Pieczątka Zakładu

Pieczątka Zakładu
wystawiającego wniosek
Data, miejscowość……………………………………...
SKIEROWANIE
DO LECZENIA REHABILITACYJNEGO
W Oddziale Rehabilitacji, Balneologii i Medycyny Fizykalnej
Kochcice, ul. Zamkowa 1, 42-713 Kochanowice, tel.: 034 353-36-31
SP Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. Dr J. Daaba
w Piekarach Śląskich 41-940 ul. Bytomska 62
Nazwisko i imię
Data urodzenia:
Miejsce zamieszkania,
(gmina) kod, telefon
Zawodowo czynny (tak/nie)
Miejsce pracy
Zwolnienie lekarskie od:
Nr statystyczny choroby:
Grupa inwalidzka:
Nr renty:
PESEL:
Osoba opiekująca się – adres
i telefon:
Choroba zasadnicza z powodu
której kieruje się chorego oraz
uzasadnienie rehabilitacji w
tut. szpitalu
rehabilitacyjnym:
Data zachorowania
(wypadku), krótki przebieg
leczenia z uwzględnieniem
daty ostatniego zabiegu
operacyjnego oraz
dotychczasowej rehabilitacji
(z jakim efektem):
Wydolność wysiłkowa z
uwzględnieniem EKG, RR:
Stopień samodzielności i
samoobsługi:
a)
samodzielnie mycie się (tak/nie), samodzielne jedzenie (tak/nie),
samodzielne ubieranie się (tak/nie), trzymanie moczu (tak/nie),
b) samodzielnie siedzi (tak/nie), samodzielnie siada w łóżku (tak/nie),
samodzielnie chodzi po terenie płaskim (tak/nie), po schodach (tak/nie),
przy pomocy kul (balkonika, laski)
c)
posiada zaopatrzenie ortopedyczne – jakie:
d) czy wymaga wózka (tak/nie), czy posiada wózek (tak/nie).
Przebyte lub współistniejące
choroby w tym przebyte
operacje, choroby zakaźne,
padaczka, rzęsistkowica i
inne:
Pobierane aktualnie leki:
Uczulenia na leki:
Czy był leczony w WOR
Kochcice, kiedy:
Na skierowaniu należy umieścić: REGON szpitala, poradni lub oddziału, numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia i numer prawa
wykonywania zawodu lekarza.
………………………………………
Podpis i pieczątka
Lekarza kierującego
……………………………………………………
Podpisy i pieczątki
2 lekarzy Komisji Kwalifikacyjnej