Żywienie kliniczne: definicje, cele, rodzaje

Żywienie kliniczne:
definicje, cele, rodzaje
Kraków, 14-18 IV 2014
STUDIA PODYPLOMOWE
ŻYWIENIE KLINICZNE
1. Wykłady
2. Ćwiczenia
3. Zajęcia praktyczne
Certyfikaty:
1. Dyplom ukończenia studiów
2. Kurs domowego żywienia
3. Kurs zespołów żywieniowych
STUDIA PODYPLOMOWE
ŻYWIENIE KLINICZNE
Certyfikaty:
1. Dyplom ukończenia studiów
2. Kurs domowego żywienia
3. Kurs zespołów żywieniowych
4. Dyplom Polskiej Szkoły Żywienia
Klinicznego i Metabolizmu (po ukończeniu
zajęć praktycznych)
Zaczynamy od historii…
HISTORIA ŻD
Starożytni Grecy – odżywcze wlewki doodbytnicze
1598 Capivacceus żywienia dojelitowe za pomocą rurki
założonej do przełyku (woda z mlekiem),
1646 von Helmont: zgłębniki ze skóry
1790 Hunter: żywienie dożołądkowe przez skórę węgorza:
mieszanina jaj, cukru, mleka, wody, wina
1910 Einhorn zastosował zgłębnik z ciężarkiem do dwunastnicy
HISTORIA ŻD
1918 Rehfuss: zgłębnik wporowadzony do jelita czczego przez
gastroenterostomię,
1939 Stangel i Ravdin: zastosowanie 2 zgłębników po operacji
żołądka: 1/ w żołądku celem odsysania, 2/ w jelicie do
żywienia,
1942 Bisguard: żywienie przez gastrostomie
1947 Riegel: wprowadzenie dwukanałowego zgłębnika AbbotaRawsona, żywienie dojelitowe hydrolizatem kazeiny,
1952 Boles i Zollinger: wykonanie jejunostomii odżywczej w
czasie zasadniczej operacji i wczesne żywienie w 8 - 12 godzin
po zabiegu,
HISTORIA ŻD
1954 Pereira: żywienie dojelitowe w domu u 220 chorych z
zaawansowanym nowotworem przewodu pokarmowego,
1956 Smith i Lee: żywienie dojelitowe przez zgłębnik założony
do pętli odprowadzającej u chorych z bocznymi przetokami
dwunastnicy.
HISTORIA ŻP
1616 – odkrycie krążenia krwi (Harvey(
1658 – pierwsze dożylne iniekcje u zwierząt: piwo,
wino i opium (Wren)
1678 – dożylna podaż oliwy z oliwek, octu, roztworu
soli u psa (Courten)
1831 – dożylna podaż wody czystej i solanki u
człowieka w celu leczenia cholery (Latta)
1873 – dożylna podaż mleka w celu leczenia cholery
(2/3 pacjentów przeżyło) (Hodden)
1896 – dożylna podaż glukozy u człowieka
(Biedl/Kraus)
1911 – dożylna podaż glukozy w okresie
pooperacyjnym w celu żywienia (Kausch)
HISTORIA ŻP
1920 – dożylna podaż roztworu tłuszczowego
(Yamakawa)
1940 – stworzenie dożylnego roztworu krystalicznych
aminokwasów (Shohl/Blackfan)
1945 – dożylna podaż emulsji tłuszczowej, dekstrozy i
białka przez żyłą obwodową (McKibbin,Hegsted,
Stare)
1959 – ustalenie proporcji kalorie niebiałkowe:azot
150:1 u człowieka (Moore)
1961 – stworzenie pierwszego bezpiecznego roztworu
emulsji tłuszczowych – olej sojowy
(Schubert/Wretlind)
HISTORIA HPN
Stanley Dudrick/Vars/Rhoads i wsp.
1966 – udowodnienie długotrwałego prawidłowego
wzrostu u szczeniąt otrzymujących wyłącznie ŻP
1968 – udowodnienie długotrwałego prawidłowego
wzrostu u niemowlęcia odżywianego wyłącznie ŻP
drogą żył centralnych
- opracowanie kompleksowego podejścia do ŻP
1968 – pierwszy pacjent ŻP w domu (sześć miesięcy)
HISTORIA HPN
Stanley Dudrick/Vars/Rhoads i wsp.
1966 – udowodnienie długotrwałego prawidłowego
wzrostu u szczeniąt otrzymujących wyłącznie ŻP
1968 – udowodnienie długotrwałego prawidłowego
wzrostu u niemowlęcia odżywianego wyłącznie ŻP
drogą żył centralnych
- opracowanie kompleksowego podejścia do ŻP
1968 – pierwszy pacjent ŻP w domu (sześć miesięcy)
Prevailing Dogma in the 1960’s
Feeding entirely by vein is impossible; even if it
were possible, it would be impractical; and even
if it were practical, it would be unaffordable.
Total Parenteral Nutrition was considered a “Holy
Grail” or a “Gordian Knot” pursuit by most
physicians and surgeons at that time, and was
widely perceived as a foolish endeavor or a
waste of time and resources.
PROBLEMY ŻP w 1968
1/ uzyskanie wszystkich potrzebnych składników ŻP
2/ uzyskanie jałowości preparatów
3/ opracowanie cewników centralnych
4/ opracowanie technik centralnego dostępu żylnego
5/ pompy infuzyjne
Jonathan E. Rhoads Lecture by S. Dudrick, 2005
PROBLEMY ŻP w 2003
1/ uzyskanie wszystkich potrzebnych składników ŻP
2/ uzyskanie jałowości preparatów
3/ opracowanie cewników centralnych
4/ opracowanie technik centralnego dostępu żylnego
5/ pompy infuzyjne
6/ opracowanie stabilnych mieszanin pozajelitowych,
skrócenie czasu ich przygotowywania i opracowanie
nowych składników ZP
45 lat działalności S.Dudricka (1)
1. Ustalenie zapotrzebowania białkowo-energetycznego
szczeniąt i ludzi
-
początkowa dawka: 8.8 g/kg/ dzień
dawka tolerowalna: > 4 g/kg/ dzień
> 4.5 g/kg/d – obrzęk twarzy i uszu
węglowodany: od 15.9 do 25 g/kg/d
45 lat działalności S.Dudricka (2)
2. opracowanie dostępu żylnego
-
filtr: 0.22 Seitz
początkowo jedynie żyła obwodowa
zestaw do przetoczeń: od cewników podskórnych do
centralnych dożylnych (poprzez poliwinylowe cewniki
ze sklepu dla majsterkowiczów)
45 lat działalności S.Dudricka (3)
3. Problem emulsji tłuszczowej
do 1968: Lipomul – olej z nasion bawełny (Upjohn)
emulsje niedostępne w Stanach Zjednoczonych do 1975
w międzyczasie trzeba było uniknąć niedoboru
niezbędnych kwasów tłuszczowych:
a/ wcieranie oleju krokoszowego w skórę (odczyny)
b/ karminie rodziców wysokotłuszczową dietą, pobranie
krwi, odwirowanie, podaż noworodkom odwirowanego
osocza a rodzicom elementów morfotycznych
-
45 lat działalności S.Dudricka (4)
4. Właściwa podaż ŻP
-
-
‘podkręcanie’ szybkości wlewu przez pielęgniarki w
godzinach nocnych
pompy: zagrożenie dla pielęgniarek
oszczędzanie zużycia prądu w godzinach nocnych
zaowocowało nowym, podtrzymującym napięcie, typem
pomp
Żywienie Kliniczne
„Szkielet w szafie klinicznej”
Dr. Charles E. Butterworth (1974)
40% niedożywienia u pacjentów
hospitalizowanych
McWhriter and Pennigton:BMJ (1994)
Deklaracja Praska:
Wezwanie do działania na rzecz
zwalczania niedożywienia w Europie
Stan posiadania 1997 - 2003
Aminomel 10E
Intralipid 10, 20%
2003
Glukoza 10, 20, 40%
Cernevit, Addamel
Aminoplasmal 10%
Lipofundin 10%, 20%
Glukoza 10, 20, 40%
Cernevit, Soluvit, Vitalipid,
Addamel, Tracutil, Addipos
Nowoczesne żywienie pozajelitowe –
zawsze All-in-One (system 1 worka)
Bez różnic w zależności
od producenta
Glukoza 10-40%
Pozornie
niewielkie
różnice
Roztwory
specjalne
(arg/glu)
Na, K, Ca, P
- różne r-ry główne
(LCT, MCT/ LCT)
Aminokwasy
- r-ry specjalne
(omega-3-kw tł)
Na, K, Mg
Emulsje tłuszczowe
Pierwiastki śladowe
Bez różnic w
zależności od
producenta
Witaminy
Minimalne różnice
w zależności od
producenta
(Fe, Mn)
1997-2004: ‘czasy prehistoryczne’
1997-2004: ‘czasy prehistoryczne’
Skąd wzięło się dążenie do zmian?
#1 Bezsensowne błędy
#2 Trudne zasady
1/ glukoza + aminokwasy: dodanie elektrolitów i
pierwiastków śladowych
2/ NIE WOLNO ŁĄCZYĆ FOSFORANÓW Z
WAPNIEM !!!
3/ emulsje tłuszczowe + witaminy
4/ jeżeli fosforany podaje się na początku, to wapń na
końcu,
5/ mieszanie przez ugniatanie worka
#4 problemy z przechowywaniem i
stabilnością
 1/ pomieszczenie optymalne: warunki maksymalnie
aseptycznie, zasady pełnej jałowości,
pomieszczenie/ komora o nawiewie laminarnym;
- stabilność takich worków – do 2-3 tygodni
 2/ pomieszczenie standardowe (brak nawiewu):
osobne pomieszczenie, maksymalnie aseptyczne
warunki (właściwe tylko dla chorych żywionych w
domu
 - Stabilność takich worków do 48-72 godzin
WOREK WIELOKOMOROWY
NUTRIFLEX LIPID
NUTRIFLEX LIPID
NUTRIFLEX LIPID
NUTRIFLEX LIPID
NUTRIFLEX LIPID
NUTRIFLEX LIPID
PLUS 1250ml
PLUS 1875ml
PLUS 2500ml
PERI 1250ml
PERI 1875ml
PERI 2500ml
WORKI WIELOKOMOROWE
•
•
•
•
•
•
skracają czas pracy zespołu przygotowującego,
koszt żywienia - w zależności od kontraktu,
rozpowszechniają i upraszczają żywienie pozajelitowe
nie wpływa na częstość zakażeń worka,
nie wpływa na ilość powikłań,
‘kategorie’ chorych zależą od posiadanego w danym
momencie preparatu = schematyzacja leczenia
żywieniowego,
• aspekt praktyczny - trudności we współpracy z apteką
#1: NADZÓR
Methods. We designed an online total parenteral nutrition order entry system
(TPNCalculator) using Internet technologies.
Results. Total software development time was 3 weeks. The number of
orders was similar during the 3 periods: 0.39 orders per patient per day (N
= 557) were received compared with 0.35 and 0.43 orders per patient per
day (N = 471 and N = 656) in 2 intervention periods.
During the control period, an average of 10.8 errors were detected
per 100 TPN orders compared with 4.2 per 100 orders in the first
intervention period (61% reduction of error rate) and 1.2 per 100
orders after 2 years and some redesign of TPNCalculator (89%
reduction of error rate). We found a reduction in the following types of
problems (intervention 1; intervention 2): calculation errors (100%; 100%),
osmolality outside the allowed range (88%; 91%), and other knowledge
problems (84%; 100%). There was a 35% increase in the number of
incomplete forms in the first intervention period and a 100% reduction in
the second. Users of the system were enthusiastic and supportive and
compared it favorably to the previous paper-based system.
#2: OSZCZĘDNOŚCI FINANSOWE
#3 OSZCZĘDNOŚCI CZASOWE
> 20 minut
JAK TO SIĘ STAŁO
KROK #1
SKŁAD MIESZANINY
BIAŁKO: 0.8 – 2.0 g/ kg
AZOT: 0.11 – 0.2 (0.25) g/ kg (0.15)
ENERGIA: 25 – 35 kcal/ kg lub Q = 130 –180 kcal/ g N (150)
WODA: 30 – 40 ml/ kg (30)
KALORIE POZABIAŁOWE
węglowodany: 50-65% (65); emulsje tłuszczowe 35-50% (35)
KROK #1
SKŁAD
MIESZANINY
Propozycja strony
lekarskiej
KROK #1
SKŁAD
MIESZANINY
Propozycja strony
lekarskiej
(modyfikacje
narządowe)
KROK #1
SKŁAD
MIESZANINY
DYSKUSJA
Farmaceuta vs
lekarz
KROK #1: SKŁAD MIESZANINY
WYNIK
Propozycja strony lekarskiej
KROK #2
RECEPTA
Mocne punkty
recepty
A jednak…
Krok #3
Rozszerzenie
możliwości
Mieszaniny
kompletne
Krok #3: Mieszaniny kompletne
PRAKTYCZNE WYNIKI
NASZYCH DZIAŁAŃ
APTEKA SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE
10500
10450
10400
10350
10300
10250
10200
10150
10100
10050
10000
10747
10447
10250
MCT/LCT
2006
2007
2008
Ilość mieszanin do ŻP/ rok
APTEKA SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE
700
602
600
500
616
482
400
Kolumnowy 3-W
1
300
200
100
0
2006
2007
2008
Ilość pacjentów ŻP
APTEKA SZPITALA
UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE
Ilość mieszanin wykonanych do poszczególnych klinik w Pracowni Żywienia Pozajelitowego
w latach 2006 i 2007
4500
2006
3942
4000
2007
3500
3080 3082
3024
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1338
982 883
647
403 483
579
331
194
174
129
180
111 310
323 300
63 139
Oddziały wykorzystujące ŻP
WNIOSKI
Poand 50-letnia historia żywienie pozajelitowego
stworzyła nowe, duże łatwiejsze możliwości
rozwoju.
Nieodzowna jest w chwili obecnej współpraca
wielospecjalistyczna – doprowadza ona do
znaczących oszczędności ekonomicznych i
czasowych
LECZENIE ŻYWIENIOWE
DEFINICJE
Definicja: leczenie żywieniowe
Leczenie żywieniowe jest to podawanie drogą pozajelitową
lub dojelitową (lub oboma jednocześnie) substratów
energetycznych i azotu w ilościach pokrywających
aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać
się normalnie lub odżywiają się w sposób
niedostateczny.
Definicja: leczenie żywieniowe
Leczenie żywieniowe (żywienie kliniczne) jest
to:
postępowanie lekarskie obejmujące ocenę stanu
odżywienia, ocenę zapotrzebowania na substancje
odżywcze, zlecanie i podawanie odpowiednich
dawek energii, białka, elektrolitów, witamin,
pierwiastków śladowych i wody w postaci zwykłych
produktów odżywczych, płynnych diet doustnych
lub sztucznego odżywiania, monitorowanie stanu
klinicznego i zapewnienie optymalnego
wykorzystania wybranej drogi karmienia.
Definicja: leczenie żywieniowe
Leczenie żywieniowe jest integralną częścią
terapii, prowadzoną w celu poprawy lub
utrzymania stanu odżywienia albo /i
prawidłowego rozwoju, poprawy rokowania i
przyśpieszenia wyleczenia i/lub w celu
umożliwienia stosowania innych metod leczenia.
Cel leczenia żywieniowego:
poprawa wyniku leczenia
poprzez zapobieganie/
leczenie niedożywienia
Niedożywienie: występowanie,
przyczyny, następstwa
Ocena stanu odżywienia
Niedożywienie
Stan w którym dochodzi do widocznych zmian
w składzie ciała, jego funkcjonowaniu i
objawach klinicznych na skutek niedoboru,
nadmiaru bądź braku równowagi w podaży
składników odżywczych.
Wyniszczenie = charłactwo
Krańcowe niedożywienie organizmu,
objawia się znacznym spadkiem ciężaru
ciała wskutek utraty podskórnej tkanki
tłuszczowej oraz zmniejszenia objętości
mięśni.
Kacheksja
Ogólnoustrojowa reakcja zapalna rozwijająca się w
przypadku wielu nowotworów jest istotną przyczyną
utraty łaknienia (jadłowstrętu) i zmniejszenia masy
ciała.
Zespół, na który się składa zmniejszone łaknienie,
ubytek masy ciała, zaburzenia metaboliczne i stan
zapalny, nazywa się kacheksją, kacheksją
nowotworową lub nowotworowym zespołem
anorektyczno-kachektycznym (cancer anorexiacachexia syndrome – CACS).
NIEDOŻYWIENIE w POLSCE:
czy powinniśmy się martwić?
Women
Underweight
Normal
Overweight
Obesity
Men
nutritionDay 2010 / Worldwide vs your country
Utrata masy ciała przed przyjęciem do szpitala
missing
I don’t know
worldwide
your country
No, I’ve gained weight
No
NIE
Yes
TAK
0
10
20
30
40
50
% patients
323/365 patients (88%) answered this question in your country, worldwide (83%)
Niedożywienie w Polsce
Polski Nutrition Day (X 2012)
Ilość szpitali: 61
Ilość oddziałów: 137
Łóżka szpitalne: 5110
Pacjenci: 1005
Niedożywienie w Polsce
Polski Nutrition Day (X 2012)
60,00%
55,10%
50,00%
0 pkt
1 pkt
40,00%
2 pkt
30,00%
3 pkt
4 pkt
20,00%
10,00%
11,70%10,50%
5 pkt
7,30% 6,70%
3,90%
0,00%
NRS 2002
1,80% 3%
6 pkt
7 pkt
Niedożywienie w Polsce
Polski Nutrition Day (X 2012)
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
46,00%
A
B
C
10,70%
D
8,40%
4,50%
SGA
Częstość niedożywienia- Stratton i wsp. Clin. Nutr. 2007
WYSTĘPOWANIE NIEDOŻYWIENIA
25 – 80% CHORYCH
46
50
40
30
27
45
39
43
Chirur.og.
Interna
Pulm on.
20
Ortopedia
10
Geriatria
0
Konsekwencje niedożywienia
Pierwotne
 Zmniejszenie masy ciała
 Zmniejszenie stężenia białek: osłabienie siły mięśniowej,






upośledzenie odporności
Zanik mm. oddechowych, pogorszenie sprawności
wentylacyjnej (niedodma, hipoksja, zapalenia płuc)
Zanik kosmków, osłabienie perystaltyki jelit - zaburzenia
trawienia i wchłaniania
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia
Bradykardia, spadek kurczliwości
Zrzeszotnienie kości
Rys. Cechy kliniczne PEM. PEM = protein - energy malnutrition.
Konsekwencje niedożywienia
Wtórne





wzrost częstości zakażeń
zaburzenie gojenia ran (wytrzewienie, nieszczelność
zespoleń przewodu pokarmowego)
wzrost chorobowości i śmiertelności
przedłużenie pobytu w szpitalu
wzrost kosztów leczenia
Powikłania ropne
- prawidłowe odżywienie - 5%
- średnie niedożywienie - 30%
- ciężkie niedożywienie - 75%
Śmiertelność
- prawidłowe odżywienie - 5%
- średnie niedożywienie - 20%
- ciężkie niedożywienie - 30%
NIEDOŻYWIENIE
Niedożywieni chorzy zawsze mają więcej powikłań!
NIEDOŻYWIENIE
Leczenie chorych niedożywionych kosztuje 2x więcej!
Ile kosztuje niedożywienie?
USA: dodatkowy koszt będący wynikiem
leczenia pacjenta niedożywionego wyniósł:
- oddziały zabiegowe: 5575$/ pacjent
- oddziały niezabiegowe: 2477$/ pacjent
Schwartz i wsp.: LŻ pozwala zaoszczędzić
około 700 000$/ rok
Niedożywienie a wynik leczenia
Stan odżywienia
(n=703)
Powikłania
Zgony
Czas pobytu (dni)
Prawidłowy
16,5%
4,7%
10,1
Niedożywienie
27%
12,4%
16,7
Correia&Waitzberg, Clin Nutr 2003
Utrata beztłuszczowej masy ciała
Powikłania
Utrata
%
10
Śmiertelność
%
Zmniejszona odporność
wzrost infekcji
10
20
Zmniejszone gojenie ran,
osłabienie, infekcje
30
30
Nie może siedzieć, odleżyny,
pneumonia, brak gojenia
50
40
Śmierć, zazwyczaj z powodu
niewydolności oddechowej
100
Konsekwencje niedożywienia
Wtórne





wzrost częstości zakażeń
zaburzenie gojenia ran (wytrzewienie, nieszczelność
zespoleń przewodu pokarmowego)
wzrost chorobowości i śmiertelności
przedłużenie pobytu w szpitalu
wzrost kosztów leczenia
Powikłania ropne
- prawidłowe odżywienie - 5%
- średnie niedożywienie - 30%
- ciężkie niedożywienie - 75%
Śmiertelność
- prawidłowe odżywienie - 5%
- średnie niedożywienie - 20%
- ciężkie niedożywienie - 30%
Niedożywienie w chirurgii
Studley, 1936 analizując chorych operowanych z
powodu choroby wrzodowej stwierdził, iż:
‘niedobór około 20% masy ciała zwiększa
śmiertelność okołooperacyjną o około 30%’
Niedożywienie w chirurgii
CZY PAŃSTWA CHORZY
WYCHODZĄ BEZ
POWIKŁAŃ?
45% powikłań ma miejsce
PO WYPISIE
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
z dnia 15 września 2011 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia
szpitalnego
1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji
planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z
wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu
odżywienia (SGA lub NRS 2002– u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i
młodzieży) , zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia
pozajelitowego i żywienia dojelitowego” […]
2. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w ust.
1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani ocenie
żywieniowej.
3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji
planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest obowiązany do formalnego
powołania zespołu żywieniowego oraz stosowania zasad, o których mowa w ust. 1.
4. W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3, wchodzą, co najmniej:
lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk, którzy posiadają zaświadczenia o
ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego i dojelitowego.”
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)
z dnia 15 września 2011 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu
leczenia szpitalnego
4) po § 5 dodaje się § 5a w brzmieniu:
1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji
planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do leczenia, z
wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie stanu
odżywienia (SGA lub NRS 2002– u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i
młodzieży) , zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia
pozajelitowego i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia
Pozajelitowego i Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami
określonymi przez Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.
2. Świadczeniobiorcy, u których stwierdzono na podstawie oceny, o której mowa w
ust. 1, zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani
ocenie żywieniowej.
3. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i hospitalizacji
planowej, prowadzący leczenie żywieniowe, jest obowiązany do formalnego
powołania zespołu żywieniowego oraz stosowania zasad, o których mowa w ust. 1.
4. W skład zespołu żywieniowego, o którym mowa w ust. 3, wchodzą, co najmniej:
lekarz, pielęgniarka, farmaceuta i dietetyk, którzy posiadają zaświadczenia o
ukończeniu kursu z zakresu żywienia pozajelitowego i dojelitowego.”
Ministerstwo Zdrowia: od 01.01.2012
Ministerstwo Zdrowia: od 01.01.2013
Ministerstwo Zdrowia: od 01.01.2013
„§ 5a. 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w trybie hospitalizacji i
hospitalizacji planowej, poddaje wszystkich świadczeniobiorców przyjmowanych do
leczenia, z wyłączeniem szpitalnego oddziału ratunkowego, przesiewowej ocenie
stanu odżywienia (SGA lub NRS 2002– u dorosłych, na siatkach wzrastania u dzieci i
młodzieży), zgodnie z zasadami określonymi w „Standardach żywienia pozajelitowego
i żywienia dojelitowego” Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i
Dojelitowego lub, w przypadku dzieci, zgodnie z zasadami określonymi przez Polskie
Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci.
1a. U świadczeniobiorców objętych powtarzalną hospitalizacją przesiewowa ocena
stanu odżywienia, o której mowa w ust. 1 jest dokonywana w czasie pierwszej
hospitalizacji, a następnie nie rzadziej niż co 14 dni.
1b. U świadczeniobiorców poddanych hospitalizacji i hospitalizacji planowej trwającej
jeden dzień przesiewowa ocena stanu odżywienia jest dokonywana w przypadku
spadku masy ciała w okresie ostatnich 6 miesięcy przekraczającego 5% zwykłej masy
ciała.
1c. Przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana w oddziałach
okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii
narządu ruchu, jeżeli hospitalizacja pacjenta trwa krócej niż 3 dni.
RODZAJE NIEDOŻYWIENIA
Rodzaje niedożywienia
 Marasmus (simple starvation)
 Kwashiorkor (stress starvation)
 Mieszane
Niedożywienie proste = Przewlekłe
niedożywienie białkowo-kaloryczne
Przyjmowanie mniejszej ilości białka, energii i
składników odżywczych niż wynosi
zapotrzebowanie
po prostu: przewlekłe niepowikłane głodzenie
Marasmus (proste niedożywienie)
 Zmniejszenie:
 Masy ciała
 Wskaźników antropometrycznych
 Wskaźników immunologicznych
 Prawidłowe lub zmniejszone:
 Stężenie białka i albumin
Skrajne przypadki (wszystkie zaburzenia)
Marasmus - PRZYCZYNY
 Przewlekłe choroby układu oddechowego




(POChP, rozedma)
Ch. układu krążenia
Ch. układu moczowego (przewlekłe ch. nerek z
białkomoczem)
Ch. wątroby, trzustki
Ch. nowotworowe
Marasmus
 Możliwa poprawa stanu ogólnego i odżywienia
poprzez żywienie drogą przewodu
pokarmowego (p.o. lub przez zgłębnik)
zbilansowane diety
 żywienie należy rozpoczynać powoli w celu
prawidłowego przeprowadzenia readaptacji
jelita cienkiego do wchłaniania i trawienia
pokarmów
Kwashiorkor (Stress starvation)
Rozwija się w wyniku odpowiedzi
metabolicznej na uraz, posocznicę lub
ciężką chorobę,
- normalne odpowiedzi adaptacyjne na
proste głodzenie, chroniące białka
ustroju, ulegają przełamaniu przez
neurohormonalne i cytokinowe skutki
uszkodzenia,
- przemiana materii raczej zwiększa się
niż zmniejsza, przyspiesza się
katabolizm białek,
- hiperglikemia i nietolerancja glukozy,
- zaostrza się zatrzymywanie soli
(obrzęki i hipoalbuminemia)
Kwashiorkor (Stress starvation)
Leczenie = żywienie pozajelitowe
Niedożywienie szpitalne –
przyczyny (1)
 Choroba (anoreksja)
 Dieta szpitalna (skład ?, podaż energii ?)
 Głodzenie chorych (diagnostyka, operacja)
 Podaż dożylna 0,9% NaCl i 5% glukozy
powyżej 7 dni (200 kcal vs 1600 kcal/d)
 Brak zainteresowania odżywianiem się
chorych
Niedożywienie szpitalne –
przyczyny (2)
 Brak wiedzy na temat:
-zapotrzebowania na składniki odżywcze
-współczesnych możliwości żywienia
-znaczenia żywienia w leczeniu chorób
-rozpoznania niedożywienia
 Brak specjalistów dietetyków (Rada Europy
1 dietetyk/ 50 łóżek szpitalnych)
Niedożywienie szpitalne –
przyczyny ( 3)
 Campbell (Szkocja – 2002)
-historie choroby 500 chorych
-67% masa ciała
-41% masa ciała i wzrost