Wieloogniskowe nawracające procesy rozrostowe jamy ustnej na tle

Wieloogniskowe nawracające procesy rozrostowe jamy ustnej na tle

implants_onkologia
Wieloogniskowe nawracające
procesy rozrostowe jamy ustnej
na tle brodawczakowatości
Multifocal recurrent proliferation processes
of the oral cavity on the backgraound of papillomatosis.
Autorzy_Magdalena Katra, Paweł Szczepaniak, Artur Banyś, Katarzyna Ściskała, Weronika Szczęsny-Karczewska
i Iwona Niedzielska
Streszczenie: W artykule opisano potencjalnie złośliwą brodawczakowatość jamy ustnej u starszej kobiety. Etiologia schorzenia do chwili obecnej
jest niejasna. Ludzki wirus brodawczaka może odgrywać rolę w jej rozwoju. W zaprezentowanym przypadku badanie nie potwierdziło żadnego
związku z infekcją HPV. Ustalanie etiologii choroby może mieć daleko idący wpływu na jej leczenie.
Summary: We present the case an elder women with potential malignant oral lorid papillomatosis. The etiology is still unclear. Human papilloma
virus could have played a role in the development of this lesion. In presented case the examination have not reviled any relationship with HPV
infection. The establishing etiology may have far reaching implication on its treatment.
Słowa kluczowe: brodawczakowatość kwitnąca jamy ustnej, ludzki wirus brodawczaka, rak płaskonabłonkowy jamy ustnej.
Keywords: oral lorid papillomatosis, humian papilloma virus, oral squamos cel carcinoma.
_Rozwój raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowego jamy ustnej jest złożonym, wieloetapowym procesem. Zmiany
ewoluujące w kierunku raka mogą zostać zapoczątkowane w normalnej błonie śluzowej
i przebiegać pod postacią zaburzeń o cechach
dysplastycznych, które ostatecznie prowadzą
do raka inwazyjnego. Za czynniki ryzyka rozwoju raka uważa się wieloletnie palenie tytoniu, spożycie alkoholu,1,2 żucie liści betelu,2,3
ekspozycję na słońce4,5 oraz immunosupresję.6
Ponadto, rozwój raka jamy ustnej wiązany jest
z takimi czynnikami, jak: poziom higieny jamy
ustnej, status zębowy, mechaniczne uszkodzenia błony śluzowej, infekcje wirusowe oraz styl
życia szczególnie w grupie osób młodych.1,7
Niewystarczająco wyjaśniona pozostaje rola infekcji ludzkim wirusem brodawczaka (HPV – human papillomavirus) w rozwoju zaburzeń potencjalnie złośliwych i ich transformacji w raka.
Obecnie sklasyikowano więcej niż 200 typów
wirusa HPV o różnym potencjale indukcji raka.8
Infekcja wirusem HPV w obrębie błony śluzowej
może manifestować się w postaci brodawczaka,
nawracającej brodawczakowatości błony śluzo-
42
implants
1_2015
wej, choroby Heck’a, brodawek zwykłych oraz
kłykcin kończystych. 9
Wśród potencjalnie złośliwych zaburzeń
transformujących w raka płaskonabłonkowego
błony śluzowej najczęściej wymieniane są leukoplakia, liszaj płaski oraz włóknienie podśluzowe10.
W literaturze można spotkać doniesienia o ryzyku złośliwej transformacji zmian błony śluzowej
w przebiegu tocznia rumieniowatego w postaci
ogniskowej przewlekłej, odsłonecznym zapaleniu
warg oraz wrodzonych zaburzeń błony śluzowej
jak wrodzona dyskeratoza i wrodzone pęcherzowe oddzielanie naskórka.11 Poznanie czynnika wywołującego transformację nowotworową
u indywidualnego pacjenta wydaje się szczególnie ważne w przypadku zmian potencjalnie złośliwych, obejmujących swoim zasięgiem niemal
całą błonę śluzową jamy ustnej i o nawracającym
przebiegu. Brak perspektyw zahamowania postępu choroby, pomimo stosowania obecnie uznanych metod leczenia lub w ogóle brak możliwości
wykorzystania tych metod w terapii czyni prowadzenie takich chorych beznadziejnie trudnym
zadaniem dla lekarza.
implants_onkologia
_Opis przypadku
Do tutejszej poradni chirurgii szczękowo-twarzowej 19 maja 2009 r. zgłosiła się pacjentka w wieku 78 lat z powodu uporczywej
i nieustępującej pomimo leczenia zmiany błony
śluzowej jamy ustnej. W wywiadzie negowała
palenie papierosów oraz nadużywanie alkoholu.
Wśród schorzeń ogólnych podawała nadciśnienie tętnicze, przewlekłą chorobę niedokrwienną
serca, stenozę aortalną małego stopnia, niedomykalność mitralną małego stopnia, miażdżycę
oraz chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy.
Dwukrotnie była hospitalizowana w oddziale laryngologicznym celem operacyjnego leczenia
zmiany zlokalizowanej w jamie ustnej, która na
podstawie badania patomorfologicznego z grudnia 2008 r. została rozpoznana jako Papilloma
epidermoidale.
Pierwsze badanie przeprowadzone w tutejszej
poradni ujawniło patologiczną zmianę błony śluzowej w sąsiedztwie kąta ust po stronie prawej
ze skłonnością do egzoitycznego wzrostu w otoczeniu białych plam na błonie śluzowej części
zębodołowej żuchwy. Podłoże zmian sprawiało
wrażenie mało podatnego na rozciąganie, choć
palpacyjnie nie wyczuwało się zgrubień. Badanie
wycinka ze zmiany błony śluzowej policzka z lokalizacją jak opisano powyżej z 15 czerwca 2009 r.
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 1_Pacjentka ze zmianą
nowotworową zlokalizowaną na
policzku.
Ryc. 2_Zmiana po transformacji
nowotworowej zewnątrzustnie.
implants
1_2015
43
implants_onkologia
Ryc. 3_Zmiana nowotworowa
przed zabiegiem operacyjnym.
Ryc. 4_Stan po usunięciu zmiany
nowotworowej policzka prawego
oraz rekonstrukcji plastycznej.
Ryc. 3
Ryc. 4
(nr badania 11280/2009) potwierdziło podejrzenie
brodawczakowatego rozrostu nabłonka płaskiego
z cechami ostrego nacieku zapalnego w pod ścielisku. W sierpniu 2009 r. w warunkach szpitalnych
podjęto próbę całkowitego wycięcia zmiany ocenionej (nr badania 15524/2009) jako Hyperplasia
pseudocarcinomatus.
W ciągu kolejnych 8 miesięcy obserwacji doszło do wznowy procesu wraz z silną tendencją
do obwodowego szerzenia się zmiany na błonie
śluzowej policzka, wargi dolnej oraz części zębodołowej żuchwy po stronie prawej. W obliczu
braku ograniczenia postępu choroby po leczeniu
chirurgicznym oraz obrazem klinicznym spotykanym w brodawczakowatości zdecydowano
44
implants
1_2015
o wykonaniu badania w kierunku obecności wirusa HPV i włączeniu leczenia przeciwwirusowego w postaci acyklowiru podawanego doustnie.
Badanie PCR materiału z bioptatu w kierunku genomu HPV nie potwierdziło jego obecności.
19 kwietnia 2010 r. usunięto zmiany przedsionka jamy ustnej zlokalizowane na błonie śluzowej policzka, wargi dolnej oraz części zębodołowej
żuchwy o cechach rozrostu nabłonka płaskiego
błony śluzowej z dysplazją w stopniu średnim
i zapalnym naciekiem podścieliska o charakterze
przewlekłym (nr badania 7546/2010). Z powodu
nawracającego przebiegu choroby i skłonności
do wznowy po leczeniu chirurgicznym pacjentkę
poddano częstym kontrolom klinicznym, w wyni-
implants_onkologia
ku których ponownie zdecydowano o interwencji chirurgicznej. W ramach kolejnego zabiegu,
17 czerwca 2010 r., usunięto ogniska rozrostu
brodawczakowatego na błonie śluzowej policzka w okolicy kąta ust z marginesem zdrowych
tkanek, a uzyskany materiał posłano do badania
patomorfologicznego. W czasie tego zabiegu pozostałe ogniska zlokalizowane na błonie śluzowej
wargi dolnej i w górnym sklepieniu przedsionka
waporyzowano laserem CO2.
1 lipca 2010 r. (nr badania 12001/2010) rozpoznano: Carcinoma planoepitheliale keratodes
G1 w stadium klinicznym T1N0M0. Zdecydowano
o pogłębieniu diagnostyki o badanie obrazowe
i ewentualnie radykalizację zabiegu z dysekcją
układu chłonnego szyi. W tym celu wykonano TK
części twarzowej czaszki i szyi techniką spiralną,
przed i po podaniu środka cieniującego. Badanie
TK z 2 sierpnia 2010 r. (nr badania 95449) ujawniło pojedyncze ognisko patologicznego gromadzenia środka cieniującego w obrębie przedsionka
jamy ustnej po stronie lewej na wysokości trzonu żuchwy i pierwszego zęba przedtrzonowego
wielkości kilku milimetrów bez cech powiększenia
węzłów chłonnych badanego obszaru.
sionku jamy ustnej po stronie lewej bocznie od
żuchwy na wysokości zębodołu 35 niewielkie
ognisko patologicznego wzmocnienia w tkankach
miękkich, które w ocenie klinicznej odpowiadało bliźnie pooperacyjnej po przesunięciu płata
policzkowego. Klinicznie nie stwierdzono cech
wznowy procesu rozrostowego w tym obszarze.
Niepokój wciąż budziły wieloogniskowo pojawiające się rozrosty o charakterze brodawczakowatości bez zmian naciekowych w tkankach miękkich
podłoża. Biorąc pod uwagę wieloogniskowość
i nawracający charakter zmian patologicznych po
wcześniejszych radykalnych zabiegach operacyjnych, kolejne interwencje chirurgiczne uznano za
bezzasadne. Wcześniejsze operacje spowodowały
zwężenie szpary ust oraz blizny zniekształcające
twarz, co utrudniało pacjentce użytkowanie protez. Pacjentkę skierowano do Centrum Onkologii
im. Marii Curie-Skłodowskiej w Gliwicach z proś-
Na podstawie badania klinicznego i obrazowego (TK) zdecydowano o usunięciu zmiany
błony śluzowej policzka po stronie lewej, którą
w badaniu patomorfologicznym z 26 sierpnia
2010 r. (nr badania 16223/2010) opisano jako
przewlekły stan zapalny z rozrostem nabłonka
płaskiego błony śluzowej z parakeratozą oraz
poszerzono zakres zabiegu wcześniej przeprowadzonego po stronie prawej. W czasie tej operacji
pobrano również do badania histopatologicznego
węzły chłonne w drodze linfangiektomii nadłopatkowo-gnykowej po stronie prawej, w których
nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych (nr badania 16223/2010).
W styczniu 2011 r. pacjentka została skonsultowana przez lekarza onkologa z Centrum
Onkologii
im.
Marii
Curie-Skłodowskiej
w Gliwicach pod kątem zastosowania leczenia
skojarzonego. W ramach tej konsultacji ponownie
pobrano wycinek do badania patomorfologicznego oraz ponownie wykonano TK części twarzowej
czaszki i szyi, przed i po podaniu niejonowego
środka cieniującego. Badanie wycinka ze zmiany
błony śluzowej o nieznanej lokalizacji z 3 stycznia 2011 r. wykazało papillomatyczne rozrosty
nabłonka z dysplazją małego stopnia i odczynem
zapalnym w pościelisku (nr badania 281334/2010),
natomiast w badaniu TK z 26 stycznia 2011 r. (nr
195/TK/2011) ponownie uwidoczniono w przed-
implants
1_2015
45
implants_onkologia
Ryc. 5
Ryc. 5_Dobrze zróżnicowany rak
płaskonabłonkowy GI (Carcinoma
planoepitheliale keratodes GI ).
Ryc. 6_Brodawczak
płaskonabłonkowy z parakeratozą
( Papilloma planoepitheliale
cum parakeratosi ).
Ryc. 6
bą o ponowne rozważenie terapii skojarzonej.
Ostatecznie pacjentkę nie poddano proponowanej przez nasz zespół terapii.
W związku ze zmożoną czujnością onkologiczną, pacjentka nie rzadziej niż raz na 3 miesiące była kontrolowana klinicznie w tutejszej
poradni, a zmiany podejrzane o transformację
nowotworową pobierano do badania patomorfologicznego. Badanie wycinka z błony śluzowej
policzka po stronie prawej z 19 października (nr
badania 25746/2011) wykazało rozrost nabłonka
płaskiego z ogniskami dysplazji stopnia średniego
i z przewlekłym naciekiem zapalnym podścieliska. Wykonane po 2 miesiącach kolejne badanie
wycinka z błony śluzowej policzka i wyrostka
zębodołowego z 12 grudnia 2011 r. (nr badania
30695/2011) ujawniło obecność zmiany o patomorfologicznych cechach brodawczaka płaskonabłonkowego z parakeratozą.
Kolejne trzecie badanie histopatologiczne
zmiany zlokalizowanej na podniebieniu twardym
po stronie prawej z 22 lutego 2012 r. (nr badania 4327/2012) wykazało obecność Carcinoma
planoepitheliale keratodes exulceratum G1/G2.
W badaniu TK z 5 marca 2012 r. zobrazowano
w obrębie tkanek miękkich wyrostka zębodołowego po stronie prawej w okolicy 13-16 ognisko
wzmocnienie środka cieniującego o wymiarze
10 x 25 x 6 mm oraz struktury kostne bez cech
destrukcji w tej okolicy. 7 marca 2012 r. wycięto
zmianę z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Ubytek obejmujący tkanki miękkie oraz kość wyrostka zębodołowego
w okolicy od 16 do 13 oraz wyrostka podniebiennego szczęki po stronie prawej wyścielono
wolnym płatem skórnym pobranym z pachwiny,
który następnie osłonięto gazą nasączoną preparatem Povidon i płytką podniebienną utrzymanymi przez 10 dni. Podczas tego samego zabiegu
wycięto ognisko brodawczakowatości błony ślu-
46
implants
1_2015
zowej policzka na wysokości zęba 34. Uzyskany
materiał w całości został posłany do badania patomorfologicznego. Wynik badania z 19 marca (nr
badania 9055/2012 oraz nr badania 9716/2012)
potwierdził wcześniejsze rozpoznanie zmiany zlokalizowanej w obrębie wyrostka zębodołowego
i podniebienia w okolicy 16-13, tzn. Carcinoma
planoepitheliale keratodes G2 invasivum w klasyikacji pTNM: pT4a oraz zmiany z błony śluzowej
policzka w okolicy 34 Papilloma planoepitheliale.
Zgodnie z dalszymi zaleceniami, pacjentka
podlegała kontroli w tutejszej poradni raz w tygodniu przez 3 miesiące, następnie raz w miesiącu przez kolejne 3 miesiąca. W tym czasie
wykonano badanie patomorfologiczne wznowy
zlokalizowanej w obrębie błony śluzowej wargi
dolnej po stronie prawej z rozpoznaniem z 25
kwietnia 2012 r. (nr badania 13742): Papilloma
planoepitheliale cum parakeratosi. W tutejszej
poradni wykonano również badanie cytologiczne
materiału uzyskanego w drodze biopsji powiększonego węzła chłonnego okolicy kąta trzonu żuchwy po stronie prawej z 31 stycznia 2013 r. (nr
badania 5182/2013) z wynikiem: fragmenty tkanki
włóknistej, pojedyncze limfocyty (zmiana łagodna). Ponownie wykonano również badanie bioptatu w kierunku obecności 14 typów HPV metodą
PCR, które podobnie jak poprzednie, okazały się
ujemne.
Pacjentka nie zgłosiła się na wizyty kontrolne
w okresie pomiędzy lutym a wrześniem 2013 r.
Przyczyną zgłoszenia się do poradni było owrzodzenie skóry policzka po stronie prawej. Badanie
histopatologiczne wycinka ze zmiany policzka
potwierdziło wznowę raka. W badaniu TK wykonanym 11.10.2013 r. w ramach przygotowania do zabiegu operacyjnego opisano rozległy
naciek obejmujący żuchwę na długości ok. 5 cm
w wymiarze poprzecznym i czołowym 4 cm oraz
naciek zapalny tkanek miękkich z rozpadem się-
implants_magazine
gający od poziomu bródki do poziomu wyrostka
zębodołowego szczęki z objęciem wargi górnej
i przedsionka po stronie prawej. W przestrzeni
II A szyi po stronie prawej uwidoczniono masę
węzłów przerzutowych stapiających się w konglomerat związany ściśle z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i żyłą szyjną bez
ewidentnych cech jej naciekania, a także z rozgałęzieniami tętnicy szyjnej zewnętrznej, która
układała się na przerzucie. W tej lokalizacji widocznych było kilka drobnych węzłów chłonnych
położonych na poziomie dna jamy ustnej. Na dnie
jamy ustnej widoczne było ognisko patologicznego gromadzenia środka cieniującego w bezpośrednim sąsiedztwie największego z przerzutów,
w bezpośredniej styczności z mięśniem bródkowo-gnykowym. Ognisko to miało średnicę ok.
8 cm i charakter metastatycznego węzła chłonnego. W przestrzeni I A widoczne były drobne
węzły chłonne o średnicy 4-5 mm intensywnie
wzmacniające się po podaniu środka cieniującego, w pierwszej kolejności o charakterze metastatycznym. Pacjentkę zakwaliikowano do leczenia
operacyjnego 15.10.2013 r. polegającego na dyssekcji układu chłonnego szyi po stronie prawej
z piętrami od I do V oraz resekcji guza policzka
z objęciem całej jego grubości i hemisekcją trzonu żuchwy. Do ubytku poresekcyjnego wszyto
mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy strony prawej odcięty w dolnym biegunie. Ponadto,
wykonano plastykę płatem skórno-tłuszczowym
z szyi. Górny biegun ubytku wraz z kątem ust odtworzono zrotowanym i podszewkowanym płatem skórno-tłuszczowym z okolicy podżuchwowej. W 3 tygodniu po zabiegu pacjentka zmarła
z powodu powikłań kardiologicznych.
www.DTStudyClub.com
_Dyskusja
Obraz kliniczny prezentowanego przypadku
od początku sugerował rozrost błony śluzowejna
tle infekcji HPV. Dwukrotnie wykonane badania
bioptatu w kierunku obecności 16 typów HPV (6,
11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66)
metodą PCR okazały się jednak ujemne.
W literaturze prezentowane są nieliczne przykłady nawracającej brodawczakowatości górnego
odcinka układu oddechowego na podłożu infekcji
ludzkim wirusem brodawczaka typu 6 oraz 11.12,13
Choroba, choć bardzo uciążliwa, rzadko jest przyczyną transformacji złośliwej.12 Kanazawa i wsp.12
opisali przypadek młodego człowieka, ponad 130
razy operowanego z powodu nawracającej brodawczakowatości krtani, u którego na podłożu
infekcji wirusem HPV typu 6 doszło do rozwoju
raka płaskonabłonkowego kolczystokomórkowe-
Register for
FREE!
implants
1_2015
47
ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providersof
continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply
acceptance of credit hours by boards of dentistry.
implants_onkologia
go. W badaniach Go i wsp.13 materiału ze zmian
klinicznie manifestujących się jako nawracająca
brodawczakowatość błony śluzowej górnego odcinka układu oddechowego nie zawsze wykrywano HPV DNA. Badacze stwierdzili ponadto, że
transformacja nowotworowa brodawczakowatości w raka nie musi wiązać się z histologicznie
wykrywaną dysplazją, co czyni wczesną diagnostykę transformacji w raka u tych pacjentów
trudną klinicznie i histologicznie.13
Zmiany jamy ustnej o klinicznie podobnym
charakterze jak opisywane w nawracającej
brodawczakowatości górnych dróg oddechowych, zostały opisane po raz pierwszy przez
Scheicher-Gottron w 1958 r.14 pod nazwą kwitnącej brodawczakowatości jamy ustnej. Van der
Beek i wsp. podają jako mało skuteczne i niezapobiegające nawrotom metody chirurgicznego
wycięcia czy koagulacji tych zmian.15 Lepszym
rozwiązaniem, zdaniem autorów, pozostaje farmakoterapia metotreksatem.15 Podobne obserwacje poczynił Winnen i metodę doogniskowego wstrzykiwania bleomycyny uznał najlepszym,
bo przynoszącym najdłuższe remisje, rozwiązaniem w leczeniu kwitnącej brodawczakowatości
jamy ustnej.16
Włóknienie podśluzowe (Oral submucous
fibrosis – OSF), obserwowane u prezentowanej
chorej należy do zaburzeń błony śluzowej na podłożu którego może dochodzić do transformacji
nowotworowej.10 Zaburzenie obserwowane jest
szczególnie u mieszkańców płd. Azji, gdzie popularny jest zwyczaj żucia liści betelu. Do chwili
obecnej jego etiologia nie została jednak wyjaśniona. Histopatologicznie charakteryzuje się
zapaleniem podścieliska, zwiększeniem depozycji
kolagenu w warstwie podśluzowej, a u pacjentów
obserwuje się klinicznie ograniczenie otwierania
ust.17 Bezpośredni kontakt alkaloidów zawartych
w produktach z betelu skutkuje podrażnieniem
_autorzy
Dr n. med. Magdalena Katra, lek. dent. Paweł Szczepaniak,
dr n. med. Artur Banyś, lek. dent. Katarzyna Ściskała,
prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska
Śląski Uniwersytet Medyczny
Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Iwona Niedzielska
Kontakt:
Tel.: (32) 259 13 61
Dr n. med. Weronika Szczęsny-Karczewska
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Katedra i Zakład Patomorfologii
48
implants
1_2015
różnych komponentów podścieliska, prowadząc
do nadmiernej produkcji kolagenu. Podobny efekt
obserwuje się jako następstwo działania miedzi.17
Rajendran i wsp.18 uważają, że w rozwoju
włóknienia podśluzowego nie bez znaczenia pozostają czynniki immunologiczne i genetyczne.
Opisali oni przypadek rodzinnego występowania
włóknienia bez narażenia najczęstszego czynnika
etiologicznego zmiany, jakim są alkaloidy zawarte
w produktach z betelu. W ostatnich czasach rozważa się również uznanie włóknienia za chorobę
metaboliczną związaną z kolagenem.19
Interesujący wydaje się fakt stwierdzenia
u naszej pacjentki przeciwciał przeciwjądrowych
(ANA Hep-2). Badanie zostało wykonane dwukrotnie. W pierwszym, z 1 stycznia 2012 r., wykryto
przeciwciała przeciwjądrowe ANA Hep-2 w mianie 1:100 z ziarnistym typem świecenia. Drugie
wykonane 14 maja 2012 r. potwierdziło obecność
przeciwciał przeciwjądrowych ANA Hep-2 w mianie 1:100 z ziarnistym oraz słabocytoplazmatycznym typem świecenia. Źródła naukowe podają
o możliwości wystąpienia przeciwciał przeciwjądrowych u więcej niż 20% zdrowej populacji,20
ponadto z różną częstością w chorobach nowotworowych.21,22 Warnakulasuriaya i wsp.11 wymieniają jako możliwą transformację nowotworową
w przebiegu tocznia rumieniowatego w postaci
ogniskowej przewlekłej – schorzenia, w którym
laboratoryjnie stwierdza się obecność przeciwciał
ANA i które dotyczy zmian związanych z kolagenem. Przeciwciała przeciwjądrowe są wykładnikiem schorzeń o podłożu autoimmunologicznym.
Ich obecność może być konieczna lub przydatna
do rozpoznania choroby, ale bywa też pozbawiona znaczenia diagnostycznego.21
_Wnioski
Do chwili obecnej nie udało się znaleźć schematu postępowania z chorymi z nawracającymi
zmianami o charakterze brodawczakowatości
i następowym pozabiegowym włóknieniem z bliznowaceniem tkanek. Obecnie za podstawowe
uważa się leczenie chirurgiczne w postaci radykalnego lub nieradykalnego wycięcia zmiany.
Postulat radykalnej resekcji onkologicznej może
być w obrębie głowy i szyi trudny do osiągnięcia. Dopuszcza się ponadto naświetlanie i chemioterapię oraz leczenie skojarzone. Najwięcej
kontrowersji budzi leczenie energią promienistą.
Ustalenie etiologii schorzenia może mieć daleko
idący wpływu na jego leczenie._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.