To nasza wspólna odpowiedzialność.
Wspólna odpowiedzialność za zdrowie
Według Światowej Organizacji Zdrowia (Health…, 2003, s. 27) ważnymi celami polityki
zdrowotnej są: zmniejszanie nierówności w zakresie ochrony zdrowia; zapewnianie dostępu do poprawy zdrowia; umacnianie zdrowia poprzez zapobieganie chorobom, wypadkom,
zagrożeniom; zapewnienie takiej organizacji procesów leczenia, aby z fachowej pomocy i
opieki zdrowotnej mogły korzystać osoby tego potrzebujące i aby organizacja tej opieki i
pomocy zapewniała poszanowanie godności chorego. Wynika z tego, że zasadniczym celem polityki zdrowotnej powinno być zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego, rozumianego jako „stan i zespół warunków prawnych, technicznych, organizacyjnych i finansowych umożliwiających faktyczny dostęp do opieki, usług i świadczeń w stanach chorobowych lub innych zagrożeniach życia i zdrowia” (Erenc, Michota 2000). Obecnie brakuje
spójnej polityki zdrowotnej, która sprzyjałaby podejściu propacjenckiemu. Zaangażowanie,
partnerstwo w działaniu na rzecz pacjenta wielu podmiotów, takich jak lokalne władze, sto warzyszenia pacjentów i sektor publiczny oraz prywatny może przyczynić się do poprawienia standardów w podejściu do pacjenta.
W Polsce brakuje pomiarów efektywności leczenia i podnoszenia świadomości
skutków postępowania medycznego. Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz
Zdrowia, kreując politykę zdrowotną w obszarze onkologii, w niewielkim stopniu uwzględniają specyfikę tego obszaru oraz znaczenie jakości i efektywności w zapewnieniu pacjentom odpowiedniej opieki.
Partycypacja pacjentów w podejmowaniu decyzji dotyczących organizacji systemu
opieki zdrowotnej obecnie nie istnieje w naszym kraju.
-7-
Kryzys systemu ochrony zdrowia w Polsce narasta – kolejki pacjentów do świadczeń się
wydłużają, jakość usług jest niewystarczająca, szpitale są zadłużone, w kasie Narodowego
Funduszu Zdrowia brakuje środków, a konflikty między głównymi interesariuszami systemu (pacjentami, lekarzami i świadczeniodawcami) zaostrzają się. Wiele krajów konstruktywnie rozwiązało ten problem. Dobrym wzorem, z którego można i należy skorzystać, jest
wykorzystanie mechanizmu konsultacji społecznych.
Obserwujemy zaburzoną komunikację z pacjentami, przygotowanie pacjentów do leczenia jest często niewystarczające.
Do Rzecznika Praw Pacjenta regularnie wpływają skargi dotyczące braku poszanowania
intymności w placówkach medycznych. Na forach internetowych też nie brakuje opowieści
o tym, jak niekomfortowo czujemy się w kontaktach ze służbą zdrowia. Oczywiście są
przepisy regulujące te sprawy. Niestety często trudno się na nich oprzeć, z uwagi na wyso ki stopień ogólności. Najważniejsza, z punktu widzenia pacjenta, wydaje się ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, z 6 listopada 2008 r. W artykule 20, punkcie
pierwszym tej ustawy czytamy: „pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych”. Podobne w treści
zapisy zawiera art. 19 ust. 1 pkt 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 36 ust. 1
ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Tylko co to tak naprawdę oznacza?
Spada zaufanie społeczne do lekarzy. Czy jest to wina specjalistów, a może wynik
warunków, w jakich znajduje się polska służba zdrowia?
-8-
Polska w zakresie zaufania do lekarzy uplasowała się na ostatnim miejscu w badaniu przeprowadzonym na 29 krajach przez grupę ekspertów z Robert Wood Johnson Foundation
oraz National Institute of Mental Health w latach 2011-2013. Badanie opublikowano na łamach The New England Journal of Medicine w
2014 roku.
Tabela 1, Zaufanie/nastawienie pacjentów
względem lekarzy w badanych krajach,
żródło: Department of Health Policy and
Management, Harvard School of Public
Health, Boston (R.J.B., J.M.B.); and the
Kluczowe postulaty
Promocja wspólnej odpowiedzialności za zdrowie
Wprowadzenie mierzenia efektywności leczenia i podnoszenie świadomości skutków postępowania medycznego:
 Opracowanie wskaźników badania skuteczności i jakości procesów terapeutycznych w onkologii oraz satysfakcji pacjenta ze świadczonych mu usług w
tym obszarze.
 Wdrożenie publicznie dostępnych narzędzi pozwalających na analizę zagre-9-
gowanych danych z rejestrów medycznych, gromadzących dane szczegółowe o jakości i wynikach leczenia w ośrodkach ochrony zdrowia, z uwzględnieniem satysfakcji pacjenta.
 Finansowe premiowanie ośrodków zapewniających świadczenia odpowiedniej skuteczności i jakości.
Wdrożenie pacjentów do roli opiniotwórczej i nadzorczej oraz promocja przez pacjentów najlepszych postaw i praktyk medycznych
Partycypacja to proces, w trakcie którego przedstawiciele społeczeństwa uzyskują wpływ,
a pośrednio i kontrolę, na decyzję władz publicznych, gdy te decyzje mają bezpośredni lub
pośredni wpływ na ich własne interesy. W roku 2004 weszła w życie ustawa o działalności
pożytku publicznego, która ustanowiła, w odniesieniu do wszystkich organów administracji
publicznej, obowiązek współpracy z organizacjami pozarządowymi, w dwóch ważnych dla
partycypacji społecznej formach:

konsultacji projektów aktów prawnych,

tworzeniu wspólnych, publiczno-społecznych ciał konsultacyjnych.
Partycypacja pacjentów w podejmowaniu decyzji dotyczących organizacji systemu opieki
zdrowotnej jest powszechnie uznanym i praktykowanym narzędziem wprowadzania zmian,
jeśli mają one wychodzić naprzeciw potrzebom społecznym.
Wobec kryzysu systemu opieki zdrowotnej Polska powinna skorzystać z rozwiązań
wypracowanych w innych krajach. Należy ustalić w mechanizmie dialogu społecznego – czy to za pomocą konsultacji społecznych online, czy za pośrednictwem ciał
dialogu społecznego i reprezentatywnych przedstawicieli interesariuszy systemu
ochrony zdrowia – jak Polacy chcą wydawać publiczne pieniądze na zdrowie. Czy w
dalszym ciągu mają decydować kryteria ekonomiczne, a może wartości lub oba te
czynniki jednocześnie? Na pewno kryterium ekonomiczne w obecnej postaci się nie
sprawdza z perspektywy pacjentów. Jeśli system ma działać w oparciu o wartości
społeczne, trzeba wiedzieć, na których z nich się oprzeć. Dialog ze społeczeństwem
nie jest obecnie ani trudny, ani kosztowny, wytyczy kierunek zmian w ochronie zdrowia, ponieważ pomoże w ustaleniu priorytetów, dając przy tym mandat do prowa-
- 10 -
dzenia reformy zgodnie z konsensusem społecznym – zmiany konsultowane społecznie zawsze wdraża się łatwiej.
Nie powinny powstawać żadne nowe ciała decyzyjne w ochronie zdrowia, w których
nie uwzględniono reprezentacji pacjentów. Jak dobierać reprezentantów pacjentów do
tych ciał? Czy korzystać z organizacji parasolowych, federacji, stowarzyszeń czy szukać
łatwego dostępu do opinii środowisk? W obecnych czasach federalizacja jest już raczej
hamulcem niż motorem dialogu. Dobór przedstawicieli środowisk pacjenckich do
ciał decyzyjnych należy oprzeć raczej na ich kompetencjach eksperckich i merytorycznych niż na przynależności do reprezentatywnej organizacji. Ważne jest, aby
dać przedstawicielom organizacji pacjentów jak największą szansę na partycypację.
Z czasem, w miarę jej praktykowania przez obie strony, można oczekiwać rozwoju potencjału merytorycznego przedstawicieli pacjentów w gremiach decyzyjnych.
Należy ze szczególną uwagą traktować stanowiska środowisk pacjenckich zajmowane w
konsultacjach społecznych i dawać priorytet postulatom zgłaszanym przez pacjentów i
obywateli. Należy też stale aktywnie promować ideę partycypacji pacjentów i obywateli w
konsultacjach społecznych dotyczących ochrony zdrowia.
Poprawa komunikacji z pacjentem oraz przygotowanie pacjentów do leczenia
O zaburzonej komunikacji między pacjentem i lekarzem mówią obie strony zarówno pacjenci, którzy czują się niedoinformowani, zlekceważeni, traktowani jak dzieci, jak i lekarze
zdenerwowani tym, że „system” z jednej strony zmusza ich do przyjmowania niezliczonych
pacjentów dziennie, a z drugiej przez limitowanie świadczeń ogranicza ich możliwości
działania. Można tak w nieskończoność. W konsekwencji chorzy muszą radzić sobie sami
począwszy od zdobycia informacji gdzie i do jakiego lekarza się udać, a po diagnozie, w
którym ośrodku się leczyć. Zbyt często leczenie rozpoczyna się bez właściwego przygotowania, gdyż trudno nazwać przygotowaniem te kilka zdań rzuconych pospiesznie podczas
krótkiej wizyty u lekarza. Dalej, czyli w czasie terapii nie jest lepiej – brak informacji i
współpracy powoduje, że chorzy czują się zagubieni i osamotnieni, pozbawieni jakiegokol wiek wpływu na to „co się z nimi robi”.
Odbudowanie zaufania do zawodów medycznych i systemu opieki zdrowotnej
W przeszłości lekarz miał poważanie i był niekwestionowanym autorytetem, nie tyl- 11 -
ko w leczeniu chorób. Wpływał na zachowania prozdrowotne całych rodzin, środowisk, miejscowości. Obecnie zaufanie pacjentów do lekarzy znacznie spadło. Szczególnie dramatyczne pogorszenie relacji między pacjentem a lekarzem dokonało się wtedy,
gdy wprowadzono system procedur i świadczeń medycznych, gdzie całościowy i wielowymiarowe podejście do chorego człowieka jest wypierane poprzez wykonanie usług. Powo duje to pogorszenie zadowolenia pacjenta, co może wpływać na proces i efekt leczenia.
Lekarze są rozliczani i wynagradzani za punkty, a nie za wyleczenie i dobrostan chorego.
Jest to stan, który wymaga natychmiastowych zmian.
Lekarz musi jednak pomagać choremu niezależnie od systemu, w jakim pracuje, warunków, w jakich się znajduje. Mimo że swój autorytet buduje poprzez wiedzę i doświadczenie, to zaufanie pacjenta zdobywa przede wszystkim poprzez empatię. Jest to bardzo ważne dla pacjentów. Oczekiwania chorych wobec lekarza nie skupiają się wyłącznie na jego
kwalifikacjach zawodowych, ale także na zdolności komunikacji interpersonalnych, aspektach osobowościowych, czy też zwykłym współczuciu w chorobie. Odbudowanie zaufania pacjentów zależy od kształcenia postaw, reformy sytemu opieki zdrowotnej, ale
przede wszystkim do powrotu do korzeni medycyny, czyli chęci pomocy drugiemu
w potrzebie.
Proponowane rozwiązania
W zakresie wspólnej odpowiedzialności za zdrowie:
● Wprowadzenie mechanizmów finansowych promujących pacjentów dbających o
zdrowie swoje i swojej rodziny.
● Wprowadzenie mechanizmów promujących świadczeniodawców współpracujących
z pacjentami i ich rodzinami.
● Wprowadzenie komunikacji pokazującej zdrowie jako inwestycję.
● Wprowadzenie komunikacji w obrębie powiatów i województw na temat lokalnych
aktywności koordynujących świadczeniodawców i pacjentów.
W zakresie podnoszenie świadomości skutków postępowania medycznego:

Realizacja konsekwentnej polityki dotyczącej wdrożenia i monitorowania
wskaźników jakości, i skuteczności leczenia. Dotyczy zwłaszcza tematu le- 12 -
czenia onkologicznego.

Wprowadzenie obowiązku publikowania przez szpitale wyników leczenia.

Wprowadzenie obowiązku publikowania przez świadczeniodawców listy zgłoszonych zdarzeń medycznych i roszczeń pacjentów. Rejestr zdarzeń niepożądanych.
W zakresie partycypacji pacjentów w rozwoju systemu ochrony zdrowia:

Rozpoczęcie dialogu społecznego oraz społecznej idei odpowiedzialności instytucji systemu ochrony zdrowia poprzez wypracowanie trwałych
i transparentnych mechanizmów konsultacji społecznych w priorytetowych obszarach z perspektywy pacjentów.

Udział pacjentów w tworzeniu aktów prawnych dotyczących zdrowia poprzez
powołanie Citizen Council (Rada Obywatelska) przy Ministrze Zdrowia

Nie powinny powstawać żadne nowe ciała decyzyjne w ochronie zdrowia, w
których nie uwzględniono by reprezentacji pacjentów.

Należy ze szczególną uwagą traktować stanowiska środowisk pacjenckich
zajmowane w konsultacjach społecznych i nadawać priorytet postulatom
zgłaszanym przez pacjentów i obywateli.
W zakresie poprawy komunikacji z pacjentem oraz odpowiedniego przygotowania
do leczenie rekomendujemy działania w ramach zintegrowanej koordynowanej opieki:
● W okresie diagnozy – wsparcie informacyjne oraz objęcie opieką przez koordynatora medycznego.
● Po diagnozie – wsparcie psychospołeczne oraz właściwe przygotowanie do leczenia.
● W czasie terapii i po jej zakończeniu – rak to obecnie choroba przewlekła w związ ku z tym oprócz opieki wyłącznie leczniczej ważna jest jakość życia, wsparcie spo łeczne i prawne. Przepływ informacji między ośrodkiem onkologicznym a lekarzem
rodzinnym.
● Należy doprecyzować ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 li-
- 13 -
stopada 2008 r. art. 20.
W zakresie odbudowania zaufania do zawodów medycznych i systemu opieki zdrowotnej konieczne jest rozwiązanie polegające na tym, aby wyznacznikiem efektywności lekarza była satysfakcja pacjenta z procesu diagnostyczno-leczniczego, w
związku z tym:

Należy dokonywać analizy procesu diagnostyczno-leczniczego pod katem
jego zgodności ze standardami leczniczymi.

Należy odsunąć lekarzy od rozliczania procedur medycznych, a ich uwaga
powinna być skoncentrowana na pacjencie.

Kształcenie podyplomowe lekarzy powinno koncentrować się na wartościach
medycznych i postawach etycznych, a nie na rozliczaniu procedur i punktów.

Wprowadzenie odpowiednich mechanizmów kontroli nie w zakresie czynności administracyjnych i rozliczeń, tylko w zakresie odpowiednio wykonanych
procedur medycznych i efektywności terapeutycznych oraz satysfakcji pacjenta.

Wyrównanie nierówności w dostępności do świadczeń zdrowotnych. Zwrócenie uwagi na dostępność do świadczeń w miejscach poza dużymi ośrodkami
medycznymi. Najskuteczniejszy mechanizm stworzenia modelu, który zbuduje zaufanie to danie możliwości pacjentowi dokonania wyboru lekarza, świadczeniodawcy i sposobu prowadzenia terapii w ramach systemu publicznego.

Wprowadzenie mechanizmu promowania i publicznego nagradzania najlepszych praktyk lekarskich, pielęgniarskich, szpitali, placówek ambulatoryjnych.
- 14 -
Obywatel świadom zdrowia i państwo świadome
zdrowia publicznego
Moderatorzy
Prof. dr hab. med. Mirosław J. Wysocki, Dyrektor NIZP – PZH, Konsultant Krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego
Dr Joanna Zabielska-Cieciuch, Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie
Eksperci
Dr Łukasz Balwicki, Gdański Uniwersytet Medyczny
Dr hab. med. Andrzej Fal, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład
Higieny
Dr hab. n. o zdr. Adam Fronczak, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr Jakub Gierczyński, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny
Dr Roman Topór-Mądry, Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński
Mgr. Monika Wróbel-Harmas, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny
Goście specjalni
Jarosław Pinkas, Sekretarz Stanu, Ministerstwo Zdrowia
Beata Małecka-Libera, Poseł RP
Stan obecny – obszary problemowe
Zdrowie Publiczne jest elementem system zdrowia, w którego zakres wchodzi przede
wszystkim szeroko rozumiane zapobieganie chorobom (cztery fazy prewencji) i aktywna
promocja sprzyjającego zdrowiu stylu życia poprzez skuteczne oddziaływanie na świadomość społeczeństwa. Główny problem to niedocenianie roli zdrowia publicznego przez
- 15 -
menedżerów zdrowia, środowisko lekarskie w tym przez lekarzy POZ i szczególnie te grupy ludności, które charakteryzują się niskim poziomem wykształcenia.
Kluczowe postulaty

Uruchomienie narzędzi umożliwiających skuteczne funkcjonowanie ustawy o zdrowiu publicznym i Narodowego Programu Zdrowia.

Zapewnienie odpowiedniego poziomu finansowania funkcjonowania systemu zdrowia publicznego na szczeblu centralnym i samorządowym.

Pilne zwiększanie wykorzystania odpowiednio wykształconych kadr (absolwenci
wydziałów nauk o zdrowiu) na stanowiskach, w których gestii leży zarządzanie
zdrowiem publicznym na szczeblu wojewódzkim i powiatowym.
Proponowane rozwiązania

Pilne wydanie rozporządzeń do aktualnej lub poprawionej ustawy o zdrowiu publicznym. Konieczne jest terminowe wdrażanie Narodowego Programu Zdrowia. Polska
jako państwo członkowskie WHO i członek Unii Europejskiej powinna formułować i
wdrażać politykę zdrowotną, w której ZDROWIE PUBLICZNE (zapobieganie chorobom i promocja zdrowia) jest traktowane równie poważnie jak zagadnienia medycyny naprawczej, ponieważ żadne państwo i żaden budżet bez sprawnie działających
mechanizmów zdrowia publicznego nie jest w stanie pokrywać geometrycznie rosnących kosztów związanych z leczeniem starzejącego się społeczeństwa.

Wdrażanie dziesięciu podstawowych funkcji zdrowia przyjętych jednogłośnie przez
53 kraje Regionu Europejskiego WHO w roku 2012 podczas posiedzenia Komitetu
Regionalnego WHO/EURO na Malcie powinno leżeć w gestii Państwa jako zadanie
międzyresortowe koordynowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Wnioski płynące z analizy doskonalonych stale wersji map potrzeb zdrowotnych powinny od roku 2018 stanowić jeden z kluczowych determinant kształtowania polityki
zdrowotnej.

Ustawa o zdrowiu publicznym wymaga korekt przywracających w znacznym stopniu
jej pierwotny kształt.
- 16 -

Konieczne jest rzeczywiste docenienie etosu i pracy pielęgniarek i innych zawodów
medycznych w ochronie zdrowia w tym również w realizacji podstawowych funkcji
zdrowia publicznego a zwłaszcza w promowaniu sprzyjających zdrowiu stylów życia
i edukacji pacjentów.

Curricula kształcenia lekarzy i pielęgniarek powinny zawierać nowoczesne, obszerne moduły poświęcone zdrowiu publicznemu, które wdrażane będą w fazie początkowej i końcowej studiów.

Należy prawnie zapewnić odpowiednią do nabytych wiedzy i umiejętności pracę absolwentom wydziałów nauk o zdrowiu. Powinna zostać sformułowana lista stanowisk na szczeblu centralnym i samorządowym, gdzie wymaganym kryterium zatrudnienia będzie tytuł magistra nauk o zdrowiu. Sprawa ta powinna zostać załatwiona
w znowelizowanej ustawie o zdrowiu publicznym lub w odpowiednim rozporządzeniu.

Należy wzmocnić pozycję i obszar działania konsultantów wojewódzkich w obszarze zdrowia publicznego. Mianowanie konsultanta w dziedzinie zdrowia publicznego
powinno być obligatoryjne dla odpowiedniego organu władzy wojewódzkiej.

Ministerstwo Zdrowia i inne resorty oraz władze samorządowe a także NIZP – PZH
i inne instytuty badawcze powinny aktywnie współpracować z mediami szczególnie
w obszarach zapobiegania chorobom i promowania sprzyjających zdrowiu stylów
życia. Do programów szkolnych na poziomie szkoły podstawowej i wyższym należy
wprowadzić co najmniej jedną godzinę tygodniowo „nauki o zdrowiu”.

Dla realizacji wyżej wymienionych a także związanych z postępem medycyny naprawczej celów i działań absolutnie konieczne jest pilne podniesienie poziomu finansowania ochrony zdrowia z obecnych 4,5% do 6,0% PKB.
Uzasadnienie
Znaczna poprawa sytuacji zdrowotnej ludności Polski w ciągu ostatnich 25 lat zależała
przede wszystkim od wprowadzenia systemu demokratycznego, postępującej zmiany stylu
życia ludności i poprawy dostępności do medycyny naprawczej zwłaszcza w kardiologii.
Utrzymanie tej korzystnej tendencji uwarunkowane jest intensyfikacją działań prewencyjnych zwłaszcza w obszarze chorób cywilizacyjnych.
- 17 -
Pacjent i pracownik. Nowoczesna medycyna pracy
Moderatorzy
Anna Rulkiewicz, Prezes Zarządu Grupy LUX MED
Paweł Sztwiertnia, Dyrektor Generalny Infarma
Eksperci
Prof. dr hab. med. Wojciech Hanke, Dyrektor ds. Badań, Instytut Medycyny Pracy imienia
prof. dr. med. Jerzego Nofera
Prof. dr hab. med. Danuta Koradecka, Dyrektor, Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy
Urszula Michalska, Przewodnicząca, Federacja Związków Zawodowych Pracowników
Ochrony Zdrowia i Pomocy Społecznej, OPZZ
Prof. dr hab. med. Konrad Rydzyński, Dyrektor, Instytut Medycyny Pracy imienia prof. Dr.
med. Jerzego Nofera
Prof. dr hab. med. Jolanta Walusiak-Skorupa, Dyrektor, Klinika Chorób Zawodowych i
Zdrowia Środowiskowego, Instytut Medycyny Pracy imienia prof. dr. med. Jerzego Nofera
Paweł Wdówik, Krajowy Konsultant w dziedzinie Medycyny Pracy, Mazowiecki Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy, Oddział Radom
Prof. dr hab. med. Mirosław Wysocki, Dyrektor, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego –
Państwowy Zakład Higieny; Konsultant Krajowy – Zdrowie Publiczne
Goście specjalni
Jarosław Pinkas, Sekretarz Stanu, Ministerstwo Zdrowia
Beata Małecka-Libera, Poseł RP
Stan obecny – obszary problemowe
Zdrowie i bezpieczeństwo populacji aktywnej zawodowo są kluczowymi składnikami jakości pracy i fundamentem gospodarki. Wraz z wiekiem zmieniają się możliwości wykonywania pracy, a wydłużanie aktywności zawodowej pracowników należy do priorytetowych
- 18 -
działań krajów UE, w tym Polski. Istnieje zatem pilna potrzeba działań zmierzających do
utrzymywania zdolności do pracy przez cały okres aktywności zawodowej pracownika,
obejmujących obligatoryjnie wszystkie osoby czynne zawodowo niezależnie od formy zatrudnienia czy sposobu wykonywania pracy.
Konieczność podjęcia powyższych działań przez służbę medycyny pracy jest zgodna z
priorytetami przyjętymi na lata 2013–2020 przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa i
Ochrony Zdrowia w Pracy. W opublikowanym raporcie “Priorities for occupational safety
and health research in Europe: 2013–2020” zwraca się właśnie uwagę na problem starzejącego się społeczeństwa w krajach europejskich jako największe wyzwanie dla ochrony
zdrowia pracujących. Liczba osób powyżej 60 roku życia zwiększa się o około 2 miliony
rocznie, ponad dwukrotnie szybciej niż w roku 2007. W 27 krajach UE szacuje się, że w latach 2010–2030 populacja pracowników w wieku 55-64 lat powiększy się o 16%. W wielu
krajach starsi pracownicy będą stanowić aż ponad 30% całej siły roboczej.
W Polsce w ramach obowiązkowej opieki profilaktycznej nad pracownikami są prowadzone regularne kontrole zdrowia pracowników – badania profilaktyczne (wstępne, okresowe i
kontrolne), podczas których pracownicy, uzyskują zaświadczenie o braku przeciwwskazań
do pracy. Istniejący system opieki profilaktycznej nad pracownikami z jednej strony jest postrzegany jako restrykcyjny (konieczność poddania się badaniom przez pracownika), ale z
drugiej strony systematyczne kontrole stanu zdrowia pracowników dają możliwość oceny
wpływu pracy na zdrowie pracownika, wdrożenia działań profilaktycznych i interwencji.
Obecnie następuje w wytycznych międzynarodowych i europejskich zmiana podejścia do
kwestii zdrowia pracownika, wskazująca na szeroki aspekt problemów związanych z pracą, obejmujący nadal choroby zawodowe, ale także wypadki przy pracy czy związane z
pracą choroby układu krążenia oraz cukrzycę. Pracodawcy w Polsce deklarują chęć ak tywnego włączenia się w realizację tych zadań, przy założeniu dostrzeżenia ich roli i
wspierania podejmowanych działań w ramach polityki zdrowia publicznego w Polsce.
Obecnie jednak brakuje rozwiązań zachęcających pracodawców do wdrażania programów
promocji zdrowia w miejscu pracy, które są skutecznym sposobem poprawy zdrowia pracowników.
- 19 -
Kluczowe postulaty
Celem proponowanych zmian jest modyfikacja i podniesienie standardów opieki profilaktycznej nad pracownikiem poprzez opracowanie zintegrowanego modelu opieki profilaktycznej nakierowanej na wszystkie aspekty zdrowia pracowników. Oznacza to
kompleksowe podejście do ochrony zdrowia pracowników oraz służb do włączenia wszystkich aktywnych działań na rzecz profilaktyki i promocji zdrowia pracujących. Najważniejsze
składowe systemu obejmują poniższe 4 obszary:

Realne potrzeby – postulujemy zaangażowanie specjalistów medycyny pracy do
profilaktyki i wczesnego wykrywania chorób przewlekłych powiązanych z pracą,
istotnie wpływających na ograniczenie produktywności pracowników. Przyjętą powszechnie rolą pracodawcy jest dbanie o stan zdrowia pracownika w kontekście
wykonywanej pracy, ale ponoszone obowiązkowo koszty opieki profilaktycznej powinny być wykorzystywane efektywnie, wspierając również wydajność pracy, ograniczenie absencji chorobowej i długoterminowe zatrudnienie pracowników.

Wspólny wysiłek – proponujemy intensyfikację współpracy służb medycyny pracy,
bezpieczeństwa i higieny pracy oraz zarządzania zasobami ludzkimi w celu wspólnego planowania i realizowania działań prozdrowotnych dla pracowników. Odpowiedzialność za zdrowie pracowników powinna być zdefiniowana na poziomie kadry
kierowniczej najwyższego szczebla (np. członek zarządu firmy). Wspieranie pracodawców w finansowaniu tych działań powinno polegać na możliwości pozyskiwania
na ten cel środków publicznych przeznaczanych na zdrowie publiczne, a także ulg
podatkowych czy niższych składek ubezpieczeniowych.

Uniwersalna ochrona – zwracamy uwagę, że działania ukierunkowane na ochronę
zdrowia pracujących powinny obejmować docelowo wszystkich aktywnych zawodowo, gdyż współczesny rynek pracy oferuje różne formy zatrudnienia.

Skoordynowana opieka – rekomendujemy ułatwienie współpracy służb medycyny
pracy z całym systemem ochrony zdrowia w celu kontynuowania opieki nad pracownikiem wymagającym krótkotrwałego lub przewlekłego leczenia.
- 20 -
Proponowane rozwiązania

Badania w ramach medycyny pracy powinny umożliwiać wykrywanie współczesnych chorób cywilizacyjnych powiązanych z pracą – wymaga to zmiany
zakresu wykonywanych obecnie badań, sprawdzających ryzyko wystąpienia
głównie choroby zawodowej.
Instytut Medycyny Pracy szacuje, że rocznie w Polsce wykonuje się ok. 4,5 mln badań, z
czego ponad 99% kończy się wydaniem orzeczenia dopuszczającego do pracy. To 4 miliony osób, które można poddać dodatkowym badaniom profilaktycznym, wykrywającym choroby przewlekłe związane z wykonywaną pracą, jak choroby układu krążenia czy cukrzyca. Warto ekspercko, ale wspólnie z pracodawcami i pracownikami, ustalić jakie badania
mogą być wykonywane przy tej okazji, aby jeszcze lepiej chronić rynek pracy przed utratą
pracowników jedynie z powodów zdrowotnych. Badania Instytutu wykazują, że jeśli takie
nieskomplikowane badania będą wykonane każdemu pracownikowi w ramach rutynowej
wizyty po orzeczenie, można wykryć nawet ok. 150 tys. osób z nierozpoznanym dotychczas nadciśnieniem tętniczym czy ok. 70 tys. osób zagrożonych cukrzycą.

Specjaliści medycyny pracy powinni aktywnie wspierać pracodawców w działaniach ograniczających ryzyko zdrowotne w miejscu pracy (doradztwo i prowadzenie działań).
Warto wykorzystać doświadczenia w budowaniu systemu ochrony zdrowia pracujących np.
z Niemiec, gdzie bardzo rozbudowano współpracę lekarzy medycyny pracy z zakładem
pracy. Wspólnie analizowana jest sytuacja zdrowotna pracowników z uwzględnieniem
przyczyn wypadków w pracy, a następnie opracowywany plan medyczny oraz zmian środowiska pracy (planowanie procesów, ergonomia pracy) i następnie wspólnie realizowany.
Pracownik ze stwierdzonym problemem jest poddawany działaniom prewencyjnym – edukacji, diagnostyce, leczeniu. Taki system wymaga zaangażowania pracowników medycznych, specjalistów BHP, kadr i samych pracowników, ale jest dużo skuteczniejszy niż
samo wykonywanie badań potwierdzających jedynie dalszą zdolność do pracy lub nie. Postulujemy także wspieranie modelu, w którym odpowiedzialność za realizację programów
zdrowotnych w firmach powierzona jest osobie na najwyższym poziomie struktury organizacyjnej, optymalnie członkowi zarządu (senior management). Umożliwi to nadawanie wy- 21 -
sokiego priorytetu tym zadaniom oraz sprawniejszą mobilizację zasobów, co obecnie jest
dużym problemem zgłaszanym przez pracodawców.

System ochrony zdrowia pracujących powinien objąć wszystkich aktywnych
zawodowo, nie tylko osoby zatrudnione na umowę o pracę.
Nowy model ochrony zdrowia pracujących powinien obejmować także samozatrudnionych,
pracujących na umowach cywilnoprawnych. Szacuje się, że obecnie to ok. 3 mln – 40%
aktywnych zawodowo nieobjętych MP. Przykładowo rolników, w większości wykonujących
ciężką i niebezpieczną pracę – nie obejmuje się opieką służb medycyny pracy, a w Polsce
stanowią oni aż ok. 15% aktywnych zawodowo, podczas gdy w Niemczech tylko 2%.

System ochrony zdrowia pracujących powinien ściśle współpracować z całym systemem ochrony zdrowia, aby rozpoczęty diagnozą problemu proces
umożliwiał zachowanie zdrowia i szybki powrót do pracy.
Aby zmniejszać absencję i prawdopodobieństwo renty, system ochrony zdrowia pracujących powinien ściśle współpracować z całym systemem ochrony zdrowia w Polsce. Efektywna współpraca służby medycyny pracy i POZ po wstępnej diagnozie jest niezbędna w
ramach na nowo wypracowanej wymiany informacji i organizacji takiej opieki nad pracownikiem. Wiadomo, że osoby długotrwale niezdolne do pracy mają poważne problemy z po wrotem do aktywności zawodowej. Szacuje się, że po 6 miesiącach absencji do pracy wraca tylko połowa chorych, po roku nieobecności już tylko co czwarty, a po 2 latach tylko 1%.
Zły stan zdrowia osób aktywnych zawodowo to zatem duże ryzyko dla kosztów ZUS, finansującego renty.
Uzasadnienie
Pracodawcy odnoszą korzyści z utrzymania pracowników w zdrowiu, a więc są szczególnie zainteresowani profilaktyką, czyli wczesnym wykrywaniem poważnych chorób i edukacją zdrowotną, pozwalającą na prowadzenie zdrowszego stylu życia, a także szybką diagnostyką i leczeniem, aby skrócić czas nieobecności w pracy związany z problemem zdrowotnym. Ponoszone obowiązkowo koszty takiej opieki muszą jednak przynosić wymierne
efekty zdrowotne i ekonomiczne.
- 22 -
W opinii pracodawców badania profilaktyczne medycyny pracy powinny służyć wskazaniu
warunków pracy najkorzystniejszych dla zdrowia pracownika, a nie jedynie orzeczeniu czy
jest do niej zdolny, czy nie. Specjaliści medycyny pracy powinni także blisko współpracować z pracodawcą w praktycznym wdrażaniu zaleceń profilaktycznych. W unijnych wytycznych, dotyczących kompetencji lekarzy sprawujących opiekę zdrowotną nad pracującymi,
podkreśla się rolę lekarza przede wszystkim jako:

doradcy (na poziomie indywidualnym i całego zakładu, między innymi poprzez wykrywanie i wskazywanie nieprawidłowości organizacyjnych mających realny wpływ
na zdrowie i komfort pracowników, sugerowanie zmian, metod i środków ich wprowadzania),

koordynatora systemu informacyjnego (poprzez inicjowanie procesu diagnozy i
terapii po badaniu profilaktycznym w celu objęcia opieką przez system ochrony
zdrowia). Bardzo korzystne byłoby połączenie wysiłków specjalistów medycyny pracy i lekarzy leczących pacjenta/pracownika na rzecz ochrony zdrowia pracujących.
Jest to niezwykle ważne w zagadnieniach związanych z powrotami do pracy, w których pracodawcy oczekują pomocy od lekarzy MP.
Propozycje de lege ferenda

Przegląd Kodeksu pracy i ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy oraz rozporządzeń wykonawczych w celu określenia nowego zakresu zadań i sposobu ich realizacji.

Włączenie dokumentacji medycznej do organizowanego obecnie systemu informacji medycznej w ochronie zdrowia w docelowej formie elektronicznej,
pozwalającej na wymianę danych między podmiotami leczniczymi.
- 23 -
Jakość jako wartość dla pacjenta
Moderatorzy
Robert Mołdach, Prezes, Instytut Zdrowia i Demokracji
Agnieszka Sikorska-Brzozowska
Andrzej Zapaśnik, ZPOZ „Porozumienie Zielonogórskie”
Eksperci
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Adamus, Oddział Kardiologii, Magodent, Grupa LUX MED
Sp. z o.o.
Michał Bedlicki, Członek Zarządu, Towarzystwo Promocji Jakości
Dorota Gałczyńska-Zych, Dyrektor, Szpital Bielański w Warszawie
Katarzyna Łakoma, Dyrektor, Zespół Prawa Administracyjnego i Gospodarczego, Biuro
Rzecznika Praw Obywatelskich
Stanisław Maćkowiak, Prezes, Federacja Pacjentów Polskich
Prof. dr hab. med. Andrzej Matyja, Colegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Piotr Pobrotyn, Dyrektor, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Piotr Soszyński, Członek Zarządu, Medicover Polska
Marek Wesołowski, SGA
Kpt. Janusz Więckowski, pilot i instruktor lotnictwa
Gość specjalny
Piotr Warczyński, Podsekretarz Stanu, Ministerstwo Zdrowia
Stan obecny – obszary problemowe
Od czasów Platona, który jako pierwszy opisywał pojęcie doskonałości, powstał szereg
definicji jakości. W czasach współczesnych w XX wieku, a szczególnie w jego drugiej połowie, na skutek konkurencji, rozwoju gospodarczego, ale i wzrostu oczekiwań konsumenckich, powstały najbardziej znane określenia jakości. Wśród nich warto wymienić P.B.
Crosby’ego, który stwierdził, że jakość to „zgodność z wymaganiami” (Crosby, 1979). W
- 24 -
medycynie, ze względu na wyzwania wiązane z pomiarem jakości opieki medycznej, za
bardziej adekwatne należy uznać jego stwierdzenie, że „jakość mierzy się kosztem braku
zgodności ze specyfikacją, a nie wskaźnikami”. Z kolei twórca Masaaki Imai, twórca Kaizen Institute, podał inne określenie jakości, która ma być wszystkim to co można poprawić
(Imai, 1986). W medycynie takie spojrzenie nabiera szczególnego znaczenia.
Jeśli brać pod uwagę szczególny obszar jakości, czyli jakość opieki zdrowotnej, musi być
ona określana z punktu widzenia dobra i wartości dla pacjenta, zgodnie z ogólną definicją
jakości – stopień w jakim produkt lub usługa spełnia oczekiwania i potrzeby (również te
nieuświadomione) klienta. Jakość opieki zdrowotnej musi także odzwierciedlać potrzeby i
możliwości organizacji lub systemu, a przede wszystkim zdrowia całego społeczeństwa.
Najlepiej kompleksowość jakości opieki zdrowotnej odzwierciedla tzw. Potrójny Cel (Triple
Aim), zaproponowany przez Institute for Healthcare Improvement z USA (Berwick, Nolan,
Whittington, 2008).
Zgodnie z Potrójnym Celem, jakość opieki zdrowotnej musi w sposób zrównoważony
uwzględnić:

poprawę zdrowia i wyniki leczenia w populacji, przy zapewnieniu bezpieczeństwa
pacjenta,

pozytywne doświadczenie i wysoką satysfakcję pacjentów,

zapewnienie efektywności kosztowej systemu.
Każdy z powyższych elementów musi być potwierdzony poprzez obiektywne i transparentne mierniki jakości, które będą obowiązkowo raportowane przez podmioty lecznicze.
Oznacza to, że w kontraktowaniu usług przez płatnika świadczeń należy wprowadzić kryteria jakościowe, obejmujące wszystkie 3 grupy wskaźników Potrójnego Celu.
- 25 -
Implementacja Potrójnego Celu jest działaniem wymagającym i wielowątkowym. Doświadczenie pokazuje, że świadczeniodawcy napotykają na problemy z wdrożeniem często jego
dość elementarnych zasad. Weźmy pod uwagę pierwszy filar Potrójnego Celu, to jest kwestie bezpieczeństwa i jakości medycznej. Moment (1848), w którym dr Ignaz Semmelweiss
dostrzegł związek przyczynowo skutkowy pomiędzy czystością rąk lekarza, gorączką połogową i przeżywalnością położnic, można określić jako kluczowy dla właściwego zdefiniowania problematyki jakości usługi medycznej wyrażonej poprawą zdrowia pacjenta (Semmelweiss, 1862). Gdy w pierwszych latach XX wieku ogłoszono zwycięstwo nad gorączką
połogową w Europie i USA, wydawało się, że problem został ostatecznie zażegnany. Tym czasem w Polsce w XXI wieku, na oddziałach położnictwa i chirurgii, wciąż dochodzi do
zakażeń paciorkowcem ropotwórczym kończącym się posocznicą. Czy faktycznie można
powiedzieć, że są to przypadki odosobnione? W podręczniku chirurgii ogólnej wydanym w
1976 roku można znaleźć następujące zdanie: „Spory Clostridium perfringens teoretycznie
mogą zostać przeniesione od zainfekowanego pacjenta z operowaną raną poprzez powie trze nad polem operacyjnym do ran innych pacjentów i wywołać w nich gangrenę – jednak
nie jest to możliwe w nowoczesnej chirurgii”. Mimo to w 2015 roku w Polsce dochodzi do
przypadków zakażenia bakterią wywołującą zgorzel gazową u pacjentów leczonych przez
szpitale specjalistyczne o randze wojewódzkiej.
O praktyce w dwu pozostałych filarach Potrójnego Celu – doświadczeniu pacjenta i efektywności finansowej – media informują niemalże każdego dnia. Trudno także zarzucić, aby
- 26 -
obszary te były nieznane personelowi szpitali i przychodni, a kadra kierownicza nie podejmowała szeregu działań doskonalących. Brak optymalnych ram prawno-organizacyjnych
wspierających jakość uniemożliwia jednak osiągnięcie oczekiwanych efektów zdrowotnych, społecznych i finansowych. Jak bardzo jest to dotkliwy problem można się przekonać, analizując chociażby następujący przykład:

Pacjent, aby być właściwie zdiagnozowany i leczony musi wykonać określone badania specjalistyczne (np.: w kardiologii – Holter, test wysiłkowy, echokardiogram).
W tym celu otrzymuje skierowanie do Poradni Kardiologicznej, w której średni czas
oczekiwania wynosi od 4 do 6 miesięcy. Po upływie tego czasu kardiolog podczas
pierwszej wizyty wystawia skierowania na te badania. Po wykonaniu zleconych badań pacjent ponownie zapisuje się do kardiologa i ponownie zajmuje swoje miejsce
w kolejce oczekujących na wizytę zamiast podlegać natychmiastowej procedurze
oceny wyników i wdrożenia właściwego leczenia.
Opisane w powyższym przykładzie mechanizmy polegające na uproszczeniu procedur
wraz z proaktywnym przejęciem części aktywności przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej wydają się właściwym kierunkiem zmian systemowych promujących jakość w każdym z trzech filarów Potrójnego Celu. Ich brak, mimo niekwestionowanego wysiłku środowiska, powoduje, że wciąż nie ma satysfakcjonujących rezultatów w obszarze jakości zarówno rozumianej całościowo, jak i w każdej perspektywie Potrójnego celu.
Inny przykład bierze pod uwagę proste działania projakościowe, których brak niesie kosz towne dla szpitala i często dramatyczne dla pacjentów skutki:

Dane literaturowe, na przykład praca „Znaczenie higieny rąk – perspektywa polska i
międzynarodowa” (Grzesiowski, 2013), na temat Clostridium defficille prezentują informacje dotyczące czasu przeżywania na rękach personelu szpitalnego i stopień
penetracji. Zgodnie z nimi skażenie rąk personelu w czasie pracy wynosi 14-59%.
W szpitalach klinicznych 88% personelu to nosiciele. Czas przeżywania na skórze
rąk wynosi więcej niż 60 min. Ponieważ odsetek zakażeń Cl. defficille w latach
2007–2015 w Polsce rośnie logarytmicznie, to biorąc pod uwagę zagrożenie, jakie
rodzi ta bakteria dla niemowląt i osób w wieku 65+, musimy uznać, że w Polsce borykamy się wciąż z narastającym problemem powstałym na tle licznych zaniechań.
Ta sama bakteria, która wywoływała lawinowy wzrost liczby zakażeń szpitalnych w USA i
- 27 -
Wielkiej Brytanii na przestrzeni ostatnich 18 lat, wydaje się być w tych krajach pokonywa na za pomocą relatywnie nisko kosztowych środków zapobiegawczych. Są wśród nich także tak oczywiste kwestie jak standardy sterylizacyjne nakazujące sterylizację za pomocą
tlenku etylenu zanieczyszczonej odzieży i bielizny szpitalnej (w tym także pościelowej)
przed jej upraniem. Drugim czynnikiem redukującym jest właściwa higiena rąk personelu
po każdym pacjencie. Systematycznie prowadzone działania w tym zakresie są w stanie
doprowadzić do znaczącej reedukacji przypadków zakażeń wyłącznie dzięki wdrożeniu rygorystycznych zasad higieny personelu i sterylizacji bielizny pościelowej przed jej praniem.
Kluczowe postulaty
Poszukując przyczyn niewystarczającego poziomu jakości w ochronie zdrowia, po pierwsze należy zauważyć, że gros działań mających na celu podniesienie jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta pozostaje w Polsce w sferze nakładania wymogów i standardów, a
nie weryfikacji faktycznych rezultatów działalności medycznej. Tymczasem jakość w
ochronie zdrowia to nie tylko kwestia standardów. To także pomiar efektów klinicznych,
ewidencja zdarzeń, analiza rejestrów medycznych i ekonomika zdrowia. Nie do pominięcia
jest także kwestia odpowiedniej kultury organizacyjnej – kultury bezpieczeństwa promującej współpracę, dzielenie się wiedzą i sprzyjającej podnoszeniu jakości.
Analizując jakie cele należy wytyczyć, aby zrealizować uniwersalny postulat jakości, nie
sposób nie zacząć od fundamentów prawa jakości w ochronie zdrowia. Należy zadać pytanie dlaczego, mimo upływu ćwierćwiecza reform w ochronie zdrowia, wciąż brak prawa jakości opartego o obiektywne mierniki kliniczne? Nie chodzi wyłącznie o formalną ustawę o
jakości, ale także o rozwiązania szczegółowe wdrożone przez regulatora pozostałymi aktami prawnymi. Jako przykład można podać polski katalog grup JGP, który przeciwnie do
rozwiązań implementowanych przez inne rozwinięte gospodarki, pozostaje „płaski”, tzn.
pozbawiony podziału na podgrupy obarczone różnym ryzykiem w związku ze stanem pacjenta. W efekcie w jednej zakładce rozliczeniowej znajdujemy pacjentów wielochorobowych, w podeszłym wieku, reprezentujących skomplikowane i kosztowne przypadki medyczne oraz pacjentów w nieporównywalnie lepszym stanie obarczonych nieporównywalnie mniejszymi ryzykami klinicznymi. I choć można w gąszczu przepisów znajdywać roz- 28 -
wiązania, które choć częściowo kompensują takie problemy, to nie są to ani rozwiązania
systemowe, ani tym bardziej doskonałe. W efekcie katalog grup JGP, kluczowe narzędzie,
w którym opisujemy działanie systemu ochrony zdrowia, które stosujemy do rozliczania
świadczeniodawców, które służy nam wreszcie do planowania, nie reprezentuje, mimo na zwy, „jednorodnych” grup pacjentów. Idąc dalej, nie stosujemy dobrze znanych w rozwiniętych krajach metodologii statystycznych pozwalających porównywać szpitale w oparciu o
analizę case-mixu pacjentów i ryzyk z tym związanych (ang. risk adjusted clinical outcome). Używając niedoskonałego języka opisującego rzeczywistość, mając ograniczone
możliwości porównawcze, w działaniach projakościowych koncentrujemy się na wymaganiach, co do zasady bardzo rozbudowanych, co nierzadko zamiast poprawiać jakość, powoduje tylko nadmierne, nieuzasadnione inwestycje i rozrost kosztów.
Proponowane rozwiązania
Zgodnie z szeroką stosowaną i po wielokroć udowodnioną w praktyce zasadą mówiącą,
że nie można zarządzać niczym czego się skutecznie nie mierzy, bez obiektywnych i
transparentnych mierników jakości w ochronie zdrowia nie tylko nie jest możliwe tworzenie
regulacji prawnych promujących jakość, ale także nie jest możliwe jej mierzenie i doskona lenie przez świadczeniodawców, jak i wykraczające poza subiektywne doznania doświadczanie przez pacjentów. Mając powyższe na uwadze, za kluczowe dla realizacji Potrójnego Celu należy uznać pięć następujących postulatów:
1. Stworzyć warunki umożliwiające podejmowanie przez pacjentów świadomych
decyzji zdrowotnych, np. w obszarze wyboru placówki, lekarza, czy technologii medycznej. Decyzje takie powinny wykraczać poza kwestie dostępności opieki i
powinny obejmować wszystkie trzy filary Potrójnego Celu. Obecnie brak jest warunków i sprzyjającego środowiska, aby zrozumiałym językiem informować pacjentów
o aspektach finansowych, organizacyjnych i klinicznych specyficznych dla danej
placówki. Nie upowszechnia się chociażby obiektywnych i porównywalnych informacji, dostępnych w domenie regulatora, o zrealizowanej przez szpital liczbie operacji danego rodzaju, nie dając pacjentowi możliwości świadomego wyboru bardziej
„wyoperowanej” placówki. Dodatkowo w dyskusji publicznej pokutuje dogmat asymetrii wiedzy, w ramach którego przyjmuje się, że pacjent nie posiadający wykształ- 29 -
cenia medycznego nie jest w stanie dokonać racjonalnego wyboru dotyczącego
jego choroby. Nic bardziej błędnego. Zamiast tego uwagę pacjentów koncentruje
się na dostępności świadczeń, kwestii kolejek, w nieznacznym stopniu podnosząc
kwestie jakości. Dzielenie się przez pacjentów ułomnymi, bo jedynie bazującymi na
subiektywnej ocenie i odczuciach, opiniami na portalach społecznościowych, czy
bezpośrednio „rekomendacjami” pomiędzy pacjentami, nie może zastępować profesjonalnego dialogu środowiska opartego o fakty, obiektywne mierniki. Należy zadać
pytanie, kiedy polscy pacjenci będą mieli szansę podejmować świadome decyzje
zdrowotne w oparciu o transparentne i obiektywne kryteria jakości?
2. Objąć uniwersalnym systemem jakości wszystkie szpitale, rozdzielając jednocześnie obszary opracowania i uznawania standardów jakości od ich monitorowania. System jakości, w którym dobrowolnej kontroli jakości w drodze akredytacji poddaje się w praktyce tylko część szpitali, nie może być uznany jako promujący
uniwersalną wartość jakości. Nie może go także zastępować zbiór kryteriów oceny
ofert w procesie kontraktowania, które opisują warunki minimalne, a nie referencyjne. Opracowywanie całościowej polityki jakości, w tym standardów akredytacyjnych, certyfikacyjnych, weryfikacja i uznawanie standardów międzynarodowych,
jest zadaniem, które powinien wykonywać dedykowany podmiot. Ze względu na
skalę zadania weryfikacji jakości podmiotów leczniczych i odmienny operacyjny
charakter takich działań, monitorowaniem jakości powinny zająć się odrębne jednostki. W efekcie przyjętego w Polsce rozwiązania, mimo że bezdyskusyjnie wniosło ono nową wartość do zagadnienia jakości w szpitalnictwie, nie działają mechanizmy, które upowszechniałyby i promowały jakość w całym systemie. Dodatkowo,
poza sektorem ubezpieczeniowym, nie są uwzględniane przez regulatora, uznawane przez szeroką społeczność w Europie i na świecie, standardy międzynarodowe.
Nasze placówki nie mogą w pełni szeroko korzystać z benefitów turystyki medycznej, nie mogąc porównać się pod względem jakości do placówek w innych krajach
w uniwersalnym, znanym w skali międzynarodowej, języku globalnego standardu
jakości.
- 30 -
3. Wprowadzić dostępne dla pacjentów statystycznie adiustowane ryzykiem klinicznym obiektywne mierniki jakości. Trudno porównywać różne placówki ochrony zdrowia nawet w oparciu o jak najbardziej zrozumiały parametr jakości, jakim
jest śmiertelność, jeśli wynik pomiaru nie będzie korygowany w sposób statystyczny
ryzykiem, jakim obarczona jest pula pacjentów leczona w danym szpitalu. Adiustacja ryzykiem parametrów jakościowych w szpitalu wykorzystuje analizę statyczną i
bierze pod uwagę ryzyko zgonu, reoperacji, ponownej hospitalizacji, komplikacji
przedłużających leczenie. Do jej zastosowania niezbędne jest wdrożenie standardów oceny stanu pacjenta wykraczających poza proste kryterium wieku. Można
dzięki temu oceniać takie współczynniki jak: współczynnik rehospitalizacji, hospitalizacji możliwych do uniknięcia, czas hospitalizacji, śmiertelność szpitalną. Normalizacja z pomocą narzędzi statystycznych i mierników stanu pacjenta miar jakości
tworzy warunki do powszechnego stosowania kryteriów jakości zarówno przez regulatora w wycenie świadczeń i ocenie świadczeniodawców, jak i przez pacjentów,
którzy wsparci przez personel lekarski są w stanie podejmować samodzielnie decyzje zdrowotne. Jedynie poddanie się wszystkich placówek medycznych ujednoliconemu systemowi oceny efektywności i jakości udzielanych usług medycznych zapewnić może z jednej strony wzrost zaufania społecznego do zawodu lekarza, a z
drugiej jak najdłuższe utrzymywanie w zdrowiu polskich obywateli.
4. Udostępnić lekarzom niepenalizujące środowisko prawne i organizacyjne promujące dzielenie się doświadczeniami o zdarzeniach medycznych. Najlepiej
błędów nie popełniać. Ale o tym, że znacznie lepiej jest uczyć się błędach cudzych
niż własnych nie trzeba przekonywać. Aby to mogło nastąpić w ochronie zdrowia
muszą zajść dwie systemowe transformacje. Pierwsza dotyczy prawa i rejestrów
zdarzeń. Bez niepenalizujących rejestrów zdarzeń medycznych nie będzie możliwe
jakiekolwiek oparte o fakty dzielenie się wiedzą. Rejestry te natomiast pozostaną
puste, jeśli środowisko medyczne nie wdroży standardów kultury organizacyjnej, w
których jakość i bezpieczeństwo staną na pierwszym miejscu. To drugi postulat.
Warto podkreślić, że inne gałęzie gospodarki związane z ryzykiem wobec pracowni ków lub klientów – takie jak przemysł wydobywczy, szczególnie ropy i gazu ziemnego, czy transport lotniczy – dawno uporały się z tymi wyzwaniami. Ochrona zdrowia
- 31 -
może i powinna z tych sektorów gospodarki brać przykład, tym bardziej że zmiany,
które zaszły w tych sektorach nie były ani szybkie, ani proste.
5. Wprowadzenie mechanizmów pay-for-performance, to jest wynagradzania za
jakość opartą na filarach Potrójnego Celu – doświadczenia pacjenta, efektywności finansowej oraz efektów klinicznych i bezpieczeństwa pacjenta. Wbrew
temu, co stwierdza P.B. Crosby, w przypadku ochrony zdrowia generalnie nie jest
prawdą, że jakość nic nie kosztuje. Jakość ma cenę i można ją skalkulować. Nie da
się nakładać standardów jakości, nie dostosowując do tego wynagrodzenia. Nie da
się nagradzać za jakość, nie dysponując stosownym do tego budżetem. Oczywiście
Crosby ma rację w takim ujęciu, że mycie rąk prawdopodobnie nie tyle nic nie kosztuje, co wymaga wyrobienia i przestrzegania nawyku. To bardzo ważne. Ale co do
zasady jakość w ochronie zdrowia jest nierozerwalnie związana z kosztem i nie
można jednakowo wynagradzać tych, którzy dokonują inwestycji w jakość, prezentując tego efekty i tych, którzy kwestie jakości stawiają na drugim miejscu.
- 32 -
Inwestycja w zdrowie a rozwój społeczno-gospodarczy
Moderatorzy
Karol Poznański, Platforma Farmaceutyczna Pracodawców RP, MSD Polska
Marcin Szulwiński, Grupa Nowy Szpital
Prof. Andrzej M. Fal, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego
Eksperci
Zbigniew Derdziuk, mBank
Beata Drzazga, Prezes, BetaMed
Małgorzata Gałązka-Sobotka, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego
Prof. dr hab. Marek Góra, Szkoła Główna Handlowa
Prof. Elżbieta Mączyńska, Prezes, Polskie Towarzystwo Ekonomiczne, Szkoła Główna
Handlowa
Prof. Witold Orłowski, Rektor, Akademia Finansów i Biznesu Vistula
Agata Polińska, Członek Zarządu, Fundacja Alivia
Wojciech Wiśniewski, Rzecznik, Fundacja Alivia
Prof. dr hab. med. Mirosław Wysocki, Dyrektor, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego –
Państwowy Zakład Higieny; Konsultant Krajowy – Zdrowie Publiczne
Monika Zientek, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Młodych z Zapalnymi Chorobami Tkanki
Łącznej 3majmy się razem
- 33 -
Stan obecny – obszary problemowe
Zdrowie jest nie tylko wartością samą w sobie, ale także istotnym warunkiem rozwoju go spodarczego. Zdrowe społeczeństwo oznacza większą produktywność, dłuższą aktywność
zawodową, a co za tym idzie szybszy wzrost gospodarczy oraz większe przychody budżetowe. Oczywiście wydatki na zdrowie pozostaną istotnym kosztem dla społeczeństwa (za
pośrednictwem finansów publicznych), ale – przy właściwym wykorzystywaniu – powinny
być traktowanie jako wydatki pomagające kreować wzrost gospodarczy. Inwestowanie w
zdrowie nie tylko zwiększa bowiem wydajność, ale także pomaga zmniejszyć przyszłe
koszty związane z leczeniem chorób, którym można zapobiec. W obliczu starzenia populacji wydłużenie aktywności zawodowej i zwiększenie efektywności systemu ochrony zdrowia są warunkami niezbędnymi dla utrzymania stabilności finansów publicznych oraz zdrowej, konkurencyjnej i szybko rosnącej gospodarki.
Sektor ochrony zdrowia w Unii Europejskiej to średnio 8 proc. zatrudnionych oraz ok. 10
proc. Produktu Krajowego Brutto. Jest to więc ważny element życia gospodarczego, którego znaczenie będzie rosło wraz ze zmianami demograficznymi zachodzącymi w Europie.
W Polsce starzejące się społeczeństwo będzie wymagało nie tylko większych nakładów na
opiekę nad osobami przewlekle chorymi, ale także inwestycji w utrzymanie populacji w jak
najlepszym zdrowiu tak, aby nieuchronne przedłużenie aktywności zawodowej stanowiło
jak najmniejszy problem.
Wyraźnie podkreśla to również diagnoza postawiona w projekcie Strategii Odpowiedzialnego Rozwoju, która mówi, że „Dobry stan zdrowia obywateli i całego społeczeństwa
jest istotną determinantą wzrostu gospodarczego. Interwencje w dziedzinie zdrowia są
kluczowe w ograniczaniu ryzyka ubóstwa z powodu dezaktywizacji zawodowej wynikającej
z przyczyn zdrowotnych. Zły stan zdrowia ludności przekłada się na wiele aspektów gospodarczych, wywołuje konieczność ponoszenia znaczących nakładów publicznych związanych z leczeniem oraz wypłacaniem świadczeń socjalnych, z drugiej zaś strony powoduje spadek przychodów i zubożenie społeczeństwa. Mierniki stanu zdrowia ludności
wskazują, że stan zdrowia społeczeństwa polskiego jest gorszy od przeciętnego dla
ogółu mieszkańców Unii Europejskiej. W przypadku liczby lat przeżytych w zdrowiu (na
- 34 -
podstawie współczynnika Healthy Life Years – HLY) wg danych Eurostat w Polsce w 2014
r. zanotowano wartości: dla kobiet 62,7 roku, dla mężczyzn 59,8 lat. U co drugiego
mieszkańca Polski (52%) występują długotrwałe problemy zdrowotne lub choroby
przewlekłe, a 59% Polaków w wieku 15 lat i więcej skarży się na długotrwałe dolegliwości zdrowotne (trwające co najmniej 6 miesięcy). Choroby cywilizacyjne, wraz z
chorobami nowotworowymi, to najczęstsze przyczyny zgonów wśród Polaków” (SOR str.
221 – podkreślenie aut.).
Chorobowość i zachorowalność odbijają się na rynku pracy, pogarszając sytuację pracowników i pracodawców. Szacuje się, że wywołany chorobami absenteizm sięga w Unii Euro pejskiej od 3 do 6 proc. czasu pracy, co przekłada się na 2,5 proc. PKB. Część chorych
pracowników nie wraca na rynek pracy, przechodząc na wcześniejsze emerytury, rentę lub
umierając przedwcześnie.
Ludność Polski szybko się starzeje. Pomimo niedawnego podniesienia wieku emerytalnego, liczba osób w wieku produkcyjnym za 25 lat spadnie o 2,5 mln. Średni wiek wyjścia z
rynku pracy w Polsce to 58 rż. Bez inwestycji w zdrowie osób pracujących i dłuższe życie
w lepszym zdrowiu, wzrost Produktu Krajowego Brutto w Polsce może znacząco zwolnić
lub nawet całkowicie wyhamować. W starzejącej się Europie mobilność, wydajność i zdolność do pracy może wpływać na konkurencyjność gospodarek poszczególnych krajów.
Według szacunków OECD wydłużenie oczekiwanej długości życia populacji o jeden rok
może przełożyć się na wzrost Produktu Krajowego Brutto o 4 proc. Zdrowie przez wiele lat
było w Polsce traktowane jako koszt, a nie jako inwestycja. W efekcie, poza nielicznymi
obszarami, przez lata było niedoinwestowane. Dlatego z zadowoleniem należy przyjąć de klarację Pani Premier i Ministra Zdrowia o planowanym zwiększeniu nakładów publicznych
na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB. Zdaniem ekspertów Pracodawców RP powinno jed nak dojść do tego szybciej niż w ciągu 10 lat.
Wydatki na zdrowie
Zapowiadany wzrost wydatków na zdrowie do 6 proc. PKB w ciągu 10 lat nie zaspokoi rosnących potrzeb, wynikających z tempa starzenia się populacji. Szacuje się, że potrzeby
te będą rosły około 0,15% PKB rocznie, co oznacza, że nawet gdyby udało się podnieść
- 35 -
wydatki do 6% PKB do 2025 roku, to podtrzymamy jedynie obecny poziom finansowania
opieki zdrowotnej, nie zyskując nic dodatkowo. W ostatnim dziesięcioleciu w większości
krajów Produkt Krajowy Brutto rósł wolniej niż przyrost nakładów na ochronę zdrowia. Zatem we wszystkich krajach Unii Europejskiej wzrósł procent wydatków na ochronę zdrowia
w stosunku do PKB i chcąc utrzymać porównywalny poziom w tym zakresie, Polska również powinna te wydatki zwiększać.
Dostrzeżono to zresztą w diagnozie opisanej w Strategii Odpowiedzialnego Rozwoju: „W
Polsce zły stan zdrowia jest jedną z podstawowych przyczyn pozostawania bez pracy
(choroba i niepełnosprawność są trzecią w kolejności przyczyną pozostawania biernym
zawodowo). Pośrednie, bezpośrednie oraz niematerialne koszty chorób, tj. koszty leczenia, zmniejszenie dochodów, wcześniejsze odejście z rynku pracy, obciążają przede
wszystkim osoby chore oraz ich rodziny, ale równocześnie powodują wzrost obciążenia
dla budżetu państwa. Tracą pracodawcy, ponieważ z powodu absencji spowodowanej
chorobą rosną ich koszty. Pracownicy otrzymują mniejsze wynagrodzenia, co wpływa negatywnie na przychody gospodarstw domowych i powoduje spadek konsumpcji – dla sektora finansów publicznych oznacza to mniejsze podatki i składki, a jednocześnie większe
wydatki na zasiłki chorobowe i renty. Łączne koszty schorzeń w Polsce w 2010 r. (z
uwzględnieniem utraconej produktywności osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego – KRUS) wyniosły 149,54 mld zł, z czego 62% (92,89 mld
zł)stanowiły koszty utraconej produktywności (pośrednie), a 38% (56,64 mld zł) koszty
świadczeń zdrowotnych (bezpośrednie). Problemem jest również niewystarczający poziom
elastyczności wydatkowania środków na opiekę zdrowotną np. w kontekście zachodzących zmian demograficznych oraz występujących zagrożeń epidemiologicznych. W perspektywie średnio i długookresowej spadek populacji osób w wieku produkcyjnym oraz
stały wzrost populacji w wieku 65+ będzie prowadził do istotnych przemian na rynku pracy
oraz wzrostu zapotrzebowania na usługi w obszarze opieki zdrowotnej ukierunkowanej
zwłaszcza na potrzeby ludzi starszych. Postępujący proces starzenia się społeczeństwa
będzie wymagał rozwoju medycznego rynku pracy oraz innowacyjnych technologii w sektorze ochrony zdrowia” (SOR str. 222).
- 36 -
Samo zwiększenie wydatków nie rozwiąże jednak problemów wynikających z braku wiarygodnych danych, na podstawie których można podejmować strategiczne decyzje dotyczące gospodarki i zdrowia publicznego.
Brak wiarygodnych danych
Brak wiarygodnych danych uniemożliwia prawidłową diagnozę problemów, z którymi boryka się system ochrony zdrowia w Polsce. Bez tego zaś trudno jest zaproponować realne i
mierzalne reformy. Nie wykorzystujemy w pełni nawet tych danych, które gromadzone są
przez NFZ, ZUS i GUS.
Mapy potrzeb zdrowotnych, które są krokiem w dobrym kierunku, mają jednak słabości
wynikające z niskiej jakości danych, w oparciu o które były tworzone. Oprócz tego proble mem jest brak integracji danych pozostających w różnych systemach oraz brak zasobów
do ich wykorzystania. Dopóki nie wdrożymy całkowicie zintegrowanych systemów informatycznych, o żadnej zmianie jakościowej w zarządzaniu ochroną zdrowia w Polsce nie będzie można mówić.
Brak wyznaczonych celów opisanych kryteriami jakościowymi i ilościowymi
W Polsce brakuje przemyślanej, długofalowej strategii zdrowotnej oraz wyznaczenia jasno
określonych celów, których realizacja będzie następnie śledzona w oparciu o precyzyjnie
sformułowane kryteria. Ochrona zdrowia jest też jedną z ostatnich dziedzin, w której nie
stosuje się oceny kosztowo-wynikowej, a tylko w ten sposób można ocenić, czy pieniądze,
których zawsze będzie za mało w stosunku do potrzeb, są wydawane efektywnie. To prowadzi do następnego, znanego od lat problemu systemu ochrony zdrowia w Polsce – nieefektywnego wykorzystania dostępnych zasobów.
Zła alokacja środków
Słabość danych, brak sensownej analizy i priorytetów prowadzi wprost do głównej bolączki
polskiego systemu zdrowia: marnotrawienia i tak skąpych środków na ochronę zdrowia.
Nieadekwatna polityka inwestycyjna, a w ślad za nią polityka bieżącego finansowania
świadczeń, budowana bez rozpoznawania potrzeb doprowadziła w wielu obszarach do
- 37 -
nadrozpoznawalności, nadmiernej konsumpcji jednych i generowaniu „kolejek” w innych
świadczeniach, a w konsekwencji niewłaściwego wykorzystania dostępnych zasobów.
Dlatego szacując wielkość środków rzeczywiście potrzebnych w systemie ochrony zdrowia, należy określić jakie wydatki (inwestycyjne i bieżące) są najistotniejsze z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa i jakie zmiany są potrzebne, żeby racjonalnie wydawać pieniądze.
Kluczowe postulaty
Zwiększenie publicznych wydatków na ochronę zdrowia do minimum 6% PKB szybciej niż
w ciągu zakładanych 10 lat.

Stworzenie systemu zarządzania i ekonomiki ochrony zdrowia określającego niezbędne potrzeby i związane z nimi wydatki zdrowotne oraz mierzenie ich efektywności zdrowotnej w czasie. Wytyczanie i weryfikacja celów ilościowych i jakościowych w perspektywie 5-10 lat.

Urealnienie wycen procedur medycznych.

Wprowadzenie zintegrowanego systemu informatycznego i rejestrów medycznych;
publikacja danych NFZ.

Uwzględnienie kosztów pośrednich w procesie decyzyjnym, koordynacja działań resortów Zdrowia, Rozwoju, Finansów, Cyfryzacji oraz Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.

Inwestycje w profilaktykę, edukację na poziomie nie niższym niż średnia OECD.

Wykorzystanie potencjału medycyny pracy przy całkowitej zmianie jej roli – z monitorowania kilku zaledwie parametrów zdrowotnych na kompleksową opiekę nad całością zdrowia osoby pracującej.

Szersze wykorzystanie i koordynacja zaangażowania wszystkich interesariuszy
systemu ochrony zdrowia – w tym także pracodawców, organizacji pacjenckich, organizacji pozarządowych.
- 38 -
Proponowane rozwiązania
Strategia zdrowotna powinna być elementem strategii rozwoju gospodarczego państwa i
dobrze, że zostało to w dużym stopniu uwzględnione w projekcie Strategii Odpowiedzialnego Rozwoju. Eksperci zwracają uwagę, że w Polsce ponosimy konsekwencje wieloletnich zaniedbań w zakresie inwestycji w ochronę zdrowia. I nawet wyraźny wzrost budżetu
Narodowego Funduszu Zdrowia na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat nie był w stanie zni welować skali niedoinwestowania wielu obszarów. Dlatego wydatki na zdrowie powinny
rosnąć dużo szybciej, a pieniądze wpływające do NFZ nie powinny być zagrożone
przeznaczeniem na inny cel budżetowy.
Ponieważ budżet państwa składa się w większości z tak zwanych wydatków sztywnych,
należy rozważyć zwiększenie składki zdrowotnej przy następujących założeniach:
Pieniędzy zebranych na cele zdrowotne nie będzie można wydać na nic innego.

Pieniądze zaoszczędzone w wyniku inwestycji w zdrowie (niższe koszty pośrednie)
należy reinwestować w części lub całości w kolejne cele zdrowotne, w tym rozwój
medycyny pracy.

Część pieniędzy pozyskiwanych z akcyzy na alkohol i tytoń przeznaczać na leczenie chorób wywołanych przez te używki.

Więcej pieniędzy przeznaczać na skuteczną profilaktykę i promowanie zachowań
prozdrowotnych wydłużających aktywność zawodową i życie w dobrym zdrowiu.
Dodatkowo niezależnie od ustawowo określonego wieku emerytalnego powinien istnieć
system zachęt do wydłużania aktywności zawodowej.
Inwestycja w profilaktykę i edukację zdrowotną populacji aktywnej zawodowo to zarówno
wydatek, jak i źródło dochodu, bo te osoby utrzymują system. One fundują i pediatrię i ge riatrię. Główne zmiany systemowe, które mogą nie tylko poprawić stronę wydatkową, ale
także zwiększyć stronę dochodową, powinny być więc skierowane na tych, którzy teraz
pracują. Liczby wskazują, że 40 proc. zysku z pracującego, a nie będącego na zwolnieniu
pracownika ma budżet, 40 proc. pracodawca, a 20 proc. sam pracownik. I w ten sam sposób powinny być podzielone koszty rozwoju medycyny pracy.
- 39 -
System ochrony zdrowia powinien być nastawiony na wynik zdrowotny, a nie tak jak obecnie na wykonywanie procedur. W tym celu należy stworzyć zintegrowany system informatyczny, pozwalający na szybki dostęp do wysokiej jakości danych. W tej chwili brakuje zintegrowanego systemu przepływu informacji pomiędzy poszczególnymi podmiotami sprawującymi opiekę nad pacjentem.
Cały system został oparty na świadczeniodawcy. Rolą władzy publicznej jest stanie na
straży podmiotowości i interesów pacjentów, określenie takich zasad, które zdeterminują
zachowanie świadczeniodawcy, gwarantujące skuteczność terapii i prewencji oraz bezpieczeństwo pacjenta. Jeśli uda nam się zdefiniować wskaźniki, wg których chcemy śledzić
postęp w ochronie zdrowia to będzie to krok we właściwym kierunku.
- 40 -
System Ochrony Zdrowia – publiczny czy prywatny?
Moderatorzy
Adam Rozwadowski, Prezes Zarządu, Centrum Medyczne ENEL-MED
Michał Rybak, Członek Zarządu, Grupa LUX MED Sp. z o.o.
Eksperci
Małgorzata Gałązka-Sobotka, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego
Stanisław Maćkowiak, Prezes Zarządu, Federacja Pacjentów Polskich
Robert Mołdach, Prezes, Instytut Zdrowia i Demokracji
Piotr Pobrotyn, Dyrektor, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Krzysztof Tuczapski
Marek Wójcik, Pełnomocnik Zarządu do spraw legislacyjnych, Związek Miast Polskich
Łukasz Zalicki, Partner, Ernst & Young Polska
Gość specjalny
Beata Małecka-Libera, Poseł RP
Stan obecny – obszary problemowe
Potrzeby zdrowotne są zawsze większe niż możliwości ich finansowania.
W Polsce wydajemy ok 6% PKB na opiekę zdrowotną, w tym ok. 2% PKB ze środków pry watnych. Średnia krajów OECD to ponad 9% PKB. Gdybyśmy chcieli dorównać do tego
poziomu, to na sektor medyczny musielibyśmy wyłożyć dodatkowo 60 mld zł. Oznacza to,
że każde gospodarstwo domowe powinno miesięcznie dodatkowo dopłacić na rzecz NFZ
bądź usług prywatnych ca 450 zł. Zajmujemy 34, czyli przedostatnie miejsce w badaniu
European Health Consumer Index 2015, mającym na celu coroczne sprawdzanie kondycji
systemów ochrony zdrowia w krajach europejskich z perspektywy konsumenta. Można powiedzieć, że na ochronę zdrowia wydajemy za mało i mniej efektywnie niż to się dzieje w
innych państwach. Tak naprawdę powszechny system ubezpieczenia zdrowotnego w na- 41 -
szym kraju finansowany jest ze środków prywatnych, bo przecież składka zdrowotna pochodzi z kieszeni podatnika.
Zamiana sposobu finansowania na budżetowy niewiele zmienia, bo i tak finalnie gromadzone środki będą obciążeniem dla gospodarstw domowych. Według zapowiedzi MZ, w
okresie 10 lat mamy osiągnąć średni poziom finansowania taki jak w krajach OECD. Przy
czym nie jest jasne, kto ma pokryć koszt tej podwyżki.
Świadczeniodawcy podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej to w zdecydowanej
większości firmy prywatne. Szpitale w ogromnej przewadze są placówkami publicznymi.
Szpitale prywatne konsumują zaledwie ok. 11% środków NFZ przeznaczonych na ten sektor. Około 25% szpitali publicznych zostało przekształconych w jednoosobowe spółki skarbu państwa. Ustawa „antykomercjalizacyjna” zablokowała tę możliwość, wprowadzając
obowiązek pokrywania strat przez właściciela placówki. Aktualne zadłużenie szpitali publicznych wynosi ponad 11 mld zł. W skali ostatnich lat dopłaty samorządów i MZ na pokrycie strat, inwestycje i remonty placówek publicznych wynosiły rocznie 5-6 mld zł.
Od wielu lat obserwujemy korzystną współpracę pomiędzy sektorem publicznym i prywatnym w zakresie outsourcingu usług diagnostyki obrazowej i analitycznej oraz zatrudniania
lekarzy prowadzących indywidualną bądź grupową praktykę. Na przełomie 2014/2015 r.
ukazał się, mało znany raport Komisji Europejskiej na temat korupcji w ochronie zdrowia w
krajach UE. W części poświęconej Polsce wskazano na nieprawidłowości przy realizacji
przetargów na zakup usług zewnętrznych urządzeń i materiałów medycznych oraz na omijanie kolejki pacjentów oczekujących. Jednocześnie podkreślono pozytywny aspekt
zmniejszania korupcji przy postępującym w naszym kraju prywatyzowaniu opieki zdrowotnej
Kluczowe postulaty
Powinniśmy rozmawiać o roli państwa jako głównego regulatora rynku, zamiast głównego
gracza (świadczeniodawcy) monopolizującego system. Warto rozmawiać o zaletach systemów wykorzystujących zróżnicowany wachlarz mechanizmów, zdecentralizowanych, stawiających na równouprawnienie interesariuszy i potencjał pro-rozwojowy, a nie tylko na
- 42 -
centralnie planowaną optymalizację. Kluczową cechą jaką powinny posiadać systemy
ochrony zdrowia jest konkurencja i rywalizacja o pacjenta zarówno świadczeniodawcy, jak
i płatnika. Lepsza jakość, efektywniejsze leczenie, poszukiwanie rozwiązań medycznych i
obsługowych powinno wynikać z ciągłego myślenia o rozwoju, ale opartego o realia ekonomiczne. Szczególnie ważna jest w tym rola sektora prywatnego który łatwo się dopasowuje do takich wymagań. Jednocześnie warto w tym miejscu rozważyć obowiązki sektora
prywatnego w roli świadczącego usługi.
Postulaty główne

Zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia o ok 2% PKB, aby
zwiększyć dostępność i jakość leczenia do poziomu europejskiego oraz traktować
nakłady na ochronę zdrowia jako inwestycję w wyższe PKB.

Ciągła i ewolucyjna (nie rewolucyjna) optymalizacja wydatkowania środków
systemowych, aby adresować najważniejsze potrzeby, nie marnować środków i
dać pacjentom dowód na skuteczność systemu.

Konstytucyjna zasada subsydiarności – tam gdzie nie jest to absolutnie niezbędne, państwo powinno dać działać społeczeństwu i rynkowi. Wykorzystanie potencjału ludzi poprzez tworzenie prawa i regulacji w kierunku rozwojowych i konkurencyjnych mechanizmów (zasada pomocniczości). Określenie granic państwa socjalnego, a co najmniej uświadomienie ich istnienia (zasada solidaryzmu, zasada powszechności).

Wykorzystanie równouprawnionych potencjałów sektora publicznego, prywatnego i samorządowego, aby umożliwić dopływ nowych środków do systemu i
optymalizować wydatki.

Państwo, wypełniając swoje konstytucyjne obowiązki, nie powinno stawiać
się w roli bezpośredniego świadczeniodawcy usług medycznych.

Państwo powinno być regulatorem zasad rynkowych oraz organizatorem publicznych środków dla zdecentralizowanego systemu płatników, zarządzających środkami i kierującymi je do świadczeniodawców. Eliminuje to u podstaw m.in.
konflikt na styku publiczny i prywatny.

Obligatoryjne, gwarantowane i przejrzyste określenie strumienia finansowego od
- 43 -
podatnika do płatnika – ubezpieczenie społeczne – jako gwarancja finansowania
w systemie (zamiast centralnego budżetu Państwa) oraz podkreślenie odpowiedzialności płatnika za pacjenta.

Rozdzielenie i decentralizacja ról w systemie (regulator, płatnicy, świadczeniodawcy, dostawcy, nauka) jako metoda na optymalną organizację systemu i zachowań interesariuszy.

Wprowadzenie zdecentralizowanego systemu wielu płatników, np. kas makroregionalnych lub ponadregionalnych, branżowych etc.

Konkurencja płatników i świadczeniodawców o środki finansowe z ubezpieczenia społecznego jako metoda na lepszą dostępność leczenia, optymalizację
kosztów, lepszą infrastrukturę i wykorzystanie pro-rozwojowego potencjału ludzi.

Środki finansowe dla płatników i świadczeniodawców zależne od wyboru pacjenta oraz jakość leczenia.

Równouprawnienie w dostępie do systemowych (np. publicznych lub samorządowych) środków finansowych świadczeniodawców publicznych, samorządowych i prywatnych.

Maksymalizacja zasobów publicznych i prywatnych w powszechnym systemie
ochrony zdrowia – równouprawnienie podmiotów w dostępie do środków, prywatnych podmiotów do środków publicznych, publicznych podmiotów do prywatnych
(np. ubezpieczeń lub programów pracowniczych).

Mechanizmy wyrównywania szans społecznych oraz solidarności obywatelskiej
w wydatkach na zdrowie

Dodatkowe strukturyzowane finansowanie wspomagające system np. ubezpieczenia dodatkowe, programy pracownicze (medycyna pracy), środki samorządowe
itp.

Kontynuacja komercjalizacji jednostek publicznych oraz udział prywatnych podmiotów w tworzeniu systemu wielu płatników. Przyjęcie zasad, na jakich podmioty
prywatne mogą brać udział w przekształceniach własnościowych lub dzierżawie infrastruktury publicznej (outsourcing).

Stworzenie ośrodka wiedzy i analiz systemu ochrony zdrowia, aby wskazywać
trendy rozwojowe, analizować słabsze elementy systemu i w konsekwencji wspie- 44 -
rać potrzeby zmian w systemie.

Ciągła komunikacja z interesariuszami systemu ochrony zdrowia oraz konsultacje z rynkiem, aby zwiększać grono przekonanych do zmian (np. w formule jednego
z zadań postulowanego ośrodka wiedzy i analiz). Transparentność informacji: planów decydentów, konsultacji z interesariuszami rynku, rozstrzygnięć kontraktacji
etc.

Premiowanie finansowe zachowań prozdrowotnych oraz określenie współudziału finansowego pacjentów w leczeniu w celu unikania nadużyć w korzystaniu z usług zdrowotnych.

Ewolucyjne różnicowanie metod opłacania świadczeniodawców zależne od specyfiki procesów leczenia i jakości leczenia tj. płacenie za usługę, za proces leczenia, za
performance, opłaty stałe dla wybranych dziedzin.

Ustalenie, że podmioty lecznicze powinny zarabiać na leczeniu tyle, by móc reinwestować w infrastrukturę i rozwój działalności (redefinicja „non-profit”).
Proponowane rozwiązania
Jak zwiększać nakłady na opiekę zdrowotną (w tym z udziałem sektora prywatnego):

wyższa składka zdrowotna (ubezpieczenie społeczne),

powszechne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne,

dofinansowanie samorządowe,

współpłacenie,

programy pracownicze – świadczenia w ramach ochrony zdrowia pracujących,
ubezpieczeń zdrowotnych, lekowych, etc. Rozbudowanie medycyny pracy (ochrony
zdrowia pracujących),

wykorzystanie nakładów sektora prywatnego, odciążającego wydatki publiczne,

prymat wykorzystania w pierwszej kolejności prywatnych środków na inwestycje
wobec ograniczonego potencjału inwestycji publicznych i ogromu wyzwań w różnych sektorach, nie tylko w zdrowiu.
- 45 -
Jak lepiej wydawać obecne 6% PKB (4,5% publicznych) na zdrowie:

wielu płatników środków publicznych (np. kasy makroregionalne),

ewolucja metodologii płacenia i cen płaconych świadczeniodawcom (analiza taryf,
płacenie za ścieżkę leczenia, łączenie stałych i zmiennych płatności dla wybranych
zastosowań etc),

przesuwanie środków ze szpitali do POZ/AOS,

koncentracja leczenia w wybranych szpitalach tylko dla bardziej skomplikowanych
procedur, referencyjność,

ciągłe doskonalenie i dostosowanie map potrzeb do potrzeb,

proces definiowania kolejnych elementów koszyka usług i ograniczenia jego zawartości do granic państwa socjalnego,

korzystanie z inwestycji sektora prywatnego i współdzielenia infrastruktury,

komercjalizacja podmiotów leczniczych,

uzależnienie wysokości płaconych kwot do systemu zdrowotnego od zachowań
prozdrowotnych,

finansowe eliminowanie nadużywania opieki np. współpłacenie,

zniesienie barier dla odpłatnego wykorzystania infrastruktury publicznej dla usług
prywatnych,

publicznie dostępne informacje o danych i wskaźnikach w systemie ochrony zdrowia i analizy rynkowe (big data),

wprowadzanie wskaźników oceny procesów w ochronie zdrowia (czas przeżycia,
czas diagnostyki, powracalność, szkodowość etc), Evidence Based Medicine.
Co wnosi sektor prywatny do systemu ochrony zdrowia i jak go wykorzystać przy podnoszeniu jakości i optymalizacji wydatków:

nastawienie na mechanizmy konkurencyjne, odpowiedzialność za zainwestowany
majątek,

nowe nakłady (inwestycje),

optymalizacja i współdzielenie infrastruktury na pacjenta publicznego i prywatnego,

elastyczności i kreatywność – nowe rozwiązania zarządcze, obsługowe i medyczne,

e-technologie
- 46 -

nastawienie na rozwój i optymalizację nakładów,

każdy dodatkowy strumień finansowania prywatnego lub samorządowego odciąża
system publiczny w dostępności usług lub jakości infrastruktury,

zdolność do efektywnej negocjacji,

paradygmat dostępności leczenia w miejsce paradygmatu własności podmiotu leczniczego.
Jakie mogą być udane pola współpracy publiczno-prywatnej i jakie warunki powinna ona
spełniać:

podwykonawstwo niekluczowych funkcji medycznych np. diagnostyka obrazowa, laboratorium,

konsorcja medyczne w ramach ścieżki pacjenta np. pakiet onkologiczny,

inwestowanie w nowe obiekty zamiast środków publicznych, zgodne z mapami potrzeb.
Czy dalszy rozwój pakietu onkologicznego mógłby być przykładem nowego podejścia do
finansowania i koordynacji leczenia z wykorzystaniem jednostek publicznych i prywatnych:

konsorcja onkologiczne publiczno-prywatne,

ośrodki onkologiczne złożone z kilku podmiotów o różnych profilach (np. chirurgia,
chemioterapia i radiologia),

koordynacja leczenia.
Propozycje de lege ferenda
Kompleksowy zestaw zmian aktów ustawodawczych i wykonawczych do wypracowania
zespołowo.
Podsumowanie – główne tezy

Koncentracja wysiłków Państwa na budowaniu systemu zapewniającego
zwiększenie procent PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia – inwestycja w
- 47 -
zdrowie Polaków jako wspólne zadanie Ministerstwa Zdrowia, Ministerstwa
Rozwoju i Ministerstwa Finansów oraz Komitetu Ekonomicznego rady Ministrów.

Występowanie Państwa w roli wyłącznie aktywnego regulatora systemu
ochrony zdrowia, zamiast roli jednoczesnego organizatora, świadczeniodawcy usług i pracodawcy dla personelu medycznego. Rola podobna do roli państwa w systemie bankowym, energetycznym, komunikacyjnym itp. Utrzymywanie i
wprowadzanie mechanizmów konkurencji płatnika o pacjenta, a świadczeniodawcy
o środki, jako naturalny sposób na podnoszenie efektywność i jakość usług w systemie, zamiast rozbudowanego systemu kontroli.

Dążenie do zdecentralizowanego systemu wielu płatników (kas chorych) konkurujących o pacjenta i jego środki, w miejsce systemu budżetowego czy jednego płatnika (NFZ). Dążenie do decentralizacji płatników, dostosowanych do skali
i potrzeb populacji oraz możliwości organizacyjnych np. makroregionalnych, a w
przyszłości swoboda zapisywania się pacjenta do każdego z płatników.

Redefinicja działalności non-profit w służbie zdrowia, jako możliwości zarabiania na
innowacje, rozwój i inwestycje.

Ubezpieczenie społeczne jako gwarancja finansowania w systemie oraz odpowiedzialności płatnika za płacącego pacjenta.

Koordynacja usług i ścieżki pacjenta jako alternatywa dla koncentracji w szpitalach
prywatnych.

Zwiększenie napływu strumienia środków do systemu, poprzez wprowadzenie
dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, dopłat do świadczeń oraz/lub poszerzenie zakresu świadczeń w ramach medycyny pracy.

Stosowanie zasady subsydiarności państwa tj. powierzenie wielu obszarów opieki
zdrowotnej przedsiębiorczości obywateli i organizacji niepublicznych.

Rozszerzenie współpracy podmiotów publicznych z prywatnymi. Przykładowo uregulowanie outsourcingu pomocniczej działalności medycznej w jednostkach publicznych np. diagnostyki obrazowej, diagnostyki laboratoryjnej.

Wypracowanie nowych regulacji dotyczących komercjalizacji i prywatyzacji
szpitali publicznych, w celu podniesienia efektywności działania i dokapitali-
- 48 -
zowania infrastruktury szpitalną.

Równouprawnienie świadczeniodawców publicznych i prywatnych w dostępie
do zadań realizowanych ze środków systemowych.
- 49 -
Paradygmat odwrócenia piramidy świadczeń
Moderatorzy
Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni
Łazarskiego
Jacek Krajewski, Prezes Zarządu Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie
Eksperci
Marek Balicki, Szpital Wolski
Adam Kozierkiewicz, Lider projektu Opieka Koordynowana, Członek zespołu ds. zmian
systemowych
Waldemar Malinowski, Forum Szpitali Powiatowych
Marek Sobolewski, Lekarz rodzinny, Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
Dr hab. Tomasz Tomasik, Prezes, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Marek Twardowski, Lekarz rodzinny; Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia
Porozumienie Zielonogórskie
Stan obecny – obszary problemowe

Polski system ochrony zdrowia nie uznaje jako priorytetowych zadań zdrowia publicznego względem medycyny naprawczej.

Miejsce POZ w obecnym systemie ochrony zdrowia doskonale oddaje struktura wydatków NFZ na poszczególne rodzaje świadczeń (Wykres nr 1).
Wykres 1. Koszty świadczeń poszczególnych poziomów opieki
- 50 -
0,48
0,08
0,13
0,69
0,09
0,12
0,7
0,49
0,08
0,12
0,00%
20,00%
Koszty świadczeń opieki
zdrowotnej
Podstawowa opieka zdrowotna
Ambulatoryjna opieka specjalistyczna
Leczenie szpitalne
0,49
0,7
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
Źródło: na podstawie danych NFZ.

Istotnym wskaźnikiem opisującym stan podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce
jest liczba lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz ich rozmieszczenie w ujęciu wojewódzkim przy uwzględnieniu wskaźnika per capita (Wykres nr 2).
Źródło: Główny Urząd Statystyczny, „Zdrowie i ochrona zdrowia”, Warszawa 2013.

Do chwili obecnej spośród wszystkich lekarzy udzielających świadczeń w POZ zaledwie jedna trzecia posiada specjalizację z zakresu medycyny rodzinnej. Procent
pielęgniarek posiadających specjalizację pielęgniarstwa rodzinnego to 4,6. Obie wymienione specjalizacje dedykowane są do opieki podstawowej w przeciwieństwie
do innych (np. choroby wewnętrzne, pediatria), właściwych dla opieki stacjonarnej.
- 51 -

Prawie 50% wszystkich kosztów alokujemy w lecznictwie zamkniętym, opierając
system na najdroższym modelu leczenia, bardzo często nadal w trybie pełnej hospitalizacji.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna jest najmniej dostępna dla polskich pacjentów, co wynika z rażąco niskiego finansowania na poziomie niespełna 9% wszystkich wydatków na świadczenia zdrowotne finansowane przez NFZ.

Obecnie, w konkurencji z innymi poziomami systemu opieki zdrowotnej POZ, jest w
odwrocie i potrzeba zdecydowanych działań aby znów tworzyła jego podstawę.
Główne zadania podstawowej opieki zdrowotnej muszą być skierowane na promocję zdrowia, prewencję chorób, wczesne ich wykrywanie i monitorowanie procesu
leczenia.

Odwrót pacjentów od POZ jest częściowo spowodowany preferencjami pacjentów,
przekładającymi się na poszukiwanie opieki na wyższych poziomach systemu opieki zdrowotnej. Dzisiaj Pacjenci wolą leczyć się u specjalistów dziedzinowych.
Kluczowe postulaty
W interesie naszego państwa i jego gospodarki jest utrzymanie i poprawa zdrowia obywateli oraz przeznaczanie na ten cel odpowiednich środków. Aby takie zadanie zrealizować konieczne jest wypracowanie narzędzi wspomagających ochronę kapitału zdrowia, poprawiających zarządzanie oraz gwarantujących dobrą jakość opieki i leczenia
pacjenta. W tym celu postuluje się:

Zapewnienia właściwej ilości kadr, z naciskiem na to aby wszyscy lekarze w
POZ posiadali specjalizacje z zakresu medycyny rodzinnej.

Lekarz POZ jest wyposażony w atrybuty strażnika systemu „gate-keeper”.

Wzmocnienie organizacyjne, finansowe i kadrowe podstawowej opieki zdrowotnej także poprzez innych obok lekarza, pielęgniarki i położnej profesjonalistów medycznych.

Postawienie na efektywność procesu opieki nad pacjentem poprzez paradygmat POZ ujmujący pracę zespołową z innymi specjalistami i konsultacje,
szczególnie kluczowych decyzji terapeutycznych ze specjalistami dziedzino-
- 52 -
wymi.

Podstawowej opiece zdrowotnej powierza się rolę instytucjonalnego koordynatora opieki nad pacjentem.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej otrzymuje rzeczywistą możliwość dysponowania wszelkimi informacjami o pacjencie i jego leczeniu.

POZ systematycznie podnosi jakość świadczeń, mierzoną dostępnością, jakością kliniczną i satysfakcja pacjenta.
W tym celu niezbędne jest:

Wzmocnienie organizacyjne, finansowe i kadrowe podstawowej opieki zdrowotnej
także poprzez innych obok lekarza, pielęgniarki i położnej profesjonalistów medycznych. To oni właśnie koordynowani przez Zespół Medycyny Rodzinnej mogą realizować większość zadań w zakresie zdrowia publicznego stanowiąc długoletnią inwestycję w zdrowie Polaków. Dzisiaj nakłady na opiekę zdrowotną zdają się zaprzeczać takiej filozofii systemu.

Ze względu na ukształtowane historycznie preferencje pacjentów, których nie można lekceważyć paradygmat POZ powinien ujmować pracę zespołową z innymi specjalistami i konsultację, szczególnie kluczowych decyzji terapeutycznych ze specjalistami dziedzinowymi.

Fundament piramidy świadczeń, czyli podstawowa opieka zdrowotna przechodziła,
w przebiegu kilkunastu lat transformacji systemu ochrony zdrowia w Polsce, różne
fazy. Zmieniające się koncepcje i trendy zaowocowały pomniejszeniem roli lekarza
POZ, odchodzeniem od specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej wielu młodych
lekarzy i zatrzymaniem rozwoju tej specjalizacji. Konieczna jest stabilizacja sytuacji
w tym zakresie i zapewnienia właściwej ilości kadr, przede wszystkim lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a wśród nich lekarzy posiadających kluczową dla tej
części systemu specjalizację z zakresu medycyny rodzinnej.

Należy dążyć do zagwarantowania, aby wszyscy lekarze w POZ posiadali specjalizacje z zakresu medycyny rodzinnej i byli zdolni do zapewnienia opieki w ramach 6
najważniejszych kompetencji: (1) sprawowanie opieki podstawowej, (2) opieka ukierunkowana na pacjenta, (3) specyfika rozwiązywania problemów, (4) podejście
- 53 -
wszechstronne, (5) orientacja na społeczność lokalną, (6) podejście holistyczne.
Nie jest uzasadnione dalsze kształcenie specjalizacyjne pediatrów i internistów w
celu prazy w POZ.

Uznanie, że podstawowa opieka zdrowotna powinna odgrywać rolę instytucjonalnego koordynatora opieki nad pacjentem, choć trzeba zastrzec, że koordynatorem np.
opieki w onkologicznej może być ktoś inny.

Zapewnić lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej rzeczywistą możliwość dysponowania wszelkimi informacjami o jego pacjencie i jego leczeniu w poszczególnych
działach opieki zdrowotnej oraz z innych sektorów (np. pomocy społecznej, sektora
edukacji i bezpieczeństwa).

Wyposażania lekarza POZ w atrybuty strażnika systemu „gate-keeper”, tj. osoby,
wręcz instytucji, odpowiedzialnej za kierowanie pacjentem w systemie opieki zdrowotnej, w tym za decydowanie o przekazywaniu go da dalszych, wyższych elementów tego systemu.

Postawienie na efektywność procesu opieki nad pacjentem poprzez motywowanie
do łączenia wysiłków różnych profesjonalistów medycznych w celu optymalizacji
procesu leczenia, z wyraźną preferencją do wykorzystania wszystkich możliwości i
uzyskania jak najlepszego jej efektu już na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.

Proponowane rozwiązania i ich uzasadnienie


Zwiększenie liczby specjalistów i odmłodzenie populacji lekarzy rodzinnych. Warunkiem osiągnięcia tego celu jest odbudowa prestiżu tej specjalizacji i zwiększenie jej
atrakcyjności dla młodych lekarzy - skuteczne systemy motywacji do rozwoju swojej ścieżki kariery w tym obszarze. A także przyciąganie do MR lekarzy innych specjalności o odpowiednim doświadczeniu i po dodatkowym przeszkoleniu.

Precyzyjne określenie ról innych profesjonalistów zatrudnionych w POZ jako współdziałających z Zespołem Medycyny Rodzinnej oraz warunków ich działania. Odciążenie od niektórych obowiązków często niemedycznych a związanych ze sferą
emocjonalną, socjalno-bytową czy mobilnością pacjenta, które usprawniają proces
- 54 -
opieki nad nim.

Kształtowanie nowych postawy obywatela, zmiana stylu życia, akceptacja odpowiedzialności za własne zdrowie, zwiększenie poziomu świadomości prozdrowotnej, intensyfikacja profilaktyka – odwrócenie ról/mała piramida obywateli.

Infrastruktura technologiczna i informacyjna. Doposażenia podmiotów świadczących usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w niezbędny sprzęt medyczny, warunkujący skuteczny proces diagnostyki i leczenia. Kluczowym narzędziem w
realizacji zadań i ról są również zintegrowane systemy informacyjne, umożliwiające
zbieranie, przetwarzanie i przekazywanie informacji oraz wykonywaqnie analiz statystycznych.

Zaplanowanie realnego harmonogramu i tempa wprowadzania zmian systemowych
z rosnącą rolą POZ. W przypadku zbyt gwałtownych, nagłych zmian może powstać
problem z utrzymaniem ciągłości wykonywania świadczeń zdrowotnych. Podstawowa opieka zdrowotna jest w tej chwili przeciążona obowiązkami biurokratycznymi i
sprawozdawczymi ograniczającymi czas przeznaczony na opiekę nad pacjentem.
Dużej rozwagi wymaga zaplanowanie tempa procesu przeprowadzania paradygmatu odwrócenia piramidy świadczeń tak aby miało to charakter ewolucji a nie rewolucji.

Stworzenie motywacji finansowej do zespołowego optymalnego współdziałania profesjonalistów medycznych w procesie opieki nad pacjentem (konsylium). Podzielenie systemu opieki zdrowotnej na oddzielne „silosy” nie sprzyja właściwemu przepływowi informacji o procesie opieki nad pacjentem. Utrudnia to uzyskanie wartości
dodanej wynikającej z wymiany wiedzy pomiędzy lekarzami i innymi uczestnikami
tego procesu co zmniejsza jego efektywność.

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej należy promować powiązanie funkcjonalne lekarza, pielęgniarki i położnej, z wyraźną preferencją i docelowym rozwiązaniem dla tworzenia wspólnej listy pacjentów. Elementami warunkującymi skuteczność i efektywność opieki nad pacjentami będzie codzienna i osobista współpraca,
nawiązane partnerskie relacje, sprawny przepływ informacji, uzupełniające się kompetencje oraz wzajemne wsparcie. Każdy z wymienionych profesjonalistów medycznych powinien posiadać kompetencje umożliwiające zapewnienie komplekso-
- 55 -
wej opieki podstawowej, świadczonej pacjentom bez względu na wiek, płeć, rodzaj
problemu, status socjalny lub ekonomiczny oraz rasę i przekonania.

Wskazane jest zapewnienie pielęgniarkom i położnym znacznie szerszego zakresu
uprawnień i autonomii oraz umożliwienie samodzielnej i kompleksowej realizacji zadań z zakresu prewencji i promocji zdrowia. Istotne jest ich przygotowanie do prowadzenia nie tylko indywidualnego, ale i grupowego nauczania osób pozostających
pod opieką. Poza działaniami takimi jak opieka nad dziećmi, należy rozszerzyć zadania związane z: przeciwdziałaniem chorobom cywilizacyjnym, w tym poprawą
sposobu żywienia, aktywnością fizyczną; ograniczeniem rozpowszechnienia nałogów, poprawą zdrowia psychicznego; ograniczeniem narażenia na środowiskowe i
biologiczne czynniki ryzyka.
Propozycje de lege ferenda

Zmiana ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty
W chwili obecnej zasady dotyczące kształcenia i specjalizacji lekarzy określa ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W ramach tej ustawy, minister zdrowia, na podstawie
postanowień art. 16 g ust. 4 tej ustawy:
1. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, priorytetowe dziedziny medycyny, kierując się potrzebami w zakresie realizacji świadczeń zdrowotnych.
Uwzględniając jednak fakt, iż coraz większa ilość dziedzin medycyny korzysta z tego przywileju, to wydaje się – co zresztą widać w praktyce – za niewystarczające uznanie medycyny rodzinnej za jedną z priorytetowych dziedzin. Należałoby pójść o krok dalej, t.j. już na
poziomie przepisów rangi ustawowej (a nie tylko aktów wykonawczych do ustaw) uznać
medycynę rodzinną za dziedzinę szczególnie priorytetową oraz przewidzieć określone korzyści wynikające z wyboru tej właśnie specjalizacji przez lekarzy.
Wobec powyższego zmiany prawa w tym zakresie wymagałyby zmian Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
- 56 -

Zmiana Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zmiana Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Zmiana ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (akt wykonawczy
do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).
Zmiana ROZPORZĄDZENIA MINISTRA ZDROWIA w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (akt wykonawczy do ustawy o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
Uznanie POZ jako rzeczywistego instytucjonalnego koordynatora opieki na pacjentem
wymaga od Zespołu Medycyny Rodzinnej posiadania przez tego lekarza przede
wszystkim jak najpełniejszej wiedzy o pacjencie. Obecnie, w związku z cały czas postępującą informatyzacją opieki zdrowotnej, w tym przewidzianym wejściem w życie
postanowień ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta o prowadzeniu dokumentacji medycznej wyłącznie w formie elektronicznej (przepisy te mają wejść w życie z dniem 01.08.2017 r.), należy zapewnić lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej
rzeczywistą możliwość posiadania pełnej wiedzy o pacjencie. Powinni oni dysponować
większą możliwością uzyskiwania informacji o pacjencie (istotnych w zapewnieniu ciągłości opieki), zarówno z podmiotów sektora medycznego jak i innych sektorów (np.
pomocy społecznej).

Zmiana Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i akty wykonawcze do tej stawy, w szczególności:
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej,
- 57 -
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki
i położnej podstawowej opieki zdrowotnej
Fundamentem całego, powszechnego systemu opieki zdrowotnej bezspornie winna
być podstawowa opieka zdrowotna. Rzeczywiste wzmocnienie POZ i zapewnienie jej takiej roli wymaga także wyposażania lekarza POZ w atrybuty strażnika systemu „gatekeeper”, t.j. osoby, wręcz instytucji, odpowiedzialnej za kierowanie pacjentem w systemie
opieki zdrowotnej, w tym za decydowanie o przekazywaniu go na dalsze, wyższe poziomy systemu. Obecny system opieki zdrowotnej w Polsce w praktycznie żaden sposób nie
gwarantuje lekarzowi POZ takich uprawnień i nie daje mu takiej roli. W efekcie skutkuje to
nieszczelnością systemu i częstym korzystaniem przez pacjentów ze świadczeń, w szczególności świadczeń szpitalnych bez rzeczywistej potrzeby i uzasadnionych wskazań.
Doprowadzenie do poprawy w opisywanym zakresie wymagałoby najdalej idących
zmian legislacyjnych, winno bowiem uwzględniać przede wszystkim zapewnienie stabilności działania systemu opieki zdrowotnej. By uzmysłowić obecny stan prawny w tym zakresie wystarczy wspomnieć, iż od wielu już lat finansowanie świadczeń podstawowej opieki
zdrowotnej realizowane jest przede wszystkim na zasadzie stawki kapitacyjnej (swoistym
ryczałcie za każdego pacjenta objętego opieką, niezależnie od tego, czy pacjent ów korzy sta ze świadczeń lekarza POZ, czy też nie korzysta). Mimo to ten sposób finansowania
nie ma umocowania ustawowego, a pewne jego elementy uwzględnia jedynie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej. Jego podstawą jest jedynie stosowne zarządzenie Prezesa NFZ – a
wiec akt prawny, który nawet nie jest aktem prawa powszechnie obowiązującego.
Podsumowując, należy wskazać, iż bezspornie ustawą najistotniejszą dla kształtu opieki zdrowotnej w Polsce jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych. W takiej sytuacji wprowadzenie w życie postulowanych zmian w największym stopniu musi obejmować ingerencję w zapisy tej właśnie ustawy i to ingerencję
daleko idącą. Należy także dodać, iż zapewnienie właściwego miejsca podstawowej opieki
zdrowotnej, w tym lekarza rodzinnego może zostać zrealizowane zarówno poprzez zmianę w/w ustawy, jak również poprzez np. uchwalenie odrębnej ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej powinna zawierać zapisy zapew- 58 -
niające w szczególności:
- właściwy poziom finansowania podstawowej opieki zdrowotnej, np. poprzez wpisanie
sztywnego udziału finansowania POZ w ramach ogólnej puli przeznaczonej na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej,
- właściwe fundamenty systemowe podstawowej opieki zdrowotnej, w szczególności poprzez ustawowe ustalenie najistotniejszych zasad finansowania świadczeń podstawowej
opieki zdrowotnej (w tym ustalenie kapitacyjnego systemu finansowania POZ w przepisach rangi ustawowej),
- ustalenie odrębnych zapisów ogólnych warunków umów tylko dla świadczeń podstawo wej opieki zdrowotnej.
- 59 -
Czy medycyna może być motorem gospodarki?
Moderatorzy
Prof. dr hab. n. med. Paweł Buszman, Prezes Zarządu, American Heart of Poland
Dr. n. med Mariusz Gujski, Redaktor Naczelny „Służby Zdrowia”
Eksperci
Krzysztof Chlebus, Prezes Zarządu, Centrum Innowacji Medycznych Sp. z o.o.
Adam Kozierkiewicz, Konsultant JASPERS, Europejski Bank Inwestycyjny
Marcin Pakulski, Wicedyrektor ds. medycznych, American Heart of Poland
Adam Rozwadowski, Prezes Zarządu, Centrum Medyczne ENEL-MED
Jakub Szulc, Ekspert, Ernst & Young Polska
Gość specjalny
Andrzej Sośnierz, Poseł RP
Stan obecny – obszary problemowe
Ochrona zdrowia to istotna część gospodarki, rozwijająca się dynamicznie na całym
świecie
Opieka zdrowotna jest bez wątpienia usługową częścią gospodarki, zatem nieprawdziwym
i szkodliwym mitem jest twierdzenie, że nie musi podlegać regułom ekonomicznym.
Zwłaszcza dlatego, że zdrowie traktujemy jako szczególną wartość, realizowanie czy też
dostarczanie świadczeń zdrowotnych powinno odbywać się w sposób efektywny i bezpieczny. Czy zatem negowanie zasad ekonomii w realizowaniu tego zadania jest w ogóle
możliwe. Niestety, od lat wśród polityków rządzących dominowało przekonanie, że w przypadku opieki zdrowotnej mamy do czynienia z nadmiernym, a co najmniej nieproduktywnym, wydawaniem pieniędzy publicznych. Cały czas była mowa o „marnotrawstwie” publicznych pieniędzy i „konieczności uszczelnienia systemu”.
- 60 -
W XIX w. brytyjski premier Benjamin Distraeli wypowiedział następujące słowa: „zdrowie
publiczne jest fundamentem, na którym spoczywa dobrobyt ludności i potęga kraju, a troska o zdrowie publiczne jest pierwszym obowiązkiem męża stanu”. To zdanie winno być
mottem każdego odpowiedzialnego polityka. Rządzący muszą mieć świadomość, że bez
sprawnego systemu opieki zdrowotnej zmiany demograficzne zachodzące w polskim społeczeństwie będą blokowały dalszy rozwój kraju. I tu dochodzimy do kwestii polemicznych,
które możemy streścić w dwóch pytaniach: czy świadczenie usług zdrowotnych, lub jak kto
woli, leczenie ludzi, jako element usługi gwarantowanej przez państwo, może być realizo wany z pominięciem zasad rachunku ekonomicznego. Czyli w skrócie, czy działalność
lecznicza może być realizowana „bez zysku”?
Aby udzielić odpowiedzi, należy przypomnieć sobie, z jakich elementów składa się system
opieki zdrowotnej. Dla uproszczenia można przyjąć, że są to:

kadry,

infrastruktura,

źródła finansowania.
Oczywistym jest, że personel medyczny i niemedyczny zatrudniamy za wynagrodzeniem.
Oczekiwanie ze strony pracowników branży medycznej jest takie, by wynagrodzenie było
godziwe. Ponadto, w niektórych przypadkach, wynagrodzenie musi być konkurencyjne w
stosunku do krajów ościennych przynajmniej w takim stopniu, by nie zachęcać pracowników do emigracji w poszukiwaniu dużo lepszych warunków zatrudnienia, jak to się dzieje
w chwili obecnej w przypadku pielęgniarek i lekarzy. Powtarzanie sloganu, że szpitale nie
mogą zarabiać, jest w tym aspekcie przeciwskuteczne. Generowanie uczciwego zysku pozwala na inwestowanie w zasoby ludzkie. To nie tylko szansa na utrzymanie najlepszych
fachowców w publicznym systemie opieki zdrowotnej, ale również możliwość wykształcenia dla nich godnych następców. I nie dotyczy to tylko lekarzy, ale wszystkich specjalistów
medycznych. Warto by to przesłanie dotarło również do przedstawicieli związków zawodowych. Rentowne, generujące zysk szpitale powinny być wspólnym postulatem zarówno
pracodawców, jak i pracowników. A o tym, że w naszym kraju mamy kryzys kadrowy dobitnie przekonuje się obecnie minister zdrowia.
- 61 -
Wytworzenie infrastruktury medycznej jest dość kosztowne. Dodatkowo konieczność odtwarzania infrastruktury jest pożądana i konieczna dużo częściej niż w przypadku autostrad, mostów czy zakładów przemysłowych. Jeżeli mówimy o obszarze objętym gwarancją państwa to oznacza, że musi ona obejmować zarówno możliwość odpowiedniego wynagradzania pracowników, jak i możliwość odtwarzania, modernizowania i tworzenia nowej infrastruktury służącej do realizowania tego zadania. Tak czy inaczej, ktoś musi
wszystkie te wydatki sfinansować. Możliwości mamy dwie. Najprostsza to zapewnienie odpowiedniej rentowności usługi zdrowotnej. Druga to przyjęcie przez państwo roli płatnika,
inwestora i zatrudniającego. Można sobie wyobrazić oczywiście Urząd do Spraw Centralnych Zakupów w Służbie Zdrowia oraz Urząd do Spraw Zatrudnienia Pracowników w Służbie Zdrowia. Ale byłby to powrót do dawno minionych klimatów znanych ze starych filmów
z PRL-u opisujących perypetie zaopatrzeniowca w delegacji po guziki w Warszawie.
Nierentowny szpital czy przychodnia zmuszone są do ograniczania swojej działalności. W
sytuacji rynkowej spółka bankrutuje, kończąc działalność. Zwolennicy modelu publicznego
wskazują w tym miejscu na jego przewagą „bo szpital publiczny nie upadnie”. Nie upadnie,
ale będzie zmuszony do drastycznego ograniczenia wydatków. Na końcu ograniczeniu
podlegają wynagrodzenia, co w efekcie i tak spowoduje odejście pracowników i utratę
możliwości funkcjonowania. Ale po drodze następują zmiany niekorzystne i potencjalnie
niebezpieczne dla pacjenta: cięcia w wydatkach na żywienie, sprzątanie, obniżenie bez pieczeństwa w związku z zakażeniami szpitalnymi, obniżenie wydatków na leki oraz nowy
sprzęt medyczny. Jakoś trudno wyobrazić sobie efektywne centralne zakupy leków czy
sprzętu medycznego dla pojedynczej placówki.
Niezależnie od tego, czy mamy do czynienia ze szpitalem publicznym czy prywatnym, czy
jest to przychodnia publiczna czy prywatna, musimy domagać się finansowania adekwatnego do kosztów działalności leczniczej, gwarantującego realizowanie zadania ratowania
życia i zdrowia na odpowiednim, oczekiwanym przez państwo poziomie. I tak dochodzimy
do drugiego pytania: czy państwo musi posiadać środki do realizowania świadczeń
zdrowotnych oraz czy musi być podmiotem medycznym?
- 62 -
Dla pacjenta najbardziej istotne jest efektywne zapewnienie leczenia. Efektywne to znaczy
bezpieczne i skuteczne. To, kto stoi za szyldem zakładu opieki zdrowotnej dla chorego nie
ma znaczenia. Państwo powinno jedynie zadbać o warunki wykonywania świadczeń zdrowotnych, standardy medyczne oraz odpowiedni poziom finansowania umożliwiający spełnienie wymaganych warunków i postępowania medycznego zgodnie ze wskazanymi standardami. Przy czym kolejność jest taka, że najpierw ustalamy warunki i standardy, a potem
dostosowujemy do tego poziom finansowania, a nie odwrotnie.
Działalność medyczna niesie wartości oddziaływujące na wiele sfer życia społeczno-gospodarczego, gwarantując stabilny rozwój, wydłużenie okresu życia
w zdrowiu i zwiększenie produktywności i zamożności społeczeństwa.
Sprawność funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w dużym stopniu decyduje o poziomie kapitału zaufania społecznego. Przekonanie, że system opieki zdrowotnej działa źle,
nasila stres związany z lękiem przed chorobą, a to zwiększa ryzyko zachorowania. W konsekwencji spada poczucie szczęścia i bezpieczeństwa, co pociąga za sobą spadek wydajności pracy. Lęk, depresja, niska wydajność pracowników zwiększają wydatki socjalne
państwa przy obniżeniu przychodów. Dobrze funkcjonujący system opieki zdrowotnej
wpływa na PKB kraju także dzięki tworzeniu nowych miejsc pracy. Ochrona zdrowia to
również sfera generowania innowacyjności. Przy czym innowacyjność musi przekładać się
na podnoszenie efektywności działania. Nie jest to kwestia życzeniowa, ale konieczność,
by sprostać zmianom demograficznym. Rosnące potrzeby zdrowotne wraz ze starzejącym
się społeczeństwem niosą ryzyko, że w przyszłości nie będziemy mieli wystarczającej liczby pielęgniarek i lekarzy oraz wystarczającej ilości pieniędzy, żeby wszystkim zapewnić
opiekę na dotychczasowym poziomie. Przed nami jest zatem poszukiwanie nowych rozwiązań zarówno w sferze organizacji systemu, jak i w obszarze technologii medycznych.
Inwestowanie środków publicznych w podmioty, które są w stanie zmieniać się w tym kierunku leży w interesie całego społeczeństwa. Niezależnie od tego, czy mówimy o prywatnym czy publicznym sektorze ochrony zdrowia. Współpraca pomiędzy dostawcami świadczeń zdrowotnych a firmami działającymi na terenie Polski korzystnie wpływa na ich kondycję. Ale warunkiem tego jest trwałe i odpowiednie finansowanie usług zdrowotnych. Nierentowna działalność lecznicza przenosi koszty na dostawców, wpływając negatywnie na
- 63 -
ich funkcjonowanie, co z kolei ujemnie odbija się na gospodarce kraju. Nie bez znaczenia
jest też aspekt finansowo-podatkowy. Usługi zdrowotne nie są objęte podatkiem VAT.
Oznacza to, że usługodawcy nie mają możliwości odliczeń podatkowych, co bezsprzecznie przynosi dodatkowe przychody państwu.
Każda złotówka zainwestowana w system opieki zdrowotnej przynosi wpływy podatkowe,
wzrost zatrudnienia, rozwój dostawców i kooperantów, impulsy w kierunku tworzenia innowacyjnych technologii oraz poczucie dobrostanu w społeczeństwie.
Kluczowe postulaty
Inwestycje prywatne zmniejszają obciążenie budżetu państwa i są ważnym uzupełnieniem inwestycji publicznych, zwiększają konkurencyjność rynkową i poprawią jakość usług zdrowotnych.
Usługi zdrowotne z oczywistych względów powinny podlegać szczególnym regulacjom ze
strony rządu. Ale, co ważne, regulacje muszą dotyczyć bezpieczeństwa i jakości świadczonych usług. Muszą więc w pierwszej kolejności uwzględniać interes pacjentów. Ważne
by decydenci zrozumieli, że kluczowe przymiotniki, którymi powinno się opisywać podmioty realizujące gwarantowane przez państwo świadczenia zdrowotne to: skuteczne i bezpieczne, a nie: publiczne i prywatne. Do znudzenia należy powtarzać, że w interesie pań stwa i obywateli jest efektywny, skuteczny i bezpieczny system opieki zdrowotnej. Płacenie
za świadczenia zdrowotne poniżej kosztów ich realizacji prowadzi do zadłużenia szpitala.
Zadłużony szpital jest niebezpieczny dla pacjenta. Podobnie stosowanie innych kryteriów
niż merytoryczne, preferowanie podmiotów ze względu na formę właścicielską, a nie wyniki leczenia, nie służą interesowi społecznemu. Pora otwarcie powiedzieć, że usługi zdrowotne muszą uwzględniać zysk. Jego przeznaczenie bądź wielkość to kwestia negocjacji.
I tak naprawdę tylko ten element może podlegać finezyjnej regulacji w zakresie finansów
przez rząd. Wielkość marży musi uwzględniać takie elementy, jak inwestycje w infrastrukturę, konieczność odtwarzania majątku, wymiany sprzętu tak częste jak wymaga tego bezpieczeństwo chorego. I co niezmiernie ważne, państwo musi gwarantować stabilność ekonomiczną funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej. Szpitala czy dużej przychodni nie
- 64 -
można zamykać sezonowo jak budkę z lodami nad morzem. Metoda podażowo-popytowa
używana z precyzją piły łańcuchowej narusza stabilność funkcjonowania podmiotów medycznych prywatnych, ale i publicznych. Destabilizacja, przy wielowymiarowym wpływie
sektora usług zdrowotnych, może być przyczyną niekorzystnych zmian społeczno-ekonomicznych.
Inwestowanie w obszar usług zdrowotnych powinno być pod kontrolą państwa, ale i
pod szczególną ochroną gwarantującą bezpieczeństwo i stabilność inwestycji
w długim okresie czasu.
Kluczem do zbudowania sprawnego i efektywnego systemu opieki zdrowotnej jest stabilność zasad, na podstawie których funkcjonują zakłady opieki zdrowotnej. Często do zbudowania zgranego, stabilnego i profesjonalnego zespołu potrzeba wielu lat. Przez lata trwa
szkolenie i wychowywanie godnych następców przez uznanych mistrzów. sztuki medycznej Dobry zespół łatwo stracić, odbudować niezmiernie trudno. Niepokojące są anonse na
temat sieci szpitali, do której wciągnięte zostaną tylko szpitale publiczne. Głównym motywem takiego działania ma być chęć ustabilizowania placówek publicznych. Ani słowa nie
mówi się przy tym o jakości, bezpieczeństwie i efektywności leczenia. Taka filozofia zmian
cofa to, co zdarzyło się w systemie dobrego, bez gwarancji, że pacjentom będzie lepiej.
Utracimy wszystko to, co się sprawdziło, zamiast skorygować tylko niedociągnięcia i złe
rozwiązania. Sektora prywatnego nie stać na błędy czy rozrzutność. Proponowana zmiana
nie daje żadnej gwarancji, że błędów czy rozrzutności będzie mniej. A najbardziej prawdopodobnym skutkiem będzie zmniejszenie efektywności systemu opieki zdrowotnej. Zamiast przygotowywać się na rosnącą falę potrzeb zdrowotnych szykujemy sobie katastrofę. Udział sektora prywatnego w wydatkach na leczenie szpitalne to ok. 7% całego budżetu. Przeniesienie tych pieniędzy do sektora publicznego nie poprawi sytuacji, bo nie spowoduje podniesienia rentowności, natomiast istotnie pogorszy dostępność do niektórych
świadczeń. Bez refleksji proponuje się rozwiązania, które niosą ryzyko zwiększenia wydatków w ramach dyrektywy transgranicznej. Dotyczy to świadczeń specjalistycznych realizowanych w trybie ambulatoryjnym. Jesteśmy krajem członkowskim UE i obowiązuje nas
mechanizm finansowania własnym obywatelom świadczeń udzielonych na terenie innych
krajów Unii w przypadku braku dostępności tych świadczeń w Polsce. W ten sposób, ude- 65 -
rzając we własną gałąź gospodarki, wspieramy finansowanie i rozwój usług zdrowotnych w
innych krajach członkowskich.
- 66 -
Panorama szpitali, a panorama potrzeb – jak dokonać
translacji?
Moderatorzy
Andrzej Sokołowski, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych
Marek Wójcik, Związek Powiatów Polskich
Eksperci
Roman Kolek, Wicemarszałek Województwa Opolskiego
Janusz Michalak, Prezes Zarządu, Termedia sp. z o.o.
Anna Partyka-Opiela, Senior Associate, Kancelaria Domański Zakrzewski Palinka
Maciej Piorunek, Dyrektor do spraw Rozwoju, EMC Instytut Medyczny SA
Adam Roślewski, Prezes Zarządu, Zakład Usług Konsultingowych Know How
Stan obecny – obszary problemowe i analiza potencjału polskich szpitali
Szpitale stanowią kluczowy element systemu ochrony zdrowia. O ich ogromnym potencjale stanowi personel, na który składa się 205 tys. pracowników, w tym ponad 83 tys. lekarzy
i 102 tys. pielęgniarek. Z usług szpitali korzysta corocznie 7 mln pacjentów, którzy mają do
dyspozycji ponad 180 tys. łóżek w większości w zmodernizowanych obiektach wyposażonych w nowoczesną aparaturę i sprzęt medyczny. Struktura bazy łóżkowej ulega w ostatnich latach zmianom, lecz nadal występuje znacząca nadwyżka łóżek w opiece krótkoterminowej, tzw. łóżek ostrych. Ponadto, bardzo nierównomierny jest rozkład geograficzny
szpitali, uwarunkowany historycznie, a nie zawsze odzwierciedlający potrzeby zdrowotne
populacji, co skutkuje zróżnicowanym dostępem do opieki medycznej. Zdecydowana większość, blisko 88 proc. łóżek funkcjonuje w szpitalach prowadzonych przez podmioty publiczne (samorządy terytorialne i resorty), ale liczba szpitali prywatnych ma stałą tendencję
wzrostu. W okresie ostatnich 20 lat ich liczba zwiększyła się ponad dziesięciokrotnie, częściowo w wyniku przekształcania szpitali publicznych w spółki prawa handlowego.
- 67 -
Szpitale publiczne udzielają świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu wielu różnych rodzajów specjalizacji, zaś szpitali mono-specjalistycznych jest niewiele. Hospitalizacja jednego
dnia nie jest dobrze rozwinięta, a niektóre mniej poważne przypadki mogłyby z powodzeniem być leczone w warunkach ambulatoryjnych. Większość szpitali prywatnych (nie tych
powstałych w wyniku prywatyzacji dotychczas publicznych jednostek) została wybudowana po 1999 roku, więc ich stan techniczny jest przeważnie lepszy, a koszty konserwacji
technicznej niższe niż w szpitalach publicznych. Są to na ogół placówki mniejsze jedno–
lub dwuoddziałowe.
Biorąc pod uwagę zapowiedzi decydentów, podział środków publicznych w systemie
ochrony zdrowia w Polsce będzie zdecydowanie wspierał duże, wielospecjalistyczne szpitale. Placówki, które aktualnie w zdecydowanej większości znajdują się w rękach publicznych. Taki scenariusz może stanowić realne zagrożenie dla dynamicznie rozwijającej się
prywatnej ochrony zdrowia (tej realizującej publiczne zadania tzw. systemu zabezpieczenia społecznego, na podstawie kontraktu z NFZ). W najtrudniejszej sytuacji znajdą się
podmioty prowadzone przez pojedynczych przedsiębiorców, nieposiadające odpowiedniej
skali działania. Obecnie głównie dzięki umiejętnemu balansowaniu pomiędzy kontraktem
NFZ, a świadczeniem usług komercyjnych, takie placówki okazywały się rentowne i perspektywiczne. Bez kontraktu z narodowym płatnikiem będzie to już tylko walka o przetrwa nie i uzyskanie jakiejkolwiek rentowności. Tymczasem szpitale prywatne odgrywają niezwykle istotną rolę, zapewniając między innymi podstawowe usługi lecznictwa zamkniętego oraz dobrą dostępność terytorialną. Co ważne, przekształcenia prywatyzacyjne następowały w tych jednostkach, które jako podmioty publiczne nie radziły sobie, stąd ich właściciele publiczni wybrali taką alternatywę. To ważne zarówno z powodu dostępności do
usług medycznych, jak i zachowania miejsc pracy. O tym jak ważne są to podmioty świadczy liczba realizowanych przez nie hospitalizacji, która osiągnęła na koniec roku 2015 poziom ponad 13,2 proc. wszystkich hospitalizacji w Polsce, a wskaźnik ten w ostatnich latach wciąż wzrastał.
- 68 -
Wykres nr 1: Liczba hospitalizacji w poszczególnych typach szpitali w 2015 roku
Źródło: Sprawozdanie NFZ
Z roku na rok sieć szpitali posiadających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia ma leje, następuje koncentracja na podmiotach udzielających kompleksowych usług o wysokiej jakości. Tylko w ostatnich 3 latach, pomiędzy 31 grudnia 2012 roku a 31 grudnia 2015
roku, liczba szpitali finansowanych przez narodowego płatnika zmniejszyła się z 1208 do
1069, to jest aż o 12 proc.
nr 1: Liczba szpitali, które posiadają kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia
Nazwa oddziału
Dolnośląski
Kujawsko-Pomorski
Lubelski
Lubuski
Łódzki
Małopolski
Mazowiecki
Opolski
Podkarpacki
Podlaski
Pomorski
Śląski
2012
85
63
66
31
93
83
145
35
59
38
55
215
2013
85
66
63
31
78
79
139
34
60
39
52
165
- 69 -
2014
84
63
64
31
74
75
126
36
59
34
49
157
2015
86
64
59
29
74
77
132
34
58
36
47
150
Świętokrzyski
Warmińsko-Mazur-
36
56
36
54
36
53
35
52
ski
Wielkopolski
Zachodniopomorski
Razem
101
47
1 208
99
43
1 123
93
45
1 079
94
42
1069
Źródło: opracowanie własne M. Wójcik, na podstawie danych NFZ
Wydatki na leczenie w szpitalach stanowią największą kategorię wydatków w polskim systemie ochrony zdrowia (blisko 50 proc. wydatków NFZ na zakupy usług zdrowotnych). Istnieje w tym zakresie ogromne zróżnicowanie regionalne, którego głównymi przyczynami
są:

różnice rozwoju i rozmieszczeniu potencjału lecznictwa na obszarze województwa,
szczególnie w zakresie personelu medycznego,

zaszłości historyczne na etapie planowania, których nie można zlikwidować z powodu braku wystarczającego finansowania,

realizacja zbliżonych świadczeń w różnych zakresach,

zachowania świadczeniodawców oraz aktywność pacjentów (migracje),

różnice priorytetów polityk regionalnych i lokalnych, które mogą wynikać z potrzeb
zdrowotnych lub oczekiwań wspólnot samorządowych,

różnice poziomu kosztów realizacji świadczeń w poszczególnych województwach
(w tym wynagrodzenia personelu).
nr 2: Wydatki na świadczenia z zakresu lecznictwa szpitalnego, w całości wydatków NFZ,
w latach 2005 – 2015
Województwo
Dolnośląskie
Kujawsko – pomorskie
Lubelskie
Lubuskie
Łódzkie
Małopolskie
2005
%
42,98
41,37
44,98
41,77
44,31
42,02
2010
2012
2014
2015
2005/2015
47,03
48,17
46,95
42,24
46,36
46,14
48,21
49,09
48.20
49,17
49,01
46,95
49,24
50,32
50,16
50,00
50,04
48,79
48,61
50,05
50,33
48,20
50,04
48,79
+ 5,63
+ 8,68
+ 5,35
+ 6,43
+ 5,73
+ 6,77
- 70 -
Mazowieckie
Opolskie
Podkarpackie
Podlaskie
Pomorskie
Śląskie
Świętokrzyskie
Warmińsko – mazurskie
Wielkopolskie
Zachodniopomorskie
46,68
42,46
42,90
45,13
40,67
45,49
44,63
42,73
45,42
42,61
54,94
44,12
45,01
46,68
43,28
48,11
44,13
43,16
48,43
47,95
51,20
48,37
46,78
49,68
47,79
46,43
48,46
47,29
47.35
50,09
52,42
49,87
49,25
50,05
48,84
48,54
51,69
49,33
49,40
51,43
50,59
49,40
48,90
49,48
48,34
48,15
50,64
48,32
48,17
51,13
+ 3,91
+ 6,94
+ 6,00
+ 4,35
+ 7,67
+ 2,66
+ 6,01
+ 5,59
+ 2,75
+ 8,52
Źródło: opracowanie własne M. Wójcik, na podstawie danych NFZ
nr 3: Wartość zrealizowanych świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w 2015 roku,
w przeliczeniu na 10 tys. uprawnionych
Nazwa Oddziału
Dolnośląski
Kujawsko-Pomorski
Lubelski
Lubuski
Łódzki
Małopolski
Mazowiecki
Opolski
Podkarpacki
Podlaski
Pomorski
Śląski
Świętokrzyski
Warmińsko-Mazurski
Wielkopolski
Zachodniopomorski
Średnia ogólnopolska
Wartość
zapłaconych
Różnica
świadczeń w 2015 r.
(najniższa
ogółem na 10 tys.
100%)
uprawnionych
tys. zł
9 590,02
9 627,40
9 773,08
9 325,28
9 829,23
9 073,61
9 863,55
9 809,66
9 103,24
9 503,86
9 123,40
9 555,02
9 998,24
9 114,90
9 028,12
10 131,97
9 516,93
%
106%
107%
108%
103%
109%
101%
109%
109%
101%
105%
101%
106%
111%
101%
100%
112%
105%
Źródło: opracowanie własne M. Wójcik, na podstawie danych NFZ
- 71 -
wartość
=
Innowacyjna forma oceny potencjału szpitali polskich
Prezentujemy wyniki oceny potencjału szpitali polskich w oparciu o innowacyjną metodę
analizy ich atutów i barier. Przy użyciu tej metody, zdiagnozowano najistotniejsze atuty i
bariery funkcjonowania sieci szpitali. Następnie, przypisano im wagi liczbowe, wyrażające
ich ważność, a na koniec dokonano oceny zmienność w czasie uwarunkowań dotyczących
atutów i barier w perspektywie 10–15 letniej. Możemy bowiem przewidywać, że dany atut,
obecnie np. średnio ważny, będzie w krótkim czasie zyskiwał znaczeniu i stanie się nawet
kluczowy (lub zgoła odwrotnie, możemy przewidywać, że jakąś istotna bariera w dłuższej
perspektywie czasowej straci na znaczeniu).
nr 4: Atuty funkcjonowania szpitali. Perspektywa 2025 – 2030
Ważność1
Atuty szpitali
Zmienność
Innowacyjne na skalę światową metody leczenia
3
Doświadczona kadra menedżerska zarządzająca szpitala- 3
w czasie2
↑
=
mi
Wyposażenie w wysokospecjalistyczny, nowoczesny
3
↑
sprzęt i aparaturę medyczną
Istotna i rosnąca rola szpitali prywatnych
Różnorodność podmiotów prowadzących szpitale
Wysokie kwalifikacje zawodowe personelu medycznego
Przeprowadzona w większości szpitali restrukturyzacja fi-
3
2
4
2
=
=
↑
↓
nansowa, personalna i majątkowa
Blisko 50 proc. nakładów na świadczenia medyczne kon-
4
=
jest na lecznictwo zamknięte
Postępująca specjalizacja szpitali w wybranych zakresach 2
=
traktowane przez narodowego płatnika przeznaczanych
świadczeń
1Wagi, uwarunkowania funkcjonowania szpitali: 4 – kluczowo ważny (mający decydujące znaczenie dla
funkcjonowania szpitali); 3 – czynnik ważny (mający duże znaczenie dla funkcjonowania niektórych
obszarów działalności szpitali lub niektórych szpitali); 2 – czynnik średnio ważny (mający średnie znaczenie
dla funkcjonowania niektórych obszarów działalności szpitali lub niektórych szpitali); 1 – czynnik mniej ważny
(mający małe znaczenie dla działania szpitali).
2Zmienność w czasie warunków funkcjonowania szpitali: „↑” czynnik o znaczeniu
rosnącym; „=” czynnik niezmienny, stabilny co do znaczenia; „↓” czynnik tracący na
znaczeniu; „v” Czynnik o zmienności nieznanej
- 72 -
Budowa sieci współpracy szpitali, zarówno prowadzonych
3
↑
przez podmioty publiczne jak i prywatne
Informatyzacja szpitali i wprowadzanie rozwiązań z zakre- 3
↑
su telemedycyny
Wysoka jakość świadczeń
Zmodernizowana infrastruktura szpitali
Elementy rynkowe i konkurencja szpitali wpływająca na
↑
↑
↑
4
4
3
podnoszenie jakości usług medycznych
Źródło: opracowanie własne M. Wójcik
nr 5: Bariery funkcjonowania szpitali. Perspektywa 2025 – 2030
Bariery funkcjonowania szpitali
Ważność Zmienność
Brak długookresowej strategii funkcjonowania systemu
4
w czasie
↑
ochrony zdrowia w Polsce
Niedobór kadr medycznych lekarskich i pielęgniarskich
Zadłużenie szpitali działających w formule SPZOZ
Rozbudowana sieć szpitali o tym samym profilu działania
Konieczność realizacji przez szpitale świadczeń, które leżą
4
3
3
2
↑
=
↑
↓
w gestii POZ (nocna i świąteczna opieka, SOR, IP)
Różnorodność podmiotów prowadzących szpitale
2
Zróżnicowanie szpitali pod względem wyposażenia w apa- 2
=
=
raturę i sprzęt medyczny
Pogarszająca się struktura demograficzna w Polsce
4
Podnoszone standardy wymagań dotyczących infrastruktu- 4
↑
↑
ry szpitalnej oraz zatrudnionego personelu
Zbyt niskie nakłady na publiczny system ochrony zdrowia
4
↑
w Polsce
Zmienność prawa regulującego działanie szpitali
Niskie nakłady na modernizację infrastruktury szpitalnej w
4
3
↑
↑
programach wsparcia o zasięgu narodowym i regionalnym
Nieuregulowana kwestia wynagrodzenia dla szpitali za
2
↑
świadczenia ponadlimitowe
Zróżnicowanie regionalne w finansowaniu szpitali
Opóźnienia we wprowadzaniu narzędzi informatycznych
3
3
=
↑
wspierających leczenie i zarządzanie
- 73 -
Niewielka skala dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych
3
Niewłaściwa wycena procedur realizowanych przez szpita- 3
↑
v
le
Silna pozycja związków zawodowych i branżowych
Długie kolejki do planowanych procedur szpitalnych
Zróżnicowane warunki funkcjonowania szpitali prowadzo-
2
3
3
=
↑
=
nych przez podmioty publiczne i prywatne
Zadłużenie szpitalnych SPZOZ – przy spadku ich liczby
3
↑
(komercjalizacja, prywatyzacja) stały poziom zadłużenia
globalnego świadczy o rosnącym zadłużeniu tego segmentu „per jednostka”
Źródło: opracowanie własne M. Wójcik
Elementy prognozy funkcjonowania szpitali polskich
Narodowa służba zdrowia
Minister Konstanty Radziwiłł przedstawił założenia reformy systemu opieki zdrowotnej i nakreślił perspektywę czasową ich wdrożenia. Od 2018 roku opiekę zdrowotną Polakom będzie zapewniać Narodowa Służba Zdrowia. Będzie ona finansowana z budżetu państwa i
obejmie wszystkich pacjentów – w tym także wykluczonych przez obecny system, którzy
nie mają teraz prawa korzystania z pomocy medycznej opłacanej ze środków publicznych.
Reforma zakłada sukcesywny wzrost nakładów publicznych na zdrowie. Do 2025 roku
mają one osiągnąć 6 proc. PKB.
„Priorytet II: Sieć szpitali
Cel 1: Nowy system kontraktowania szpitali
Reforma wprowadzająca sieć szpitali w Polsce rozpocznie się od istotnych zmian w procesie kontraktowania, które w dużej części zostanie zastąpione budżetowaniem w podstawo wych zakresach świadczeń zdrowotnych. W istotnym zakresie świadczeń realizowanych
obecnie przez szpitale, wynoszącym ok. 80% wszystkich świadczeń szpitalnych, planuje
się odejście od finansowania pojedynczych hospitalizacji i procedur. Zamiast tego wyna- 74 -
grodzenie dla szpitala zostałoby przekazane w formie ryczałtu wyliczonego na rok. Zakres
świadczeń objętych ryczałtowym finansowaniem byłby określony w przepisach i obejmowałby większość świadczeń obecnie realizowanych w zakresie hospitalizacji i poszpitalnej
opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji. W związku z umową na ryczałtowe finansowanie
świadczeń, szpital miałby obowiązek udzielania w danym roku grup świadczeń, które były
udzielane przez ten szpital w okresie ostatnich dwóch lat w ramach umowy z płatnikiem
publicznym i jednocześnie zostały wskazane w przepisach do ryczałtowego finansowania.
Wykonanie świadczeń w ramach nowotworzonej sieci szpitali będzie na bieżąco monitorowane przez Ministra Zdrowia z uwzględnieniem istniejącego systemu sprawozdawczości,
co zabezpieczy przed zagrożeniem braku zaangażowania w realizowanie pomocy pacjentom. Maksymalne limity kontraktowe zostaną zastąpione limitami minimalnymi, które szpital będzie musiał spełnić, żeby otrzymać odpowiedni budżet w następnym roku.
Cel 2: Połączenie działalności szpitala z opieką ambulatoryjną
Nastąpi połączenie zakresów świadczeń udzielanych zarówno w trybie hospitalizacji, jak
również ich odpowiedników udzielanych w trybie ambulatoryjnym. W związku z tym szpital
będzie organizował poradnię specjalistyczną w zakresie, w którym posiada oddział szpitalny. Pozwoli to na koordynację opieki nad pacjentem i skuteczną rehabilitację po leczeniu w
szpitalu. Połączony zostanie budżet na oba typy świadczeń, co wymusi na podmiocie interesowanie się losem pacjenta w okresie utrwalania efektów leczenia szpitalnego. Połącze nie tych dwóch trybów zapewni także wydajność działania systemu opieki zdrowotnej i
efektywne wykorzystanie istniejących zasobów poszczególnych elementów służby zdrowia.
Cel 3: Budowa trzech stopni działalności szpitali
Celem zmian jest utworzenie sieci szpitali, w której wyodrębnione zostaną trzy podstawowe poziomy zabezpieczenia zdrowotnego: lokalny, subregionalny i wojewódzki oraz trzy
poziomy specjalistyczne: specjalistyczny – pediatria, specjalistyczny – onkologia i instytuty.
Sieć będzie tworzona na bazie istniejących podmiotów i ich znaczenia dla bezpieczeństwa
zdrowotnego pacjentów. W przygotowywanej projekcji sieci znajdują się obecnie wszystkie
- 75 -
publiczne szpitale w Polsce. Sieć szpitali będzie weryfikowana co cztery lata. Sieć szpitali
na poszczególnych poziomach będzie wskazywać nazwę danego szpitala oraz zakresy
świadczeń udzielanych w jej ramach. Szczegółowe kryteria kwalifikacji świadczeniodawców do poszczególnych poziomów sieci zostaną określone przez Ministra Zdrowia. Zakładane są poziomy: pierwszy (cztery podstawowe oddziały), drugi (8-10 oddziałów) i trzeci
(szpitale kliniczne i dawne szpitale wojewódzkie specjalistyczne). Kryteria kwalifikacji jednoznacznie wskażą szpitale oraz zakresy udzielanych przez nie świadczeń do jednego z
poziomów sieci. W związku z tym wykaz zakwalifikowanych na ich podstawie podmiotów
oraz zakresów świadczeń, w odniesieniu do danego województwa, zostanie ogłoszony
przez dyrektora odpowiedniego Wojewódzkiego Urzędu Zdrowia przy współpracy z wojewodą. Ponadto, w szczególnie uzasadnionych przypadkach, regulacja przewiduje uprawnienie dla Ministra Zdrowia do wskazania danego szpitala do sieci.
Prognoza korzystania ze świadczeń szpitalnych 3
Prognozowane są zmiany liczby hospitalizacji w poszczególnych specjalnościach (oddziałach) w roku 2020 i 2030 w stosunku do hospitalizacji sfinansowanych w roku 2014.
Przyjęto podstawowe założenie: rozkład korzystania ze świadczeń szpitalnych przez poszczególne roczniki w populacji w roku 2014 pozostanie bez zmian w perspektywie kolejnych kilkunastu lat.
W analizie nie uwzględniono popytu zgłaszanego (kolejek oczekujących na świadczenia),
a jedynie popyt zrealizowany (świadczenia udzielone i opłacone przez NFZ). Nie wszystkie
prognozowane zmiany w liczbie hospitalizacji są w jednakowym stopniu uzależnione od
zmian demograficznych (np.: toksykologia, transplantologia, choroby zakaźne – zapewne
większe znaczenie będą miały czynniki epidemiologiczne lub dostępność leczenia).
Prognozy zmian demograficznych
3Opracowanie NFZ obrazujące prognozę korzystania ze świadczeń szpitalnych
finansowanych przez narodowego płatnika w kontekście zmian demograficznych w Polsce
(D. Dziełak, K. Klonowska, K. Iłowiecka).
- 76 -
Zmniejszeniu ulegnie ogólna liczba ludności Polski, która jest wynikiem systematycznie
spadającej liczby urodzeń. Jednakże liczba ludności ma mniejsze znaczenie, głównie de cydować będzie struktura wiekowa pacjentów. Następować będzie sukcesywne „starzenie
się” najbardziej licznych roczników populacji, będące efektem wchodzenia w starszy wiek
wyżów demograficznych okresu powojennego (obecnie) i lat osiemdziesiątych XX wieku
(w roku 2030). Przeciętny okres trwania życia mężczyzn nadal jest w Polsce znacząco niższy niż w przypadku kobiet. W 2014 roku przeciętna długość życia mężczyzn wynosiła
75,6 lat i była o 7 lat krótsza niż kobiet. Powyżej pewnego wieku (56 lat) mężczyźni częściej przebywają w szpitalach niż kobiety (zaniedbywanie swego zdrowia przez mężczyzn
w latach aktywności zawodowej). Zmiany demograficzne będą mieć znaczący wpływ na
poziom finansowania świadczeń zdrowotnych w kolejnych latach.
Tabela nr 6: Prognoza zmian w liczbie ludności w latach 2020 i 2030 w grupach wieko wych.
Grupy
Liczba ludności wg
Zmiana liczby ludno-
wiekowe
GUS
ści (%)
0-17
2010
2014
2020
2030
7 140 156 6 942 996 6 732 886 5 931 412
18-64
25
317
875 25
661 24
559
211 22 607 184 -6,4%
5 184 564 5 874 047 7 193 635 8 646 477
Ogółem
38
037
-12,6%
283
65+
200 38
2020/2010 2030/2010
-5,7%
-16,9%
478 38
602
+38,8%
+66,8%
137 37 185 073 -0,16%
-2,66%
804
Źródło: Analiza NFZ
Liczba i struktura hospitalizacji
W 2014 roku NFZ sfinansował 9 005 544 hospitalizacji w tym 3 911 943 dotyczyły męż- 77 -
czyzn, a 5 093 601 kobiet. Następował będzie wzrost liczby hospitalizacji w odniesieniu do
roku 2014, odpowiednio o 278 tys. (3,1%) w 2020 r. i 713 tys. w 2030 r. (7,9%).
Zróżnicowana będzie sytuacja w poszczególnych specjalnościach:

istotne wzrosty, zwłaszcza w specjalnościach związanych z leczeniem chorób układu krążenia (kardiologia, kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa), wielochorobowością wynikająca z wieku pacjentów (interna, geriatria, okulistyka),

spadki liczby pobytów na oddziałach szpitalnych (głównie oddziały położniczoginekologiczne i dziecięce: neonatologia, pediatria, chirurgia dziecięca).
Największe wahania (powyżej 10 proc., na plus lub minus, w obydwu badanych okresach,
dotyczyć będą angiologii, chirurgii naczyniowej, geriatrii i kardiochirurgii. Z kolei wahania
+/-4 proc. dotyczyć będą chirurgii szczękowo-twarzowej, chorób zakaźnych, diabetologii,
endokrynologii, ginekologii onkologicznej, transplantologii i programów terapeutycznych
(ten zakres nie dotyczy konkretnej specjalności, tak jak w przypadku pozostałych zakresów podzielonych zgodnie ze specjalnością medyczną / oddziałem szpitalnym).
Rozkład częstości korzystania ze świadczeń szpitalnych istotnie zmieni się w ujęciu ilościowym i jakościowym. Nastąpi wzrost częstości korzystania ze świadczeń kardiologicznych, okulistycznych i diabetologicznych w grupie pacjentów w wieku 55 plus. W przypadku pacjentów powyżej 70 roku życia zaczynają dominować hospitalizacje internistyczne,
które stanowią prawie połowę wszystkich pobytów w szpitalach. W wieku powyżej 80 lat
już, co drugi Polak przynajmniej raz w roku wymaga pobytu w szpitalu. Prognozowany
wzrost liczby hospitalizacji w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii będzie miał większe znaczenie kosztowe niż nawet większy nominalny wzrost liczby tańszych hospitalizacji
w innych oddziałach szpitalnych.
Wpływ na ilość hospitalizacji mieć będzie nie tylko popyt na nie, ale także, w znacznym
stopniu, liczba personelu medycznego poszczególnych zawodów i specjalności. Konieczna będzie zmiana struktury udzielanych świadczeń i zapewnienie niektórym osobom hospitalizowanym na oddziałach chorób wewnętrznych /geriatrycznych miejsc w placówkach
zajmujących się opieką nad osobami starszymi, realizującymi w szczególności świadczenia opiekuńczo–lecznicze. Potrzebna będzie „obrona przed degradacją oddziałów interni- 78 -
stycznych (nadal będą stanowić podstawę opieki szpitalnej nad osobami starszymi, w tym
pacjentami z wielochorobowością). Celowe jest wzmocnienie bodźców do rozwoju świadczeń udzielanych w trybie jednodniowym lub w trybie ambulatoryjnym.
Proponowane rozwiązania
Obszary POTENCJALNEGO RÓŻNICOWANIA PODMIOTÓW LECZNICZYCH W ZALEŻNOŚCI OD PODMIOTU TWORZĄCEGO LUB WŁAŚCICIELA
1. KOMPLEKSOWOŚĆ ŚWIADCZONYCH USŁUG:
dodatkowe punkty za wypełnianie przez przychodnie i oddziały szpitalne umów o udzielanie świadczeń w zakresie odpowiadającym lub zbliżonym kontraktowaniu;

efekt - premiowanie oddziałów czy przychodni, które miały już umowę z NFZ i mogły przez to udzielać świadczeń ze środków publicznych;

preferowanie szpitali, przy których istnieją przychodnie, apteki szpitalne, banki krwi,
izby przyjęć;

premia dla placówek świadczących całodobowo całotygodniowo specjalistyczne badania, wymagających obecności lekarza specjalisty, technika i pracowni;

punkty za obecność dodatkowych specjalistów, np. optymalizację farmakoterapii, do
której wymagany jest farmaceuta kliniczny lub farmakolog kliniczny (w praktyce tylko w dużych szpitalach klinicznych jest 1-2 etatów dla takich specjalistów).
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

gorsza pozycja placówek, które nie miały kontraktów z NFZ;

szpitale prywatne świadczą ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, ale niekoniecznie
w formie przychodni, której utrzymanie może generować zbyt duży koszt, apteki czy
banki krwi w przypadku wyspecjalizowanych szpitali byłyby nierentowne;

dyskryminacja szpitali realizujących wybrane procedury, najczęściej w wąskim zakresie specjalizacji.
- 79 -
2. KRYTERIUM -CIĄGŁOŚĆ:

gradacja punktów uzależniona od wymiaru czasu nieprzerwanego wypełniania kontraktu - większa liczba punktów przyznawana będzie tym świadczeniodawcom, którzy
dłużej
zapewniają
dostęp
do
świadczeń
na
określonym
terenie.
Zgodnie z założeniami wskaźnik ten ma pomóc wyłonić tych oferentów, którzy są
w stanie zapewnić ciągłość leczenia. Ma to zasadnicze znaczenie dla pacjentów
z chorobami przewlekłymi oraz nawracającymi.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

co do zasady założenie jest słuszne, jednak skutkuje utrudnionym dostępem
do uzyskania kontraktu przez nowopowstałe placówki (często posiadające lepszą
i nowocześniejszą infrastrukturę);

faworyzowanie szpitali, które przez długi czas były jedynym świadczeniodawcą
na danym terenie.
3. KRYTERIUM - DOSTĘPNOŚĆ:

dodatkowe punkty za określone ilość lóżek na oddziałach (np. 12 łóżek anestezjologicznych na określonych oddziałach), premiowana baza łóżek na potrzeby obronności państwa;

premia za przyjęcia pacjentów w trybie pilnym.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

gorsza pozycja szpitali z mniejszą liczbą łóżek, nieposiadających izby przyjęć.
4. KRYTERIUM - JAKOŚĆ:

preferowanie szpitali realizujących programy lekowe, świadczenia na podstawie
karty diagnostyki onkologicznej;

poszerzenie zakresu kryterium jakościowego o kategorie kwalifikacji kadry medycznej, dostępności aparatury i sprzętu;

premia dla placówek świadczących całodobową opiekę we wszystkie dni tygodnia;

wskazanie minimalnej liczby łóżek na oddziałach;
- 80 -

dodatkowe punkty za wykonywanie 50-75% procedur z listy specjalistycznych procedur wskazanych w Załączniku Nr 3 rozporządzenia.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych

gorsza pozycja szpitali wykonujących wybrane procedury, wysoko wyspecjalizowanych;

brak faktycznej oceny jakości świadczeń, oceny zadowolenia pacjenta;

brak kryteriów komfortu pacjenta, np. sale 1-2 osobowe, z osobną łazienką, klimatyzacją;

brak oceny zaawansowania technologicznego wykonywanych procedur, stosowanych metod, używanej aparatury;

dyskryminacja małych szpitali, z małą ilością sal.
5. KRYTERIUM - CENA

maksymalna liczba punktów przyznawana za oferowanie ceny świadczenia
w wysokości mniejszej niż 0,9 ceny oczekiwanej przez NFZ.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

niska cena świadczenia nie pokryłaby kosztów utrzymania szpitala prywatnego.
5. SPECJALIZACYJNE SZKOLENIA DLA LEKARZY

faworyzowanie placówek prowadzących szkolenia specjalizacyjne dla młodych lekarzy, kursy mają być realizowane przez podmioty akredytowane.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

dyskryminacja placówek nieposiadających akredytacji, w praktyce miejsca specjalizacyjne są przyznawane tylko szpitalom publicznym, a niemożliwe jest odbycie kursu specjalizacyjnego bez przydzielonego miejsca.
6. DOKUMENTACJA ELEKTRONICZNA I E-RECEPTY:

premiowanie nowych technologii stosowanych w celu digitalizacji dokumentacji me- 81 -
dycznej. Zapis jest zachęceniem do wcześniejszej realizacji postulatów ustawy
o systemie informacji w ochronie zdrowia, która nakłada na podmioty obowiązek
korzystania z zasobów cyfrowych po dniu 31 grudnia 2017 r.

dodatkowe punkty w rankingu dla świadczeniodawca, który wystawia recepty
na leki refundowane w formie elektronicznej.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

podmioty po raz pierwszy starające się o kontrakt NFZ nie mają możliwości wystawiania
e-recept
(za
wyjątkiem
indywidualnych
lekarzy
zatrudnionych
w placówce – rodzi to dodatkowe trudności formalne).
7. POLEPSZENIE WSPÓŁPRACY Z AGENCJĄ OCENY TECHNOLOGII MEDYCZNEJ
I TARYFIKACJI:

dodatkowa premia dla świadczeniodawcy, który podejmie współpracę z AOTMiT
Współpraca ta ma polegać na przekazywaniu danych niezbędnych do ustalenia, na
jakim poziomie ma kształtować się poziom taryfikacji świadczeń w danym zakresie.
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:

szpitale posiadające kontrakt z NFZ, mają obowiązek (w ramach kontraktowania)
współpracować z AOTMiT. Nowopowstałe placówki muszą starać się o nawiązanie
współpracy na zasadzie indywidualnych porozumień;

czas postępowania w sprawie współpracy z AOTMiT, może wpływać na uzyskanie
dodatkowych punktów w tym zakresie.
8. POZYTYWNA OPINIA O CELOWOŚCI INWESTYCJI:

dodatkowe punkty, za posiadanie ważnej, pozytywnej opinii Wojewody o celowości
inwestycji. Nowelizacja ustawy o świadczeniach nakłada obowiązek posiadania powyższej decyzji na etapie wnioskowania o przyznanie kontraktu. W konsekwencji
podmioty, które powstały po 29 czerwca 2016 r. lub rozpoczęły inwestycje przewyższające 3 miliony złotych w przypadku braku wskazanego pozwolenia otrzymywać
będą punkty ujemne.
- 82 -
Zagrożenie dla szpitali prywatnych:
Nowopowstałe podmioty narażone są na uzyskanie ujemnych punktów (aż 8) za brak ważnej pozytywnej opinii Wojewody;
Podmioty, które powstały wcześniej nie są narażone na uzyskanie punktów ujemnych, a
posiadanie opinii może skutkować tylko premią punktową.
Źródło: opracowanie własne Anna Partyka - Opiela
- 83 -
Profesjonaliści medyczni – jak kształcić, motywować
i zniwelować deficyt
Moderatorzy
Prof. dr hab. med. Andrzej Matyja, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
Dr n. o zdr. Monika Tomaszewska, LUX MED Sp. z o.o.
Eksperci
Prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, Dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Dr hab. n. o zdr. Joanna Gotlib, Prodziekan ds. Oddziału Zdrowia Publicznego, Wydział
Nauki o Zdrowiu; Kierownik Zakładu Dydaktyki i Efektów Kształcenia, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Barbara Jękot, Przewodnicząca, Okręgowa Rada Aptekarska w Krakowie
Prof. dr hab. n. med. Romuald Krajewski, Wiceprezes, Naczelna Rada Lekarska
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski, Wojskowy Instytut Medyczny; Przewodniczący Komisji Kształcenia, Naczelna Rada Lekarska
Elżbieta Madajczyk, Przewodnicząca, Warszawska Rada Pielęgniarek i Położnych
Zofia Małas, Prezes, Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych
Prof. dr hab. Jadwiga Mirecka, Krakowska Akademia im. A. Frycza Modrzewskiego
Mariusz Panczyk, Zakład Dydaktyki i Efektów Kształcenia; Kierownik Pracowni Ewaluacji
i Doskonalenia Kształcenia medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Elżbieta Piotrowska-Rutkowska, Prezes, Naczelna Rada Aptekarska
Mirosław Przastek, Centrum Systemów Informatycznych Ochrony Zdrowia
Płk. prof. dr hab. med. Marek Rękas, Wojskowy Instytut Medyczny Centralny Szpital Kliniczny MON
Prof. dr hab. n. med. Marek Rudnicki, Prezydent, Światowa Federacja Polonijnych Organizacji Medycznych, Profesor Chirurgii, University of Illinois w Chicago
Dr hab. n. med. prof. nadzw. Małgorzata Tacikowska, Lider Audytu Medycznego Grupa
LUX MED Sp. z o.o.
- 84 -
Edyta Wcisło, Przewodnicząca, Polska Rada Ratowników Medycznych
Grażyna Wójcik, Prezes, Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie
Stan obecny – obszary problemowe
Jednym z kluczowych problemów, z którym musi się zmierzyć obecny system ochrony
zdrowia, to narastający niedobór kadr medycznych. Według danych OECD oraz WHO,
w 57 krajach notuje się poważny niedostatek personelu medycznego, a na świecie brakuje około 4,3 miliona lekarzy i pielęgniarek. Wydłużenie średniej życia oraz wzrost liczby
osób w podeszłym wieku będą generować zwiększone zapotrzebowanie na opiekę długoterminową, geriatryczną i onkologiczną.
Raport Komisji Europejskiej z 2010 roku podaje, że do roku 2020 w krajach Unii Europej skiej niedobór personelu pielęgniarskiego i położniczego może osiągnąć poziom 590 000.
Prognoza dla Polski, sporządzona przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych, wskazuje, że do 2020 roku w systemie będzie brakować około 60 000 pielęgniarek. Do końca
roku 2015 liczba pielęgniarek uprawnionych do wykonywania zawodu wynosiła 279 861
(dane Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych), natomiast liczba pielęgniarek pracujących bezpośrednio z pacjentem w placówkach wykonujących działalność leczniczą,
praktykach zawodowych, domach i zakładach pomocy społecznej, żłobkach i klubach
dziecięcych do końca roku 2014 wynosiła 199 188, osiągając wartość zbliżoną do roku
2005 i niższą w stosunku do roku 2013 o 1399 pielęgniarek (dane Głównego Urzędu Sta tystycznego GUS). Krajowy wskaźnik liczby pielęgniarek zatrudnionych w bezpośredniej
opiece nad pacjentem, przypadający na 1000 mieszkańców, wynosi obecnie 5,4 i jest
znacznie poniżej średniej europejskiej, która kształtuje się na poziomie 7,95. Naczelna
Izba Pielęgniarek i Położnych przewiduje, że w roku 2035 w Polsce wskaźnik ten obniży
się jeszcze, do wartości 3,65.
Na podstawie danych z Centralnego Rejestru Lekarzy (CRL), liczba lekarzy wykonujących
zawód na koniec 2015 roku wynosiła 132 200 osób, a lekarzy dentystów 35 668 osób. W
przeliczeniu na populację, dane te istotnie różnią się od danych OECD (ang. Organization
for Economic Co-operation and Development), ponieważ Rejestr nie wskazuje, czy i w ja - 85 -
kim zakresie lekarze pracują bezpośrednio z Pacjentem. Według OECD w Polsce jest tylko 2,2 lekarza na 1000 mieszkańców i jest to najniższy wskaźnik w Europie. Liczba lekarzy dentystów na 1000 osób według danych CRL wynosi 0,9 natomiast OECD wskazuje,
że liczba ta wynosi 0,33. Analiza demograficzna przeprowadzona przez Naczelną Izbę Lekarską pokazuje, że średni wiek lekarzy jest wysoki i jeżeli sytuacja nie ulegnie zmianie, za
10 lat liczba lekarzy obniży się o 3%, a za 20 lat o 9%. Niekorzystna jest sytuacja demo graficzna podstawowych specjalności – interny, pediatrii, chirurgii ogólnej, położnictwa i ginekologii.
Na podstawie danych z rejestru Naczelnej Izby Aptekarskiej na koniec 2015 roku liczba
osób wykonujących zawód magistra farmacji wyniosła 33 218 osób, co stanowi średnio 1,7
farmaceuty na 1 aptekę.
Problem deficytu potęguje również migracja zarobkowa. Szacuje się, że kilka procent
polskich lekarzy i pielęgniarek pracuje poza granicami kraju. Jak wynika z analiz Naczelnej
Izby Lekarskiej, tylko w 2015 roku liczba lekarzy otrzymujących zaświadczenia umożliwiające pracę w innych krajach Unii Europejskiej wzrosła o 25%. W przypadku pielęgniarek i
położnych również widoczny jest wzrost, który w ciągu roku wynosi ok. 6%. Podobną tendencję możemy również zaobserwować w stosunku do absolwentów wydziałów farmacji.
Jak pokazują dane Naczelnej Izby Aptekarskiej, w latach 2014-2016 na wyjazd zarobkowy
do krajów Unii Europejskiej zdecydowało się 380 osób, co oznacza, że statystycznie każdego roku z Polski wyjeżdża jeden rocznik wykształconych absolwentów farmacji, a więc
ok. 130 osób – zakładając, że średni koszt wykształcenia jednego farmaceuty to ok. 200
tys. PLN, wykształcenie grupy 130 osób stanowi kwotę 26 mln PLN.
Trudnej sytuacji nie sprzyjają również obowiązujące nieoptymalne standardy kształcenia
kadr medycznych (lekarzy, pielęgniarek, położnych i farmaceutów) regulowane dzisiaj
rozporządzeniem ministra nauki i szkolnictwa wyższego, które są niezwykle rozbudowane,
mało elastyczne i niedostosowane do realiów opieki medycznej. Dodatkowo nakłady państwa na publiczne uczelnie medyczne są niewystarczające, co doprowadza do sytuacji, w
której niebezpiecznie zwiększa się procentowy udział studentów kierunków niestacjonarnych/płatnych, które de facto odbywają się w tym samym czasie z tą różnicą, że od stu- 86 -
dentów pobierane są opłaty. Taki model finansowania nie zachęca uczelni do stałego po dążania za wdrażaniem nowoczesnych metod nauczania np. systemów symulacji medycznej.
Rosnącemu deficytowi czynnej zawodowo kadry medycznej sprzyja dzisiaj nieprawidłowa
organizacja systemu ochrony zdrowia w tym warunki płacy i pracy. Średnie wynagrodzenie
specjalistów od spraw zdrowia zgodnie z danymi rocznika statycznego GUS (Główny
Urząd Statystyczny): „Struktura i poziom przeciętnych miesięcznych i godzinowych wynagrodzeń brutto oraz struktura wynagrodzeń wg cech demograficznych i zawodowych” to 4
222,03 PLN (publikacja 01.02.2016). Najlepiej w tej branży opłacani są lekarze, których
średnie wynagrodzenie wynosi 7 040,55 PLN, najniższe wynagrodzenia dotyczą pielęgniarek 3 400,31 PLN. Ratownicy medyczni 3 854,54 PLN, diagności laboratoryjni 4 359,05
PLN. Wynagrodzenia położnych są porównywalne do zarobków pielęgniarek.
W Polsce liczba absolwentów studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo od
roku akademickiego 2006/07 aż do roku 2010/11 rosła od 3043 do 8170 osób, ale już w
roku 2012/13 zanotowano znaczny spadek liczby absolwentów do poziomu 5790 osób.
Obserwując w Polsce relacje, jakie zachodzą między liczbą absolwentów z tytułem licencjata, a liczbą przyznanych uprawnień do wykonywania zawodu pielęgniarki, można
stwierdzić, że od roku 2010/11 nastąpiło odwrócenie pomyślnego dotąd trendu. Począwszy od tego roku przez trzy kolejne lata zanotowano utrzymujący się niekorzystny stosu nek obu wielkości, który wskazuje że około 35-40% absolwentów studiów pierwszego
stopnia nie ubiega się o Prawo Wykonywania Zawodu (PWZ) pielęgniarki.
Niemniej niepokojące dane dotyczą także absolwentów studiów lekarskich. W ciągu ostatnich 10 lat studia medyczne kończyło średnio 2558 lekarzy i 850 lekarzy dentystów, zaś po
raz pierwszy PWZ uzyskiwało średnio 2564 lekarzy i 857 lekarzy dentystów rocznie. Średnio każdego roku absolwentów studiów na kierunku lekarskim było o 76 więcej niż w roku
poprzednim, na kierunku lekarsko-dentystycznym było to odpowiednio 17 absolwentów.
Natomiast liczba lekarzy uzyskujących po raz pierwszy PWZ (Prawo Wykonywania Zawodu) PWZ) średnio była większa od roku poprzedniego o 80 osób, zaś wśród lekarzy dentystów było to odpowiednio 21 osób. Dzisiaj w polskim systemie służby zdrowia wykwalifiko- 87 -
wani pracownicy medyczni są często przeciążeni pracą, którą mógłby wykonywać ktoś o
mniejszych kompetencjach. Przykładem jest istniejący w systemie od 2007 roku zawód
opiekuna medycznego, mimo tego dzisiaj proponuje się wprowadzenie zawodu asystentki
pielęgniarki.
Trudnej sytuacji w służbie zdrowia sprzyja bez wątpienia niezwykle rozbudowany system
prawny regulujący wykonywanie zawodów medycznych – dzisiaj to ponad 35 aktów prawnych począwszy od standardów kształcenia, na kwestiach wykonywania zawodu skończywszy.
Kluczowe postulaty
Opracowanie długoterminowej strategii rozwoju kadr medycznych, którą poprzedzi
rzetelna analiza sytuacji bieżącej oraz prognoza na nadchodzące lata. Analiza ta powinna zapoczątkować monitoring w zakresie kształcenia i migracji personelu medycznego.
Budowanie zasobów kadrowych i kształcenie kadry jest procesem długofalowym, ponieważ czasookres całego procesu, czyli tworzenia programu, jego wdrożenia oraz realizacji
kształcenia może wynosić od 7 lat dla pielęgniarek, do nawet 10 lat dla lekarzy. Oznacza
to iż efekty decyzji systemowych można obserwować dopiero po wielu latach. Dlatego też
za niepokojące, a nawet szkodliwe społecznie, należy uznać doraźne decyzje polityczne
podejmowane przez poszczególne ekipy rządowe. Koniecznym i zasadnym jest utworzenie przy Ministrze Zdrowia Zespołu Ekspertów / lub Rady ds. Strategii Rozwoju Kadr
Medycznych, której kadencyjność nie byłaby związana z kalendarzem wyborczym.
Zadaniem tego Organu powinno być opracowanie i monitorowanie wdrażania Strategii
Rozwoju Kadr Medycznych, oraz koordynacja działań innych podmiotów realizujących zadania w obszarze zabezpieczenia kadr medycznych. Dążąc do zagwarantowania efektywności pracy Rady, powinna to być jednostka o wąskim składzie osobowym wyposażona w
szeroki zakres kompetencji oraz zobowiązana do ścisłej współpracy z takimi podmiotami
jak samorządy zawodowe, uczelnie, związki zawodowe, pracodawcy, czy też organy zało- 88 -
życielskie podmiotów medycznych. Aktualnie w systemie edukacji i ochrony zdrowia wiele
podmiotów realizuje zadania w zakresie planowania i monitorowania kadr medycznych,
zadaniem Rady byłoby poprawa efektywności tychże działań np. niespójność danych
GUS, NFZ czy rejestrów prowadzonych przez samorządy zawodowe.
W zakresie danych statystycznych pracowników systemu ochrony zdrowia istnieje obecnie
wiele, niejednakowej wartości źródeł danych W zależności od celu, dla którego tworzona
jest sprawozdawczość wykorzystywane są różne źródła danych zasilanych na co dzień
różnym strumieniami informacji. Wszystkie samorządy zawodowe obligują swoich członków do aktualizacji dotyczących ich danych. W przypadku niektórych zawodów medycznych (np. ratownik medyczny) w ogóle brak jest wiarygodnych źródeł informacji. Informacja z Narodowego Funduszu Zdrowia ok. 7000 versus dane zebrane od Wojewodów
13 000. Kluczową kwestią przy podejmowaniu decyzji są prawdziwe i aktualne dane demograficzne opisujące sytuacje na rynku pracy ochrony zdrowia. Bez właściwego zorganizowania dedykowanego systemu informacyjnego nie będzie możliwe optymalne planowanie i organizowanie systemu kształcenia kadr medycznych.
Brak rzetelnej analizy i wynikającej z niej strategii skutkuje dzisiaj podejmowaniem decyzji
opartych na niewystarczających przesłankach, czego najlepszym przykładem są nieustające zmiany w systemie specjalizacji lekarskich czy też niezrozumiała propozycja powrotu
do modelu kształcenia pielęgniarek z lat 60-tych, podczas gdy analiza rynku pracy dla pielęgniarek wskazuje na zgoła inne przyczyny deficytu w tej grupie pracowników.
Uaktualnienie standardów kształcenia przed i podyplomowego profesjonalistów medycznych.
Konieczne jest jak najszybsze podjęcie działań mających na celu odejście od zbiurokratyzowanych, sztywnych i często mało realnych standardów kształcenia przed i podyplomowego profesjonalistów medycznych. W obecnych warunkach uczelnia koncentruje się na
wykazaniu Komisji Akredytacyjnej pełnej realizacji programu, a nie na faktycznym dążeniu
do zdobycia wiedzy, umiejętności oraz nowych postaw przez studentów. Potwierdzeniem
powyższej tezy jest chociażby plan studiów, w którym zajęcia teoretyczne odbywają się do
godz. 21.00 lub brak odpowiednich warunków do realizacji zajęć praktycznych (duże gru- 89 -
py) oraz brak rzetelnej oceny kompetencji społecznych. Wszyscy eksperci reprezentują
pogląd, że dzisiejsze programy kształcenia wymagają zmian. Nie są dostosowane do
obecnych realiów rynku pracy. Wskazują na konieczność modyfikacji czasu trwania studiów na kierunkach lekarski i farmaceutyczny, na konieczność ograniczenia zakresu i czasu trwania zajęć teoretycznych, zmiany modelu nauczania praktycznego z położeniem
większego nacisku na elementy profesjonalizmu zawodowego, na podniesienie jakości
kształcenia specjalistycznego. Warto by było dokonać krytycznej rewizji obowiązujących
standardów kształcenia pod kątem ograniczenia szczegółowości zawartych w nich opisów
efektów kształcenia poprzez ich zgrupowanie w podobne kategorie i zwrócenie większej
uwagi na te, które określają niezbędne kompetencje lekarza ogólnego. Absolutnie koniecz ne jest również zmodyfikowanie egzaminów licencyjnych (LEK i LDEK) zarówno co do treści, jak i formy. W przypadku pielęgniarek konieczne staje się gruntowna przebudowa programów kształcenia na wszystkich poziomach tj. licencjackiego obejmującego odejście od
kształcenia przedmiotowego na rzecz problemowego (PBL) oraz pełne przygotowanie pielęgniarek do samodzielnej pracy z umiejętnościami w zakresie podejmowania decyzji, koordynacji pracy zespołu oraz zarządzania opieką. Na poziomie magisterskim niezbędne
jest wprowadzenie modelu kształcenia profilowanego na obszary deficytowe (poziom II
stopnia), z wprowadzeniem ścieżek klinicznych (opieka nad dorosłymi, pediatria, geriatria),
zarządzanie i nauczanie zawodu. Nieodzowne są również gruntowne zmiany w kształceniu podyplomowym pielęgniarek, które wymaga redefinicji w zakresie zasad prowadzenia,
mechanizmów zapewnienia jakości procesu oraz aktualizacji programów kształcenia podyplomowego, które dzisiaj są głównie oparte na czysto akademickich założeniach, a uprawnienia zawodowe nie wynikają z umiejętności wynikowych ukończonych kursów lecz są regulowane rozporządzeniem ministra zdrowia. Z kolei w przypadku farmaceutów zasadnym
wydaje się wprowadzenie mechanizmów wsparcia finansowego stanowiących zachętę do
podjęcia specjalizacji. Obecnie koszt związany z kształceniem specjalistycznym obciąża
farmaceutę (ok.10 tys. PLN), co jest jedną z istotnych barier rozwoju w tym zawodzie. W
przypadku niektórych zawodów medycznych np. ratownik medyczny konieczne staje się
opracowanie standardów kształcenia – dzisiaj jest kilka ścieżek wejścia do zawodu.
Nieocenionym byłoby wykorzystanie wcześniejszych prac dotyczących projektu ustawy o
zawodach medycznych wraz z projektami rozporządzeń, które zostały zaniechane przez
- 90 -
poprzedni rząd, a w obecnej sytuacji mogą być bardzo przydatne. Dodatkowo koniecznym
jest wprowadzenie w uczelniach publicznych ograniczeń w bezpłatnym kształceniu „nadmiarowych” profesjonalistów medycznych. Zakres kierunków bezpłatnego kształcenia w
uczelniach publicznych powinien uwzględniać potrzeby rynku pracy. Zwiększenie finansowania jednostek kształcących personel medyczny w związku z dodatkowymi obciążeniami
wynikającymi z rosnącego udziału nowoczesnych (ale też i droższych) metod nauczania
wydaje się być dzisiaj nieuniknione.
Optymalne wykorzystanie kompetencji wszystkich przedstawicieli zawodów medycznych
Odpowiedzią na zmieniającą się strukturę i wymiar potrzeb zdrowotnych społeczeństwa
powinny być zmiany kompetencyjne w odniesieniu do poszczególnych zawodów i specjal ności medycznych. W oparciu o zmiany standardów kształcenia i analizę bieżącej sytuacji
kadrowej powołany zespół ekspertów będzie mógł tworzyć podstawy prawa do realnego
przesuwania kompetencji medycznych od najwyższych czyli od lekarzy do innych zawodów (pielęgniarki, położne, farmaceuci, ratownicy medyczni). Procesy takie zachodzą w
systemie od lat, ale ich tempo powinno ulec intensyfikacji np. wprowadzenie przed laty ra towników w zespołach ratownictwa w miejsce lekarzy, powierzenie lekarzom rodzinnym
kompetencji w obszarze pediatrii, przekazanie pielęgniarkom uprawnień do ordynacji lekowej. Brak ośrodka, który posiada wymagane dane systemowe i prowadzi aktywną politykę
w zakresie kształtowania zasobów kadrowych powoduje duży chaos i nieprzemyślane inwestycje. Przykładem mogą być rozwiązania legislacyjne dotyczące ratowników medycznych.
W oparciu o zmiany standardów kształcenia i analizę bieżącej sytuacji kadrowej powołany
zespół ekspertów będzie mógł tworzyć podstawy prawa do realnego przesuwania kompetencji medycznych w stronę innych niż lekarze zawodów medycznych (pielęgniarki, położne, farmaceuci, ratownicy medyczni, fizjoterapeuci). Szerokie promowanie i wprowadzenie
do systemu zawodu sekretarki medycznej i opiekuna medycznego spowoduje, że profesjonaliści zawodów deficytowych będą mogli skoncentrować się realnie na zadaniach najważniejszych tj. specjalistycznej opiece nad chorym. Mamy ponad 20 tys. wykształconych w
- 91 -
szkołach zawodowych i policealnych opiekunów medycznych (zawód wpisany na listę od
2007 roku) z czego czynnych w systemie jest ok. 2500.
Bezdyskusyjnie jednym z najważniejszych czynników demotywujących profesjonalistów
medycznych do pracy w polskim systemie jest brak ścieżki kariery zawodowej i finansowej
gwarantującej wykorzystanie posiadanych kwalifikacji oraz satysfakcjonujące warunki ekonomiczne w oparciu o jedną pracę. W Polsce w okresie ostatnich dwudziestu kilku lat, niezależnie od opcji politycznej, nie było nawet próby zmierzenia się z tym wyzwaniem. Poli tyka kadrowa w sektorze zdrowia w Polsce ogranicza się głównie do ograniczania wydatków płacowych, bądź gaszenia pożarów spowodowanych napięciami społecznymi. W
obecnym modelu finansowania świadczeń zdrowotnych, istotnym z punktu widzenia systemu, byłoby określenie katalogu i wycena świadczeń pielęgniarskich, położnych, fizjoterapeutów czy ratowników, która pozwoli na racjonalne wykorzystywanie posiadanych zasobów, pozwoli również zapewnić ciągłość działania podmiotom w zapewnieniu opieki me dycznej. Ważnym elementem systemu wydaje się także wprowadzenie refundowanej opieki farmaceutycznej, wykorzystującej potencjał farmaceutów, jako grupy zawodowej do tego
przygotowanej – postrzeganych nie tylko, jako sprzedawców leków, lecz przede wszystkim, jako opiekunów i doradców pacjentów.
Koniecznym już dziś staje się bez wątpienia określenie minimalnego wynagrodzenia w
sektorze. Poprawa warunków płacy w zawodach deficytowych, bazująca na procentowej
wartości średniego krajowego wynagrodzenia, powinna ten proces zapoczątkować.
Zintegrowanie liczby aktów prawnych regulujących wykonywanie zawodów medycznych.
Aktualne rozwiązania systemowe powodują, że kwestie dotyczące zawodów medycznych
są określane i przenoszone do regulacji prawnych przez niezależne ośrodki decyzyjne,
czyli np. Minister Zdrowia, Minister Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Minister Edukacji, Narodowy Fundusz Zdrowia, co skutkuje brakiem spójności i przejrzystości. Powołany zespół
ekspertów w porozumieniu ze środowiskiem powinien być również odpowiedzialny za
ograniczenie i kompatybilność aktów prawnych regulujących wykonywanie zawodów medycznych. Dzisiaj jest ich ponad 35, dlatego też w praktyce oznacza to, iż poziom ich prze- 92 -
strzegania może być niedostateczny. Tak ogromna ich liczba powoduje, że zapisy są niespójne, często wzajemnie się wykluczają, a pracodawcy nie są w stanie w pełni je realizować.
Budowanie pozytywnego wizerunku służby zdrowia w mediach spełecznościowych.
Dzisiaj koniecznym wydaje się stała współpraca z mediami społecznościowymi, dzięki którym można byłoby zdecydowanie szerzej niż ma to miejsce dzisiaj nagłaśniać sukcesy
medycyny, przedstawiać warunki pracy różnych zawodów medycznych czy prowadzić dyskusje połączone z odczytami/wykładami popularno-naukowymi.
Propozycje de lege ferenda
Ustawa z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze
środków publicznych (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (+ akty wykonawcze).
Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
Projekt Rozporządzenia …w sprawie płacy minimalnej w służbie zdrowia.
Projekt Ustawy …o zawodzie farmaceuty.
Projekt ustawy …o zawodzie ratownika medycznego.
Uzasadnienie
Pracodawcy/świadczeniodawcy są bezpośrednio odpowiedzialni za zapewnienie ciągłości
opieki nad pacjentem. To na nich spoczywa odpowiedzialność za jakość świadczonych
usług, to oni czuwają bezpośrednio nad procesem zdrowienia.
System polskiej służby zdrowia jest od lat niewydolny, zmaga się z permanentnym niedofinansowaniem i krótkowzrocznością kolejnych rządów. Jedynie długofalowa i przyjęta po- 93 -
nad podziałami politycznymi strategia działania może dać właściwe efekty. Eksperymenty
kolejnych ministrów zdrowia, fragmentaryczne próby uleczenia sytuacji w służbie zdrowia
niemal regularnie destabilizują wątły system. Dlatego najwyższa pora, aby zaprzestać nieprzemyślanych zmian – przyjęcie odpowiedzialności za opracowanie warunków stabilizacji
sytemu oraz kierunków jego rozwoju byłoby prawdziwym krokiem milowym. Na świecie istnieje wiele rozwiązań, które z powodzeniem można implikować na grunt polski.
Reasumując, kluczowym dla poprawy sytuacji w służbie zdrowia byłby sojusz ponad podziałami politycznymi na rzecz długofalowej strategii stabilizacji systemu, następnie zaniechanie wszelkich zbędnych zmian niemających głębszego uzasadnienia z punktu widzenia
poprawy funkcjonalności systemu oraz rzetelne przygotowanie korekty systemowej, a nie
kolejnych reform potęgujących chaos organizacyjny oraz niezadowolenie pacjentów. Poprawa sytuacji w ochronie zdrowia prawdopodobnie będzie jednym z zasadniczych czynni ków warunkujących odwrócenie niepokojących trendów w zakresie kadr medycznych, ponieważ ludzie zadowoleni z warunków pracy są najlepszym dowodem na to, że warto
pójść ich drogą.
- 94 -
Jak daleko może sięgać interwencjonizm państwa?
Liderzy grupy ekspertów
Anna Banaszewska, Prezes Fundacji Centrum Inicjatyw. Gospodarka i Zdrowie, Dyrektor
Zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali
Piotr Soszyński, Dyrektor ds. Medycznych, Członek Zarządu Medicover Sp. z o.o.
Eksperci
Grzegorz Błażewicz, Zastępca Rzecznika Praw Pacjenta
Michał Czarnuch, Partner, Domański Zakrzewski Palinka
Beata Drzazga, Prezes Zarządu, BetaMed Centrum Medyczne
Jakub Gołąb, Dyrektor, Oddział Warszawski Termedia sp. z o.o.
Michał Modro, Wiceprezes, Fundacja Centrum Inicjatyw Gospodarka i Zdrowie
Maciej Piróg, Prezes, Polska Unia Szpitali Specjalistycznych
Wojciech Puzyna, Prezes Zarządu, Centrum Medyczne „Żelazna” sp. z o.o., Dyrektor,
Szpital Specjalistyczny św. Zofii
Aleksandra Trawińska, NAFIS S.A.
Wojciech Zawalski, Dyrektor, Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia
Wstęp
Interwencjonizm to polityka aktywnego oddziaływania państwa na przebieg procesów gospodarczych. Polega na wprowadzaniu norm prawnych nadających dodatkowe przywileje,
wprowadzający ograniczenia albo dodatkowe obowiązki. Jego zwolennicy wskazują na
jego trzy główne cele: ograniczenie bezrobocia, pobudzenie popytu globalnego, którego
niedostateczny poziom uznaje się za jedną z przyczyn wahań koniunkturalnych, oraz podniesienie tempa wzrostu gospodarczego. Polityka interwencjonizmu państwowego stwarza
zagrożenie inflacją, wynikające ze zwiększonych wydatków budżetu państwa (deficyt budżetowy). Źródłem jego finansowania jest najczęściej dług publiczny.
Interwencjonizm podlega istotnym ograniczeniom prawnym. Nadrzędną zasadą państw
- 95 -
Unii Europejskiej jest zasada poszanowania praw podstawowych jednostki : prawo do wolności, prawo do życia, oraz prawa tzw. swobody gospodarczej. Ostatnie z nich określane
jest jako swoboda przedsiębiorczości, swoboda przepływu kapitału, swoboda przepływu
towarów i usług. Interwencjonizm państwa w pewnych dziedzinach gospodarki jest pożądany to jednak podlega ograniczeniom, które rosną wraz ze wzrostem ingerencji w prawa
podstawowe.
Stan obecny – obszary problemowe
Zdrowie podstawową gałęzią gospodarki.
Nie da się zaprzeczyć, że ochrona zdrowia jest najważniejszą gałęzią gospodarki.
Trzeba pamiętać, że nieefektywne zarządzanie zasobami finansowymi tego obszaru
może przyczynić się do regresu gospodarczego. Zdrowie pracowników ma kluczowy
wpływ na ich produktywność, co przekłada się na wyniki finansowe i produkt wypracowywany przez przedsiębiorstwa i organizacje. W tym kontekście zasada zdrowe społeczeństwo – zdrowa gospodarka nabiera właściwego znaczenia. Zgodnie z doświadczeniami innych państw, jest to słuszne podejście, bowiem celem jaki stawia się przed
ochroną zdrowia to efektywne zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli.
Składa się ono zarówno z profilaktyki, podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej,
jak również z leczenia szpitalnego. Jaka zatem powinna być służba zdrowia dla pacjenta?
Odpowiadając na to pytanie należy pamiętać, że każdy ma konstytucyjne prawo do życia,
a zatem i zdrowia, a władze publiczne mają konstytucyjny obowiązek zapewnienia
równego dostępu do świadczeń gwarantowanych, czyli tych które są finansowane z
budżetu państwa. Ochrona zdrowia w zakresie świadczeń gwarantowanych powinna
być zatem dostępna, odpowiedniej jakości, kompleksowa, jak i zorganizowana w
sposób zapewniający ciągłość udzielanych świadczeń.
Finansowanie ochrony zdrowia.
Dotychczas funkcjonujący model niesłusznie określany jest jako model wolnorynkowy. W
rzeczywistości stanowi on połączenie modelu wolnorynkowego i interwencyjnego. Dzieje
się tak, gdyż dostęp do zadań w oparciu o zasady wolnego rynku połączono z modelem
- 96 -
interwencyjnym – polegającym na ograniczeniu strumienia środków przeznaczonych na
ochronę zdrowia wyłącznie do środków publicznych. Tym samym zmniejszono podmiotom
leczniczym możliwości pozyskiwania przychodu ze sprzedaży wyłącznie do wartości umowy z NFZ. Brak wystarczającego finansowania przy wzrastających kosztach prowadzenia
działalności w prosty sposób doprowadził do zadłużenia szpitali.
Jedna z najistotniejszych zmian, która planowana jest do wdrożenia w najbliższym czasie
przez Ministerstwo Zdrowia dotyczy źródeł finansowania. Jej założenia związane sąz zastąpieniem dotychczasowego systemu ubezpieczeniowego zasobem celowym o nazwie
Państwowy Fundusz Celowy „Zdrowie”. Narodowy Fundusz Zdrowia zostanie zlikwidowany, a jego kompetencje przejmie centralnie Ministerstwo Zdrowia, lokalnie- stworzone wraz
z reformą Wojewódzkie Urzędy Zdrowia.
Zgodnie z zapowiedzianymi zmianami – ochrona zdrowia będzie finansowana z dwóch
źródeł:

określonej części wpływów z podatku dochodowego od osób fizycznych (odpowia-
dającej zlikwidowanej uldze w podatkowej w postaci odliczenia części składki ubezpieczenia zdrowotnego),

dotacji z budżetu państwa uzupełniającej wysokość środków do docelowego pozio-
mu 6% PKB w 2025 roku (wzrastająca stopniowo od 2018 roku).
W wielu krajach Unii Europejskiej wprowadzono mieszany sposób finansowania
ochrony zdrowia. Wówczas jednak nie przeniesiono wszystkich środków do państwowej kasy, a utworzono drugie, pomocnicze źródło finansowania właśnie w postaci finansowania z budżetu. To oznacza, że system mieszany łączy system składkowy z dodatkowym, uzupełniającym źródłem finansowania z budżetu.
Tworzenie funduszy (rezerw celowych) wydaje się być rozwiązaniem ryzykownym, często
znajdującym głos krytyki, zarówno w Polsce jak i w Europie. Odnosząc się do ochrony
zdrowia warto zwrócić uwagę na kilka istotnych elementów. Przede wszystkim w systemie
składkowym przeznacza się konkretną wartość środków na ochronę zdrowia. W przypadku rezerwy celowej wartość ta ustalana jest rokrocznie wraz z ustawą budżetową, zatem
stanowi pochodną kondycji finansowej państwa. Ustalenie funduszu celowego na ochronę
zdrowia nie tylko nie stanowi rozwiązania problemu jej niedofinansowania, ale może prowadzić do braku stabilności finansowej, w konsekwencji zwiększając zadłużenie szpitali.
- 97 -
Brak adekwatnego -do ponoszonych przez szpitale kosztów- finansowania opieki zdrowotnej może prowadzić do dalszego pogorszenia kondycji finansowej szpitali, utratą rentowności podmiotów leczniczych, a w konsekwencji ich upadłością, co wiąże się z ograniczeniem dostępności do świadczeń.
Innym z problemów obecnie funkcjonującego systemu opieki zdrowotnej jest brak konkret nych rozwiązań pozwalających zrozumieć wszystkim uczestnikom systemu planowane do
wdrożenia zmiany, pozwalając dostosować się do nich. Jednym z takich przykładów pozostaje organizacja procesu wyceny świadczeń medycznych. Bez wątpienia udostępnienie
przez Agencję Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji wniosków płynących z konsultacji
publicznych, jak również metodologii, na podstawie której dokonuje wyceny świadczeń
zwiększyłoby poczucie przejrzystości tego procesu. W związku z tym, za zasadne należy
uznać wprowadzenie na poziomie ustawowym rozwiązania gwarantujących transparentność każdego z etapów , w oparciu o merytoryczne wskaźniki wyceny świadczeń.
Dostępność i kompleksowość świadczeń opieki zdrowotnej.
Pomiędzy katalogiem osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych a faktyczną dostępnością do tych świadczeń istnieje zasadnicza różnica. Wynika ona przede wszystkim z wartości umów zawartych pomiędzy podmiotami udzielającymi świadczeń a płatnikiem. Co do zasady, szpital nie może leczyć
większej liczby pacjentów niż wynika to z limitu umowy z NFZ. Wyjątkiem są świadczenia
ratujące życie i zdrowie pacjenta. Niewątpliwie, w celu zwiększenia dostępności świadczeń
niezbędny jest wzrost finansowania – „tu i teraz”. Sama likwidacja składki na ubezpieczenie zdrowotne na rzecz daniny z podatku dochodowego osób fizycznych wydaje
się nie być wystarczającym rozwiązaniem , która będzie zmierzać do faktycznej poprawy dostępności do świadczeń.
Jak wskazuje Ministerstwo Zdrowia, resort planuje zamianę obecnych zawartych w umowach z NFZ limitów maksymalnych udzielanych świadczeń na rozliczenie ryczałtu wyliczonego na rok z określeniem limitów minimalnych, które szpital będzie musiał spełnić, żeby
otrzymać odpowiedni budżet w kolejnych latach. Konieczne jest zapewnienie finansowania świadczeń, zgodnie z realną wartością ponoszonych kosztów, jak i rzeczywistymi po trzebami pacjenta to należałoby zwiększyć pulę środków przeznaczonych na finansowanie
- 98 -
zdrowia w stosunku do obecnego budżetu NFZ co najmniej o wartość nadwykonań. Zasadne pozostaje również pytanie, w jaki sposób będzie określona wartość ryczałtu, czy
też- co , w sytuacji gdy szpital będzie zobowiązany do udzielenia minimalnej liczby świadczeń w ramach otrzymanego ryczałtu. W większości przypadków nowo przyjęta taryfa
świadczeń jest niższa niż dotychczas i nie uwzględnia wielu kosztów z którymi w niedale kiej przyszłości będą musiały zmierzyć się podmioty lecznicze – jak np. wzrost wynagrodzeń personelu medycznego Określenie ryczałtu w oparciu o aktualną wycenę może doprowadzić do oszacowania wartości ryczałtu poniżej faktycznych kosztów procedur. Takie rozwiązanie w dość krótkim czasie grozi wyeliminowaniem wielu podmiotów leczniczych z systemu.
Innym z zarzutów wobec obecnego systemu jest niewykorzystywanie zasobów podmiotów leczniczych. Jednakże w dyskusji na ten temat często
zapominamy jednocześnie o
tym, że wykorzystanie zasobów mierzone jest liczbą udzielanych świadczeń, a liczba ta
jest ograniczona wartością umowy zawartej z NFZ. Z drugiej strony należy pamiętać, że
liczba pacjentów oczekujących w kolejce na udzielenie świadczenia pokazuje, że dostęp ność do świadczeń jest niewystarczająca.
Efektywność planowanych rozwiązań finansowania leczenia szpitalnego należy rozpatrywać łącznie z projektem stworzenia sieci szpitali w której wyodrębnione zostaną trzy pod stawowe poziomy: lokalny, regionalny i wojewódzki oraz trzy poziomy specjalistyczne:
specjalistyczny- pediatria, specjalistyczny- onkologia i odrębnie instytuty. Sieć będzie tworzona na bazie istniejących podmiotów i ich znaczenia dla bezpieczeństwa zdrowotnego
pacjentów, weryfikowana co cztery lata. Szpitale będą kwalifikowane do sieci na podstawie spełnienia kryteriów określonych przez Ministra Zdrowia. Wykaz zakwalifikowanych szpitali zostanie ogłoszony przez wojewodę, ale w szczególnych przypadkach Minister Zdrowia będzie mógł włączyć szpital do sieci. Oznacza to również, że
będzie możliwa kwalifikacja do sieci szpitali, które nie spełniają kryteriów.
Z punktu widzenia pacjenta o dostępności do świadczeń zdrowotnych decydują przede
wszystkim dwa czynniki: liczba środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń oraz
odległość, jaką musi pokonać pacjent do miejsca udzielania świadczeń. Trudno zatem sobie wyobrazić, pacjenta chorego przewlekle, podróżującego wiele kilometrów, żeby otrzymać pomoc medyczną lub kontynuować swoje leczenie. Zmiana w systemie prowadząca
- 99 -
do ograniczenia faktycznej dostępności do świadczeń może skutkować ograniczeniem
prawa podstawowego pacjenta: tj. prawa do zdrowia i życia.
Z perspektywy państwa, tak jak w przypadku rozwiązań określonych w ustawie o podatku
od sprzedaży detalicznej, rozwiązania prawne muszą być zgodne z podstawowymi prawami określonymi i przyjętymi przez państwa Unii Europejskiej. Kryteria dysponowania środkami publicznymi nie mogą być tworzone z naruszeniem podstawowych swobód gospodarczych tj. w sposób sztuczny i nieuprawniony nie mogą zmierzać do ograniczenia dostę pu do rynku określonej grupie podmiotów. Przyjęcie regulacji niezgodnej z prawem
unijnym może skutkować wszczęciem postepowania administracyjnego Komisji Europejskiej przeciwko Polsce. Kryteria nieuprawnione to takie, których spełnienie w żadne
sposób nie zależy od danego podmiotu Jako przykład Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej podaje kryteria oparte na rodzaju własności, wszelkie generalne zakazy sprze daży udziałów lub akcji w spółkach z udziałem Skarbu Państwa. Jako kryteria ogranicze nia dostępu do rynku zgodne z prawem podaje się te kryteria które oparte są na jakości
świadczonych usług.
Według założeń reformy kompleksowość świadczeń będzie zapewniona w dwóch wymiarach: poprzez utworzenie sieci szpitali oraz poprzez połączenie działalności szpitala z
AOS. W założeniu ma to pozwolić to na koordynację opieki nad pacjentem i zapewnienie
ciągłości leczenia także po zakończenia leczenia w szpitalu. Mamy do czynienia z wieloma
pytaniami, które na dzień dzisiejszy pozostają bez odpowiedzi. Czy proponowana zmiana
będzie wymuszała faktyczne połączenie dwóch lokalizacji? Czy poradnie specjalistyczne
będą działały wyłącznie przy szpitalach? Jak będzie wyglądała współpraca AOS z opieką
podstawową?
Jak wskazuje Ministerstwo Zdrowia w programie Narodowej Służby Zdrowia – „szpital będzie organizował poradnię specjalistyczną w zakresie, w którym posiada oddział szpitalny”. Wzmocnienie Podstawowej Opieki Zdrowotnej to dobry kierunek, jednak musi ono być
realne, stopniowe i efektywne, zarówno dla pacjenta jak i dla podmiotów udzielających
świadczeń. W tym kontekście jednak wydaje się słuszne pozostawienie dwóch rodzajów
AOS – przyszpitalnych oraz zewnętrznych (tj. niezwiązanych bezpośrednio ze szpitalem).
W obu przypadkach zapewnienie odpowiedniej opieki tj. niezbędnego sprzętu i wykwalifikowanego personelu nie powinno stanowić obszaru ryzyka dla pacjenta, iż przez dualizm
- 100 -
funkcji oba te zasoby będą znacząco obciążone, a co za tym idzie niezdolne do dostarczenia właściwego poziomu zabezpieczenia medycznego.
Nieodzownym elementem zapewnienia ochrony zdrowia o odpowiedniej jakości
i dostępności, jest ciągły rozwój podmiotów leczniczych. Rozwój, który wymaga nakładów
finansowych. Naturalnym źródłem pokrycia tych nakładów są wypracowane w trakcie prowadzonej działalności nadwyżki finansowe. Poprzez przeznaczanie ich na cele inwestycyjne, zarówno odtworzeniowe jak i rozwojowe, zabezpieczona zostaje potrzeba doskonalenia jakości warunków leczenia oraz dostępności do udzielanych świadczeń. Dlatego też,
istotne jest, aby wielkość poczynionych przez podmioty lecznicze nakładów inwestycyjnych była uwzględniania w procesie weryfikacji świadczeniodawców, przy podziale zasobów funduszu. Pozwoli to, w efektywny sposób wpływać na organizację ochrony zdrowia
oraz realizować obowiązki wynikające z Konstytucji, poprzez racjonalne gospodarowanie
posiadanymi środkami finansowymi.
Jakość udzielanych świadczeń.
W dokumencie „Narodowa Służba Zdrowia - strategia zmian w systemie ochrony zdrowia
w Polsce” słowo „jakość” w ogóle nie występuje. Wysoki poziom świadczeń kojarzy nam
się z odpowiednio niezwłocznym rozpoznaniem choroby, innowacyjnym leczeniem, szybkim powrotem do zdrowia, a w konsekwencji zapobieganiem wykluczeniu społecznemu
osób chorych. Jakość w ochronie zdrowia jest kluczowym kryterium gdyż:

dostęp do świadczeń o wysokiej jakości stanowią o ich skuteczności,

możliwość leczenia zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej tj. o wyso-
kiej jakości jest prawem podstawowym osób wykonujących zawód medyczny,

jakość jako jeden z mierników efektywności jest podstawowym kryterium wydatko-
wania środków publicznych,

wysoka jakość leczenia zapobiegawczego jest gwarantem oszczędności środków
wydawanych na medycynę interwencyjną,

wysoka jakość leczenia jest gwarantem efektywności gospodarczej społeczeństwa.
Jak określa ostatni punkt dokumentu Narodowa Służba Zdrowia, zgodnie z prezentowaną
strategią resort zakłada „stopniowe zwiększanie środków publicznych na zdrowie poczyna-
- 101 -
jąc od roku 2018 do poziomu 6% PKB w roku 2025 (wielkość PKB z roku poprzedniego)”.
W jednej z początkowych części tego dokumentu wskazuje się, że zmiana systemu finansowania na budżetowy ma w istocie sprzyjać zagwarantowaniu stałych nakładów na zdrowie obywateli. Wskaźnik PKB może stanowić jeden z podstawowych mierników efektów
pracy społeczeństwa kraju stosowany w rachunkach narodowych. Zatem, jeśli program
Narodowa Służba Zdrowia nie zapewni wysokiej jakości i faktycznej dostępności świadczeń opieki zdrowotnej, a poprzez to nie umożliwi szybkiego powrotu do zdrowia lub poprawy jakości życia, to któż w imieniu obywateli zagwarantuje wypracowanie niezbędnych
nakładów na zdrowie?
Mając na uwadze powyższe kluczowe jest odpowiedzenie na następujące pytania:

Czym jest interwencjonizm państwa i co wyznacza jego granice?

W jaki sposób warunki funkcjonowania i organizacji ochrony zdrowia programu Na-
rodowa Służba Zdrowia powinny czynić zadość przepisom unijnym i dlaczego?

Jakie czynniki gwarantują i wpływają na jakość i dostępność świadczeń opieki zdro-
wotnej?

Jakie powinny być przyjęte rozwiązania w programie Narodowa Służba Zdrowia,
które zagwarantują przestrzeganie praw pacjenta?

W jaki sposób gwarancja osiągania zysku przez podmiot leczniczy wpływa na do-
stępność i jakość udzielanych świadczeń? Czy podmiot leczniczy może funkcjonować bez
zysku i jakie są skutki takiego założenia?

Jakie rozwiązania należy przyjąć aby promować reinwestycję zysku?

Dostęp do inwestycji, co oznacza i czy można go ograniczać?

W jaki sposób należy komunikować zmiany systemu, tak aby były one jasne i czy-
telne dla wszystkich interesariuszy, tj. uczestników systemu.
Kluczowe postulaty
◦
Dostosowanie programu Narodowa Służba Zdrowia do obowiązującego porząd-
ku prawnego z poszanowaniem Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, Konstytucji
Rzeczypospolitej Polskiej, Traktatu o Unii Europejskiej i Traktatu o Funkcjonowaniu Unii
- 102 -
Europejskiej w szczególności: w zakresie prawa do świadczeń gwarantowanych z zapewnieniem wysokiego poziomu ochrony życia ludzkiego poprzez wysoką jakość udzielanych
świadczeń przy jednoczesnym zapewnieniu poszanowania gwarancji swobód traktatowych: swoboda przepływu towarów, swoboda przepływu usług i swoboda przedsiębiorczości.
Prawo swobody przedsiębiorczości i prawo swobodnego przepływu kapitału
▪
należą do podstawowych swobód rynku wewnętrznego i podlegają ochronie prawnej Unii
Europejskiej.
▪
Ochrona zdrowia publicznego może stanowić uzasadnienie dla ograniczenia
swobody przedsiębiorczości. Wymagane jest jednak, aby zagrożenie zdrowia publicznego
było rzeczywiste, bezpośrednie i wystarczająco poważne dla podstawowego interesu publicznego. Ograniczenia swobody przedsiębiorczości nie może uzasadniać zagrożenie jedynie potencjalne i odległe.
◦
Wypracowanie definicji pojęcia „zysk podmiotu leczniczego” jako gwarancji za-
pewnienia jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
◦
Wypracowanie mechanizmów promujących wysoką jakość udzielanych świad-
czeń opieki zdrowotnej.
◦
Wypracowanie mechanizmów promujących podmioty lecznicze, które inwestują
wypracowany zysk.
Proponowane rozwiązania i ich uzasadnienie

Utworzenie kilku źródeł finansowania zdrowia: system składkowy (jako prze-
widywalny i stały element), system budżetowy dopełniający sukcesywnie wydatki na
zdrowie do 6 % PKB, system ubezpieczeń dodatkowych.
Mając na uwadze dotychczasowe doświadczenia z funduszami celowymi rekomendujemy
utworzenie co najmniej dwóch niezależnych źródeł finansowania, poprzez dodanie do istniejącego systemu składkowego dopełnienia w postaci systemu budżetowego. Takie rozwiązanie zapewni niezależność finansowania zdrowia od aktualnej kondycji budżetu państwa oraz potrzeb innych gałęzi gospodarki. Jednocześnie, rozwiązanie to umożliwi finansowanie dodatkowe z budżetu państwa. Ponadto, istotnym pozostaje możliwość finanso- 103 -
wania świadczeń ponad wysokość „koszyka podstawowego” poprzez wprowadzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych.

Ustalenie wyceny świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnej z faktycznymi kosz-
tami prowadzonej działalności z zawartymi mechanizmami umożliwiającymi automatyczną waloryzacją wyceny w sytuacji, gdy istotnie zmieniają się warunki systemu
ochrony zdrowia.
Obecnie obowiązująca wycena nie odzwierciedla rzeczywistych kosztów udzielania świadczeń, jak również nie przewiduje środków na pokrycie zobowiązań jakie Ministerstwo Zdrowia zaciąga wobec pracowników szpitali.

Organizacja opieki zdrowotnej na podstawie transparentnych kryteriów jako-
ściowych, których spełnienie zależy wyłącznie od zdolności podmiotu leczniczego.
Stosowanie transparentnych kryteriów jakościowych w organizacji ochrony zdrowia, w tym
wobec sieci szpitali gwarantuje:

poszanowanie podstawowego prawa pacjenta tj. prawa dostępu do świadczeń o ja-
kości odpowiadającej aktualnej wiedzy medycznej,

poszanowanie prawa osób wykonujących zawód medyczny tj. prawa świadczenia
opieki medycznej zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz technologii
medycznej,

spełnienie podstawowego kryterium wydatkowania środków publicznych tj. wyda-
wanie środków publicznych w sposób celowy i oszczędny tj. o możliwie najwyższej jako ści przy danej cenie.

przyszłą oszczędność środków wydawanych na medycynę interwencyjną poprzez
zapewnienie szybkiej diagnostyki, kompleksowej profilaktyki, skutecznego leczenia bez
powikłań,

Wprowadzenie do procedur konkursowych kryteriów promujących efektyw-
ność działania jak i reinwestycję zysku podmiotów leczniczych.
Przyjęte regulacje powinny po pierwsze zachęcać do wypracowania zysku, a po drugie
promować te podmioty lecznicze, które reinwestują wypracowany zysk w celu osiągnięcia
- 104 -
jeszcze wyższej jakości świadczeń opieki zdrowotnej. Mechanizmem zapewniającym spełnienie obu tych założeń jest wprowadzenie do procedur konkursowych kryteriów promujących reinwestycję zysku. Wskaźniki efektywności powinny uwzględniać prowadzenie koordynowanej opieki zdrowotnej (współpraca pomiędzy poszczególnymi ośrodkami), jak również szybki czas diagnostyki i leczenia pacjenta.

Wdrożenie jasnej i czytelnej komunikacji zmian systemowych, zrozumiałej dla
wszystkich uczestników systemu.
Opracowanie metod komunikacji planowanych zmian systemowych tak, aby były one jasne i czytelne dla wszystkich interesariuszy, tj. uczestników systemu.
- 105 -
Opieka koordynowana
Moderatorzy
Prof. Jarosław Fedorowski, Prezes, Polska Federacja Szpitali
Krzysztof Kurek, LUX MED Sp. z o.o.
Eksperci
Ewa Borek, Prezes, Fundacja „My Pacjenci”
Witold Paweł Kalbarczyk
Ligia Kornowska, Przewodnicząca, Zespół Młodzi Menadżerowie Medycyny przy Polskiej
Federacji Szpitali
Andrzej Osuch, Dyrektor do spraw Transformacji Biznesowej, Grupa LUX MED Sp. z o.o.
Zbyszko Przybylski, Prezes Zarządu, Szpital Powiatowy we Wrześni; Członek Zarządu,
Polska Federacja Szpitali; Prezes, Wielkopolski Związek Szpitali Powiatowych
Łukasz Zalicki, Partner, Ernst & Young Polska
Andrzej Zapaśnik, Federacja Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie
Zielonogórskie
Wojciech Zawalski, Dyrektor, Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia
Stan obecny – obszary problemowe
Negatywne zjawiska demograficzne i pogłębiający się niedobór kadr medycznych wywołują dysproporcję między narastającym poziomem potrzeb zdrowotnych a możliwościami ich
obsługi. Zmusza to poszczególne państwa do poszukiwania rozwiązań zwiększających
skuteczność opieki medycznej przy limitowanych zasobach. Wdrożenie opieki koordynowanej jest uznawane za jedno z najważniejszych narzędzi do zastosowania w takiej sytu acji, choć doświadczenia wielu krajów różnią się między sobą, zarówno co do wpływu KOZ
na jakość, efektywność, jak i efekty budżetowe. Doniesienia na ten temat mają jednak
wspólny mianownik – każdy system opieki zdrowotnej posiada własną specyfikę i wymaga
indywidualnego podejścia w projektowaniu i stosowaniu koordynacji.
- 106 -
Opieka koordynowana to w naszym kraju dziedzina relatywnie nowa, której kształt dopiero
się tworzy, a pionierzy dysponują zaledwie pierwszymi doświadczeniami z jej wdrażania.
Nie istnieją jeszcze rozwiązania systemowe w obszarze finansowania i organizacji świadczeń, które zapewniałyby ciągłość opieki na przebiegu całej ścieżki pacjenta. Niemniej panuje konstruktywne przekonanie, że niektóre z aktualnych rozwiązań są dobrym punktem
wyjścia do wprowadzania koordynacji, jak choćby obecny model podstawowej opieki zdro wotnej.
Charakterystyczną cechą dyskusji o KOZ jest wieloznaczność używanych definicji, co
wciąż bywa źródłem sporów. Osią nieporozumień jest zarówno adekwatność samych pojęć, jak i zakres znaczeniowy czy nawet relacja do pokrewnych pojęć w innych językach. O
ile nie budzi wątpliwości, że głównym założeniem koordynacji powinno być umieszczenie
pacjenta w centrum uwagi i działań, to sposoby zapewnienia tej zmiany nie są już tak
oczywiste. Oto tylko niektóre, „dyżurne” punkty sporne, wciąż wymagające uzgodnienia
konsensusu: „opieka koordynowana czy kompleksowa?”, „czy można mówić o ‘przejawach
koordynacji’, czy tylko o pełnym ‘systemie skoordynowanym’?”, „czy ciągłość opieki jest
tożsama z jej koordynacją?”, i wreszcie „czy angielski termin ‘managed care’ to opieka ‘koordynowana’, ‘zintegrowana’ czy ‘kierowana’?”.
Ożywiona dyskusja ekspertów prowadzona jest również na temat założeń organizacyjnych
koordynacji. Tylko pozornie oczywista jest odpowiedź pytanie, czy do koordynacji opieki w
ogóle konieczny jest koordynator, a jeśli tak, to czy powinna to być osoba czy raczej rola
pełniona przez kilka osób, inną na każdym etapie postępowania. Kto wtedy podejmuje decyzje, kto odpowiada za ryzyka? Czy tak rozumiana rola koordynatora powinna łączyć
obowiązki medyczne (prowadzenie leczenia) i zarządzanie finansowaniem opieki, czy powinny to być odrębne specjalności?
Integralnym obszarem KOZ jest model finansowania. Tak zwana ścieżka pacjenta, czyli
sekwencja zdarzeń medycznych i operacyjnych procesu leczenia, może być w niektórych
schorzeniach długa i skomplikowana oraz może wymagać zaangażowania podmiotów finansowanych z różnych źródeł, np. interwencja ratownicza, zabieg chirurgiczny, dodatkowa procedura wysokospecjalistyczna, po czym program rehabilitacji. System opieki zdolny
- 107 -
do obsługi takich scenariuszy musi mieć możliwość zarówno koordynacji postępowania
medycznego, jak i potrafić dostosować finansowanie poszczególnych etapów do standardów jakościowych, bezpieczeństwa i efektywności kosztowej. Modele finansowania wdrożone na świecie są różnorodne, od systemów budżetowych (Wielka Brytania, Szwecja),
poprzez mieszane ubezpieczeniowo-budżetowe (Holandia), po ubezpieczeniowe (Francja,
Niemcy). Niemniej kluczowym zagadnieniem wydaje się być sposób dysponowania budżetem zdrowotnym (ang. fund-holding) celem bezpośredniej refundacji poszczególnych
świadczeń. Wyznaczenie dysponenta, regulacja i nadzór nad jego działaniami to podstawowe kwestie do rozstrzygnięcia podczas wdrażania KOZ. Właściwa konfiguracja tego obszaru zdecyduje, czy system będzie efektywny, stosując zachęty do zapewnienia ciągłości
opieki nad pacjentem, czy też paradoksalnie będzie demotywujący poprzez np. brak przejrzystości lub biurokrację.
Warunkiem koniecznym skutecznej koordynacji opieki jest szerokie i racjonalne stosowanie technologii informatycznych. Szybki i bezpieczny dostęp do informacji o pacjencie decyduje o jakości decyzji klinicznych oraz postępowania. Z tego powodu za niezbędne należy uznać prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej oraz stosowanie
standardów interoperacyjności podczas jej udostępniania na kolejnych etapach ścieżki pacjenta. Nie mniej ważne jest wsparcie planowania i organizacji dostępu do świadczeń, jak
również wykorzystanie elektronicznych kanałów komunikacji z pacjentem. Szybko na znaczeniu zyskuje również telemedycyna, która stanowi wartościowe uzupełnienie klasycznych metod kontaktu. Wszystkie te techniki wspierają proces leczenia, poprawiając skuteczność i bezpieczeństwo postępowania, podejmowania decyzji oraz zwiększając ergonomię i wygodę pacjenta.
Eksperci Panelu KOZ I Kongresu Zdrowia Pracodawców RP są zgodni, że KOZ to konieczny element do wprowadzenia w ramach reformowania polskiego systemu opieki
zdrowotnej. Model KOZ dla Polski powinien zostać zaprojektowany w sposób dedykowany, z uwzględnieniem dotychczasowych doświadczeń i istniejącej specyfiki organizacyjnej.
Przedstawione dalej postulaty i propozycje powinny zostać uwzględnione w toku prac koncepcyjnych i regulacyjnych.
- 108 -
Kluczowe postulaty

Opracowanie nowego modelu dysponowania budżetem na świadczenia (fund-holdingu) uwzględniającego wymagania koordynacji poprzez dodanie do klasycznych
trybów rozliczeń elementów premiowania motywacyjnego za wdrażanie i utrzymanie standardów koordynacji.

Wprowadzenie zachęt do wdrażania pojedynczych technik koordynacji – nawet bez
zmiany finansowania, nie czekając na rozwiązania regulacyjne czy kontraktowe w
dużej skali.

Zbudowanie mechanizmu monitoringu stopnia wdrożenia koordynacji w całym systemie (na poziomie krajowym).

Promowanie wiedzy o koordynacji wśród wszystkich interesariuszy systemu, włączenie zagadnień koordynacji do programu kształcenia, promowanie rozwoju i
wdrażanie standardów interoperacyjności danych medycznych.

Zwiększenie transparentności informacji o funkcjonowaniu systemu opieki, zwiększenie udziału konsultacji społecznych w projektowaniu zmian modelu opieki i w
procesie legislacyjnym, włączenie Pacjentów w proces opiniowania.
Proponowane rozwiązania
Powołanie zespołu ekspertów pod patronatem Ministra Zdrowia ds. opracowania
nowego modelu dysponowania budżetem na świadczenia (fundholdingu) – produktem końcowym byłoby interdyscyplinarne opracowanie eksperckie, poddane następnie
szerokiemu opiniowaniu społecznemu, przekazane finalnie Ministrowi jako merytoryczne
wsparcie inicjatyw regulacyjnych wdrażających ramy modelu opieki koordynowanej.
Rozszerzenie zasad kontraktowania świadczeń NFZ o system zachęt w postaci premii
za zapewnienie ciągłości postępowania (integrację ścieżki Pacjenta pomiędzy modułami
opieki), za efektywność (P4P – pay for performance) oraz za aktywną prewencję chorób.
Powołanie stałego zespół ekspertów przy Ministrze Zdrowia, NFZ lub AOTMiT stano-
- 109 -
wiącego łącznik między świadczeniodawcami, pacjentami a Regulatorem, odpowiedzialnego za wsparcie merytoryczne i opiniowanie rozwiązań koordynacji opieki oraz wytyczne
ich testowania (zasady pilotażu) i wdrażania.
Raport roczny stanu wdrożenia KOZ w kraju – dostępne publicznie, cykliczne opracowanie obrazujące rozwiązania regulacyjne i wdrożeniowe KOZ, promujące dobre praktyki
oraz wskazujące obszary i kierunki koniecznych zmian; może być jednym z produktów
prac stałego zespołu ekspertów (patrz wyżej).
- 110 -
Ryzyko i zarządzanie ryzykiem w medycynie
Moderator
Rafał Holanowski, Prezes Zarządu, SUPRA BROKERS S.A.
Eksperci
Michał Bedlicki, Członek Zarządu, Towarzystwo Promocji Jakości
Piotr Daniluk, PZU
Małgorzata Lipowska, ZUS
Andrzej Liwacz, Allianz
Andrzej Różycki, Prokurent, Dyrektor Zarządzający, SAR PW Sp. z o.o.
Katarzyna Walaszek, DNV
Gość specjalny
Piotr Warczyński, Podsekretarz Stanu, Ministerstwo Zdrowia
Stan obecny – obszary problemowe
Problematyka błędu medycznego, odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej personelu medycznego budzi szerokie zainteresowanie zarówno w literaturze specjalistycznej z
zakresu medycyny, jak również socjologii czy prawa. Media systematycznie donoszą o
uchybieniach diagnostycznych, terapeutycznych czy zabiegowych, toczących się postępowaniach sądowych i zapadających w nich wyrokach. W konsekwencji dyskusja na ten temat zajmuje sporo miejsca w publicystyce, na łamach prasy i w innych środkach masowego przekazu.
Przyczyn tego stanu rzeczy jest wiele
Po pierwsze, ostatnie 10 lat w Polsce, to okres gwałtownego wzrostu liczby spraw, rozpatrywanych we wszystkich reżimach odpowiedzialności lekarzy i podmiotów leczniczych. Po
drugie, zaistniały stan rzeczy jest wynikiem zmian w sferze świadomości pacjentów. Zmiany te prowadzą do zmian w relacji pacjent – personel medyczny. W ich wyniku pacjent nie
- 111 -
jest już tylko podmiotem poddanym procesowi leczenia ale staje się w tym postępowaniu
równoprawnym partnerem, świadomym swoich praw oraz sposobu ich ochrony.
Koncepcja odpowiedzialności lekarz w stosunku do pacjenta, który w wyniku czynności
leczniczych doznał szkody ewaluowała w polskim systemie prawnym na przełomie lat.
Obecnie nie ma już wątpliwości, że wobec pacjenta, który doznał szkody w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych – w sytuacji spełnienia przesłanek ustawowych – lekarz po nosić może zarówno odpowiedzialność cywilną, karną i zawodową. Co istotne reżimy odpowiedzialności cywilnej, karnej czy zawodowej lekarza nie wykluczają się wzajemnie i
niejednokrotnie jest tak, że jedno działanie lub zaniechanie w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych wypełniać może znamiona zarówno czynu zabronionego, przestępstwa,
jak i naruszenia obowiązków pracowniczych.
W ramach pierwszego z wyżej wymienionych reżimów odpowiedzialności w sektorze medycznym (odpowiedzialność cywilna), począwszy od roku 2012 obserwowany jest lawinowy wzrost liczby spraw wnoszonych przez pacjentów do sądów o odszkodowanie, zadośćuczynienie i/lub rentę za tzw. „błędy medyczne”. Ostatnie dane Instytutu Wymiaru Sprawiedliwości z roku 2015 mówią o najwyższej w historii wartości odszkodowań i zadośćuczynień za błędy w sztuce lekarskiej zasądzonych przez Sądy w łącznej kwocie 18 mln
zł. Nie sposób w tym miejscu nie odnieść się do powołanych w ostatnim czasie danych
Prokuratury Krajowej, z których wynika rosnąca liczba spraw karnych dotyczących błędów
medycznych. W 2015 roku w jednostkach organizacyjnych prokuratury na terenie całego
kraju prowadzono łącznie 3394 postępowania o przestępstwa narażenia na bezpośrednie
niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu przez lekarza ze
skutkiem w postaci zgonu pacjenta albo spowodowania u niego ciężkiego uszkodzenia
ciała. Tylko w 2015 roku wszczęto 1772 takie postępowania. W dobie rosnącej świadomości pacjentów oraz coraz większej liczby procesów medycznych szczególnego znaczenia
nabiera kwestia odpowiedzialności karnej lekarzy. Asumpt do dyskusji w tej kwestii stanowić powinny z jednej strony przywołane powyżej dane statystyczne, ale również (a może
przede wszystkim) kontrowersyjna w środowisku medycznym reakcja prawna organów
Państwa na zaistniały stan rzeczy. W jej wyniku począwszy do dnia 15 kwietnia 2016 r.
obowiązuje nowe rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości, na mocy którego w prokuraturach w całej Polsce powołuje się specjalne komórki ds. błędów medycznych.
- 112 -
Rzetelne odniesienie się do kwestii ryzyka w medycynie wymaga uwzględnienia nie tylko
aspektów statystycznych tego zagadnienia, ale również (a może przede wszystkim) merytorycznych. Z ostatnich danych przedstawionych przez Biuro Praw Pacjenta przy Ministerstwie Zdrowia wynika, że najczęstsze naruszenia uprawnień chorych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych dotyczyły nie tylko szkód wynikających z działań i zaniechań
noszących znamiona błędu medycznego (niezgodność z aktualną wiedzą medyczną), ale
również niedopełnienia obowiązków formalnych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych – bezprawna odmowa lub udzielenia dostępu do szeroko rozumianej informacji medycznej, nieprawidłowości w procedurze informowania pacjentów o stanie zdrowia oraz
uzyskania świadomej zgody.
W tym ujęciu ryzyko kliniczne, a tym samym proces zarządzania ryzkiem w medycynie jawi się jako wielowymiarowy proces wymagający uwzględnienia specyfiki procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, na którą składają się uwarunkowania nie
tylko medyczne, ale również społeczne, etyczne i prawne.
W związku z niepowodzeniami w procesie leczniczym poszkodowani pacjenci korzystają
także z przysługującego im uprawnienia dochodzenia roszczeń w oparciu o znowelizowa ne w 2012 r. przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przed woje wódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Powołaniu komisji towarzyszyło ustanowienie obowiązku ubezpieczeniowego – szpitale miały wykupić polisy ubezpieczeniowe, przenoszące obowiązek wypłaty świadczenia na towarzystwo ubezpieczeniowe. Ze względu na wysoką cenę ubezpieczeń oraz ograniczenia rynkowe większość
szpitali nie wykonała obowiązku ubezpieczeniowego. Dlatego też działalność komisji z
punktu widzenia postawionych im przez ustawodawcę celów budzi zastrzeżenia. W styczniu br., o czym informowały PAP, Konstanty Radziwiłł, minister zdrowia, zapowiedział powołanie zespołu, który zajmie się poprawieniem systemu. Zapowiadane zmiany przewidują
utworzenie specjalnego funduszu wypadkowego, z którego pacjenci mogliby się ubiegać o
szybszą wypłatę świadczeń. Fundusz zasilany ma być głównie środkami pochodzącymi ze
składek placówek medycznych, a także z budżetu państwa. Świadczenia należne pacjen tom wyliczane byłyby w zależności od procentowego uszczerbku na zdrowiu, podobnie jak
robią to orzecznicy ZUS. Dodatkowo nowelizacja ustawy o działalności leczniczej przewiduje odejście od obowiązku posiadania ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, w związ- 113 -
ku z czym szpitale nie będę musiały od 1 stycznia 2017 r. mieć wykupionej polisy. Terminy
ich posiadania przesuwano kilkakrotnie. Miały obowiązywać od 1 stycznia 2014 roku, następnie od początku 2016 r., a ostatnio od 1 stycznia 2017 roku.
Reasumując, przyjąć należy, że wobec mających miejsce w ostatnim czasie dynamicznych
zmian w sektorze medycznych oraz rosnącej liczby spraw dotyczących błędów medycznych w Polsce, ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych nadal
pozostaje jedynym pewnym i skutecznym zabezpieczeniem jednostki przed finansowymi
konsekwencjami błędów medycznych, jednakże dla zapewnienia efektywnego zarządzania ryzkiem w medycynie, konieczne jest poszukiwanie i stosowanie komplementarnych w
stosunku do ubezpieczenia elementów tego procesu.
Kluczowe postulaty
W świetle przestawionych powyżej zmian środowiska medycznego oraz otoczenia prawnego w Polsce, zarządzanie ryzykiem nie jest już opcją wyboru, lecz staje się obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa i wymagań organów regulacyjnych. Zarządzanie ryzykiem wpływa na racjonalizację kosztów zarządzania jednostkami medycznymi, pozwala
na generowanie oszczędności oraz zapobieganie stratom. Wyniki zarządzania ryzykiem
brane są pod uwagę w naliczaniu wysokości składki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. W tej sytuacji polskie szpitale stają dzisiaj przed wyzwaniami: jak zaprojektować,
wdrożyć i utrzymywać system zarządzania ryzykiem, w taki sposób, aby został uznany za
skuteczny i akceptowalny przez prawo i instytucje nadzoru medycznego.
Odpowiedzi na te pytania udziela w systemowy sposób opublikowana w maju 2013 roku
norma PN-EN 15224 „Usługi sektora ochrony zdrowia. Systemy zarządzania jakością”.
Norma EN 15224 uwzględnia wymagania systemu zarządzania jakością ISO 9001:2008,
zalecenia Rady Unii Europejskiej (2009/C 151/01) z dnia 9 czerwca 2009 roku w sprawie
bezpieczeństwa pacjentów. Realizacja jej założeń pozwala podmiotom leczniczym efektywnie zarządzać bezpieczeństwem pacjenta i eliminować pojawiające się zagrożenia. Zarządzanie bezpieczeństwem pacjenta wg koncepcji normy oparte jest przede wszystkim
na prowadzeniu stałej analizy ryzyk i zagrożeń związanych z bezpieczeństwem pacjenta
oraz wdrażaniu działań korygujących, mających na celu ograniczenie ryzyk wynikających
- 114 -
ze świadczenia usług medycznych, a tym samym poprawę bezpieczeństwa pacjenta i
szpitala. Ponadto norma wprowadza pojęcie „ryzyka klinicznego”. Ryzyko kliniczne rozumiane jest jako wszystkie działania opieki zdrowotnej i interakcji pomiędzy pacjentem i
pracownikami ochrony zdrowia, począwszy od pierwszego kontaktu z pacjentem do ostatniej aktywności dotyczącej problemu zdrowotnego.
Mając świadomość, że efektywność implementacji procesu zarządzania ryzykiem wymaga
gruntownej analizy ryzyka oraz rozważenia możliwości wykorzystania komplementarnych
w stosunku do ubezpieczenia środków zarządzania ryzkiem, koniecznym jest podjęcie
dyskusji nad założeniami uniwersalnego systemu zarządzania ryzkiem klinicznym dla
wszystkich jednostek sektora medycznego w Polsce oraz możliwości wprowadzenia na
poziomie ustawowym rozwiązań stanowiących wsparcie dla tego rodzaju działań.
Proponowane rozwiązania
Wsparcie
ze
strony
Państwa
działań
mających
na
celu
opracowanie
i publikację pełnego raportu na temat błędów medycznych w Polsce.
Systemy
zarządzania
ryzykiem
klinicznym
rozwijały
się
na
całym
świecie
w reakcji na rosnącą liczbę roszczeń i kosztów wynikających z błędów medycznych.
Pierwsze tego typu rozwiązania opracowywane i wdrażane były przez służbę zdrowia w
Stanach Zjednoczonych. Podstawowe reguły zarządzania ryzykiem sięgają połowy lat 70.
ubiegłego wieku, a ich rozwój opierał się na formułowaniu wniosków z analizy zdiagnozo wanych błędów. Pierwszy raport o błędach medycznych opracowany został przez amerykańskiego lekarza i prawnika – Dona Millsa. Dostrzegając wartość analiz prowadzonych
na podstawie wiarygodnych danych o liczbie błędów medycznych w 1970 roku w Stanach
Zjednoczonych, powołano do życia Instytut Medycyny – Institute of Medicine (IOM). Podstawowym zadaniem Instytutu było określenie strategii dla osiągnięcia poprawy jakości
opieki zdrowotnej dostarczanej pacjentom w Stanach Zjednoczonych. W wyniku działań
Instytutu w 1999 r. opublikowany został pierwszy pełny raport na temat błędów medycznych w USA. W raporcie zasygnalizowano również potrzebę gromadzenia wiarygodnych
danych o liczbie błędów medycznych występujących w zakładach opieki zdrowotnej.
- 115 -
Wśród zdiagnozowanych przez IOM przyczyn błędów medycznych w opublikowanym raporcie na pierwszym miejscu wymieniono brak wiarygodnych danych o liczbie błędów medycznych, co zdaniem autorów ogranicza możliwość identyfikacji pochodzenia problemów
i rozwijania inicjatyw w celu ograniczania ryzyka błędów medycznych.
W obecnie obowiązującym porządku prawnym nie ma podstaw do tworzenia
i prowadzenia rejestru błędów medycznych i w związku z tym brak jest pełnej informacji na temat liczby i rodzaju zdarzeń medycznych prowadzących do pogorszenia
stanu zdrowia pacjentów. Istniejący stan rzeczy wyklucza możliwość identyfikacji i
analizy ryzyka w medycynie, a tym samym efektywnego zarządzania tym ryzkiem.
Uprawnienie do prowadzenia rejestrów osób wykonujących zawody medyczne ukaranych
w związku z wykonywaniem przez nie zawodu zostało powierzone organom właściwych
samorządów zawodowych. Na mocy art. 110 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 219, poz. 1708, ze zm.) Naczelna Rada Lekarska prowadzi Rejestr
Ukaranych Lekarzy i Lekarzy Dentystów, jednakże gromadzone w ramach tego rejestru
dane są dalece niewystarczające z punktu widzenia analizy i oceny ryzyka klinicznego, a
tym samym profesjonalnego zarządzania tym ryzkiem.
W poszukiwaniu rozwiązań zdatnych do implementacji w polskim sektorze medycznym, a
tym samym odpowiedzi na pytanie, jak rozpocząć wdrożenie uniwersalnego procesu zarządzania ryzkiem dla polskich szpitali odniesienia wymaga istniejący w Anglii od kilku lat
narodowy system raportowania o błędach medycznych (National Reporting and Learning
System). Zgłoszone przez personel medyczny przypadki podlegają gromadzeniu na poziomie centralnym, a następnie poddawane są analizie. Na tej podstawie tworzy się tzw.
„alerty”, komunikowane personelowi medycznemu. Informacje te są dostępne w domenie
publicznej, na stronie internetowej Narodowej Agencji ds. Bezpieczeństwa Pacjenta
(NPSA). Co więcej Rada Europy w swej Rekomendacji (2006) na temat zarządzania bez pieczeństwem pacjenta i zapobiegania zdarzeniom niepożądanym w opiece zdrowotnej z
maja 2006 r. zaleca, aby system raportowania podobny do brytyjskiego (dobrowolny, ano nimowy i poufny) funkcjonował we wszystkich krajach członkowskich UE.
- 116 -
Ustanowienie w drodze ustawy normy kompetencyjnej upoważniającej ministra
zdrowia do tworzenia rejestru błędów medycznych powinno stanowić punkt wyjścia
dla efektywnego zarządzania ryzkiem w medycynie.
Taki stan rzeczy pozwoliłoby na rozpoczęcie procesu reaktywnego zarządzania ryzkiem w
medycynie poprzez wyciąganie wniosków z już popełnionych błędów, celem ich eliminacji
w przyszłości.
Wsparcie działań mających na celu rejestrowanie zdarzeń niepożądanych na poziomie ustawowym.
O konieczności podjęcia działań w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i zapobiegania błędom medycznym w ochronie zdrowia mówią dokumenty Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO), Unii Europejskiej i Rady Europy. Problem błędów medycznych został
uznany za istotny czynnik niepowodzeń w opiece zdrowotnej i wzrostu kosztów, co znala zło wyraz w rezolucji WHO w 2002 roku (WHA 55.18/2002). Państwa członkowskie zostały
zobowiązane do uznania problemu za istotny dla polityki zdrowotnej i do podjęcia odpowiednich działań zapobiegawczych. WHO zainicjowała powstanie programu „Światowy
Sojusz na rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów” (World Alliance for Patient Safety). W Deklaracji Luksemburskiej (05.04.2005) Komisja Europejska po raz pierwszy wskazała praktyczne działania w celu zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów i podkreśla konieczność ich
wdrożenia w codziennej praktyce oraz skuteczniejszego postępowania w następstwie błędów. Oświadczenie Warszawskie „Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie”
(15.04.2005) wskazuje na konieczność rozwinięcia odpowiednich programów na szczeblu
międzynarodowym i krajowym. Zalecenie Rady Europy (2006)7 wskazuje na konieczność
poprawy bezpieczeństwa pacjentów i zapobiegania Zdarzeniom Niepożądanym (ZN). Dokument ten zawiera elementy dotyczące zarówno polityki zdrowotnej, jak i praktyki medycznej. Zalecenie Grupy Roboczej ds. Bezpieczeństwa Pacjentów dla Grupy Wysokiego
Szczebla ds. Usług Zdrowotnych i Opieki Medycznej Komisji Europejskiej (2007), dotyczące poprawy bezpieczeństwa pacjentów w Unii Europejskiej zawiera stwierdzenie: „kluczowe obszary działania zalecane krajom członkowskim – umocowanie bezpieczeństwa pacjentów w programach narodowej polityki zdrowotnej i zapewnienie, że znajdzie się ono u
- 117 -
podstaw programu jakości w opiece zdrowotnej na poziomie kraju, regionu i poziomie lokalnym". Zalecenie Rady Unii Europejskiej (2009/C 151/01) w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną, wskazuje, że
niedostateczny poziom bezpieczeństwa pacjentów stanowi poważny problem zdrowotny, a
także znaczne obciążenie ekonomiczne w sytuacji ograniczonych zasobów na ochronę
zdrowia. W niewielu krajach działania mające na celu m.in. rejestrowanie zdarzeń niepożądanych w ramach programów podnoszenia jakości opieki zdrowotnej uzyskały odpowiednie wsparcie ustawowe oraz finansowe.
Doświadczenia międzynarodowe w zarządzaniu ryzkiem zdarzeń niepożądanych w medycynie wskazują na wiele możliwych wariantów dla budowania systemów raportowania tego
rodzaju zdarzeń. Ważne jest też to, że niemal wszystkie tego typu rejestry są rejestrami
poufnymi, czyli nie każdy ma dostęp bezpośredni do publikowanych przypadków. Lekarze i
inni uprawnieni do zgłaszania zdarzeń muszą być pewni, że ich dane nie przedostaną się
do opinii publicznej. Wśród wszystkich wymienionych systemów tylko dwa są systemami
obowiązkowymi, są to systemy funkcjonujące w Dani i Szwecji. W przypadku sposobu dostarczania informacji prawie wszystkie wykorzystują formę elektroniczną. W Polsce przykładem raportowania jest system stworzony na potrzeby akredytacji jednostek działalności
leczniczej. Zarządza nim Centrum Monitorowania Jakością z siedzibą w Krakowie. Głównym celem wprowadzenia tego systemu była poprawa jakości usług medycznych danej
jednostki, a co za tym idzie zwiększenie jej konkurencyjności na rynku. Ramy funkcjonowania tego systemu określa ustawa o akredytacji w ochronie zdrowia z dnia 5 czerwca
2009 r. Choć świadomość personelu medycznego w Polsce co do potrzeby prowadzenia
tego typu systemów jest duża, istnieje wiele barier uniemożliwiających w pełni wykorzystanie możliwości, jakie daje sprawnie funkcjonujący system raportowania. Do najważniejszych barier rozwoju systemów raportowania zalicza się strach przed ewentualnymi sankcjami oraz ujawnieniem informacji osobom trzecim.
Zalecenia Rady Komisji Wspólnot Europejskich w sprawie bezpieczeństwa pacjentów, w
tym profilaktyki i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną (KOM 2008 / 836 wersja
ostateczna), zwracają uwagę, że Państwa Członkowskie powinny stworzyć lub udoskonalić systemy zgłaszania i wyciągania wniosków w celu rejestrowania skali i przyczyn błędów
- 118 -
medycznych oraz opracowania skutecznych rozwiązań i sposobów reagowania. W celu
usprawnienia procesu raportowania zdarzeń niepożądanych oraz podjęcia działań zmierzających do opracowania „mapy czarnych punktów” Szpitala, koniecznym jest budowa na
poziomie centralnym narzędzi służących raportowaniu i analizie zdarzeń niepożądanych
oraz opracowanie gwarancji ustawowych dla poufności i bezsankcyjnego charakteru tego
systemu.
Szansy w eliminacji kultury winy w procesie raportowania zdarzeń niepożądanych i budowy kultury, upatrywać należy w anonimowych systemach zgłaszania zdarzeń niepożądanych funkcjonujących pod ogólną nazwą CIRS (critical incydent reporting system). Systemy te są jeszcze mało rozpowszechnione w naszym kraju.
Dania jako pierwsze państwo ustawą z dnia 10 czerwca 2003 roku: Act on Patient Safety
in the Danish Health Care Sys– tem Given at Christiansborg Castle, 10th June 2003, Un der Our Royal Hand and Seal – MARGRETHE R., wprowadziła nadzór nad bezpieczeństwem pacjenta w duńskim systemie opieki zdrowotnej. W styczniu 2004 roku wprowadzono w Danii krajowy system do spraw raportów na temat niepożądanych zdarzeń. Celem
ustawy jest gromadzenie, analizowanie i przekazywanie wiedzy o niepożądanych zdarzeniach w celu zmniejszenia liczby tego typu zdarzeń w duńskim systemie opieki zdrowotnej.
Ustawa zobowiązuje personel do zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Pracownik służby
zdrowia zdający raport na temat zdarzenia niepożądanego nie może być – jako rezultat takiego raportu – poddany postępowaniu dyscyplinarnemu przez organ zatrudniający lub
poddany sankcjom karnym przez sąd. Korzystając z doświadczeń międzynarodowych, w
reakcji na zdiagnozowane niedoszacowanie liczby zdarzeń niepożądanych w polskim sektorze medycznym, a mając świadomość wartości wynikającej z analiz tego typu zdarzeń w
procesie zarządzania ryzkiem klinicznym, konieczne jest podjęcie merytorycznej dyskusji
nad potrzebą wyprowadzenia centralnego systemu raportowania krytycznych incydentów
medycznych, uwzględniającego zalecenia Rady Europy, zawarte w rekomendacji nr R(97).
- 119 -
Wprowadzenie zmian w systemie kształcenia przedstawicieli zawodów medycznych.
Kształcenie personelu medycznego w Polsce nakierowane jest w głównej mierze na zdobywanie wiedzy z zakresu diagnozowania i leczenia oraz sprawowania opieki nad pacjentem. W konsekwencji powyższego, w ramach kształcenia podstawowego pracowników
medycznych oraz na etapie późniejszym, w ramach ich ustawicznego rozwoju zawodowego, pomijane są kwestie związane z ryzkiem i zarządzaniem ryzkiem w medycynie. Problem ten dostrzeżony został przez gremia Wspólnoty europejskiej już w 2009 r., co odzwierciedlenie znalazło w zaleceniach Rady 2009/C 151/01. W 2013 r. Grupa Robocza ds.
Bezpieczeństwa Pacjentów i Jakości Opieki Zdrowotnej podjęła działania mające na celu
sformułowanie zaleceń dotyczących kształcenia i szkolenia w zakresie bezpieczeństwa
pacjentów. W zaleceniach zwrócono uwagę na potrzebę kształcenia i szkolenie pracowników opieki zdrowotnej w kwestiach bezpieczeństwa pacjentów poprzez uwzględnianie
kwestii bezpieczeństwa pacjentów w kształceniu przed– i podyplomowym, w szkoleniach
w miejscu pracy oraz w ustawicznym rozwoju zawodowym pracowników medycznych.
Wskazano potrzebę dostarczania wszystkim pracownikom opieki zdrowotnej i rozpowszechniania wśród nich informacji o standardach bezpieczeństwa pacjentów, ryzyku,
obowiązujących środkach bezpieczeństwa, po to by zapobiegać błędom i szkodom lub
ograniczać ich częstotliwość oraz propagować świadomość, współodpowiedzialność i zaangażowanie pracowników w zakresie zarządzania ryzkiem.
Kształcenie personelu medycznego w zakresie zarządzania ryzkiem powinno koncentrować się na zdobywaniu wiedzy, kształtowaniu postaw i zdobywaniu umiejętności mających
na celu zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta, a tym samym osób uczestniczących w procesie leczniczym.
Propozycje de lege ferenda

Wprowadzenie na poziomie ustawowym obowiązku zarządzania ryzkiem klinicznym
w sektorze medycznym jako standard organizacji z jednoczesnym określeniem minimalnego zakresu tego procesu dla wszystkich podmiotów leczniczych w Polsce.
- 120 -

Wsparcie ze strony Państwa w procesie gromadzenia i analizy danych na temat
błędów medycznych. Pełny raport na temat błędów medycznych w Polsce.

Redefiniowanie zasad i warunków gromadzenia i analizy danych na temat zdarzeń
niepożądanych w medycynie. Centralna baza krytycznych incydentów medycznych
(CIRS) – regulacja ustawowa.

Wprowadzenie zmian w systemie kształcenia przedstawicieli zawodów medycznych
poprzez wprowadzenie do procesu edukacyjnego zagadnień związanych z ryzykiem w medycynie i zarządzaniem tym ryzkiem.
Uzasadnienie
Mając na uwadze rozbudowany system odpowiedzialności w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych, liczne zmiany otoczenia prawnego w sektorze medycznym,
a w szczególności fakt, że sumy gwarancyjne obowiązkowego ubezpieczenia OC
w reżimie odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, niejednokrotnie okazują się
być niewystarczające, aby pokryć w całości zasądzane przez sądy roszczenia pacjentów,
należy przyjąć, iż mimo wielu zalet ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, sytuacja
rynkowa niejako „wymusza” na podmiotach leczniczych poszukiwanie i stosowanie komplementarnych w stosunku do ubezpieczenia rozwiązań z zakresu zarządzania ryzykiem
klinicznym.
Punkt wyjścia dla poszukiwania i tworzenia tego typu rozwiązań stanowić powinno z jednej
strony ujednolicenie i usystematyzowanie już posiadanej wiedzy na temat specyfiki ryzyka
klinicznego w Polskich szpitalach, z drugiej budowanie wśród personelu medycznego
świadomości, zaangażowania i współodpowiedzialności w tym zakresie. Czynności te stanowią warunek konieczny dla rozpoczęcia niezbędnych analiz służących wdrożeniu i reali zacji założeń procesu zarządzania ryzkiem, a tym samym zwiększeniu bezpieczeństwa
pacjenta, personelu medycznego i podmiotów leczniczych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych – ograniczenie ryzyka klinicznego.
- 121 -
Dodatkowa refundacja leków w programach
zdrowotnych pracodawców
Moderatorzy
Natalia Banasiewicz, Dyrektor ds. Personalnych w PGF URTICA Sp. z o.o.
Witold Paweł Kalbarczyk, ekspert systemów ochrony zdrowia
Eksperci
Ewa Grenda, Roche Europa
Jerzy Gryglewicz, Uczelnia Łazarskiego
Jolanta Jakóbczyk, Departament Zarządzania Personelem i Efektywnością, PKO Bank
Polski
Aleksandra Leśniańska, Grupa Be Well Sp. z o.o.
Jakub Szulc, Ekspert, Ernst & Young Polska
Stan obecny – obszary problemowe
Wśród wielu czynników, ekonomicznych i społecznych, które mają wpływ na to, że różnice
w stanie zdrowia Polaków oraz mieszkańców krajów skandynawskich czy krajów zachodniej Europy są znaczące, najważniejsze są te związane ze stylem życia i warunkami pracy.
Doświadczenia międzynarodowe, ale także polskie, dowodzą, że wiele czynników ryzyka
zdrowotnego chorób cywilizacyjnych oraz tempo rozwoju tych chorób można ograniczać,
dzięki prowadzeniu aktywnej polityki zdrowotnej ukierunkowanej na osoby pracujące i ich
rodziny. Jest to możliwe wyłącznie dzięki świadomej polityce zdrowotnej i społecznej państwa, które we współpracy oraz z zaangażowaniem pracodawców, wpływa na postrzeganie zdrowia osób czynnych zawodowo jako kluczowej wartości i kapitału mających wpływ
na rozwój gospodarczy i społeczny kraju. Jednym z narzędzi tej polityki jest system refun dacyjny i polityka lekowa Państwa.
Polscy pacjenci, mimo niewątpliwego postępu, jaki nastąpił w zakresie dostępności leków
w stosunku do swoich dochodów, za farmakoterapię wciąż płacą więcej niż średnio płaci
- 122 -
się w Europie. Na leki z naszych portfeli wydajemy niemal 1/4 całkowitych, czyli publicznych i prywatnych, wydatków na zdrowie. W 2014 roku było to aż 23 mld zł, ponad 2 razy
więcej niż na refundację leków wydał NFZ. W krajach UE, takich jak Francja czy Słowenia,
w których dostępność leków jest lepsza niż w Polsce, a system publicznej refundacji podobny do polskiego, obok publicznego systemu refundacyjnego instrumentem popieranym
przez państwo jest dodatkowa refundacja leków. Systemy dodatkowej refundacji są tam
rozwijane z udziałem pracodawców, świadomych – także dzięki polityce społecznej i zdrowotnej państwa – że zdrowie pracowników jest istotnym kapitałem, w który należy inwestować. Służą temu korporacyjne, grupowe i indywidualne, komplementarne ubezpieczenia
zdrowotne od dopłat pacjentów. Dzięki temu udział w kosztach zakupu leków pacjentów za
ubezpieczonych dodatkowo pacjentów we Francji w 45%, a Słowenii w 52% pokrywają firmy ubezpieczeniowe. W Polsce wciąż blisko 100% dopłat pacjentów zakupu leków pochodzi bezpośrednio z ich własnych kieszeni. Dodatkowa refundacja leków oferowana w Pol sce jako element programów zdrowotnych pracodawców przez liderów prywatnej opieki
zdrowotnej, choć możliwa prawnie i korzystna zarówno dla samych pacjentów, jak i systemu ochrony zdrowia, pracodawców i państwa, wciąż napotyka na bariery rozwoju. W
ogromnej mierze wynikają one z braku świadomości korzyści wynikających z takiego rozwiązania. Kilkuletni brak jednoznacznego stanowiska Ministra Zdrowia w tej sprawie, a
także brak publicznego wsparcia ze strony resortu zdrowia dla rozwoju dodatkowej refundacji leków jako rozwiązania odciążającego pacjentów i ze wszech miar korzystnego, powodują, że od 2011 roku, kiedy pojawiły się na rynku pierwsze komplementarne ubezpieczenia zdrowotne uzupełniające publiczną refundację leków w ramach pracowniczych programów zdrowotnych, pracodawcy objęli nimi zaledwie ok. 0,5 mln osób – pracowników i
ich rodziny.
Kluczowe postulaty

Warunkami upowszechnienia dodatkowej refundacji leków w programach zdrowot-
nych pracodawców w Polsce są:
◦
Zaangażowanie organizacji pracodawców w budowanie świadomości pracodaw-
ców z wymiernych korzyści wynikających z inwestowania w zdrowie i dobrostan pracowników.
- 123 -
Zaangażowanie organizacji pracodawców oraz dostawców rozwiązań produkto-
◦
wych w rozpowszechnianie wiedzy na temat korzyści jakie wynikają dla pracodawców z
oferowania w ramach pracowniczych programów zdrowotnych rozwiązań umożliwiających
korzystanie przez pracowników i ich rodziny z dodatkowej refundacji leków.
Zaangażowanie przedstawicieli pracowników oraz związków zawodowych w
◦
uświadomienie pracowników, że wzbogacenie dotychczasowych programów pracowniczych o rozwiązania umożliwiające dodatkową refundację leków to odciążenie finansowe
w okresie choroby i leczenia, a więc realna korzyść, która zmniejsza problemy związane z
chorobą.
◦
Publiczne wsparcie rozwoju dodatkowej refundacji leków jako rozwiązania ko-
rzystnego społecznie i gospodarczo dla naszego kraju i jego obywateli przez Ministra
Zdrowia, a także Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej oraz kluczowych polskich
polityków zajmujących się finansami publicznymi, gospodarką i rozwojem kraju.

Uczynienie dodatkowej refundacji leków benefitem dostępnym dla szerokich grup
społecznych wymaga wpisania rozwoju kompleksowych pracowniczych programów zdrowotnych jako strategicznego celu polityki zdrowotnej i społecznej państwa, w której realizacji istotne znaczenie na poziomie pojedynczego zakładu pracy ma współpraca pracodawców i pracowników, a na poziomie kraju – rządu, organizacji pracodawców oraz orga nizacji pracowników. W XXI wieku w europejskim kraju należącym do grona najbardziej
rozwiniętych krajów świata, nie można mówić o ochronie zdrowia społeczeństwa bez
współpracy rządu z pracodawcami, reprezentantami pracowników oraz pacjentów, tak jak
w przypadku kompleksowych pracowniczych programów zdrowotnych nie można nie mówić o nowoczesnej medycynie pracy, profilaktyce chorób, promocji zdrowia i dostępie do
potrzebnych pracownikom i ich rodzinom świadczeń zdrowotnych w postaci zarówno konsultacji lekarskich, jak i farmakoterapii. Kompleksowy program zdrowotny oferowany przez
współczesnego pracodawcę swoim pracownikom nie może nie zawierać dodatkowej refundacji leków.

Rozwój dodatkowej refundacji leków w programach zdrowotnych pracodawców wy-
maga wyznaczenia ram czasowych i mierzalnych celów, które będą monitorowane ze strony państwa, organizacji pracodawców, związków zawodowych, a także organizacji pacjentów. Winien to zrobić Minister Zdrowia w porozumieniu z ekspertami polityki zdrowotnej, a
także organizacji pracodawców. Minister Zdrowia w porozumieniu z innymi ministrami wi - 124 -
nien wprowadzić rozwiązania prawne, które cele te będą czyniły realnymi do osiągnięcia w
zakładanej perspektywie czasowej. Wydaje się, na podstawie dynamiki rozwoju analogicznych rozwiązań w Słowenii, że osiągniecie poziomu 50% prywatnych płatności za leki
przez ubezpieczycieli poprzez komplementarne ubezpieczenia lekowe w Polsce jest możliwe do osiągnięcia w okresie 10-15 lat.
Proponowane rozwiązania

Wprowadzenie tematu dodatkowej refundacji leków w programach zdrowot-
nych pracodawców jako stałego elementu polityki zdrowotnej państwa – wyznaczenie celów strategicznych, ram czasowych ich osiągnięcia oraz mierników realizacji
tych celów.
Minister Zdrowia, jako członek rządu odpowiedzialny konstytucyjnie za kwestie związane
ze zdrowiem Polaków, nie może w dalszym ciągu być bierny w sprawach tak istotnych jak
dostępność do leków dla osób czynnych zawodowo i ich rodzin. Po tym jak słusznie, jako
priorytet polityki zdrowotnej, stworzono i wprowadzono w życie listę refundacyjną dla osób
powyżej 75. roku życia, przyszła kolej na jednoznaczne wsparcie przez Ministra Zdrowia
rozwiązań refundacyjnych dla osób pracujących i ich rodzin. Z uwagi na fakt, że jest ono
neutralne finansowo dla finansów publicznych, nie wymaga żadnych dodatkowych kosztów po stronie budżetu państwa ani Narodowego Funduszu Zdrowia, a wymaga jedynie
upowszechnienia świadomości korzyści wynikających z dodatkowego dobrowolnego ubezpieczania zdrowia pracowników i ich rodzin, wpisanie kwestii dodatkowej refundacji leków
do agendy pracy Ministerstwa Zdrowia, nie powinno napotkać na jakiejkolwiek dalsze
przeszkody i powinno nastąpić bezzwłocznie.

Wprowadzenie tematu dodatkowej refundacji leków w programach zdrowot-
nych pracodawców pod obrady Rady Dialogu Społecznego.
Zagadnienia związane z rozszerzaniem programów zdrowotnych pracodawców o dodatkową refundację leków winno stać się przedmiotem poważnego, regularnie prowadzonego
dialogu pomiędzy przedstawicielami rządu, pracodawców i pracowników w ramach Rady
Dialogu Społecznego. Jego początkiem powinno być opracowanie, przez zespół ekspertów powołanych przez Ministra Zdrowia, raportu na temat stanu zdrowia Polaków aktyw- 125 -
nych zawodowo, zagrożeń zdrowotnych, jakie ich dotyczą oraz programów zdrowotnych
oferowanych przez pracodawców. Dyskusja nad rozwiązaniami, które sprzyjać będą stopniowemu rozszerzeniu dotychczasowych programów zdrowotnych o dodatkową refundację
leków, wymaga rzetelnej wiedzy wszystkich. Nieznajomość samego zagadnienia dodatkowej refundacji leków, ale przede wszystkich korzyści, jakie wynikają z niej, powoduje, że
rozwiązanie to napotyka na bariery, hamujące ich rozwój i upowszechnienie. Raport Rady
Dialogu Społecznego poświęcony zdrowiu pracowników i ich rodzin obejmujący udział pra codawców w realizacji polityki zdrowotnej i społecznej państwa winien być także punktem
wyjścia do opracowania przez Ministra Zdrowia planu działań mającego na celu realizację
założonych celów. Zarówno cele te, jak i plan działań, uwzględniający współpracę rządu,
pracodawców i pracowników, winny być przedmiotem uzgodnienia Rady Dialogu Społecznego i daleko idącej współpracy pomiędzy organizacjami pracodawców i pracowników.
Propozycje de lege ferenda
Upowszechnienie korzystania z dodatkowej refundacji leków i ich obecności w programach zdrowotnych pracodawców nie wymaga żadnych zmian prawnych. Jedyne co jest
konieczne to budowanie świadomości społecznej. Udział w tym przedstawicieli rządu, organizacji pracodawców i pracowników oraz organizacji pozarządowych jest niezbędny.
Monitorowanie rozwoju programów zdrowotnych pracodawców w zakresie dodatkowej refundacji leków wymaga zdefiniowania przez ministrów zdrowia, finansów oraz rodziny, pracy i polityki społecznej zakresu informacji, które powinny być raportowane i dostępne do
publicznej wiadomości. Za kluczowe należy uznać dane o liczbie osób objętych grupowymi
ubezpieczeniami lekowymi oraz wartości refundowanych leków. W tym celu należy dokonać przeglądu aktów prawnych dotyczących raportowania, jakie obowiązują pracodawców
oraz zakłady ubezpieczeń i wprowadzić niezbędne zmiany.
- 126 -
Innowacje w medycynie
Moderator
Marcin Kędzierski, Data Techno Park Sp. z o.o.
Eksperci
Krzysztof Chlebus, Prezes Zarządu, Centrum Innowacji Medycznych Sp. z o.o.; Pełnomocnik Rektora do spraw Innowacji i Transferu Wiedzy, Gdański Uniwersytet Medyczny
Mariusz Chochołek, Prezes Zarządu, Integrated Solutions Sp. z o.o.
Wojciech Górnik, Zastępca Dyrektora do spraw Informacji i Współpracy z Regionami, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia
Krzysztof Groyecki, Wiceprezes Zarządu, Asseco Poland S.A.
Dorota Hryniewiecka-Firlej, Prezes Zarządu, Związek Pracodawców Innowacyjnych Firm
Farmaceutycznych INFARMA
Paweł Korzec, Senior Manager System Engineering, VMware
Jakub Szulc, Ekspert, Ernst & Young Polska
Stan obecny – obszary problemowe
W ostatnich dekadach w krajach rozwijających się można zaobserwować szybki rozwój
sektora ochrony zdrowia. Wśród państw członkowskich OECD Polska znalazła się w ścisłej czołówce pod względem dynamiki nakładów na ochronę zdrowia z perspektywami dalszego wzrostu tych nakładów. Na zwiększenie skłonności do ponoszenia wydatków na
ochronę zdrowia przekłada się również wzrost świadomości prozdrowotnej społeczeństwa.
Uruchomienie mechanizmów rynkowych w systemie ochrony zdrowia doprowadziło do
transformacji postaw pacjenta, który stał się klientem opieki zdrowotnej bardziej świadomym swoich praw, wymagającym, aktywnym, dokonującym wyboru najlepszego. Sytuacja
ta wymusza na graczach rynku usług medycznych konieczność działań proinnowacyjnych
w celu zajęcia w umysłach odbiorców pozycji wyróżniającej się na tle konkurencji, a co za
tym idzie zapewnienia wysokiej pozycji konkurencyjnej danej placówki. Jednym ze sposobów na osiągnięcie tego celu jest opracowywanie oferty rynkowej opartej na wdrażaniach
- 127 -
nowych rozwiązań do praktyki medycznej, których podstawą są innowacyjne technologie
medyczne.
W potocznym rozumieniu innowacja jest utożsamiana z wynalazczością, czyli technicznotechnologiczną sferą działalności człowieka. W ujęciu encyklopedycznym „innowacja”
oznacza zmianę polegającą na wprowadzeniu czegoś jakościowo nowego w danej dziedzinie życia lub proces polegający na celowym wprowadzeniu zmian, by uzyskać określone efekty (Encyklopedia Powszechna PWN 2004). W obszarze medycyny za innowacyjną
należy uznać technologię medyczną, która oferuje terapeutyczny przełom – stanowi odpowiedź na dotychczas niezaspokojoną potrzebę medyczną, oferuje dodatkowe korzyści dla
pacjentów (lepsze efekty terapeutyczne lub wyższy profil bezpieczeństwa). Niestety, pojęcie to jest ostatnio nadużywane i rozmywane, w oparciu o koncepcję „innowacyjności inkrementalnej”, rozumianej jako zmiana będąca ulepszeniem czy usprawnieniem istniejącego rozwiązania.
Specyfika działalności usługowej wpływa na konieczność dostosowywania rozwiązań innowacyjnych do potrzeb odbiorców tych usług. Organizacja ochrony zdrowia, dzięki rozwojowi nauki, a co za tym idzie również technologii medycznych znajduje się obecnie na krawędzi rewolucji związanej z indywidualizacją ochrony zdrowia, postępem w technikach obrazowania, pojawieniem się nanomedycyny oraz zastosowaniem technologii informacyjnych i komunikacyjnych w ochronie zdrowia. Współcześni świadczeniodawcy oferujący
usługi zdrowotne muszą zmierzyć się z takimi poważnymi problemami, jak: starzejące się
społeczeństwo, zwiększający się udział pacjentów chorych chronicznie, wzrost zachorowalności na choroby nowotworowe, szybki rozwój schorzeń cywilizacyjnych (np.: cukrzyca,
otyłość), rosnące koszty opieki zdrowotnej, działania interwencyjne, oraz stale wzrastająca
odpowiedzialność za bezpieczeństwo pacjentów. Innowacje technologiczne w sektorze
ochrony zdrowia są nadzieją na rozwiązanie bądź złagodzenie tych problemów.
W Polsce sektor farmaceutyczny jest liderem pod względem liczby innowacyjnych przedsiębiorstw. Wedle danych Komisji Europejskiej nakłady na rozwój w tym sektorze w sto sunku do przychodów są kilkukrotnie wyższe niż średnia wyliczona dla piętnastu najbardziej innowacyjnych sektorów. Europejska Federacja Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych (EFPIA) podaje, że europejskie innowacyjne przedsiębiorstwa z branży prze- 128 -
znaczają na badania i rozwój 15 proc. swoich przychodów netto. Drugi w kolejności sektor
IT wydaje 9,5 proc.
Jest kilka czynników, które wpływają na wzrost nakładów na badania i rozwój w firmach
farmaceutycznych. Jednym z nich jest fakt, że tworzenie nowych terapii wiąże się z
ogromnymi, stale rosnącymi kosztami. Wynalezienie leku i jego rozwój jest kapitało– i czasochłonnym procesem trwającym kilkanaście lat. Ma to związek m.in. z rozwojem segmentu leków biologicznych, które charakteryzują się dużo większym stopniem skomplikowania
zarówno w zakresie badania jak i produkcji niż cząsteczki syntetyzowane chemicznie. Dodatkowo jedynie jedna spośród kilku tysięcy badanych molekuł, po przejściu rygorystycznych badań, trafia do pacjentów. Dlatego też, jak podaje bostoński Tufts University koszt
całego procesu R&D szacuje na około 2,6 mld dolarów. Drugi czynnik to fakt, że firmy z
tego sektora muszą dokładnie analizować dane z rynku o istniejących lekach, to dlaczego
jedni pacjenci na nie reagują, a inni nie. To wymaga bardzo skomplikowanych technologii
diagnostycznych, które rozwijane są z kolei w zaawansowanej części bioinformatycznej i
technologii Big Data, która zbiera te wszystkie dane razem.
Jak wynika z raportu Deloitte „Healthcare and Life Sciences Predictions 2020: A bold future?”, dzięki nowoczesnym technologiom, w ciągu najbliższych lat medycynę i farmację
czeka cyfrowa rewolucja. Zmienią się również same badania kliniczne. To oznacza, że na
znaczeniu w innowacjach będzie rosła rola IT, nowe technologie i przetwarzanie informacji.
Badania, rozwój, produkcja i dystrybucja nowoczesnych leków, zwłaszcza biotechnologicznych, nie byłyby możliwe bez zastosowania zaawansowanych systemów informatycznych,
które znacznie poprawiają dostęp do informacji i podnoszą efektywność analizy danych.
W związku z tym, iż wydatki na innowacje rosną i jak podaje Główny Urząd Statystyczny
rok 2014 był rekordowym jeśli chodzi o nakłady polskich firm na B+R ogółem to rozwój w
takich obszarach jak informacja molekularna, zarządzanie danymi, usługi i infrastruktura
IT, diagnostyka, badania nad lekami, jest i będzie bardzo kosztowny. IT będzie stawało się
coraz ważniejsze dla innowacji. Będzie również stanowiło wąskie gardło, ponieważ gromadzenie wszystkich danych wymaga ogromnych mocy obliczeniowych i bardzo zaawansowanych technologii analitycznych, które zarazem muszą być bezpieczne. Eksperci Deloitte
- 129 -
przewidują, że w 2020 roku pacjenci będą wiedzieć znacznie więcej na temat swojego profilu genetycznego, chorób, jakie przechodzili w przeszłości i na jakie mogą zapaść. Jednym z najpoważniejszych wyzwań dla IT w cyfrowej rewolucji będzie bezpieczeństwo pozyskiwanych wrażliwych danych pacjentów.
Tendencje na rynku usług medycznych kierują się w stronę ścisłej indywidualizacji stosownie do potrzeb klienta oraz wyraźnym naciskiem na rozwiązania innowacyjne, co skutkuje
powstawaniem zupełnie nowych dziedzin medycyny oraz nowych możliwości świadczenia
usług leczniczych. Innowacje technologiczne wpłynęły na rozwój technologii teleinformatycznych ukierunkowanych na zdalne wspomaganie diagnostyki, monitorowania i rehabilitacji pacjentów, co spowodowało, iż wyodrębniła się nowa gałąź – telemedycyna. Techno logicznymi siłami napędowymi telemedycyny są komputeryzacja, rozwój technologii informatycznych (standaryzacja i niezawodność), rozwój sieci i infrastruktury telekomunikacyjnej (przepustowość, integracja, dostępność) oraz rozwój społeczeństwa informacyjnego
(„spowszechnienie”, upowszechnienie). Rozwój społeczeństwa informatycznego otworzył
nowe możliwości świadczenia usług medycznych. Dzięki telemedycynie pojawiła się nowa
płaszczyzna współpracy z pacjentem nie wymagająca osobistego kontaktu z lekarzem.
Niemniej jedynie standardowe rozwiązania z zakresu informatyki medycznej są coraz powszechniej wykorzystywane w placówkach ochrony zdrowia. Systemy typu HIS (Hospital
Information System), LIS (Laboratory Information System), RIS (Radiology Information
System) czy PACS (Picture Archive Communication System), jak również ERP (Enterprise
Resource Planning) oraz CRM (Customer Relationship Management) funkcjonują w podmiotach leczniczych i wspierają optymalizację procesów przetwarzania danych.
Złożona struktura polskiego systemu ochrony zdrowia, zasad funkcjonowania i struktur
właścicielskich podmiotów leczniczych oraz szeroki wachlarz procedur w procesie opieki
nad pacjentem wymagają niezawodnego przepływu informacji. Odpowiedzią na te potrzeby było uchwalenie w dniu 28 kwietnia 2011 r. ustawy o systemie informacji w ochronie
zdrowia wraz z późniejszą jej nowelizacją. Co prawda przepisy definiują, iż od dnia 1
stycznia 2018 r. dokumentacja medyczna w podmiotach leczniczych ma być prowadzona
wyłącznie w postaci elektronicznej oraz dostarczają głównych ram prawnych dla wykorzystywania rozwiązań informatycznych w medycynie dając formalną możliwość korzystania z
- 130 -
szeregu informatycznych rozwiązań, to niestety ustawa oraz akty wykonawcze nie regulują
całego obszaru standaryzacji zbierania, wytwarzania i powtórnego wykorzystywania danych medycznych.
Powyższe stanowi znaczną barierę rozwoju technologii inżynierii medycznej dla części
dziedzin, w których informatyka medyczna ma kluczowe zastosowanie, a które zostały
wskazane w Krajowych Inteligentnych Specjalizacjach w dziale Zdrowe Społeczeństwo
KIS 1 jak np. bioinformatyka, rozwiązania telemedyczne, nowoczesne i innowacyjne urządzenia medyczne (robotyka medyczna), a co za tym idzie rozwój nowych procedur me dycznych dających bezpieczniejsze oraz widocznie lepsze efekty leczenia pacjenta, powstawanie inteligentnych systemów potrafiących wykrywać i diagnozować schorzenia w
ciele pacjenta w najwcześniejszym ich stadium oferując jednocześnie personelowi medycznemu szereg rozwiązań wspierających podjęcie odpowiedniej decyzji dla stosowanego procesu leczenia. Brak odpowiedniej dynamiki rozwoju w ww. dziedzinach będzie miało
znaczący wpływ na odpowiedni rozwój Specjalizacji wymienionych w KIS 2 oraz KIS 3,
które to bardzo często bazują na danych dostarczanych z KIS 1. Zatem mamy w omawianym przypadku do czynienia z widocznym schematem wspólnych powiązań i zależności,
w których odpowiedni poziom synergii musi zostać zachowany i niezachwiany aby efekt
działań był większy niż suma poszczególnych oddzielnych działań. Jednocześnie należy
zauważyć,
iż
niewłaściwa
dynamika
rozwoju
obszarów
związanych
z gromadzeniem jednolitych i wiarygodnych danych, ich analizą i statystyką wpływa poza
obszarem innowacyjnych rozwiązań technicznych i medycznych także na właściwe zarządzanie i planowanie opieki zdrowotnej przez wyznaczone do tego agendy rządowe, samorządy terytorialne oraz podmioty lecznicze.
Dla każdego z powyższych przykładów rozwój możliwy jest jedynie w oparciu
o wykorzystanie wiarygodnych i rzetelnych danych medycznych, których zaawansowana
analiza statystyczna i matematyczna może stanowić podstawę do wykorzystania w profilaktyce i prewencji leczenia, zastosowania nowoczesnych terapii oraz rozwiązań medycznych zarówno w obszarze medycyny naprawczej jak i w innym. Warto również podkreślić,
że największa baza danych medycznych w kraju, jaką obecnie stanowią systemy informatyczne Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), oparta jest jedynie o klasyfikacje statystycz- 131 -
ne Światowej Organizacji Zdrowia – ICD-9 oraz ICD-10 służące NFZ wyłącznie do rozliczania publicznych środków finansowych w odniesieniu do rozpoznań jednostek chorobowych oraz zastosowanych wobec pacjenta procedur medycznych. Uzupełnieniem powyższego wniosku z badania powinna być również informacja, iż w obszarze standaryzacji
wymiany danych medycznych w chwili obecnej prowadzone są przez CSIOZ jedynie prace
standaryzujące z wykorzystaniem standardu HL7, ograniczające się wyłącznie do standaryzacji konkretnych dokumentów medycznych. Do chwili obecnej zostało ustandaryzowanych kilkanaście z niezliczonej liczby funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia rodzajów dokumentów medycznych. Lista dokumentów ogranicza się do nw.:

recepta;

skierowanie;

zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

dokument anulujący powyższe, przy czym anulować można również inne dokumenty medyczne;

karta odmowy przyjęcia do szpitala;

protokół operacyjny;

konsultacja lekarska i karta porady ambulatoryjnej;

opis badania diagnostycznego;

sprawozdanie z badania laboratoryjnego;

wpis do karty uodpornienia;

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, na którą składa się pięć dokumentów:
◦ karta wywiadu pielęgniarskiego;
◦ karta oceny stanu pacjenta;
◦ plan opieki pielęgniarskiej;
◦ zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala;

raport pielęgniarski.
Analizując powyższy materiał, nasuwa się wniosek, że dla rozwoju medycyny spersonalizowanej warunkowanej najnowszymi technologiami informatycznymi, w polskim systemie
ochrony zdrowia brakuje wystarczającej ilości danych medycznych, spełniających kryteria
klinicznej reprezentatywności oraz informacyjnej zupełności. Wymaga to całościowego
- 132 -
opisu fenotypów, począwszy od poziomu genetycznego i molekularnego po patologię i poziom behawioralny. Docelowo powinny to być dane wszystkich obywateli, dostępne w odpowiednim zakresie im samym jak i lekarzom, przechowywane i udostępniane według najwyższych standardów bezpieczeństwa danych. Część tych danych po odpowiednim przygotowaniu może stać się otwarta i służyć do celów naukowych. Pozostałe powinny być dostępne tylko lekarzom i pacjentom. W tej chwili jest wiele rozproszonych inicjatyw zbierania takich danych, dlatego istnieje potrzeba skoordynowanych działań wymagających ścisłej współpracy biznesu ze środowiskiem medycznym w zakresie normalizacji danych,
standaryzacji form rejestracji i medycznego opisu danych (meta danych) oraz ich indeksacji.
Kolejny widoczny problem stanowi zaawansowana analityka tych danych, wydobywanie
informacji i budowanie wiedzy. Konieczne jest stworzenie warunków do przetwarzania,
analizy i wyciągania wniosków z zebranych danych, a także formalizacji wiedzy medycznej
(ontologie). Eksperci powinni wywodzić się zarówno ze środowisk medycznych, jak i analizy dużych danych (data science) i odkrywania wiedzy, przetwarzania sygnałów, wspomagania decyzji klinicznych, uczenia maszynowego, sztucznej inteligencji, statystyki, wizualizacji i tworzenia infomap.
W obszarze farmakoterapii największym wyzwaniem jest usankcjonowanie roli jaką innowacje i szybszy do nich dostęp dla pacjentów mają odgrywać w budowie długofalowej
efektywności systemu ochrony zdrowia. Niestety czas od rejestracji leku do momentu faktycznego zastosowania przez pacjenta jest w Polsce bardzo długi. Jak wskazuje analiza
firmy EY przygotowana na zlecenie Fundacji Onkologicznej Osób Młodych Alivia. W efekcie wiele produktów, które znacząco zmieniły jakość opieki w innych krajach UE, nawet w
regionie Europy Środkowo-Wschodniej, w Polsce wciąż oczekuje na refundację. Tymczasem korzyści płynące z szerszego wykorzystania leków oryginalnych są wprost proporcjonalne do skali ich dostępności. W Polsce konsumpcja innowacyjnych leków pozostaje na
stosunkowo niskim poziomie względem Europy Zachodniej, co minimalizuje wpływ tych terapii na budżet płatnika czy produktywność społeczeństwa. Wydatki NFZ na refundację
nowych substancji czynnych w zakresie produktów innowacyjnych wprowadzonych na wykazy od stycznia 2012 roku finansowanych w ramach rynku otwartego, katalogu chemiote- 133 -
rapii i programów lekowych wyniosły w 2012 roku 14,1 mln PLN, w 2013 roku 118,2 mln
PLN, w 2014 roku 353,3 mln PLN, a w pierwszych ośmiu miesiącach 2015 roku 306,7 mln
PLN. Kwoty te stanowią odpowiednio 0,2%, 1,2%, 3,4% i 4,3% całkowitych wydatków NFZ
na refundację. W listopadzie 2015 roku Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju
kolejny raz przeanalizowała sytuację zdrowotną społeczeństw w 34 wysoko rozwiniętych
krajach świata, w tym w Polsce. Razem z Grecją jesteśmy wskazywani jako kraj, który w
najmniejszym stopniu realizuje potrzeby zdrowotne swoich obywateli (poziom tzw. unmet
medical needs).
Bez względu na finansową sytuację płatnika czy wolę polityczną stojące przed Polską wyzwania demograficzne postawią nas przed koniecznością zwiększenia wydatków na zdrowie, w tym pełniejszego wykorzystania potencjału innowacyjnych leków. Zwraca na to
uwagę m.in. raportu OECD Health at a glance 2015, w którym jako kluczowe wyzwanie dla
systemów ochrony zdrowia krajów członkowskich wskazuje się potrzebę zbilansowania
budżetów ochrony zdrowia, m.in. w związku ze spadkiem liczby osób w wieku produkcyjnym i przyrostem liczby osób w wieku postprodukcyjnym.
Wyzwaniem jest nie tylko znalezienie ścieżki, która zagwarantuje racjonalny wzrost wydat ków na zdrowie, ale także zmiana struktury wydatków na zdrowie. Według Euro Health
Consumer Index, który bierze pod uwagę m.in. efektywność systemów opieki zdrowotnej,
zakres praw pacjentów oraz czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia, Polska plasuje się
na przedostatnim miejscu, za nami jest tylko Czarnogóra. Jedną z przyczyn słabych wyników Polski w zakresie jakości i efektywności ochrony zdrowia może być kwestia podkreślanej w raporcie OECD odpowiedniej alokacji środków w ramach systemu. Znajdujemy
się wśród krajów, w których na jednego mieszkańca przypada najwięcej łóżek szpitalnych.
Zdaniem ekspertów tendencja ta, charakterystyczna dla krajów Europy ŚrodkowoWschodniej, może wskazywać na nadmierną koncentrację na kosztownych zabiegach w
ramach opieki szpitalnej. Z kolei wydatki na innowacje nie przekraczają 5% całkowitych
wydatków NFZ na refundację leków.
Wyzwaniem jest zatem wprowadzenie interdyscyplinarnej analizy długookresowego wpływu decyzji refundacyjnych na finanse państwa, które uwzględniać będzie stopień w jakim
ogranicza ona koszty pośrednie choroby. Innowacje to bowiem nie tylko lepsze efekty tera- 134 -
peutyczne – wyższa skuteczność i bezpieczeństwo, ale także realne korzyści związane z
wpływami podatkowymi (PIT i CIT) i utrzymywane w ryzach wydatki na zabezpieczenia
społeczne. Przygotowany na zlecenie INFARMY raport dotyczący kosztów pośrednich na
przykładzie schorzeń reumatycznych pokazuje, że roczny skumulowany koszt absenteizmu i prezenteizmu dla RZS wynosi prawie 30 tysięcy złotych na pracownika. Z kolei utrata wydajności w pracy to koszt 1,56 mld złotych. Z kolei badania przeprowadzone przez
London School of Economics wspólnie z londyńskim King’s College suma kosztów pośrednich poniesionych przez europejskich pracodawców w związku z depresją sięga 100 mld
euro.
Najważniejszym celem powinno być zatem przesunięcie odroczonych w czasie kosztów
leczenia powikłań czy hospitalizacji i przesunięcie ich na edukację, prewencję oraz terapie
o potwierdzonej efektywności kosztowej. W ten sposób jesteśmy w stanie odpowiedzieć
na gospodarcze i społeczne wyzwania związane ze starzeniem się społeczeństwa i poprawić konkurencyjność polskiej gospodarki.
Wraz z bogaceniem się społeczeństwa, wydatki Polaków na usługi medyczne będą stale
rosły. Natomiast system opieki zdrowotnej będzie potrzebował coraz więcej prywatnych
pieniędzy, m.in. ze względu na starzejące się społeczeństwo oraz nowe, kosztowne technologie medyczne. Wobec dokonujących się gwałtownych przemian w sferze technologii
innowacje i kreatywność są warunkiem przetrwania każdego podmiotu działającego na
rynku usług medycznych. Aby polskie podmioty świadczące działalność leczniczą były
konkurencyjne na rynku globalnym, muszą rozumieć ciągle zmieniające się potrzeby pacjenta i dostosowywać się do nich. Ważne jest wykorzystywanie szans, które pojawiają się
nie tylko na rodzimym rynku. Stale rosnące koszty opieki medycznej w krajach wysokoro zwiniętych powodują, że zaczęto poszukiwać możliwości ich obniżenia przez zlecenie niektórych funkcji, procedur i badań do wykonywania w krajach, gdzie ich koszty są niższe. W
ostatnich latach dzięki innowacjom technologicznym dynamicznie rozwija się proces przenoszenia niektórych usług za granicę czyli off shoring lub off shore outsourcing.
Dzięki postępom w biochemii, biologii molekularnej, biotechnologii i wielu innych dziedzinach, pojawiają się nowe możliwości stosowania osiągnięć nauki i techniki w medycynie.
- 135 -
Dostępne są nowe metody szybszej i dokładniejszej diagnostyki, pojawiają się skuteczniejsze i bezpieczniejsze leki, dochodzi do radykalnych zmian w procesie leczenia. Tworzenie
i sprawne wdrażanie nowych technologii medycznych stanowi, obok poprawy edukacji i
kultury zdrowotnej, podstawowy warunek dalszej poprawy zdrowia i jakości życia. Tymczasem dostęp polskich pacjentów do innowacji jest obecnie istotnie ograniczony. Stoi to w
sprzeczności z deklaracjami zapisanymi w wielu dokumentach krajowych i celami nakreślonymi w Strategii Lizbońskiej, gdzie tworzenie i wdrażanie innowacji stanowi jeden z zasadniczych celów rozwojowych Unii Europejskiej.
Kluczowe postulaty
W opisanym obszarze głównym czynnikiem umożliwiającym wzrost nasycenia i wykorzystania innowacyjnych rozwiązań będzie zniesienie wszelkich możliwych barier i stworzenie
warunków sprzyjających rozwojowi nowych rozwiązań. Głównymi barierami są ograniczenia instytucjonalne, prawne a także finansowe. Wskazane jest również pilne zwiększenie
działań zwiększających możliwość dostępu do inicjowania działań innowacyjnych na styku
nauki i biznesu, zwiększenie środków finansowych przeznaczonych na B+R oraz późniejszą komercjalizację rozwiązań. Co prawa Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBIR)
uruchomił dwa programy STRATEGMED oraz INNOMED ale ze względu na zakres, specyfikę oraz stale rozwijającą się medycynę wspieraną coraz częściej przez nowoczesne
technologie istnieje potrzeba uruchamiania kolejnych programów strategicznych i sektorowych ale skierowanych dla obszaru „Medycyny Cyfrowej” (nazwa robocza). Program taki
nie będzie powielał obszarów tematycznych projektów finansowanych w ramach Programów STRATEGMED i INNOMED, ale będzie stanowił niezbędne uzupełnienie i komplementarność rozwiązań dla wskazanych inicjatyw.
Komplementarność z wdrażaniem nowych metod profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych oraz rehabilitacyjnych realizowanych w ramach Programu STRATEGMED zostanie zachowana poprzez realizację projektów analityczno-rozwojowych zorientowanych wokół tematyki gromadzenia, przetwarzania i udostępniania danych medycznych. Projekty realizowane w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą również stanowiły element niezbędnych uzupełnień. Warto dla przykładu przytoczyć, iż choć w chwili obecnej większość
- 136 -
funkcjonujących na rynku rozwiązań telemedycznych została opracowana i wdrożona
dzięki możliwości realizacji projektów z Programu Strategicznego „STRATEGMED”, to niezbędne jest dzisiaj jak najszybsze wypracowanie jednolitego charakteru projektowanych
rozwiązań, szczególnie w wymiarze kolekcji, wymiany oraz akwizycji danych medycznych.
W przeciwnym wypadku nastąpi dalszy postęp kryzysu związanego z brakiem możliwości
wymiany danych klinicznych oraz elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy dostawcami poszczególnych rozwiązań oraz aktorami systemu ochrony zdrowia.
Istotną barierą w rozwoju innowacyjnych rozwiązań z obszaru informatyki medycznej jest
również brak widocznych inicjatyw ze strony płatnika, Ministerstwa Zdrowia jak i AOTMiT
w obszarze szerszego dopuszczenia i wykorzystania technologii telemedycznych. W krajach wysokorozwiniętych roczny poziom rozwoju tego typu rozwiązań sięga poziomu kilkunastu procent. W Polsce dotychczas zaledwie dwie proste procedury medyczne polegające na przeprowadzaniu wiedeokonsultacji specjalistycznych zostały dopuszczone przez
płatnika publicznego. Bardziej złożone rozwiązania typu np. telemonitoringu czy telerehabilitacji już niestety nie. Widoczna jest zatem w tym obszarze potrzeba większego zaangażowania instytucji Państwa odpowiedzialnych za organizację systemu ochrony zdrowia.
Tworzenie innowacji w medycynie (zarówno jeśli chodzi o procedury, oprogramowanie,
sprzęt medyczny jak i leki), jest niewystarczająco wspierane przez regulacje i instrumenty
wsparcia działalności innowacyjnej i instrumenty ochrony innowacji. W praktyce funkcjonowania instytucji państwa pokutuje taki sposób myślenia, który skazuje Polskę na bycie jedynie odbiorcą, a nie twórcą innowacji. Brak funkcjonalnych rozwiązań w zakresie prawnego uregulowania innowacji ma swoje źródło już na poziomie rozbieżności między deklarowanym wsparciem innowacji, tworzeniem realnych instrumentów rzeczywistego ich wspierania, a uzyskiwaniem patentów i ochroną własności intelektualnej.
W obszarze farmakoterapii rolę dokumentu konstytuującego rolę innowacji i wspierającego
jej rozwój powinna pełnić Polityka Lekowa Państwa. Jej opracowanie jest jednym z naj istotniejszych postulatów zarówno branży farmaceutycznej jak znacznej części środowiska
medycznego. Efektywność i proporcjonalność tej legislacji zagwarantować mogą szerokie
społeczne konsultacje oraz współpraca międzyresortowa na każdym etapie prac Zakres
- 137 -
dyskursu nad kształtem polityki lekowej powinien obejmować zarówno definicję pojęć i celów dokumentu jak i sposób jego wdrażania. W ten sposób możliwe będzie uwzględnienie
nie tylko terapeutycznych korzyści płynących ze powszechnego dostępu do innowacji, lecz
także ich kontrybucji na rzecz tworzenia w Polsce gospodarki opartej na wiedzy.
W opinii branży farmaceutycznej kluczowe jest, by w efekcie wprowadzenia jednolitej, skodyfikowanej polityki lekowej, obniżeniu uległy realne koszty farmakoterapii dla pacjenta,
zwiększenie liczby innowacyjnych terapii objętych finansowaniem ze środków publicznych
a także zapewniona została faktyczna dostępność leku w aptece i szpitalu.
Nie mniej istotne, z punktu widzenia rozwoju innowacyjności Polskiej gospodarki, a także
dostępu pacjentów do nowoczesnych, przełomowych terapii jest likwidacja barier administracyjnych w obszarze badań klinicznych. Skala korzyści z prowadzenia badań w Polsce
mogłaby być bardziej znacząca, gdybyśmy byli w stanie w pełni wykorzystać ogromny potencjał jaki drzemie w naszym sektorze ochrony zdrowia. Zarówno liczba ośrodków naukowych, jak i demografia wskazują na duże możliwości wzrostu inwestycji w tym segmencie,
zwłaszcza w porównaniu do innych krajów regionu. Dodatkowo w ocenie ekspertów jakość
prowadzonych badań i stosowane w nich standardy i procedury są niezwykle wysoko oceniane. W 2014 r. wskaźnik liczby badań klinicznych na milion mieszkańców w Polsce wyniósł 10,4. To znacznie mniej niż w innych krajach naszego regionu, takich jak Czechy
(24,5), Węgry (22,5) czy Bułgaria (15,2). Biorąc pod uwagę, że ich ilość w ciągu ostatnich
5 lat systematycznie spada, w sumie aż o 15%, bez znaczących zmian w otoczeniu prawnym, należy się spodziewać się, że nie nadrobimy dystansu do krajów Europy Środkowej i
Wschodniej.
Obecnie Wspólnota Europejska przygotowuje się do wdrożenia Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 536/2014 w sprawie badań klinicznych produktów
leczniczych stosowanych u ludzi. Postanowienia tego rozporządzenia będą obowiązywały
od marca 2017 roku i w znaczący sposób zmienią funkcjonujące do tej pory zasady uzyskiwania pozwolenia na prowadzenie badań klinicznych. Kraje Unii Europejskiej prezentują różny stopień przygotowania legislacyjno-administracyjnego do jego przyjęcia. Te różnice będą wpływały na rozmieszczenie badań klinicznych w krajach Unii. Dlatego w interesie
- 138 -
Polski jest jak najlepsze przygotowanie się pod względem legislacyjnym i administracyjnym do nadchodzących zmian w stosunkowo krótkim czasie.
Istotną barierą ograniczającą innowacyjność są niejasne zasady finansowania i gospodarki finansowej zakładów opieki zdrowotnej w ogóle, a co za tym idzie także w zakresie inwestycji i korzystania z nowych technologii. Podział kompetencji finansowych między płatnika (NFZ), który finansuje wyłącznie koszty bieżące, a organ założycielski (właściciela),
który odpowiada za finansowanie inwestycji i kapitalne remonty bez mechanizmu wiązania
tych dwóch rodzajów kosztów, prowadzi do tego, że inwestowanie w innowacje może być
ryzykowne i może sprzyjać zadłużaniu się placówki. Decyzje inwestycyjne nie są bowiem
rezultatem uzgodnionej strategii inwestycyjnej ani rządu (wynikającej np. z planu przestrzennej lokalizacji i rozwoju palcówek), ani organu założycielskiego, ani płatnika. Są na tomiast wynikiem oddolnych potrzeb i ambicji podmiotów leczniczych, zależnych od stopnia zamożności organu założycielskiego i umiejętności wpływania na jego decyzje, a także
od takich czynników, jak darowizny czy udział w projektach inwestycyjnych współfinansowanych z funduszy europejskich i mechanizmu norweskiego, czy jeszcze inaczej sponsorowanych. Ogromną szansą na modernizację opieki zdrowotnej są fundusze europejskie.
Na inwestycje i finansowanie innowacji można obecnie uzyskiwać środki z Programów
Operacyjnych. Takie zróżnicowanie źródeł finansowania inwestycji jest korzystne. Jednak
bez dobrego rozpoznania potrzeb inwestycyjnych, dobrej diagnozy istniejącej infrastruktury i choćby minimalnej koordynacji decyzji inwestycyjnych, istnieje ryzyko pogłębienia chaosu inwestycyjnego i zwiększenia zróżnicowania dostępu do nowoczesnych technologii.
Trzeba przy tym podkreślić, że dostęp do innowacyjnych technologii medycznych jest silnie związany z poziomem zamożności pacjentów. Możliwość korzystania z usług medycznych finansowanych ze środków prywatnych, często o wyższym standardzie, jest alternatywą dla zamożniejszej części społeczeństwa oraz dla osób mniej zamożnych, ale zatrudnionych w firmach wykupujących pracownikom abonamenty na usługi prywatne.
Proponowane rozwiązania

W związku z postępującą informatyzacją sektora ochrony zdrowia wskazane jest
uruchomienie przez NCBiR na wniosek Ministra Zdrowia Programu Strategicznego
- 139 -
dedykowanego dla obszaru Medycyny Cyfrowej. Badania przeprowadzone przez
Bank Światowy wskazują na konieczność zwiększenia nakładów na prace B+R prowadzące do podniesienia poziomu wiedzy i jej wykorzystania w przemyśle. W polskim systemie ochrony zdrowia, gdzie występuje wciąż stosunkowo niewielka liczba
dostawców oprogramowania medycznego, prace B+R są tym bardziej potrzebne,
aby pobudzić rynek do wytworzenia ustandaryzowanych rozwiązań medycznych,
zwiększyć konkurencyjność w środowisku dostawców, a tym samym wpłynąć na
podniesienie jakości obsługi i opieki nad pacjentem. Przedsiębiorstwa działające w
obszarze informatyki medycznej muszą ponosić znaczne nakłady finansowe, a poprzez znaczne rozproszenie inicjatyw w środowisku medycznym dostarczanie nowych produktów jest tym bardziej utrudnione. W Polsce zastosowanie w podmiotach leczniczych, informatycznych narzędzi medycznych znacząco odbiega od np.
krajów skandynawskich czy beneluxu gdzie wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej sięga nawet 90%. Powyższe dowodzi, iż informatyka medyczna w
Polsce jest we wstępnej fazie rozwoju, a dodatkowe nakłady na działania B+R dla
przedsiębiorców będą stanowiły mechanizmy pobudzania nowoczesnych rozwiązań. Przedsiębiorstwa zaangażowane w rozwój oprogramowania dla medycyny
często nie posiadają wystarczających środków finansowych na B+R. Powstaje co
prawda szereg podmiotów typu start-up, gdzie zauważalna jest wiedza know-how,
jednakże prowadzenie prac nad nowymi rozwiązaniami często przekracza koszt kilku lub kilkunastu milionów złotych, co w oczywisty sposób utrudnia tym przedsiębiorcom sprawne funkcjonowanie i rozwój.
Program Cyfrowa Medycyna byłby skierowany do podmiotów podejmujących działania badawcze i prace rozwojowe poprzez wdrożenie wyników badań, ukierunkowanych na opra cowanie i zastosowanie innowacyjnych technik ujednoliconych systemów zbierania i obróbki danych medycznych. Wdrożenie wyników badań daje możliwość – przy zapewnieniu
odpowiednich zasobów infrastrukturalnych i mocy obliczeniowych zdolnych przetworzyć
wystarczający wolumen danych – wcześniejszego niż obecnie wykrywania chorób, pozwala na lepsze badanie trendów chorobowościowych i znaczną poprawę wyników diagnostyki medycznej. Mają one również zastosowanie w nowych urządzeniach i procedurach medycznych. Program Cyfrowa Medycyna mógłby objąć głównie zakres:
- 140 -
◦ poszukiwania innowacyjnych sposobów zbierania i głębokiej analizy danych medycznych dających możliwość stworzenia jednolitej platformy wymiany tego typu
danych;
◦ rozwoju rozwiązań informatycznych opartych o otwarte modele danych medycznych;
◦ poszukiwania rozwiązań umożliwiających dostarczanie wiarygodnych analiz
trendów chorobowościowych w wymiarze zapadalności oraz dalszej chorobowości opartej na jednolitych środowiskach danych, niezbędnych do właściwego
planowania opieki zdrowotnej;
◦ poszukiwania odpowiednich informatycznych mechanizmów udostępniania danych medycznych pozwalających z jednej strony na wygodną realizacje zadań,
a z drugiej zapewniających odpowiednie bezpieczeństwo danych, kontrolę dostępu i wykorzystania danych;
◦ poszukiwania rozwiązań informatycznych wspierających maszynowe przetwarzanie „wolnych tekstów” zawartych w dokumentacji medycznej (w tym również
dla obszaru dokumentów już ustandaryzowanych przez CSIOZ) z wykorzystaniem sztucznej inteligencji.

Wątpliwości budzi także przejrzystość procedur refundacji leków. Rozpatrywanie
wniosków powinno na każdym etapie uwzględniać możliwość przedstawienia przez
wnioskodawcę swojego stanowiska, a następnie realnego odwołania i modyfikacji
propozycji. Procedury refundacyjne powinny w większym stopniu opierać się na narzędziach evidence based medicine, w tym oceny farmakoekonomiczne. Pozwoli to
na pełniejsze wykorzystanie potencjału innowacyjnych terapii, który obejmie nie tylko analizę bezpośrednich kosztów terapii lecz również jej długofalowy wpływ na budżet płatnika publicznego.

Zapewnienie właściwego dostępu do innowacyjnych terapii polskim pacjentom poprzez urealnienie całkowitego budżetu na refundację, tak „by w ramach dostępnych
publicznych środków finansowych system refundacji odpowiadał w możliwie najwyższym stopniu aktualnemu zapotrzebowaniu społecznemu w zakresie zaopatrzenia w leki”. Należy także zagwarantować odpowiedni poziom finansowania innowa- 141 -
cyjnych terapii m.in. poprzez zabezpieczenie na ten cel m.in. środków pochodzących z instrumentów dzielenia ryzyka.

Zmian wymagają także przepisy dotyczące badań klinicznych. Szybkiej, opartej na
dialogu, regulacji wymaga wejście w życie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE nr 536/2014. Wiele rozstrzygnięć w tym zakresie pozostawiono
jako wyłączną kompetencję państw członkowskich, w tym tworzenie instrumentów
zwiększających konkurencyjność Polski jako miejsca prowadzenia badań klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem zachęty podatkowej dla inwestycji w tym obszarze. Uregulowania lub usprawnienia wymagają: niekomercyjne badania kliniczne, procedury obejmujące compassionate use oraz dostępu do leku po zakończeniu badania, system oceny etycznej i ochrony ubezpieczeniowej pacjenta.

Uruchomienie przez Ministra Zdrowia działań prowadzących do zwiększenia zasobów kadr medycznych. Brak skutecznych działań w przedmiotowym zakresie ma
istotnie negatywny wpływ zarówno na dostęp pacjentów do świadczeń medycznych
jak i na rozwój sfery naukowo badawczej na styku nauki i biznesu B+R. Braki zasobów naukowych często uniemożliwiają podjęcie również przez sferę prywatną nowych badań i wdrożeń, a także ich dalszy rozwój. Poza opracowaniem i wdrożeniem rzetelnego systemu planowania kadr medycznych, opartego o rzetelne i wiarygodne dane, wskazane jest również w tym obszarze dodatkowe wsparcie finansowe i merytoryczne dla funkcjonujących Klastrów Naukowo-Badawczych z obszaru
ochrony zdrowia.

Zintensyfikowanie aktywności i wprowadzenie inicjatyw mających na celu zwiększenie udziału wykorzystania technologii telemedycznych wśród procedur medycznych
finansowanych przez płatnika publicznego.

Przyjęcie zasady tworzenia takiego prawa, które z góry będzie umożliwiało przeprowadzanie rozwiązań pilotażowych w wielu wariantach realizacyjnych (partnerskich,
wielosektorowych, międzynarodowych) zarówno w obszarze zmian systemowych
- 142 -
jak i rozwiązań medycznych ułatwiających w znaczny sposób wprowadzanie innowacyjnych rozwiązań do polskiego systemu ochrony zdrowia. Przyjęty obecnie długotrwały sposób tworzenia prawa, a także codzienna praktyka Ministerstwa Zdrowia
uniemożliwia wprowadzanie pilotażowych rozwiązań bez konieczności wydania
specjalnych dedykowanych dla danego rozwiązania aktów prawnych.

Zwiększenie liczby programów zdrowotnych ukierunkowanych na zwalczanie chorób cywilizacyjnych, a także programów zdrowotnych obejmujących choroby rzadkie z wykorzystaniem innowacyjnych terapii. W tym celu wartym rozważenia jest
także powołanie wielostronnego specjalnego zespołu ds. innowacji w medycynie
będącego jednocześnie ciałem doradczym Ministra Zdrowia i ciałem inicjującym i
opiniującym nowe inicjatywy.
Propozycje de lege ferenda

Uruchomienie Programu Strategicznego przez NCBiR na wniosek Ministra Zdrowia
zgodnie z Założeniami Programu “Cyfrowa Medycyna”.

Zmiany regulacji prawnych umożliwiających wejście w życie europejskich przepisów
dot. badań klinicznych.

Powołanie Zarządzeniem MZ Zespołu ds. Innowacji w Medycynie.

Kompleksowa nowelizacja ustawy Prawo Farmaceutyczne dostosowująca ją do
obecnych uwarunkowań rynku.

Stworzenie i wdrożenie dokumentu Polityka Lekowa Państwa opartego na zasadach określonych m.in. przez WHO.
- 143 -
Załącznik:
Założenia Programu Strategicznego „Cyfrowa Medycyna”
Program Cyfrowa Medycyna jest strategicznym programem wsparcia badań naukowych i
prac rozwojowych oraz działań przygotowujących ich wyniki do wdrożenia w obszarze medycyny z wykorzystaniem innowacyjnej informatyki medycznej. W związku ze specyfiką i
długim czasem trwania procedur wdrożeniowych w medycynie, realizację projektów Programu Cyfrowa Medycyna zaplanowano na 5 lat, a następnie zakłada się 3 letni okres monitorowania Programu.
Program jest w pełni zgodny z dwoma priorytetowymi kierunkami KPB, tj.:

choroby cywilizacyjne, nowe leki oraz medycyna regeneracyjna,

zaawansowane technologie informacyjne, telekomunikacyjne i mechatroniczne.
Jest programem:

badań multidyscyplinarnych i transdyscyplinarnych, ukierunkowanych na cele o
strategicznym znaczeniu dla zrównoważonego rozwoju Polski,

stymulującym wzrost innowacyjności, przedsiębiorczości i konkurencyjności polskiej
gospodarki,

wspierającym dziedziny nauki, w których Polska posiada silną pozycję międzynarodową,

zgodnym z priorytetami badawczymi Unii Europejskiej,

stwarzającym możliwości wdrożenia efektów badań naukowych i technologicznych,
i odpowiada:

dziedzinom wiedzy, pełniącym wiodącą rolę w kształtowaniu rozwoju cywilizacyjnego i gospodarczego świata,

działaniom wzmacniającym edukacyjne efekty badań spełniając tym samym
wszystkie kryteria selekcji, zgodnie z którymi nadawane jest pierwszeństwo realizacji.
- 144 -
Diagnoza sytuacji w obszarze nauki i gospodarki objętych programem
W perspektywie ostatnich lat zauważalny jest dynamiczny rozwój informatyki, który nie
ominął również ochrony zdrowia. Wprowadzanie szeroko rozumianej informatyki w ten obszar owocuje opracowaniem nowych metod rozpoznania, diagnozy, badania oraz leczenia.
Informatyka medyczna obecna jest dzisiaj głównie w obszarach diagnostyki obrazowej, telemedycyny, nanomedycyny, bioinformatyki czy inżynierii biomedycznej. Jedynie standardowe rozwiązania z zakresu informatyki medycznej są coraz powszechniej wykorzystywane w placówkach ochrony zdrowia. Systemy typu HIS (Hospital Information System), LIS
(Laboratory Information System), RIS (Radiology Information System) czy PACS (Picture
Archive Communication System), jak również ERP (Enterprise Resource Planning) oraz
CRM (Customer Relationship Management) funkcjonują w podmiotach leczniczych i
wspierają optymalizację procesów przetwarzania danych. Złożona struktura polskiego systemu ochrony zdrowia, zasad funkcjonowania i struktur właścicielskich podmiotów leczniczych oraz szeroki wachlarz procedur w procesie opieki nad pacjentem wymagają niezawodnego przepływu informacji. Odpowiedzią na te potrzeby było uchwalenie w dniu 28
kwietnia 2011r ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia wraz z późniejszą jej nowelizacją.
Jak czytamy w uzasadnieniu do ustawy, a także w dokumencie rządowym pt „Kierunki informatyzacji e-Zdrowia Polska na lata 2011-2015” głównym celem uchwalenia przepisów
jest m.in. stworzenie ram prawnych niezbędnych do wdrażania rozwiązań z obszaru informatyki medycznej oraz:

Stworzenie stabilnego systemu informacji w ochronie zdrowia, charakteryzującego
się z jednej strony elastycznym podejściem do organizacji systemu zasobów ochrony zdrowia, w tym do modelu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, z drugiej strony odpornością na zaburzenia w gromadzeniu i archiwizacji danych, spowodowane zmianami systemowymi w ochronie zdrowia.

Zmniejszenie luki informacyjnej w sektorze ochrony zdrowia, uniemożliwiającej zbudowanie optymalnego modelu opieki zdrowotnej.

Uporządkowanie istniejącego systemu zbierania, przetwarzania i wykorzystywania
- 145 -
informacji w ochronie zdrowia w oparciu o zasady:
◦ otwartości i interoperacyjności poszczególnych elementów systemu informacji,
z zachowaniem możliwości wymiany danych pomiędzy poszczególnymi
elementami systemu informacji w ochronie zdrowia,
◦ ograniczania redundancji danych gromadzonych w poszczególnych elementach
systemu informacji w ochronie zdrowia,
◦ wspierania wtórnego wykorzystania danych i informacji gromadzonych przez
podmioty publiczne, w tym wykorzystania danych administracyjnych dla celów
statystycznych,
◦ funkcjonalizacji i zmniejszenia obciążeń administracyjnych oraz kosztów gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia,
◦ zapewnienia wysokiego poziomu wiarygodności i jakości danych.

Poprawy funkcjonowania opieki zdrowotnej przez zapewnienie kompleksowości, aktualności, niesprzeczności norm, procesów, systemów i zasobów informacyjnych
sektora ochrony zdrowia mających wpływ na zachowanie spójności ładu informacyjnego w ochronie zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb informacyjnych
obywateli.

Optymalizacji nakładów finansowych ponoszonych na informatyzację sektora
ochrony zdrowia i rozwój społeczeństwa informacyjnego w obszarze zdrowia względem uzyskiwanych efektów.

Przywrócenie właściwych relacji pomiędzy wytwórcą danych, gestorami systemów
informacyjnych zbierających dane, a podmiotami wykorzystującymi i analizującymi
informacje generowane w systemach informacyjnych.

Ustawa zawiera regulacje dotyczące dostosowania innych ustaw m.in. do wprowadzenia elektronicznej postaci recepty, skierowania, zlecenia oraz rejestrów medycznych i dziedzinowych systemów teleinformatycznych, a także doprecyzowuje przepisy dotyczące możliwości wykorzystywania „telemedycyny".
Co prawda przepisy definiują, iż od dnia 1 stycznia 2018 r. dokumentacja medyczna
w podmiotach leczniczych ma być prowadzona wyłącznie w postaci elektronicznej oraz
- 146 -
dostarczają głównych ram prawnych dla wykorzystywania rozwiązań informatycznych
w medycynie dając formalną możliwość korzystania z szeregu informatycznych rozwiązań,
to niestety ustawa oraz akty wykonawcze nie regulują całego obszaru standaryzacji zbierania, wytwarzania i powtórnego wykorzystywania danych medycznych.
Powyższe stanowi znaczną barierę rozwoju technologii inżynierii medycznej dla części
dziedzin, w których informatyka medyczna ma kluczowe zastosowanie, a które zostały
wskazane w Krajowych Inteligentnych Specjalizacjach w dziale Zdrowe Społeczeństwo
KIS 1 jak np. bioinformatyka, rozwiązania telemedyczne, nowoczesne i innowacyjne urządzenia medyczne (robotyka medyczna), a co za tym idzie rozwój nowych procedur me dycznych dających bezpieczniejsze oraz widocznie lepsze efekty leczenia pacjenta, powstawanie inteligentnych systemów potrafiących wykrywać i diagnozować schorzenia w
ciele pacjenta w najwcześniejszym ich stadium oferując jednocześnie personelowi medycznemu szereg rozwiązań wspierających podjęcie odpowiedniej decyzji dla stosowanego procesu leczenia. Brak odpowiedniej dynamiki rozwoju w ww. dziedzinach będzie miało
znaczący wpływ na odpowiedni rozwój Specjalizacji wymienionych w KIS 2 oraz KIS 3,
które to bardzo często bazują na danych dostarczanych z KIS 1. Zatem mamy w omawianym przypadku do czynienia z widocznym schematem wspólnych powiązań i zależności,
w których odpowiedni poziom synergii musi zostać zachowany i niezachwiany aby efekt
działań był większy niż suma poszczególnych oddzielnych działań.
Jednocześnie należy zauważyć, iż niewłaściwa dynamika rozwoju obszarów związanych
z gromadzeniem jednolitych i wiarygodnych danych, ich analizą i statystyką wpływa poza
obszarem innowacyjnych rozwiązań technicznych i medycznych także na właściwe zarządzanie i planowanie opieki zdrowotnej przez wyznaczone do tego agendy rządowe,
wszystkie samorządy terytorialne oraz podmioty lecznicze.
Dla każdego z powyższych przykładów, rozwój możliwy jest jedynie w oparciu
o wykorzystanie wiarygodnych i rzetelnych danych medycznych, których zaawansowana
analiza statystyczna i matematyczna może stanowić podstawę do wykorzystania w profilaktyce i prewencji leczenia, zastosowania nowoczesnych terapii oraz rozwiązań medycznych zarówno w obszarze medycyny naprawczej jak i w innym obszarze.
Dla przykładu w Polsce funkcjonuje przynajmniej kilkadziesiąt przedmiotowych
i podmiotowych rejestrów medycznych. W 2014 r. Centrum Systemów Informacyjnych
- 147 -
Ochrony Zdrowia (CSIOZ) zleciło przeprowadzenie badania wybranych rejestrów medycznych. Wyniki przeprowadzonej analizy można znaleźć na stronie CSIOZ pod adresem:
http://www.csioz.gov.pl/indexDetail.php?id=273.
Celem niniejszego badania było podsumowanie przeglądu wytypowanych rejestrów medycznych, które mają zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania ochrony zdrowia, procedur medycznych i prowadzenia działalności przez poszczególnych interesariuszy w postaci usługobiorców.
Jak czytamy w przedstawionym Raporcie, istotnym jest, że Gestorzy odpowiedzialni za rejestry medyczne w większości nie posiadają dla nich dokumentacji, a dokumentacja techniczna jest szczątkowa i niejednokrotnie znajduje się jedynie w rękach wykonawcy tworzącego rozwiązanie informatyczne wspierające pracę Gestora. Stanowi to poważne utrudnienie podczas potencjalnego rozwoju systemów i uzależnia Gestora od konkretnego wykonawcy (w przypadku całkowitego braku dokumentacji nawet od konkretnego pracownika
wykonawcy).
Jednocześnie wszyscy Gestorzy uznają poziom bezpieczeństwa swoich rozwiązań za wystarczający. W większości jednak opinia ta oparta jest o fakt, że dla rejestru stworzono Politykę Bezpieczeństwa oraz przeprowadza się okresowe audyty kont użytkowników. Żaden
rejestr natomiast nie został poddany audytowi na zgodność z normą ISO 27001, co pozwala sądzić, że nie przeprowadzono kompleksowego audytu. Kompleksowe podejście do
bezpieczeństwa (a właściwie jego brak) jest w tym przypadku o tyle istotne, że przetwarzane dane, nawet jeżeli nie są wprost danymi wrażliwymi czy osobowymi, mają istotny wpływ
na zdrowie publiczne. Z tego względu zdecydowanie więcej uwagi należy poświęcić nie
tylko samej autoryzacji dostępu, ale przede wszystkim integralności danych i rozliczalności
operacji.
Podsumowując wnioski z przeprowadzonej analizy, stwierdzić można, że obszar rejestrów medycznych w ochronie zdrowia stanowi na chwilę obecną architekturę
znacznie zdecentralizowaną, niejednorodną i pełną wydzielonych rozwiązań lokalnych, ale jednocześnie mającą potencjał do stworzenia środowiska zintegrowanego.
Ponadto, największa baza danych medycznych w kraju jaką obecnie stanowią systemy informatyczne Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oparta jest jedynie o klasyfikacje statystyczne Światowej Organizacji Zdrowia – ICD-9 oraz ICD-10 służące NFZ wyłącznie do
rozliczania publicznych środków finansowych w odniesieniu do rozpoznań jednostek cho- 148 -
robowych oraz zastosowanych wobec pacjenta procedur medycznych.
Uzupełnieniem powyższego wniosku z badania powinna być również informacja, iż w obszarze standaryzacji wymiany danych medycznych w chwili obecnej prowadzone są przez
CSIOZ jedynie prace standaryzujące z wykorzystaniem standardu HL7, ograniczające się
wyłącznie do standaryzacji konkretnych dokumentów medycznych. Do chwili obecnej zostało wystandaryzowanych kilkanaście z niezliczonej liczby funkcjonujących w systemie
ochrony zdrowia rodzajów dokumentów medycznych. Lista dokumentów ogranicza się do
nw.:

recepta;

skierowanie;

zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

dokument anulujący powyższe, przy czym anulować można również inne dokumenty medyczne;

karta odmowy przyjęcia do szpitala;

protokół operacyjny;

konsultacja lekarska i karta porady ambulatoryjnej;

opis badania diagnostycznego;

sprawozdanie z badania laboratoryjnego;

wpis do karty uodpornienia;

karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, na którą składa się pięć dokumentów:
◦ karta wywiadu pielęgniarskiego;
◦ karta oceny stanu pacjenta;
◦ plan opieki pielęgniarskiej;
◦ zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala;
◦ raport pielęgniarski.
Analiza powyższego materiału pozwala postawić tezę, iż w polskim systemie ochrony
zdrowia brakuje wystarczającej ilości danych medycznych, spełniających kryteria klinicznej
reprezentatywności oraz informacyjnej zupełności, koniecznych dla rozwoju medycyny
spersonalizowanej warunkowanej najnowszymi technologiami informatycznymi. Wymaga
to całościowego opisu fenotypów, począwszy od poziomu genetycznego i molekularnego
- 149 -
po patologię i poziom behawioralny. Docelowo powinny to być dane wszystkich obywateli,
dostępne w odpowiednim zakresie im samym jak i lekarzom, przechowywane i udostępniane według najwyższych standardów bezpieczeństwa danych. Część tych danych po
odpowiednim przygotowaniu może stać się otwarta i służyć do celów naukowych. Pozostałe powinny być dostępne tylko lekarzom i pacjentom. W tej chwili jest wiele rozproszonych
inicjatyw zbierania takich danych, dlatego istnieje potrzeba skoordynowanych działań wymagających ścisłej współpracy biznesu ze środowiskiem medycznym w zakresie normalizacji danych, standaryzacji form rejestracji i medycznego opisu danych (meta danych)
oraz ich indeksacji. Dla przykładu w obszarze diagnostyki medycznej ze względu na specyfikę pozyskiwania danych diagnostycznych, w tym silne uzależnienie od rozwiązań komercyjnych oferowanych przez firmy dostarczające urządzenia diagnostyczne, trudno
oczekiwać pełnej uniformizacji danych – rozwiązaniem tutaj jest tworzenie systemów inte grujących dane – najlepiej na zasadzie dostępu do rozproszonych danych, z uwzględnieniem różnorodnych formatów czy sposobów składowania danych.
Kolejny widoczny problem stanowi zaawansowana analityka tych danych, wydobywanie
informacji i budowanie wiedzy. Konieczne jest stworzenie warunków do przetwarzania,
analizy i wyciągania wniosków z zebranych danych, a także formalizacji wiedzy medycznej
(ontologie). Eksperci powinni wywodzić się zarówno ze środowisk medycznych jak i analizy dużych danych (data science) i odkrywania wiedzy, przetwarzania sygnałów, wspomagania decyzji klinicznych, uczenia maszynowego, sztucznej inteligencji, statystyki, wizualizacji i tworzenia infomap.
Założenia Programu Cyfrowa Medycyna, biorą pod uwagę fakt, iż podczas sześćdziesiątej
drugiej sesji Komitetu Regionalnego WHO dla Europy 4, która odbyła się we wrześniu
2012 r. na Malcie, zatwierdzono sześć nadrzędnych celów podkreślając potrzebę ich
kwantyfikacji, określenia wskaźników i dalszych właściwych działań. Uzasadniając wybór
poniższych celów stwierdzono, że są one spójne ze współcześnie ustalanymi celami w
skali światowej, np. celami dotyczącymi chorób niezakaźnych, lub że rozszerzają i aktualizują wcześniejsze strategie europejskie i metody działania uprzednio uzgodnione przez
państwa członkowskie Europejskiego Regionu WHO. Przyjęto następujące cele:
1. Zmniejszenie przedwczesnej umieralności w Europie.
2. Zwiększenie przeciętnego trwania życia w Europie.
4Europejski Raport Zdrowia 2012: Droga do osiągnięcia dobrostanu – WHO 2013.
- 150 -
3. Zmniejszenie nierówności zdrowotnych w Europie.
4. Zwiększenie dobrostanu ludności Europy.
5. Zapewnienie powszechnej opieki zdrowotnej w Europie.
6. Przyjęcie celów krajowych przez państwa członkowskie Europejskiego Regionu
WHO.
Ponieważ ludność Europy starzeje się, trendy umieralności i chorobowości pomagają
przewidzieć pewne wyzwania, z którymi będą musiały zmierzyć się systemy ochrony zdrowia, a także niezbędne korekty i dostosowania, które będzie trzeba wprowadzić
w systemach ochrony zdrowia.
Jak wskazują badania i publikacje Światowej Organizacji Zdrowia, w Europie ponad 70%
zgonów następuje po 65 roku życia, po wcześniejszym kilkuletnim rozwoju choroby. Monitoring przedwczesnej umieralności (zgonów w wieku poniżej 65 lat) dostarcza informacji
przydatnych dla kształtowania polityki zdrowia publicznego, opracowywania programów i
interwencji podejmowanych w celu opóźnienia momentu wystąpienia choroby i niepełnosprawności. W całym regionie europejskim różnica w zakresie wskaźników przedwczesnych zgonów pomiędzy kobietami a mężczyznami jest duża i gwałtownie wzrasta w starszych grupach wieku. Do wieku 60 lat mężczyźni mają o 50% wyższe ryzyko zgonu niż kobiety, a do wieku 65 lat ryzyko to wzrasta aż o 200% w porównaniu do kobiet. Ponadto, ze
względu na szybkie starzenie się ludności konieczne jest monitorowanie wzorców umieralności, a zwłaszcza chorobowości i niepełnosprawności w grupach ludności powyżej 65
roku życia.
Dostępność danych umożliwiających monitorowanie postępów na poziomie kraju
stanowi jedno z głównych wyzwań w zakresie wdrażania i oddziaływania polityki ramowej „Zdrowie 2020”. WHO zobowiązała się do pomocy państwom członkowskim
w udoskonaleniu systemów służących do gromadzenia i przetwarzania informacji o
zdrowiu, i monitorowania postępów we wdrażaniu polityki „Zdrowie 2020”.
Jednocześnie badania przeprowadzone przez Bank Światowy wskazują na konieczność
zwiększenia nakładów na prace B+R prowadzące do podniesienia poziomu wiedzy i jej
wykorzystania w przemyśle. W polskim systemie ochrony zdrowia gdzie występuje wciąż
stosunkowo niewielka liczba dostawców oprogramowania medycznego prace B+R są tym
bardziej potrzebne aby pobudzić rynek innowacyjnych do wystandaryzowanych rozwiązań
- 151 -
medycznych, zwiększyć konkurencyjność w środowisku dostawców, a tym samym wpłynąć na podniesienie jakości obsługi i opieki nad pacjentem. Przedsiębiorstwa działające w
obszarze informatyki medycznej muszą ponosić znaczne nakłady finansowe, a poprzez
znaczne rozproszenie inicjatyw w środowisku medycznym dostarczanie nowych produktów jest tym bardziej utrudnione. W Polsce zastosowanie w podmiotach leczniczych, informatycznych narzędzi medycznych znacząco odbiega od np. krajów skandynawskich czy
beneluxu gdzie wykorzystanie elektronicznej dokumentacji medycznej sięga nawet 90%.
Powyższe dowodzi, iż informatyka medyczna w Polsce jest we wstępnej fazie rozwoju, a
dodatkowe nakłady na działania B+R dla przedsiębiorców będą stanowiły mechanizmy pobudzania nowoczesnych rozwiązań. Przedsiębiorstwa zaangażowane w rozwój oprogramowania dla medycyny często nie posiadają wystarczających środków finansowych na
B+R. Powstaje co prawda szereg podmiotów typu start-up gdzie zauważalna jest wiedza
know-how jednakże prowadzenie prac nad nowymi rozwiązaniami często przekracza koszt
kilku lub kilkunastu milionów złotych co w oczywisty sposób utrudnia tym przedsiębiorcom
sprawne funkcjonowanie i rozwój.
Program Cyfrowa Medycyna jest skierowany do podmiotów podejmujących działania badawcze i prace rozwojowe poprzez wdrożenie wyników badań, ukierunkowanych na opra cowanie i zastosowanie innowacyjnych technik ujednoliconych systemów zbierania
i obróbki danych medycznych. Wdrożenie wyników badań daje możliwość – przy zapewnieniu odpowiednich zasobów infrastrukturalnych i mocy obliczeniowych zdolnych przetworzyć wystarczający wolumen danych – wcześniejszego niż obecnie wykrywania chorób, pozwala na lepsze badanie trendów chorobowościowych i znaczną poprawę wyników
diagnostyki medycznej. Mają one również zastosowanie w nowych urządzeniach i procedurach medycznych. Program Cyfrowa Medycyna obejmie głównie zakres:

poszukiwania innowacyjnych sposobów zbierania i głębokiej analizy danych medycznych dających możliwość stworzenia jednolitej platformy wymiany tego typu
danych;

rozwoju rozwiązań informatycznych opartych o otwarte modele danych medycznych;

poszukiwania rozwiązań umożliwiających dostarczanie wiarygodnych analiz trendów chorobowościowych w wymiarze zapadalności oraz dalszej chorobowości
- 152 -
opartej na jednolitych środowiskach danych, niezbędnych do właściwego planowania opieki zdrowotnej;

poszukiwania odpowiednich informatycznych mechanizmów udostępniania danych
medycznych pozwalających z jednej strony na wygodną realizacje zadań,
a z drugiej zapewniających odpowiednie bezpieczeństwo danych, kontrolę dostępu
i wykorzystania danych;

poszukiwania rozwiązań informatycznych wspierających maszynowe przetwarzanie
„wolnych tekstów” zawartych w dokumentacji medycznej (w tym również dla obszaru dokumentów już wystandaryzowanych przez CSIOZ) z wykorzystaniem sztucznej inteligencji.
Działania Programu Cyfrowa Medycyna będą prowadzone m.in. w obszarach dziedzin medycznych o wysokim stopniu dotkliwości społecznej i zgonów, najczęściej występujących w
nowoczesnym społeczeństwie tj.:

Alergologia

Kardiologia

Neurologia

Onkologia
Jak wskazuje WHO5 choroby niezakaźne mają największy udział w umieralności i w
2009 r. były przyczyną około 80% zgonów w Europejskim Regionie WHO. Choroby układu
krążenia nadal stanowią główną przyczynę umieralności i odpowiadają za niemal 50%
wszystkich zgonów. Drugie miejsce zajmują nowotwory, które są przyczyną prawie 20%
zgonów. Przyczyny zewnętrzne w postaci urazów i zatruć odpowiadają za 9% wszystkich
zgonów. Według europejskiej bazy danych Health for All [Zdrowie dla wszystkich], w Europejskim Regionie WHO zapadalność na choroby nowotworowe ogółem i umieralność z powodu chorób nowotworowych wynoszą odpowiednio 379 przypadków i 168 zgonów na
100 000 osób. Od połowy lat osiemdziesiątych XX wieku zapadalność na choroby nowotworowe wzrosła o 32%, natomiast umieralność zmniejszyła się o 10%. Spadki współczynników umieralności obserwowane są w przypadku chorób nowotworowych, w których od5Europejski Raport Zdrowia 2012: Droga do osiągnięcia dobrostanu – WHO 2013.
- 153 -
notowano poprawę w zakresie diagnozy, profilaktyki i opieki zdrowotnej. Wśród mężczyzn
nowotwory płuc, jelita grubego i gruczołu krokowego stanowią niemal 50% przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych, natomiast wśród kobiet nowotwory piersi, płuc, żołądka, szyjki macicy i jajnika odpowiadają za 60% zgonów. Monitoring trendów umieralności z głównych przyczyn zewnętrznych dostarcza dodatkowych informacji, które można
wykorzystać w opracowywanych prognozach, jak również pozwala obserwować bezpieczeństwo środowiska oraz pewne szkodliwe dla zdrowia zachowania występujące w populacji. Niestety w Polsce obecnie istnieje w zasadzie wyłącznie teoretyczna możliwości wykorzystania dostępnych danych medycznych do szerokiego wykorzystania w profilaktyce i
wczesnym wykrywaniu chorób, zwłaszcza onkologicznych. Jak pokazują przykłady skandynawskie, wykorzystanie różnych danych, w tym danych genetycznych, pozwala na zdefiniowanie grup osób o zwiększonym prawdopodobieństwie zachorowania na określone
choroby i kierowanie do tych grup różnych programów wczesnego wykrywania chorób. Z
jednej strony pozwala to na wczesne wykrycie chorób i wczesne podjęcie leczenia, a z
drugiej strony pozwala na zawężenie badań przesiewowych tylko do grup podwyższonego
ryzyka.
Program Cyfrowa Medycyna nie będzie powielał obszarów tematycznych projektów finansowanych w ramach Programów STRATEGMED i INNOMED, ale będzie stanowił należyte
i niezbędne uzupełnienie i komplementarność rozwiązań dla wskazanych inicjatyw. Komplementarność z wdrażaniem nowych metod profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych oraz rehabilitacyjnych realizowanych w ramach Programu STRATEGMED zostanie
zachowana poprzez realizację projektów analityczno-rozwojowych zorientowanych wokół
tematyki gromadzenia, przetwarzania i udostępniania danych medycznych. Projekty realizowane w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą również stanowiły element niezbędnych uzupełnień. Warto dla przykładu przytoczyć, iż choć w chwili obecnej większość funkcjonujących na rynku rozwiązań telemedycznych została opracowana i wdrożona dzięki
możliwości realizacji projektów z Programu Strategicznego „STRATEGMED” to niezbędne
jest dzisiaj jak najszybsze wypracowanie jednolitego charakteru projektowanych rozwiązań, szczególnie w wymiarze kolekcji, wymiany oraz akwizycji danych medycznych. W
przeciwnym wypadku nastąpi dalszy postęp kryzysu związanego z brakiem możliwości
wymiany danych klinicznych oraz elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy do- 154 -
stawcami poszczególnych rozwiązań oraz aktorami systemu ochrony zdrowia.
Główne obszary wsparcia programem systemu ochrony zdrowia w Polsce
Przede wszystkim należy pamiętać, iż z najlepszą opieką zdrowotną, medycyną na najwyższym poziomie mamy do czynienia tylko wówczas kiedy oparta jest ona na dobrych i
wiarygodnych danych. Personel medyczny, poszczególni inicjatorzy działań zdrowotnych i
regulator systemu ochrony zdrowia podejmują decyzje i opierają swoje działania wyłącznie
w oparciu o wyniki analiz poszczególnych zbiorów danych. Czasem są to medyczne dane
jednostkowe, a innym razem odpersonalizowane dane zbiorcze. Trudno sobie zatem wyobrazić, rzetelne i w pełni odpowiedzialne planowanie opieki zdrowotnej w oparciu o dane
obarczone znaczącymi marginesami błędów.
Projekty realizowane w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą mogły przynieść korzyści i konkretne rozwiązania dla wdrożenia innowacyjnych rozwiązań co najmniej w poniższych obszarach systemu ochrony zdrowia w Polsce.
1. Biobanki – składowanie udostępnianie, współdzielenia oraz obróbka i analiza danych medycznych

Problem biobanków obejmuje dwa podstawowe obszary:
przechowywanie materiału biologicznego (pobieranie, przygotowywanie, zamrażanie
i przechowywanie próbek).
Kwestie związane z przechowywaniem materiału biologicznego są specyficzne, jednak
w chwili obecnej dąży się do tworzenia biobanków narodowych zawierających istotny materiał genetyczny pozyskany od szerokich populacji i wykorzystywany do badań w skali populacji. Obok tego występują kolekcje materiału biologicznego zbieranego pod określonym
kątem i na określone potrzeby.
Tworzenie i utrzymanie biobanków jest kosztowne, a w Europie trwa poszukiwanie modelu
finansowego, w którym biobanki będą funkcjonowały przy minimalny wsparciu z budżetu
centralnego. Jednocześnie zakłada się, że materiał zgromadzony w bankach będzie prze - 155 -
chowywany w wielu wypadkach przez określony czas, a nie bezterminowo.

przechowywanie informacji elektronicznej związanej z materiałem biologicznym
przechowywanym w biobankach.
Przechowywanie materiału biologicznego wymaga związanego z tym stworzenia infrastruktury informatycznej potrzebnej do składowania i udostępniania informacji (metadanych czy innych informacji) niezbędnych do wykorzystania materiału biologicznego. W
chwili obecnej tworzone są proste rozwiązania informatyczne, często w postaci prostych
baz danych czy wręcz arkuszy kalkulacyjnych służących do gromadzenia informacji
o próbkach. Rozwiązania te są grubo niewystarczające, w szczególności wtedy gdy w grę
wchodzi gromadzenie materiału genetycznego.
W związku z tym niezbędne jest stworzenie rozproszonych biobanków pozwalających na
gromadzenie i udostępnienie do celów diagnostycznych, naukowych i dydaktycznych szerokiego zakresu danych medycznych. Nacisk zostanie położony na gromadzenie
i udostępnianie danych dużych rozmiarów, na przykład obrazowych czy genetycznych.
Współczesna medycyna w coraz większym stopniu opiera się na zaawansowanych technikach diagnostycznych takich jak obrazowanie wielowymiarowe czy analiza sekwencji
DNA. Metody te posiadają ogromny potencjał diagnostyczny i poznawczy, niestety związane są z koniecznością składowania i analizy dużych ilości danych. W praktyce, ze względu
na brak możliwości długoterminowego składowania danych lekarz posiada dostęp wyłącznie do danych pojedynczego pacjenta, ewentualnie niewielkiej grupy pacjentów i nie ma
możliwości porównania ich z danymi historycznymi czy danymi dotyczącymi szerszej populacji. Dostęp do takich danych pozwoliłby na znaczącą poprawę jakości diagnozowania
pacjenta, a jednocześnie pozwoliłby na monitorowanie efektywności leczenia i określanie
najbardziej skutecznych metod. Niebagatelną kwestią jest wysoki koszt uzyskania danych
sięgający w przypadku danych dotyczących sekwencji DNA dziesiątek tysięcy dolarów.
Brak możliwości składowania danych powoduje że tracone są one bezpowrotnie.
Postęp technologiczny, zarówno w obszarze genetyki jak i obrazowania medycznego, doprowadził do wprowadzenia na rynek nowych urządzeń pozwalających coraz szybciej,
przy coraz mniejszych kosztach uzyskiwać istotne z punktu widzenia medycznego dane.
W efekcie należy się spodziewać, że w najbliższych latach będzie następowało coraz
szersze wprowadzanie takich metod do praktyki medycznej i coraz szybszy rozwój technik
spersonalizowanej medycyny. Rozwój technik eksperymentalnych wymaga nadal znacz- 156 -
nych mocy obliczeniowych niezbędnych do przetwarzania danych (np. uliniowienia sekwencji, analizy danych obrazowych etc.) i jego realizacja w oparciu o typowy sprzęt komputerowy będący na wyposażeniu szpitala jest bardzo czasochłonna. Zastosowanie dużych mocy obliczeniowych pozwala na znaczące skrócenie czasu potrzebnego na analizę
danych – do czasu akceptowalnego z punktu widzenia diagnostyki medycznej.
Rezultatem projektów będzie stworzenie rozproszonego środowiska pozwalającego na
gromadzenie i udostępnianie obrazowych danych medycznych oraz ich analizę opartą
o symulacje komputerowe i opinie ekspertów. Stworzone środowisko będzie zapewniało
bezpieczny a jednocześnie wygodny dostęp do danych za pośrednictwem Internetu
z komputerów stacjonarnych i urządzeń mobilnych. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych
technik autoryzacji i autentykacji użytkowników środowisko będzie umożliwiało dostęp do
danych medycznych znajdujących się w różnych jednostkach medycznych przy zachowaniu pełnej kontroli dostępu i wykorzystania danych.
Konieczne jest stworzenie rozproszonego systemu składowania i analizy danych medycznych i genetycznych. Proponowane rozwiązania umożliwią:

pełne uwierzytelnienie i kontrolę uprawnień użytkowników,

wspólne korzystanie z rozproszonych zasobów danych z ograniczeniami wynikającymi z uprawnień użytkowników,

zabezpieczenie danych poprzez ich replikację i składowanie kopii na trwałych nośnikach (np. taśmy) w sposób transparentny dla użytkownika,

wspólny dostęp do aplikacji analizy danych z możliwością wydzielenia części wspólnej procesu obliczeniowego i wizualizacyjnego oraz części “prywatnej” określonego
uczestnika.
Wytworzone środowiska zostaną zbudowane w oparciu o nowoczesne paradygmaty takie
jak architektura zorientowana na serwisy (Service Oriented Architecture, SOA) dzięki czemu będą łatwo rozbudowywalne o kolejne elementy. Zastosowane otwarte standardy zapisu i przechowywania informacji pozwolą na łatwą integrację środowiska z innymi systemami informatycznymi zarówno w obszarze opieki zdrowotnej jak i w innych dziedzinach zastosowań. Architektura SOA pozwoli na włączenie do środowiska usług wymagających dedykowanych zasobów, na przykład serwerów obliczeniowych do przetwarzania obrazu czy
dedykowanych systemów składowania danych. Pozwoli również na współpracę z innymi
- 157 -
systemami informatycznymi funkcjonującymi w obszarze opieki zdrowotnej.
Istotnym elementem nie spotykanym dotąd jest wprowadzenie możliwości analizy danych
na zasadzie pracy grupowej. Istniejące środowiska pracy grupowej koncentrują się na pracy nad dokumentami tekstowymi, ewentualnie nad meta danymi i opisami dotyczącymi danych obrazowych. Jakakolwiek praca grupowa związana z analizą i anotacją danych obrazowych odbywa się za pomocą narzędzi nastawionych raczej na edycję dokumentów niż
na analizę danych medycznych. Rozwiązania te są niewystarczające w przypadku diagnostyki medycznej i obecnie coraz częściej artykułowana jest konieczność stworzenia dedykowanych rozwiązań pozwalających na lepszą i bardziej efektywną współpracę.
Nie ulega wątpliwości, że dostęp do rozproszonych danych medycznych może zostać zrealizowany jedynie z wykorzystaniem środowisk rozproszonych, które zostały zaprojektowane w celu dostępu do danych znajdujących się w różnych lokalizacjach. Przykładowe
rozwiązania są stosowane do składowania i analizy sekwencji DNA uzyskiwanych eksperymentalnie (dla Collegium Medicum UMK, Zakładu Genetyki WUM) czy medycznych danych obrazowych (KARDIONET).
2. Sekwencjonowanie genomów ludzkich
W chwili obecnej przetwarzanie danych pochodzących z sekwencjonowania genomu ludzkiego jest jedną z najbardziej obiecujących i jednocześnie najbardziej wymagających technicznie gałęzi informatyki medycznej.
Sekwencjonowanie następnej generacji pozwala na poznanie pełnej mapy genomu konkretnego człowieka, odniesienie go do genomu referencyjnego (opracowanego w ramach
projektu HUGO i pochodnych), oraz ocenę występujących w określonym genomie mutacji
pod kątem znanych publikacji. Najczęstsze zastosowania dotyczą pochodnych diagnostyki
i wykrywania powiązań pomiędzy mutacjami, a podatnością na schorzenia, oraz skuteczności terapii (głównie terapii lekowych) w kontekście występujących mutacji. Obecnie wiarygodność diagnostyczna jest ciągle przedmiotem badań, podczas gdy dobór terapii leko wych na podstawie mapy DNA staje się w wybranych schorzeniach powszechną praktyką.
Ciągle jednak analiza danych pochodzących z sekwencjonowania ma dużo większe zasto sowanie w obszarach naukowych niż w ściśle terapeutycznych.
W celach badawczych, w krajach wiodących, buduje się bazy danych genomów groma- 158 -
dzące dane setek tysięcy osób. Bazy takie zestawia się z danymi pochodzącymi z praktyki
klinicznej (w wariancie optymalnym zapisanymi w otwartych modelach danych) zawierających informacje o schorzeniach, przyjmowanych lekach i skuteczności terapii, oraz danymi
z banków tkanek. Takie bazy danych mogą być wyjściem do analizy statystycznej. Z racji
na potrzebę wykorzystania duży mocy obliczeniowych oraz wysoki koszt sekwencjownowania (ok. 1000 USD dla jednej osoby) bazy udostępnia się szeregowi ośrodków badawczych, co pozwala na efektywne wykorzystanie zebranych danych. W Polsce uruchomiono
kilka projektów, których jedynie część obejmuje pewne elementy sekwencjowania ale i tak
brakuje koordynacji pomiędzy nimi. Z tego również powodu jak i zastosowania różnych
modeli danych nie jest możliwe dzisiaj wymienianie danych zgromadzonych w poszczególnych badaniach.
Należy jednocześnie zwrócić uwagę na szereg wyzwań związanych z gromadzeniem czy
analizą takich danych, zarówno od strony technicznej (pojedyncze badanie może zajmo wać nawet 200GB) jak i prawnej (zachowanie prywatności osób udostępniających swoje
dane do analizy). Ilość danych i ich wielkość wymaga zaawansowanych systemów informatycznych do analizy statystycznej (na świecie ciągle prowadzone są badania w tym obszarze), specyfika danych genetycznych utrudnia natomiast typowe podejście do danych
medycznych stosowane w badaniach naukowych czyli depersonalizację.
Koordynacja projektów, budowa wspólnej, krajowej bazy genomowej, rozwiązanie zagadnień technicznych i prawnych związanych z gromadzeniem danych z sekwencjowania,
znacząco poprawić może dokonania polskich zespołów naukowych w obszarach głównych
zastosowań analizy DNA. Jednocześnie należy oczekiwać, że poprzez zastosowanie algorytmów klasyfikacyjnych i systemów uczących się, możliwe będzie w nieodległej przyszłości wdrożenie sekwencjonowania do powszechnej praktyki klinicznej.
3. Opieka koordynowana
Projekty realizowane w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą mogły przynieść korzyści i konkretne rozwiązania dla wdrożenia w Polsce koordynowanej opieki zdrowotnej.
Zasadniczym celem wdrożenia opieki koordynowanej jest poprawa jakości i efektywności
opieki zdrowotnej i wprowadzenie takich standardów organizacyjnych i medycznych, a także modelu finansowania świadczeń, które doprowadzą do integracji i koordynacji etapów
- 159 -
profilaktyki, diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, które są obecnie w pełni rozdzielone.
Głównym założeniem opieki koordynowanej jest optymalizacja procesu leczenia, w wyniku
którego droga pacjenta w systemie opieki zdrowotnej (w szczególności pomiędzy poszczególnymi etapami leczenia) jest odpowiednio koordynowana. Powinna zostać ustalona
ścieżka leczenia pacjenta i niezależnie od tego czy pacjent będzie musiał skorzystać z
opieki podstawowej, specjalistycznej czy interwencji chirurgicznej w szpitalu czy placówce
leczenia jednodniowego, a później wymagał rehabilitacji i pobytu w sanatorium, będzie
wspierany przez powołanego do tej roli koordynatora, którego zadaniem jest taka organizacja opieki, aby pacjent otrzymał wszystkie potrzebne mu usługi w określonym czasie i o
odpowiednim standardzie.
Nowoczesna
opieki
koordynowana
polega
na
zarządzaniu
opieką
zdrowotną
z wykorzystaniem relacji umownych pomiędzy aktorami sektora zdrowia, wykorzystaniu
modeli finansowania, a także szerokiej gamy narzędzi zarządzania decyzjami klinicznymi i jednocześnie nadzorowania kosztów oraz jakości usług medycznych. Do podejmowania decyzji klinicznych niezbędne jest ustrukturyzowanie danych klinicznych, ich jednolitość, wiarygodność, bezpieczeństwo w tym odpowiednie mechanizmy szybkiego i bezpiecznego dostępu do danych (np. na potrzeby wymiany danych medycznych pomiędzy
placówkami medycznymi w celu wsparcia procesów leczenia pacjenta).
4. Telemedycyna
W chwili obecnej po wejściu w życie ustawy z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw nastąpił rozkwit
technologii telemedycznych, a także wzrosła liczba i zakres wdrożeń indywidualnych projektów. Co prawda, pomimo, iż aktualnie telemedycyna najszerzej obecna jest w obszarze
radiologii oraz kardiologii, to rynek informatyki oraz medycyny rozbudowywany jest w sposób ciągły o nowe dedykowane rozwiązania telemedyczne. Nadmienić trzeba, iż zdecydowana większość znanych na rynku funkcjonujących rozwiązań telemedycznych została
opracowana i wdrożona dzięki możliwości realizacji projektów z Programu Strategicznego
„STRATEGMED”. Pokazuje to jak niezwykłych korzyści dostarczają wszelkie instrumenty
wsparcia Państwa oraz wzajemnego kojarzenia sfery naukowej oraz biznesu.
Niemniej należy podkreślić, iż przy szybkim rozwoju obszaru technologii, w celu uniknięcia
- 160 -
popełnionych przed laty błędów w informatyce medycznej, niezbędne jest jak najszybsze
zadbanie o jednolity charakter projektowanych rozwiązań, szczególnie w wymiarze kolekcji, wymiany oraz akwizycji danych medycznych.
W przeciwnym wypadku, nastąpi sytuacja analogiczna jak w przypadku dedykowanego
oprogramowania klinicznego (szczególnie systemy szpitalne oraz gabinetowe), kiedy każdy z producentów i dostawców oprogramowania wprowadził do swoich produktów własne
autorskie rozwiązania. Doprowadziło to do sytuacji, w której systemy te nie posiadają dzi siaj między sobą żadnych elementów wspólnych, co stanowi jedną z głównych przyczyn
braku możliwości wymiany danych klinicznych oraz elektronicznej dokumentacji medycznej pomiędzy aktorami systemu ochrony zdrowia. Brak możliwości płynnej wymiany danych, jest znaczącą przeszkodą w sprawnym realizowaniu procesów leczenia pacjentów,
wydłuża czas powrotu do zdrowia pacjenta, wpływa negatywnie na jakość udzielanych
świadczeń zdrowotnych, a także znacznie podnosi koszty opieki zdrowotnej. Dlatego też,
w ramach projektów realizowanych w Programie Cyfrowa Medycyna należy uwzględniać
pulę projektów dedykowanych specjalnie dla warstwy standaryzacji obszaru rozwiązań telemedycznych oraz wymiany danych zgromadzonych przy użyciu urządzeń mobilnych. Minister Zdrowia, jako administrator systemu informacji w ochronie zdrowia posiada narzędzia prawne aby zadbać o jednolite respektowanie i stosowanie przez rynek informatyki
medycznej przyjętych rozwiązań. Realizacja proponowanych rozwiązań będzie stanowiła
niezwykle istotny element zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów, wsparcia procesów leczenia, a także wpłynie znacząco na zmniejszenie czasu oczekiwania na świadczenia
zdrowotne.
5. Choroby rzadkie
Choroby rzadkie to choroby zagrażające życiu lub powodujące przewlekłą niepełnosprawność, które występują z częstością nie wyższą niż 5 na 10 000 osób6. Uwzględniając polskie dane demograficzne7 okazuje się, że na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na cho6Zob. art. 3 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 141/2000 Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 16 grudnia 1999 r. w sprawie sierocych produktów leczniczych czy motyw
trzeci do zalecenia Rady z dnia 8 czerwca 2009 r. w sprawie działań w dziedzinie rzadkich
chorób.
738,2 mln populacji na dzień 31 grudnia 2010 r. GUS Rocznik Demograficzny 2011.
- 161 -
roby rzadkie cierpi od 2,3 – 3 miliona osób.
Choroby te stanowią bardzo zróżnicowaną grupę chorób, różniącą się zarówno objawami
jak i skutkami leczenia. Łączy je natomiast bardzo ciężki przebieg. Niezmiernie ważnym
elementem mającym istotny wpływ na proces leczenie jest wczesna diagnostyka, która nie
jest możliwa bez wiarygodnych danych jak również wykwalifikowanej kadry specjalistów
zapewniających wielodyscyplinarną kompleksową opiekę lekarską. Należy bowiem podkreślić, iż stan zdrowia populacji wykazuje bezpośrednią zależność między pozytywnymi
wynikami zdrowotnymi, a odpowiednią liczbą kadr medycznych, które tworzą podstawę
funkcjonowania każdego systemu zdrowotnego.
Mając powyższe na uwadze, zakłada się, iż w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą
również realizowane projekty umożliwiające rozwój obszaru wczesnej diagnostyki wykrywania chorób rzadkich. Należy bowiem podkreślić, iż pacjenci cierpiący na rzadkie stany
chorobowe powinni być uprawnieni do takiej samej jakości leczenia jak inni pacjenci, a tym
samym powinni mieć zapewniony taki sam poziom dostępności oraz jakości udzielanych
świadczeń zdrowotnych.
Istotne znaczenie ma także fakt, iż zgodnie z projektem Narodowego Planu dla Chorób
Rzadkich (NPDCR), na podstawie dostępnych publikacji i aktualnej wiedzy naukowej szacuje się, że liczba istniejących obecnie rzadkich chorób może wahać się pomiędzy 5 000 a
8 000, a w ciągu życia cierpi na nie od 6% do 8% populacji 8. Oznacza to, że pomimo faktu,
iż każda z rzadkich chorób charakteryzuje się niską częstością występowania, to całkowita
liczba osób dotkniętych rzadkimi chorobami w Unii Europejskiej waha się pomiędzy 27 a
36 milionami9. W literaturze medycznej co tydzień opisywanych jest pięć nowych chorób
rzadkich10.
Mając na uwadze powyższe, De facto choroby rzadkie brane pod uwagę jako cała grupa
nie są wcale tak rzadkie, jak na to wskazuje ich nazwa. Należy także podkreślić, iż ponad
50% rzadkich chorób dotyczy dzieci i młodzieży, a około 30% pacjentów dotkniętych tymi
chorobami umiera przed 5 rokiem życia. Są one odpowiedzialne za 30% hospitalizacji
8Zob. motyw piąty do zalecenia Rady z dnia 8 czerwca 2009 r. w sprawie działań w
dziedzinie rzadkich chorób.
9http://www.eucerd.eu/upload/file/Reports/2012ReportStateofArtRDActivitiesIII.pdf (Dostęp
do strony na dzień 25.02.13).
10http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?
curl=pages/special_topics/general/general_content_000034.jsp&mid=WC0b01ac058002d
4eb (Dostęp do strony na dzień 25.02.13)
- 162 -
w szpitalach dziecięcych, 40–45% zgonów przed 15 rokiem życia oraz 10–25% chorób
przewlekłych u dorosłych.
Jak już wspomniano choroby rzadkie są chorobami charakteryzującymi się przewlekłym
i ciężkim przebiegiem, w większości dotykającym dzieci. Największą grupę obejmują choroby o podłożu genetycznym, a także choroby autoimmunologiczne, choroby metaboliczne, wady wrodzone oraz choroby wywołane czynnikami toksycznymi, które stanowią istotny problem w związku z narastającym na świecie problem spożycia środków zastępczych
tzw. „dopalaczy”. oraz wzrostem spożycia nowych nierozpoznanych jeszcze substancji
psychoaktywnych.
Z uwagi na fakt, iż duża liczba chorób rzadkich dotyczy dzieci i młodzieży placówki pediatryczne są tymi ośrodkami, które najczęściej rozpoznają chorobę rzadką i identyfikują rodziny ryzyka. W Polsce każdego roku u około 20 000 dzieci rozpoznaje się chorobę rzad ką. W większości tych chorób postępowaniem z wyboru jest rehabilitacja i pomoc społeczna. W wielu jednak przypadkach właściwe, wcześnie ustalone rozpoznanie i zastosowanie
odpowiedniego leczenia umożliwia dalszy prawidłowy rozwój. Prawidłowe rozpoznanie
rzadkich nabytych chorób, zarówno dzieci, jak i dorosłych, umożliwia skuteczne leczenie
lub znaczne złagodzenie przebiegu choroby.
Jak czytamy w projekcie NPDCR tylko wiarygodna informacja, dane, rejestry i bazy danych pacjentów z chorobami rzadkimi mogą stanowić kluczowe instrumenty rozwoju badań klinicznych, podstawowych, epidemiologicznych oraz poprawy opieki nad pacjentem
poprzez planowanie i monitorowanie opieki zdrowotnej, a także są źródłem dla analiz społecznych i ekonomicznych. Jedynie wiarygodne, zgodne z przepisami prawa i normami
etycznymi zbiory informacji mogą umożliwić pełen monitoring pacjentów z rozpoznaniem
choroby rzadkiej (niezależnie od metody leczenia), pozwolą też na gromadzenie informacji
o historii naturalnej chorób, powikłaniach, rokowaniu i efektach leczenia. Stanowić będzie
także niezbędne źródło wiedzy dla badań i rozwoju w tym obszarze. Odpowiednio gromadzone i katalogowane dane oparte o otwarte standardy gromadzenia ułatwią monitorowa nie częstości występowania choroby (wśród żywo urodzonych noworodków), chorobowości (występowania choroby) i zapadalności, a także śmiertelności dla poszczególnych jednostek. Pozwolą także na określenie rozmieszczenia pacjentów oraz określenia miejsc w
Polsce, gdzie tworzenie specjalistycznych ośrodków, a także kontraktowanie świadczeń
przez płatnika publicznego (diagnoza, dostęp do specjalistów, rehabilitacja), ma uzasad- 163 -
nienie ze względu na liczbę zdiagnozowanych przypadków. Mają także istotne znaczenie
w szybkiej identyfikacji osób z grupy ryzyka (zwłaszcza tam, gdzie nosicielstwo można
określić z dużym prawdopodobieństwem) tak, aby uruchomić działania prewencyjne (kampanie społeczne, edukacyjne, wspieranie lekarzy pierwszego kontaktu, pediatrów, ginekologów) mogące doprowadzić w konsekwencji do obniżenia chorobowości.
Należy zauważyć, iż od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do zdiagnozowania
choroby rzadkiej może upłynąć od kilku miesięcy do kilku, a nawet kilkudziesięciu lat. Takie opóźnienie diagnostyki jest powszechne w przypadku chorób rzadkich i może mieć tragiczne konsekwencje. Tylko wczesna i właściwa diagnoza daje podstawę do prawidłowego
leczenia i opieki. Szczególną grupę stanowią choroby, które muszą być wykrywane przed
wystąpieniem objawów klinicznych, ponieważ tylko wczesne ich wykrycie daje szansę leczenia i zapobiegania znacznej niepełnosprawności intelektualnej, nieprawidłowemu rozwojowi fizycznemu lub nawet śmierci. W drodze do uzyskania wiarygodnej i wczesnej diagnostyki pojawia się szereg problemów, takich jak utrudnienie wczesnego rozpoznania klinicznego choroby ze względu na często niespójne dane kliniczne pacjentów, ograniczoną
dostępność badań diagnostycznych, jak również brak lub słabo rozpowszechniona informacja wśród lekarzy pierwszego kontaktu, specjalistów i innych pracowników systemu
opieki zdrowotnej oraz wśród pacjentów. Może to powodować opóźnienie i błędy w diagnostyce. Opóźniona diagnoza z kolei generuje znaczne koszty w systemie ochrony zdrowia poprzez wielokrotne wizyty u różnych specjalistów i wykonywanie niepotrzebnych badań diagnostycznych. Może również prowadzić do wprowadzenia niepotrzebnych i potencjalnie groźnych dla zdrowia, a z pewnością generujących niepotrzebne koszty – form terapii.
6. Środki Zastępcze – Dopalacze
Narastający na świecie problem spożycia środków zastępczych tzw. „dopalaczy” oraz
wzrost spożycia nowych substancji psychoaktywnych wskazuje, iż wzrost rynku nowych
substancji psychoaktywnych będzie nadal stanowić szereg wyzwań dla zdrowia publicznego i polityki narkotykowej w ciągu najbliższych kilku lat. Szczególne wyzwania odnoszą się
do częstotliwości z jaką pojawiają się nowe substancje psychoaktywne oraz braku informacji na temat ich skutków i szkód. Warto zaznaczyć, że w 2014 r. do Systemu Wczesne- 164 -
go Ostrzegania zgłoszonych zostało 101 nowych substancji psychoaktywnych w tym: 31
katynonów, 30 kannabinoidów, 9 fenetylamin, 5 opiodów, 5 tryptamin, 4 benzodiazepin, 4
aryloalkiloamin oraz 13 substancji nie spełniających wyżej wymienionych grup.
Wpływ środków zastępczych na ośrodkowy układ nerwowy można przybliżyć (oczywiście
tylko w pewnym zakresie) wykorzystując dane dotyczące wpływu leków, pomimo tego, że
mechanizmy działania poznane zostały tylko częściowo, a dział farmakologii zajmujący się
tą tematyką jest bardzo złożony. Olbrzymia ilość spożywanych nowych zupełnie niezidentyfikowanych substancji ma wpływ na dobrostan zdrowotny obywateli poszczególnych krajów. Powoduje to, iż dzisiejsza medycyna staje przed zupełnie nowym wyzwaniem walki z
wrogiem niezidentyfikowanym, którego działania i skutki są zupełnie nieznane, które w
perspektywie czasu mogą prowadzić do powstawania zupełnie nowych jednostek chorobowych, dla których niezbędne będą innowacyjne terapie leczenia. Już dzisiaj można
wnioskować,
iż
jedynie
jednolite
dane
medyczne,
właściwie
gromadzone
i odpowiednio analizowane mogą wesprzeć obszar medycyny w walce z objawami zjawiska mody na „dopalacze”.
Jak wskazuje Główny Inspektor Sanitarny w Raporcie w sprawie środków zastępczych 11
odrębnym zagadnieniem jest rozpoznanie przez placówki ochrony zdrowia zatrucia (podejrzenia zatrucia) i jego kwalifikacja jako stan po użyciu środka zastępczego. Wskutek braku
możliwości diagnostyki analitycznej w płynach biologicznych, rozpoznanie może jedynie
opierać się na objawach i ewentualnie na uzyskanej podczas wywiadu z pacjentem informacji o nazwie produktu „dopalaczowego” lub nazwie substancji psychoaktywnej. Identyfikacja laboratoryjna materiału znalezionego przy poszkodowanym (dotyczy szczególnie
zgonów w miejscu zdarzenia) daje jedynie prawdopodobieństwo ustalenia przyczyny zatrucia i zgonu.
7. Koordynacja i analiza danych gromadzonych w ramach szkolnej opieki zdrowotnej
Wraz z powrotem do szkół profilaktycznej opieki zdrowotnej pojawił się w systemie ochrony zdrowia kolejny obszar, dla którego warstwa prawidłowej i bieżącej analizy zebranych
11Raport Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie środków zastępczych – razem
przeciw dopalaczom 2013 – 2014
- 165 -
danych medycznych stanowi istotne wyzwanie. Profilaktyczną opiekę zdrowotną w szkołach sprawują: lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, lekarz dentysta, pielęgniarka lub higienistka szkolna. W ramach prowadzonej opieki zdrowotnej w szkole konieczne jest m.in.
prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów oraz organizowanie profilaktycznych badań lekarskich.
Należy zauważyć, iż odpowiednio prowadzone na szeroką skalę badania lekarskie, właści wie zbierane dane (np. z corocznych rozszerzonych bilansów medycznych dla dzieci i młodzieży) mogą pozwolić na właściwe śledzenie trendów chorobowościowych, tendencji, reguł oraz preferencji w sposobie życia już od najmłodszych lat życia społeczeństwa. Regulatorzy opieki zdrowotnej powinni dysponować wiarygodnymi danymi opartymi na rzeczywistych danych aby móc odpowiednio wcześniej profilować system ochrony zdrowia, uruchamiać działania edukacyjne, profilaktyczne oraz programy zdrowotne. W chwili obecnej
nie ma w kraju wdrożonego żadnego narzędzia umożliwiającego jakiekolwiek wsparcie w
tym obszarze. Dokumentacja medyczna w zdecydowanej części prowadzona jest w postaci papierowej, a zbiorcze dane oparte na statystycznych klasyfikacjach Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD 10 mogą być zbierane
w zasadzie jedynie w ramach Programu Badań Statystycznych Statystyki Publicznej prowadzonej przez Główny Urząd Statystyczny. To powoduje, iż brak jest bieżącej wiarygodnej informacji nt. stanu zdrowia dzieci i młodzieży, w środowisku w którym dochodzi często
do zażywania niezidentyfikowanych środków zastępczych i nowych substancji psychoaktywnych lub związanych z uzależnieniem behawioralnym substancji psychoaktywnych takich jak np. „dopalacze”, nadużywanie alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych i palenia tytoniu.
8. Profilowanie programów zdrowotnych
Jakość danych medycznych, ich jednolitość, a co za tym idzie wiarygodność powinna stanowić podstawę projektowania celowanych i profilaktycznych programów zdrowotnych.
Biorąc pod uwagę myśl, iż „lepiej zapobiegać, niż leczyć”, zasadne wydaje się podejmowanie działań mających na celu wprowadzenie programów zdrowotnych, które przyczynią
się do osiągnięcia konkretnych celów opieki zdrowotnej w społeczeństwie. Takie działania
wyznaczają bowiem priorytety oraz oczekiwane role poszczególnych grup, budują konsen- 166 -
sus i wpływają na przepływ informacji w społeczeństwie.
Niemniej, wiedza i sensowność podejmowanych działań będzie zależała od stanu wiedzy,
a następnie podejmowanych działań administracji rządowej, która wraz z jednostkami samorządu terytorialnego odpowiedzialna będzie m.in. za opracowanie i wdrażanie wszelkiego rodzaju programów profilaktycznych, przyczyniając się tym samym do poprawy zdrowia
populacji.
Jednym z najważniejszych przedsięwzięć rzutujących na powodzenie programu jest prawidłowe określenie grupy docelowej. Należy pamiętać, aby podjęte działania ściśle trafiały
do tych odbiorców, dla których przeznaczony jest program. Prawidłowe określenie zakresu
„Programu” oraz grupy docelowej może wynikać wyłącznie z analizy zbiorów danych medycznych, jednolicie prowadzonych i nieobarczonych istotnymi błędami statystycznymi jak
w przypadku analiz chorobowościowych i trendów zachorowalności opartych jak to się
obecnie odbywa wyłącznie na Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD 10.
Wybór grupy docelowej, a także problemu zdrowotnego, powinien być poprzedzony szerokimi badaniami środowiska, problemu oraz jego historii. Należy pamiętać, iż głównym
przesłaniem programów profilaktycznych jest poprawa zdrowia i wyeliminowanie czynników ryzyka wielu chorób o charakterze cywilizacyjnym.
9. Planowanie kadr medycznych
Kadry medyczne tworzą podstawę funkcjonowania każdego systemu zdrowotnego, a tym
samym stanowią główne zasoby warunkujące poziom dostępności oraz jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Stan zdrowia populacji wykazuje bezpośrednią zależność
między pozytywnymi wynikami zdrowotnymi a odpowiednią liczbą kadr medycznych. Postępujący proces starzenia się populacji, jak również wzrost liczby zachorowań prognozują
zwiększenie zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, a tym samym na zwiększenie
zapotrzebowania na kadrę medyczną. Istotne znaczenie dla przedmiotowego przedsięwzięcia, ma także system kształcenia, w szczególności czas jaki niezbędny jest do wykształcenia przedstawicieli danej grupy zawodowej (m.in. lekarzy, pielęgniarek) jak również planowanie zatrudnienia, w tym tworzenie planów minimalizujących lukę między podażą a popytem. Brak skutecznych działań w przedmiotowej kwestii może doprowadzić do
- 167 -
obniżenia jakości i dostępności do świadczeń zdrowotnych. W związku z powyższym, należy jednoznacznie stwierdzić, iż system planowania kadr medycznych ma bardzo istotne
znaczenie z punktu funkcjonowania całości systemu ochrony zdrowotnego – ma on wymiar strategiczny związany z koniecznością dostosowania wielkości i struktur zatrudnienia
do obecnych i przyszłych potrzeb, tak by nie powstały sytuacje niedoboru oraz nadmiaru
personelu medycznego.
Należy jednak zaznaczyć, iż skuteczne planowanie zasobów kadrowych jest trudne z wielu powodów i uwarunkowane wieloma czynnikami. W szczególności należy wskazać, iż
zmieniają się potrzeby zdrowotne uwarunkowane czynnikami demograficznymi, epidemiologicznymi, socjokulturowymi, ekonomicznymi, prawnymi czy technologicznymi. Zmienia
się także model podaży i popytu na świadczenia zdrowotne. Istotne znaczenie ma również
struktura pracowników medycznych związana m.in. ze starzeniem się społeczeństwa, czy
też zmianami form zatrudnienia (m.in. zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy).
Od wielu lat rządy poszczególnych krajów, jak również organizacje międzynarodowe przywiązują ogromną wagę do racjonalnego planowania kadr medycznych. Światowa Organizacja Zdrowia rekomenduje by proces planowania kadr medycznych był procesem ciągłym, stale monitorowanym. Jednocześnie WHO podkreśla, iż proces ten wymaga ścisłej
współpracy wielu podmiotów związanych z kształceniem, zatrudnieniem, czy zarządzaniem pracownikami medycznymi. Potrzeby zdrowotne populacji, na które składa się wiele
czynników, jak również podaż i popyt powinny stanowić podstawę do budowania skutecz nego systemu planowania kadr medycznych dla systemu ochrony zdrowia. Realizacja
tego procesu nie może odbyć się także bez inwestowania w infrastrukturę planowania i zarządzania danymi. Z informacji zamieszczonych w różnych opracowaniach i ekspertyzach
wynika bowiem, iż istotny problem w procesie planowania kadr medycznych stanowi brak
centralnego podmiotu zajmującego się koordynowaniem badań w zakresie planowania
kadr medycznych, jak również brak centralnego rejestru gromadzenia i przetwarzania rzetelnych i wiarygodnych danych dotyczących kadr medycznych. Należy bowiem podkreślić,
iż to właśnie od rzetelnych i wiarygodnych danych m.in. klinicznych, demograficzno-epidemiologicznych, ekonomicznych zależy każdy proces, w tym proces planowania kadr medycznych. Brak działań w przedmiotowym zakresie uniemożliwia prowadzenie efektywnych, regularnych prognoz planistycznych określających zapotrzebowanie na kadry medyczne.
- 168 -
10. Centra modeli ciała ludzkiego
Projekty realizowane w ramach Programu Cyfrowa Medycyna będą mogły wspierać inicjatywy Medycznych Centrów Doskonałości w wybranych niszach technologicznych, których
można osiągnąć poziom światowy, kierowane przez wybitnych naukowców, innowatorów i
przedsiębiorców. W Polsce zapoczątkowano już ideę Medycznych Centrów Doskonałości i
powstały inicjatywy zajmujące się wirtualnym modelowaniem ciała ludzkiego, w tym budowaniem atlasów elektronicznych całego ciała, modeli wirtualnego pacjenta i zmian chorobowych, a także symulacji chirurgicznych. Takie idee stanowią elementy rozwoju medycyny, podnoszenia kwalifikacji personelu medycznego i elementy 100-procentowego wykorzystania zbiorów danych medycznych na potrzeby rozwoju medycyny przyszłości.
Określenie celu głównego i celów szczegółowych programu
Główny cel Programu Cyfrowa Medycyna to podniesienie konkurencyjności polskiej gospodarki i rozwój obszarów dostępności do wyrobów medycznych, produktów leczniczych,
świadczeń zdrowotnych i nowoczesnych zaawansowanych procedur medycznych opartych o jednolite i wiarygodne dane kliniczne. Celami szczegółowymi programu są:

Zwiększenie liczby opracowanych i wdrożonych innowacyjnych technologii gromadzenia, analizy i wymiany danych klinicznych w Polsce.

Wzmocnienie współpracy pomiędzy grupami naukowymi dysponującymi odpowiednim know-how i infrastrukturą badawczą a działami B+R firm obszaru IT.
Określenie sposobu interwencji, w tym szczegółowych warunków realizacji projektów w ramach Programu Cyfrowa Medycyna
Program, którego podstawą ustanowienia jest art. 29 oraz art. 30 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z
dnia 30 kwietnia 2010 r. o Narodowym Centrum Badań i Rozwoju będzie wdrażany, zgodnie z art. 36 ust. 1 ww. ustawy w oparciu o konkurs na projekty, którego szczegółowy tryb
realizacji w zakresie tematów konkursów, procedury składania wniosków oraz kryteriów
oceny każdorazowo określi Regulamin konkursu.
Sposób interwencji przedstawiono w tabeli 1. Wstępnie założono, iż projekty dofinansowa ne w ramach Programu powinny opierać się na wiedzy będącej wynikiem wcześniej zreali - 169 -
zowanych badań.
Tabela 1. Opis interwencji Programu Cyfrowa Medycyna
HARMONOGRAM PROGRAMU
2016 r. – organizacja konkursu na projekty B+R;
lata 2017-2021 – organizacja konkursu na projekty B+R, finansowanie projektów;
do końca 2024r. – monitorowanie wdrożenia wyników projektów oraz ewaluacja Programu
Odniesienie do zadań realizacja Ustawy o NCBR
Centrum
Art. 29, Art. 30 ust 1 pkt. 2 i 3
Zakładany budżet
950 mln zł w części publicznej nie obejmujący zaangażo-
Programu Cyfrowa
wania środków finansowych przedsiębiorców
Medycyna
Czas realizacji pro-
maksymalnie … miesięcy
jektu
Wnioskodawcy
Konsorcja naukowo-przemysłowe (z udziałem organizacji
badawczej – jednostki naukowej niebędącej przedsiębiorcą oraz przedsiębiorcy);
Rodzaje zadań
badania przemysłowe;
w ramach projektu
prace rozwojowe;
prace przygotowawcze do wdrożenia (w szczególności:
dokumentacja wdrożeniowa, zabezpieczenie praw własności przemysłowej, testy, certyfikaty, badania rynku).
Uwaga:
Warunkiem dofinansowania projektu w programie
Cyfrowa Medycyna jest zaangażowanie środków finanso- 170 -
wych przedsiębiorcy
Instrumenty wsparcia Faza A (badawcza):
 pomoc publiczna na B+R dla przedsiębiorstw;
 dofinansowanie B+R dla jednostek naukowych, jako
partnerów w konsorcjum.
Faza B (przygotowanie do wdrożenia):
 pomoc de minimis na wsparcie komercjalizacji
dla przedsiębiorstw.
Intensywność wspar-
Jednostki naukowe niebędące przedsiębiorcami:
cia
dofinansowanie zadań badawczych – do 100% wartości
kosztów kwalifkowalnych.
Przedsiębiorcy – pomoc publiczna na B+R
Zakłada się ewentualne zastosowanie mapy pomocy regionalnej
Faza A:
a) małe/mikro przedsiębiorstwa:
badania przemysłowe: maks.70%,
prace rozwojowe: maks. 50%.
b) średnie przedsiębiorstwa:
badania przemysłowe: maks. 65%,
prace rozwojowe: maks. 40%.
c) duże przedsiębiorstwa:
badania przemysłowe: maks. 55%,
prace rozwojowe: maks. 30%.
Faza B:
- 171 -
działania przygotowujące wyniki prac B+R do
wdrożenia maks. 90% kosztów kwalifikowanych (pod warunkiem nieprzekroczenia progu pomocy
de minimis)
Katalog kosztów
Faza A:
kwalifikowalnych
W – wynagrodzenia,
A – aparatura nauk.– bad., sprzęt (w zakresie wykorzystania do projektu),
G – amortyzacja gruntów i budynków,
E – usługi badawcze,
Op – koszty operacyjne,
O – koszty ogólne (ryczałt kosztów fazy A: do 8% dla
przedsiębiorstw, do 15% dla uczelni prywatnych i instytutów badawczych, do 20% dla uczelni państwowych i instytutów naukowych PAN).
Faza B:
W – zatrudnienie,
A – narzędzia i sprzęt,
G – amortyzacja gruntów i budynków,
D – usługi doradcze,
U – opłaty urzędowe,
L – pomoc prawna,
Op – koszty operacyjne,
O – koszty ogólne (ryczałt do 8% kosztów fazy B).
Koszty realizacji mogą być ponoszone od dnia złożenia wniosku, pod warunkiem złożenia
wniosku przed rozpoczęciem realizacji projektu.
Koszty są wtedy ponoszone przez wnioskodawcę przy ryzyku, że jego projekt nie zostanie
wyłoniony do dofinansowania.
- 172 -
Monitorowanie i ewaluacja Programu oraz monitorowanie oceny stopnia osiągania
celu głównego
Monitorowanie i ewaluacja Programu będą prowadzone zgodnie z procedurami obowiązującymi w Centrum.
Osiąganie celów Programu będzie monitorowane na podstawie analizy wskaźników.
Wskaźniki produktu Programu Cyfrowa Medycyna przedstawiono w tabeli 2, wskaźniki rezultatu w tabeli 3, a wskaźniki oddziaływania w tabeli 4. Informacje niezbędne do określe nia wartość wskaźników będą pozyskiwane z raportów okresowych oraz z informacji
o wykorzystaniu wyników projektu, składanej do 3 lat po zakończeniu realizacji projektu
przez beneficjentów Programu.
Tabela 2. Wskaźniki produktu Programu Cyfrowa Medycyna
L.p
1.
Wskaźnik produktu
Liczba nowych, innowacyjnych rozwiązań
Wartość docelowa
opracowanych w ramach Programu
Tabela 3. Wskaźniki rezultatu Programu Cyfrowa Medycyna
L.p
1.
Wskaźnik rezultatu
Zwiększenie wydatków na B+R w stosunku do
Wartość docelowa
roku 2015, w co najmniej 50% przedsiębiorstwach objętych Programem
2.
Utrzymanie stałej współpracy pomiędzy podmiotami realizującymi po zakończeniu projektu
w okresie monitorowania Programu.
3.
Liczba wdrożeń rozwiązań wypracowanych w
Programie udokumentowanych w ciągu 3 lat
od zakończenia realizacji Programu
Tabela 4. Wskaźniki oddziaływania Programu Cyfrowa Medycyna
L.p
1.
Wskaźniki oddziaływania
Wartość docelowa
Zwiększenie udziału przychodów ze sprzedaży
- 173 -
innowacyjnych produktów w strukturze przychodów przedsiębiorców, którzy brali udział w
Programie Cyfrowa Medycyna
Zarządzanie ryzykiem i analiza ryzyka Programu
Zarządzanie ryzykiem Programu będzie prowadzona zgodnie z obowiązującymi w Centrum procedurami.
Podstawowe ryzyko nieosiągnięcia celów Programu Cyfrowa Medycyna związane jest z
ryzykiem działalności gospodarczej w sferze innowacyjnych produktów zaawansowanych
technologii. Ryzyko to wynika po pierwsze z faktu braku powszechnie dostępnej wiedzy o
obszarze zagadnień niezbędnych do rozwiązania przy wypracowywaniu nowych technologii. Po drugie, ryzyko to jest konsekwencją szybkich zmian na rynku produktów zaawanso wanych technologii.
Przyczyny ryzyka opisanego powyżej są obiektywne i będą ponoszone solidarnie przez
NCBR i przedsiębiorców, proporcjonalnie do środków finansowych zaangażowanych w realizację projektów. Ryzyka subiektywne dla osiągnięcia celów Programu Cyfrowa Medycyna (zależne od efektywności i skuteczności działań Centrum ) związane są przede wszyst kim z ewentualną wadliwą oceną projektów, w wyniku, której dofinansowanie zostanie
przyznane przedsiębiorcom niemającym odpowiedniego zaplecza do realizacji celów założonych w projektach.
W szczególności chodzi o zaplecze niezbędne do zarządzania projektem oraz wdrożenia
uzyskanych produktów.
W celu zmniejszenia ryzyka do finansowania projektów, które nie będą nakierowane na realne wdrożenia, Centrum będzie wymagało od Beneficjenta Programu zobowiązania do
wdrożenia wyników w ciągu 3 lat od zakończenia realizacji projektu (poświadczonego raportem z wdrożenia i wynikami monitoringu).
Uwzględniając fakt, iż realizacja innowacyjnych projektów jest obarczona dużym ryzykiem,
Centrum powierzy ekspertom ocenę, czy nieosiągnięcie celu projektu i brak wdrożenia jest
wynikiem zaniedbań ze strony Beneficjenta, czy też jest spowodowane przyczynami obiektywnymi. Niewywiązanie się Beneficjenta z warunku wdrożenia i negatywna ocena ekspercka, co do należytej staranności w działaniach Beneficjenta, będzie skutkowała ko- 174 -
niecznością zwrotu do 30% uzyskanego dofinansowania.
Określenie harmonogramu realizacji
W roku 2016 planowanie jest przygotowanie dokumentacji oraz narzędzi wdrażania pro gramu oraz organizacja i otwarcie konkursu. W latach 2017– 2019 – finansowanie projektów, do końca 2022r. – monitorowanie wdrożenia wyników projektów oraz ewaluacja Programu.
Ustalenie planu finansowego i źródeł finansowania Programu
Program Cyfrowa Medycyna będzie finansowany ze środków publicznych (…..) oraz prywatnych (środki przedsiębiorców).
Szacuje się, że roczne wydatki na dofinansowanie projektów kształtować się będą zgodnie
z planem przedstawionym w tabeli 5.
Tabela 5. Roczne wydatki z budżetu Centrum na dofinansowanie projektów
Rok
mln zł
2016
2017
2018
2019
Mając na uwadze zakres prac badawczych i wdrożeniowych oraz katalog potencjalnych
wykonawców zakłada się, że środki Centrum zaangażowane w realizację Programu będą
stanowić …% kosztów realizacji projektów, pozostałe …% będą stanowiły środki prywatne,
pochodzące od przedsiębiorców uczestniczących w realizacji projektów. Zakłada się, że
całkowity budżet Programu, uwzględniający środki publiczne oraz prywatne będzie wynosił
ok. 800 mln zł.
System realizacji i zarządzania programem
Realizacja Programu będzie się opierała na procedurach obowiązujących w NCBR i zgodnie z zapisami Porozumienia w sprawie wspólnej realizacji programu badań naukowych i
- 175 -
prac rozwojowych dla sektora gospodarki w obszarze medycyny innowacyjnej. Nadzór nad
realizacją Programu będzie sprawował Dyrektor NCBR lub osoba przez niego upoważniona. Prace przygotowawcze do wdrożenia Programu będą realizowane przez Dział Zarządzania Programami. Zarządzanie wdrażaniem Programu w zakresie przeprowadzania naboru wniosków, przygotowania umów oraz prowadzenia monitorowania Programu będzie
powierzone Koordynatorowi Programu z Działu Zarządzania Programami.
Wsparcia w zarządzaniu programem będzie udzielał Komitet Sterujący, którego skład i
kompetencje są określone w Porozumieniu w sprawie wspólnej realizacji programu badań
naukowych i prac rozwojowych dla sektora gospodarki w obszarze innowacji w medycynie.
Monitorowanie i ewaluacja Programu będzie prowadzona w trakcie i w okresie do 3 lat po
zakończeniu finansowania projektów.
- 176 -
Edukacja jako skuteczne narzędzie polityki
prozdrowotnej
Moderator
Iwonna Schymalla, Prezes, Fundacja Żyjmy Zdrowo
Eksperci
Olesia Frączek, Wiceprezes, Federacja Konsumentów
Andrzej Gantner, Dyrektor Generalny, Polska Federacja Producentów Żywności Związek
Pracodawców
Prof. dr hab. Krystyna Gutkowska, Dziekan, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji SGGW
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz, Prezes, Polskie Towarzystwo
Badań nad Otyłością; Kierownik, Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Katedry Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny
Marek Posobkiewicz, Główny Inspektor Sanitarny
Maciej Zdziarski, Prezes, Instytut Łukasiewicza
Stan obecny – obszary problemowe
Zmiany jakie zaszły w zakresie trybu życia polskiego społeczeństwa mają niewątpliwy
wpływ na powstawanie wielu niekorzystnych zjawisk w obszarze zdrowia publicznego. Alkoholizm, niewłaściwe nawyki żywieniowe czy niewystarczająca aktywność fizyczna to tylko niektóre z czynników, składających się na nieprawidłowy styl życia, którego konsekwencjami są m.in. wzrastający odsetek osób wykazujących nadwagę i otyłość oraz cierpiących
na związane z nimi przewlekłe choroby niezakaźne. Schorzenia te stanowią złożony, wieloczynnikowy problem społeczny, w głównej mierze związany z niewystarczającym poziomem świadomości konsumentów w zakresie odpowiedzialności za własny stan zdrowia.
- 177 -
Kluczowe postulaty
Jednostka jest ostatecznie odpowiedzialna za swój własny styl życia i za styl życia swoich
dzieci. Ze stwierdzenia tego wynika potrzeba szerokiej edukacji konsumentów w zakresie
zdrowego stylu życia i zbilansowanej diety, która jest niezbędnym elementem promocji
zdrowia. Działania edukacyjne mają udowodnioną skuteczność w zakresie hamowania
niekorzystnych trendów w rozwoju niezakaźnych chorób cywilizacyjnych oraz w poprawie
stanu zdrowotnego społeczeństwa. Zasadniczym celem działań edukacyjnych jest podnoszenie świadomości konsumentów w zakresie ich odpowiedzialności za własne zdrowie,
jak również umożliwienie jednostce podejmowania świadomych decyzji dotyczących zdrowia i postępowanie zgodne z nimi.

Edukacja prozdrowotna powinna być prowadzona długofalowo i obejmować jak największe grupy społeczne. W szczególności działania w tym zakresie powinny być
kierowane do szczególnie wrażliwych grup konsumentów tj. dzieci, młodzieży i osób
starszych.

Dla skuteczności edukacji prozdrowotnej niezbędne jest prowadzenie działań na
zasadzie zintegrowanego, holistycznego podejścia uwzględniającego podejmowanie aktywności w wielu obszarach – np. edukacja dzieci i młodzieży w ramach pro gramu nauczania, edukacja w placówkach szkolnych skierowana do środowiska
szkolnego (w tym nauczyciele, pedagodzy, osoby zajmujące się żywieniem zbiorowym), edukacja pracowników w miejscu pracy, edukacja pacjentów poprzez służbę
zdrowia i ekspertów z zakresu zdrowia publicznego i inne.

Kluczem do efektywności prowadzenia prozdrowotnych działań edukacyjnych jest
zaangażowanie szerokiego grona stron zainteresowanych reprezentujących zarówno środowisko naukowe, administrację publiczną, społeczeństwo obywatelskie, jak i
sektor prywatny. Tego typu podejście, bazujące na partnerstwie publiczno-prywatnym jest również rekomendowane na poziomie Unii Europejskiej – zarówno przez
Komisję Europejską, jak i Europejską Platformę ds. Diety, Aktywności Fizycznej i
Zdrowia.

Realizowany na zasadzie społecznej odpowiedzialności aktywny, podmiotowy
udział sfery biznesu w działania prozdrowotne może skutecznie wspierać zarówno
- 178 -
programy edukacyjne, jak również aktywnie wspierać konsumentów w zakresie stosowania w praktyce zasad zdrowego stylu życia, jednocześnie przyczyniając się do
zapewnienia prozdrowotnego wpływu środowiska na zachowanie jednostki. Niezbędnym elementem edukacji prozdrowotnej jest bowiem jednoczesne ułatwianie
konsumentom dostępu do wiedzy żywieniowej np. poprzez łatwe do zrozumienia
systemy znakowania żywności (RWS) oraz odpowiedzialną komunikację marketingową. Tego typu działania stanowią naturalne uzupełnienie wiedzy, jaką zdobywają
konsumenci w procesie szerokiej edukacji społecznej. W tym kontekście, rola sektora prywatnego jest nie do przecenienia.

Przemysł spożywczy, powinien być wspierany w podejmowaniu inicjatyw z zakresu
edukacji konsumentów, znakowania (system RWS), odpowiedzialnego marketingu
oraz działań reformacyjnych. Wsparcie to powinno polegać m.in. na promowaniu
rozwiązań samoregulacyjnych i/lub koregulacyjnych (współregulacyjnych). Tego
typu rozwiązania stanowią bowiem efektywną i lepiej dopasowaną do faktycznych
potrzeb (zarówno konsumentów, jak i przedsiębiorców) alternatywę dla tradycyjnych
uregulowań.

Przy prowadzeniu działań należy mieć na względzie, że nie powinny one zawierać
elementów mogących ograniczać prawo jednostki do swobodnego wyboru stylu życia i sposobu odżywiania.
Proponowane rozwiązania
Podejmowanie działań w zakresie zdrowia publicznego na zasadzie szerokiego zaangażowania stron zainteresowanych, ze szczególnym uwzględnieniem sektora prywatnego.
Wszelkie działania, które będą podejmowane w zakresie zdrowia publicznego, powinny
być prowadzone na zasadzie partnerstwa i współpracy szerokiego grona stron zainteresowanych – w tym administracji publicznej, środowisk naukowych, społeczeństwa obywatelskiego oraz sektora prywatnego – zgodnie z rekomendacjami Komisji Europejskiej oraz
Europejskiej Platformy ds. Diety, Aktywności Fizycznej i Zdrowia. Szczególna rola przypada przemysłowi spożywczemu, który powinien być wspierany w podejmowaniu inicjatyw z
zakresu edukacji konsumentów, znakowania (system RWS), odpowiedzialnego marketin- 179 -
gu oraz działań reformacyjnych. Wsparcie to powinno polegać na promowaniu rozwiązań
na zasadzie samoregulacji i/lub koregulacji (współregulacji). Samoregulacja, w ramach
której sektor sam reguluje swoje działania, oraz koregulacja, czyli połączenie uregulowań
państwowych i niepaństwowych – to rozwiązania, które zgodnie z propagowanym przez
Unię Europejską podejściem, stanowią efektywną alternatywę dla tradycyjnych uregulowań. Komisja Europejska postrzega samoregulację i koregulację jako sposoby na popra wę jakości przepisów prawnych, które pozwalają ograniczyć wzrastające ryzyko niewydolności tradycyjnych rozwiązań przekazując odpowiedzialność w ręce społeczeństwa i zainteresowanych stron – w tym również sektora prywatnego. Co istotne, tego typu rozwiązania mają również znaczącą przewagę nad tradycyjnymi regulacjami, które nie nadążają
nad dynamicznymi zmianami technologicznymi, gospodarczymi i społecznymi. Wzorcowym przykładem w zakresie koregulacji może być obowiązująca w Polsce od 2015 r. samoregulacja w zakresie reklamy żywności skierowanej do dzieci, oparta na szerokim porozumieniu największych nadawców telewizyjnych, przemysłu spożywczego, Krajowej Rady
Radiofonii i Telewizji oraz Związku Stowarzyszeń Rada Reklamy. Trzonem samoregulacji
są „Kryteria żywieniowe do samoregulacji dotyczącej reklamy żywności skierowanej do
dzieci w wieku poniżej 12 lat” opracowane przez PFPŻ ZP i zaakceptowane przez Instytut
Żywności i Żywienia.
Co równie istotne, wszelkie zmiany w zakresie zdrowia publicznego, które mogą mieć
wpływ na funkcjonowanie przedsiębiorstw, powinny być wprowadzane w sposób ewolucyjny, a nie rewolucyjny – zapewniając przemysłowi czas niezbędny na wdrożenie prozdrowotnych rozwiązań. Przy planowaniu działań należy również uwzględniać wcześniejsze
osiągnięcia i rezultaty wdrożonych uprzednio rozwiązań.
Propozycje de lege ferenda
Jakiekolwiek zmiany prawne w zakresie zdrowia publicznego powinny promować rozwiązania samoregulacyjne lub koregulacyjne opierające się na dobrowolnych kodeksach postępowania.
- 180 -
Problemy osób w wieku podeszłym w polityce
zdrowotnej państwa
Lider
Prof. Bolesław Samoliński, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Eksperci
Jakub Gołąb, Koalicja na rzecz Zdrowego Starzenia się, Fundacja na Rzecz Zdrowego
Starzenia się
Piotr Gulczyński, Koalicja na rzecz Zdrowego Starzenia się, Fundacja na Rzecz Zdrowego
Starzenia się
Natalia Lewandowska-Miller, Koalicja na rzecz Zdrowego Starzenia się, Fundacja na
Rzecz Zdrowego Starzenia się
Filip Raciborski, Koalicja na rzecz Zdrowego Starzenia się, Fundacja na Rzecz Zdrowego
Starzenia się
Stan obecny – obszary problemowe
Starzenie się społeczeństwa to forma przemiany demograficznej typowej dla państw wysokorozwiniętych. Głównym jego przejawem jest wzrost udział osób starszych, któremu towarzyszy zwiększanie spodziewanej długości życia. Dodatkowo obserwowany jest spadek
dzietności, w którego następstwie nie dochodzi do pełnej zastępowalności pokoleń. W
konsekwencji zmianie ulega struktura wieku całej populacji. Zmniejsza się udział ludności
w wieku przedprodukcyjnym i produkcyjnym, a zwiększa w wieku poprodukcyjnym. Z jednej strony starzenie się społeczeństwa stanowi dowód na triumf w kategoriach medycznego, społecznego i gospodarczego postępu. Z drugiej strony to poważne wyzwanie dla ca łego państwa w wymiarze polityki gospodarczej, społecznej oraz zdrowotnej. Dla pracodawców to szczególny problem. Wymaga bowiem przewartościowania zmiany polityki zatrudnieniowej, a z biznesowego punktu widzenia aktualizacji oferty produktowej uwzględniającej rosnące potrzeby srebrnej gospodarki
- 181 -
Kluczowe postulaty

W polityce państwa problem aktywnej, zdrowej starości winien znaleźć się
jako priorytet na najbliższe dziesięciolecia, obejmując: edukację prozdrowotną i budowanie systemowych rozwiązań sprzyjających kształtowaniu postaw
prozdrowotnych od najmłodszych lat.

Miejsce pracy jest nie wykorzystanym w promocji osób w wieku produkcyjnym i około emerytalnym polem do realizacji tej polityki. Należy włączyć zakłady pracy, z włączeniem pracodawców w do polityki prewencji i profilaktyki.
Należy rozważyć zbudowanie instrumentów promujących takie zachowania
w zakładach pracy.

Należy rozwijać sektor srebrnej gospodarki.

Należy uwzględnić wielosektorowy charakter polityki prozdrowotnej, włączyć
do niej wszystkie resorty, a szczególnie zdrowia, sportu i turystyki, edukacji
oraz nauki.

W programie tym nie może zabraknąć samorządów terytorialnych. Konieczne jest wsparcie merytoryczne, organizacyjne (i finansowe?) samorządowych struktur przez administrację centralną.

Do tej polityki należy włączyć jak najszerzej organizacje pozarządowe.

Należy rozważyć obowiązkową oceną aktów legislacyjnych i innych regulacji
prawnych, m.in. na terenie zakładów pracy (regulaminy, itp.) pod kątem ich
znaczenia dla zdrowia i polityki senioralnej.

Podstawą polityki senioralnej winien być narodowy program zdrowia publicznego, którego realizacja powinna być oceniana i nadzorowana być przez pol ski parlament minimum dwukrotnie w czasie każdej kadencji.

wskazane jest stworzenie mapy drogowej polityki senioralnej w Polsce.
Proponowane rozwiązania
Należy wszystkie cele operacyjne Narodowego Programu Zdrowia rozpatrzyć pod
kątem ich wdrażania w miejscach pracy.
- 182 -
Należy przygotować ogólnopolskie programy prozdrowotne do wdrażania w miejscach zatrudnienia, dostosowane do odmiennych warunków pracy w poszczególnych rodzajach
prowadzonej działalności produkcyjnej, gospodarczej i itp.
Konieczne jest tworzenie innowacyjnych rozwiązań w sferze farmakoterapii i technicznego wsparcia dla osoby w wieku podeszłym.
Działanie ma charakter obszaru srebrnej gospodarki. Jednak jej wyróżnikiem jest efektywne wpływanie na jakość życia osób z niepełnosprawnością fizyczną i psychiczną, a także
ograniczenie finansowych skutków angażowania publicznych i niepublicznych środków finansowych i osobowych przeznaczanych na prowadzenie opieki.
Podejmowanie działań niwelujących skutki ubóstwa, poprawa zabezpieczenia socjalnego, chroniącego przed skutkami niepełnosprawności i inwalidztwa, a także budowanie właściwych relacji społecznych, więzi pokoleniowych, walka z wykluczeniem społecznym. Dostosowanie warunków pracy do osób w wieku emerytalnym.
Pozwoli zwiększyć potencjał zakładów pracy dzięki wykorzystaniu doświadczenia I wiedzy
tej kadry, a jednocześnie daje szanse osobom starszym na ograniczenie ubóstwa, zwiększenie aktywności życiowej m.in,. przez wytwarzania dobrych relacji międzyludzkich i międzypokoleniowych, twarzy także podstawę do upodmiotowienia seniorów przez samodzielność funkcjonowania. Zwiększa udział w gospodarce osób w wieku poprodukcyjnym
zmniejszając tym samym deficyt ekonomiczny państwa, będący konsekwencją wzrastania
grupy nieprodukcyjnej w stosunku do produkcyjnej.
Przygotowanie systemu opieki zdrowotnej do rozwiązań niezbędnych dla wzrastającej w tej grupie wiekowej wielochorobowości i inwalidztwa, ze szczególnym zwróceniem uwagi na rozwój geriatrii i wprowadzenie jej do praktyki lekarzy podstawowej
opieki zdrowotnej.
Niedoszacowanie i brak właściwego zabezpieczenia w zakresie opieki geriatrycznej musi
być możliwe szybko rozwiązany zarówno przez system kształcenia jak i reorganizacji
ochrony zdrowia.
- 183 -
Wczesne wykrywanie i prewencja chorób przewlekłych, poprzez badania skryningowe i programy profilaktyczne.
Brak stałej kontroli nad stanem zdrowia osób w wieku poprodukcyjnym powinien być za stąpiony bilansem zdrowotnym lub inna formą stałego monitorowania tej grupy wiekowej.
Podnoszenie kompetencji I kwalifikacji osób starszych.
Działania te pozwolą utrzymać dobra kondycje psychofizyczną oraz wydłużyć życie w
zdrowiu.
Zmienić rolę i miejsce lekarza medycyny pracy:
Lekarz medycyny pracy winien być kreatorem prozdrowotnej polityki w zakładach pracy.
Należy wprowadzić analizę efektywności ekonomicznej jego udziały we wpływie na produkcyjność zakładów. Winna ona być oparta na porównaniu efektów ekonomicznych przed
i po wprowadzeniu planowanych programów z obszaru promocji i profilaktyki zdrowotnej.
Propozycje de lege ferenda
Podnieść rangę polityki senioralnej we wszystkich politykach państwa. Należy stworzyć
wieloletni plan polityki w tym zakresie.
Uzasadnienie
Nie stać nas będzie na stare schorowane społeczeństwo. Grozi to bowiem, w perspektywie kilkudziesięciu lat, całkowitym załamaniem gospodarki i narastającego olbrzymiego
deficytu płatniczego państwa. Należy natychmiast wrócić do planowanych w tej sferze rozwiązań, obejmujących wszystkie (społeczne, ekonomiczne, prawne itd.) sfery życia, opisanych w dokumentach rządowych, ustawie o osobach starszych i Narodowym Programie
Zdrowia.
- 184 -
Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Brukselska 7, 03-973 Warszawa
tel. +48 22 518 87 00
www.pracodawcyrp.pl