deklaracja - załącznik nr 1 do uchwały 2016 wzór gotowy

deklaracja - załącznik nr 1 do uchwały 2016 wzór gotowy

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI' LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI.
ZAŁĄCZNIK DO UCHWAŁY NR XX/53/16
RADY MIASTA BIAŁA PODLASKA
Z DNIA 24 czerwca 2016r.
1. Nr dokumentu
D-O
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
ROK
2016
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016r., poz. 250);
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także
współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także
inne podmioty władające nieruchomością;
Termin składania:
Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
nieruchomości odpadów komunalnych, albo też w razie wystąpienia zmian wpływających na wysokość opłaty - w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. W przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - deklaracje składa właściciel
nieruchomości, wobec którego uprzedmio została wydana decyzja określająca wysokość opłaty.
Miejsce składania:
Urzędu Miasta Biała Podlaska ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 3 - sala obsługi stanowisko nr 12.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
Prezydent Miasta Biała Podlaska,
ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 3, 21-500 Biała Podlaska
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć własciwy kwadrat)
x
nowa deklaracja - zmiana danych od (data) ……………
deklaracja - powstanie obowiązku od (data) 01-07-2016r.
korekta deklaracji
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć własciwy kwadrat)
X 1. właściciel, użytkownik wieczysty lub posiadacz
2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz
D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
**- dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj właściciela nieruchomości (zaznaczyć własciwy kwadrat)
x
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
5. Nazwa pełna/Nazwisko
Kowalski
6. Nazwa skrócona/Pierwsze imię, drugie imię
Jan
7. Identyfikator REGON (jeżeli obowiązuje składajacego deklarację)
8. PESEL
9. NIP (jeżeli obowiązuje składajacego deklarację)
123123123
537-00-00-000
Jan/Janina
10. Imię ojca/imię matki
D.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA
11. Kraj
12. Województwo
Polska
14. Gmina
13. Powiat
Lubelskie
Biała Podlaska
15. Ulica
Biała Podlaska
18. Miejscowość
Biała Podlaska
555 666 999
21. Telefon
16. Nr domu
Kowalskiego
19. Kod pocztowy
17. Nr lokalu
369
20. Poczta
21-500
Biała
Podlaska
22. Adres e-mail
[email protected]
E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
E.1. POŁOŻENIE
23. Położenie nieruchomości (adres)
ul. Kowalskiego 369
Strona 1 z 3
E.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat)
24. Rodzaj własności
x
25. Rodzaj posiadania samoistnego
1. własność
2. współwłasność
1. posiadanie
26. Rodzaj użytkowania
2. współposiadanie
27. Rodzaj posiadania zależnego
1. użytkowanie wieczyste
2. współużytkowanie
1. posiadanie
2. współposiadanie
F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH
28. Oświadczam, że na terenie nieruchomości, zamieszkuje
3
(podać ilość mieszkańców)
1) 2)
Oświadczam, że odpady komunalne na nieruchomości , będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
x
2. nieselektywny
1. selektywny
29. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej powstają odpady komunalne w związku z prowadzeniem działalności, a
odpady komunalne gromadzone są następujących pojemnikach (podać ilość poszczególnych pojemników) 2)
80l - ….…... szt.
110l - ….…... szt.
800l - ….…... szt.
120l - ……... szt.
1100l - ….…... szt.
240l - ….... szt.
7000l - ……... szt.
Oświadczam, że odpady komunalne na nieruchomości , będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
1. selektywny
2. nieselektywny
G. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY 4) 5)
Kwota miesięcznej opłaty - bez uwzględniania zwolnienia
i wpisuje właściciel nieruchomości)
(oblicza 30.
24 zł
H. ZWOLNIENIA OD OPŁATY
Zwolnienie od opłaty przysługuje na podstawie uchwały Nr V/13/15 Rady Miasta Biała Podlaska z dnia 27 lutego 2015r. w sprawie
wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalania stawki tej opłaty, ustalenia stawki opłaty za
pojemniki oraz zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Lubelskiego poz. 1050 z dnia
26.03.2015r.)
31. Wskazać zakres zwolnienia3)
32. Ilość osób niekorzystających ze zwolnień:
34. Ilość osób korzystających ze zwolnień:
-
33. opłata miesięczna wynosi: -
3
35. opłata miesięczna wynosi:
12 zł
I. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY 4) 5)
Kwota miesięcznej opłaty - z uwzględnieniem zwolnienia
(oblicza i wpisuje właściciel nieruchomości)
J. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
36.
12 zł
liczba i nazwa załaczników
Oświadczenie w sprawie przyznania zwolnienia z częsci opłaty za gospodaorwanie odpadami
komunalnymi wraz z wymaganymi załącznikami
K. OŚWIADCZENIE I PODPISY WŁAŚCICIELA/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
WŁAŚCICIELA
37. Imię
Jan
39. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
38. Nazwisko
Kowalski
40. Podpis (pieczęć) właściciela nieruchomoscią/osoby
reprezentującej
01- 07- 2016
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016r., poz.
599, z późn. zm.)
Strona 2 z 3
L. ADNOTACJE URZĘDOWE
41. Uwagi organu
42. Data (dzien - miesiąc - rok)
43. Podpis przyjmującego deklarację
Objaśnienia
Definicja nieruchomości zamieszkałej - to nieruchomość, na których przebywają mieszkańcy z zamiarem
stałego pobytu, w sposób ciągły, niezależnie od urlopów, wyjazdów służbowych i leczenia w szpitalu.
Definicja nieruchomości niezamieszkałej - są to w szczególności lokale i obiekty biurowe, szpitale i inne
zakłady udzielające świadczeń zdrowotnych, hotele i lokale gastronomiczne, szkoły, przedszkola i inne
placówki użyteczności publicznej, instytucje kultury oraz nieruchomości związane z prowadzeniem
działalności gospodarczej.
Definicja nieruchomości mieszanej - są to nieruchomości zamieszkałe, z których część stanowi
nieruchomość niezamieszkałą.
1)
Pole Nr 28 wypełniają właściciele nieruchomości zamieszkałych.
2)
Pole Nr 28 i 29 wypełniają właściciele nieruchomości w części zamieszkałych a w części nie
zamieszkałych.
3)
W polu Nr 31 należy wpisać przysługujace zwolnienie dotyczące gospodarstw domowych, w których
dochód nie przekracza kwoty uprawniającej do świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, o której mowa
w art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy o pomocy społecznej.
4)
W polu Nr 30 w przypadku nieruchomości zamieszkałych należy wpisać iloczyn liczby mieszkańców,
zamieszkujących daną nieruchomość oraz kwoty zadeklarowanej stawki za gospodarowanie odpadami
komunalnymi (odpady segregowane lub niesegregowane) oraz w polu Nr 36 z ewentualnym
uwzględnieniem zwolnienia z opłaty.
5)
W polu Nr 30 w przypadku nieruchomości w części zamieszkałych a w części niezamieszkałych, należy wpisać
kwotę będącą sumą iloczynu liczby mieszkańców, zamieszkujących daną nieruchomość oraz kwoty zadeklarowanej
stawki (odpady segregowane lub niesegregowane) oraz iloczynu liczby pojemników o okreslonej pojemności i kwoty
zadeklarowanej stawki opłaty za pojemnik (odpady segregowane lub niesegregowane) oraz w polu Nr 36 z ewentualnym
uwzględnieniem zwolnienia z opłaty.
Delkarację należy złożyć w Urzędzie Miasta Biała Podlaska ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 3 - sala
obsługi stanowisko nr 12 lub przez ekektoniczną skrzynkę podawczą Urzędu Miasta Biała Podlaska
dostępną na platformie ePUAP, a w tym celu niezbędne jest spełnienie następujących warunków:
1. założenie indywidualnego (darmowego) konta na ePUAP
2. posiadanie profilu zaufanego lub certyfikatu kwalifikowanego
3. przekazanie dokumentu poprzez wypełnienie elektronicznego formularza usługi bądź dołączenie
podpisanego dokumentu
Adres skrytki Urzędu Miasta Biała Podlaska na ePUAP to: /UrzadMiasta/skrytka
Strona 3 z 3