Karta zgłoszenia - Lipnica Murowana

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA
Konkurs Fotograficzny
„PALMOWA LIPNICA 2016”
GODŁO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IMIĘ INAZWISKO: …………………………………………………………………………………………………………………………………
ROK URODZENIA:.......................................................................................................................................
ADRES: ………………………………………………………………………………………............................................................
TELEFON/E-MAIL: ………………………………………………………………………………………………………………………………
L.P.
TYTUŁ
KATEGORIA
UWAGI
Podpisanie karty zgłoszenia jest jednoznaczne z akceptacją regulaminu Konkursu Fotograficznego
„Palmowa Lipnica 2016”.
W przypadku osób niepełnoletnich prosimy o wyrażenie zgody rodziców/opiekunów na udział
w konkursie :
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Konkursie Fotograficznym „Palmowa Lipnica 2016”.
…………………………………………………………………….
(podpis rodzica/ opiekuna uczestnika konkursu)
........………………………………………………………...
(data i podpis uczestnika konkursu)