Część II Poziomy lidokainy w osoczu oraz iloĞciowe

Cz
II
Poziomy lidokainy w osoczu oraz ilo ciowe porównanie akomodacji tkanki brzusznej po
zabiegu liposukcji wodnej (body-jet®): wst pny raport dotycz cy bezpiecze stwa i
wydajno ci.
Lek. Med. Gordon H. Sasaki, Cz onek Ameryka skiego Kolegium Chirurgicznego,
Profesor Medycyny Klinicznej, Loma Linda, Prywatna Praktyka Lekarska Pasadena,
Kalifornia, USA
Ana Tevez, Dyplomowana Piel gniarka Chirurgiczna, Pasadena, Kalifornia, USA
Marcella Gonzalez, Dyplomowany Technik Chirurgiczny, Pasadena, Kalifornia, USA
Wst p: Tradycyjna liposukcja z u yciem kaniuli o t pym zako czeniu i wyposa onej w
otwory pozostaje najlepszym sposobem usuwania zlokalizowanych z ogów t uszczu. Od
momentu wprowadzenia oko o dwa lata temu w Stanach Zjednoczonych lipoplastyki wodnej15
wykorzystywanej zarówno w zabiegach liposukcji o niewielkim lub umiarkowanym zakresie,
jak i przy pobieraniu t uszczu do przeszczepów, stosowanie wzgl dnie du ych ilo ci
podskórnych roztworów infiltracyjnych sta o si przyczyn obaw dotycz cych skutków
ubocznych stosowania lidokainy oraz jej toksyczno ci. Twierdzono równie , ze skóra,
znajduj ca si tu nad operowanym obszarem, ma zwi kszon zdolno napinania si z
powodu zachowania struktur przegrodowych, które w ostateczno ci mog ulec skurczeniu.
Do chwili obecnej nie przeprowadzono bada , które mog yby rozwia te w tpliwo ci w
odniesieniu do stosowania metody body-jet® WAL.
Celem tego wst pnego raportu by o, po pierwsze, uzyskanie orientacji w zakresie
bezpiecze stwa przy st eniu lidokainy w osoczu oraz tkankach po up ywie 24 godzin od
zabiegu i, po drugie, ilo ciowe okre lenie najwa niejszych elementów wp ywaj cych na
akomodacj tkanki podczas poszczególnych faz leczenia, co obejmowa o ca kowit
procedur zabiegu body-jet®.
Przyrz dy i stosowane metody: metoda body-jet® wykorzystuje podwójn kaniul , która
mo e jednocze nie lub niezale nie, wypu ci pulsuj ce, wachlarzowate strumienie
roztworów infiltracyjnych i odsysa wyp ukane, lu ne tkanki t uszczowe. W zale no ci od
celów, osoba obs uguj ca urz dzenie modyfikuje procedur wybieraj c pomi dzy:
1) zastosowaniem kaniul o ró nych rednicach, d ugo ciach, kszta tach i ostro ci ko cówek;
2) pr dko ci wtryskiwania (90/190 ml/min) przy wykorzystaniu pi ciu ustawie pompy
okowej o zmiennej sile; 3) rozpi to
negatywnego ci nienia aspiracyjnego (mm Hg)
wytwarzanego przez zintegrowane urz dzenie ss ce; oraz 4) dwa standardowe rodzaje
roztworów infiltracyjnych, ró ni ce si miligramow zawarto ci lidokainy. Ca kowita
procedura wykonywana jest w trzech etapach:
Faza 1. Roztwór infiltracyjny (50 ml 1 % lidokainy, 1mg/ml epinefryny, 20 ml 8,4%
dwuw glanu sodu, 1000 ml zwyk ego roztworu soli fizjologicznej) daje efekt znieczulenia,
wazokonstrykcji i p ukania tkanki.
Faza 2. Jednoczesne odsysanie i infiltracja, z u yciem roztworów zawieraj cych
zmniejszon dawk (250 mg) lidokainy na litr roztworu soli fizjologicznej, z 1 mg/ml
epinefryny i 20 ml 8,4% dwuw glanu sodowego, skutecznie usuwa nie rozpulchnion tkank
uszczow jak i znaczn cz
wstrzykni tego wcze niej p ynu.
Faza 3. Kaniula z otworami po wewn trznej stronie usuwa pozosta ci t uszczu poni ej
skóry w ciwej z jednoczesnym odsysaniem i mniejsz pr dko ci infiltracji, przy u yciu
roztworu jak w Fazie 2.
Projekt badawczy maj cy na celu pomiar poziomu lidokainy w osoczu i tkance: dwie
pacjentki, w ramach procedur zatwierdzonych przez Mi dzynarodow Komisj Rewiduj
(IRB) i pozostaj cych w zgodno ci z ustaw o przeno no ci i ochronie danych w
1
ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA), zgodzi y si podda pomiarowi st enia lidokainy w
osoczu i tkance po up ywie 24 godzin od wykonania zabiegu liposukcji brzusznej celem
okre lenia czasu i nat enia warto ci szczytowych. Warto ci czasu i nat enia szczytowego
st enia lidokainy u ka dej z pacjentek zosta y sporz dzone w wyniku po czenia warto ci
poziomów osocza dla krzywej ci ej. Czas szczytu jest okre lony jako przedzia pomi dzy
pocz tkiem infiltracji lidokain w Fazie 1, a do pojawienia si najwy szego poziomu
st enia lidokainy w osoczu. Warto ci st enia lidokainy w p ynie tkanki brzusznej zosta y
uzyskane w po owie Fazy 2 i po zako czeniu Fazy 3. Emit 2000 Lidocaine Assay (Dade
Bahring, Inc, Cupertino, CA) jest homogeniczno-enzymow technik analizy odporno ciowej
opart na zestawieniu leku w próbce i leku oznakowanego przez rekombinowan
dehydrogenaz glukozo-6-fosforanow dla lokalizacji wi
cych przeciwcia a. Aktywny
enzym przetwarza utleniony dinukleotyd nikotynamidoadeninowy (NAD) w NADH, co wp ywa
na zmian absorbancji, która jest mierzona spektrofotometrem.
Wyniki: Dane badawcze i demograficzne obu pacjentek, które zgodzi y si
pomiarowi st enia lidokainy w osoczu i tkance, ukazuje Tabela 1 i Wykres 1.
podda
si
Farmakokinetyka rozcie czonych ilo ci lidokainy i epinefryny wprowadzonych do podskórnej
tkanki t uszczowej podbrzusza wraz ze stosunkowo du ymi ilo ciami p ynu redukuje profil
absorpcji lidokainy do bezpiecznych poziomów w osoczu po up ywie 24 godzin od
przeprowadzenia liposukcji metod body-jet®. U obu pacjentek szczytowe poziomy st enia
w osoczu osi gn y 0,8-0,95 µg/ml a czas szczytu wyniós 9 godzin od pocz tku infiltracji
lidokain . Cho kolejne pomiary osocza wykaza y stopniowy wzrost
Pacjent Waga
Dawka
Dawka Poziom
Czas
Filtrat*
Infiltracja Obj to
uszczu (ml)
(kg)
ca kowita (mg/kg) szczytowy szczytu (ml)
(µg/ml)
(ml)
(hr)
1
58
1700
30
.95
9
5900
750
4750
2
98
975
10
.80
9
3050
575
1875
Tabela 1. Dane demograficzne, Ca kowita dawka lidokainy /poziom szczytowy/czas szczytu
oraz obj to ci p ynu infiltracyjnego i aspiratu
* Zawarto krwi poni ej 1% filtratu
od 0,05-0,1 µg/ml po 30 minutach do 0,4-0,8 µg/ml pomi dzy 3 a 6 godzin od rozpocz cia
procedury, wszystkie zarejestrowane poziomy st enia w osoczu by y ni sze od poziomów
szczytowych nawet pomimo tego, e zaobserwowano wi ksze ilo ci p ynu w tkankach
brzusznych po up ywie mi dzy 1-1,5 godziny (95-130 µg/ml) i 2 godzinami (66-95 µg/ml) od
momentu rozpocz cia infiltracji lidokain . Chocia dawki lidokainy w przypadku obu
badanych pacjentek, obliczone na 10 mg/kg i 30 mg/kg, przekracza y sugerowany
bezpieczny limit 7 mg/kg z epinefryn dla przeci tnego zdrowego pacjenta, to jednak by y
wci
ni sze od szacowanej maksymalnej bezpiecznej dawki, wynosz cej 35 mg/kg, jak
sugerowano w przypadku techniki tumescent Kleina6. Co wi cej, dawki lidokainy mniejsze
ni 35 mg/kg wydaj si by bezpieczne, szczególnie w przypadkach usuwania ma ych lub
umiarkowanych z ogów (>2500 ml usuni tego t uszczu), gdy na skutek tego poziom ich
st enia w osoczu by bezpieczny, poni ej progu toksyczno ci (5 µg/ml) u wi kszo ci
pacjentów. Jednym z ogranicze enzymowej techniki analizy odporno ciowej, wykorzystanej
podczas niniejszych bada , by a niemo no
pomiaru zmienno ci wi zania protein i
aktywnych metabolitów lidokainy (monoetyloglicynoksylidu i glicynoksylidu).
2
Wykres 1. Poziom lidokainy w osoczu i tkance brzusznej
Poziomy lidokainy w surowicy 5 (µg/ml)
Poziomy p ynu w tkankach
Pacjent 1
Ca kowita dawka lidokainy
Ca kowita obj to p ynu infiltracyjnego
Ca kowita obj to aspiratu
1700 mg
5900 ml
5500 ml
Pacjent 2
Ca kowita dawka lidokainy
Ca kowita obj to p ynu infiltracyjnego
Ca kowita obj to aspiratu
975 mg
3050 ml
2450 ml
0 30 min. 60 min. 90 min. 2 godz. 3 godz. 6 godz. 9 godz. 15 godz. 24 godz.
Procedura pozabiegowa
Pacjent 1
Faza I Infiltracja
900 ml roztworu zwil aj cego
500 mg lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,5 mg/ml x 900 ml = 450 mg
lidokainy
Faza II Irygacja i aspiracja
4200
ml
roztworu
zwil aj cego
250
mg
lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,25 mg/ml x 4200 ml = 1050
mg lidokainy
4600 ml aspiratu (500 ml
uszczu)
Faza III Osuszanie
800
ml
roztworu
zwil aj cego
250
mg
lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,25 mg/ml x 800 ml = 200
mg lidokainy
400 ml aspiratu (50 ml
uszczu)
Faza II Irygacja i aspiracja
2000
ml
roztworu
zwil aj cego
250
mg
lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,25 mg/ml x 2000 ml = 500
mg lidokainy
2090 ml aspiratu (500 ml
uszczu)
Faza III Osuszanie
200
ml
roztworu
zwil aj cego
250
mg
lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,25 mg/ml x 200 ml = 50
mg lidokainy
210 ml aspiratu (50 ml
uszczu)
Pacjent 2
Faza I Infiltracja
850 ml roztworu zwil aj cego
500 mg lidokainy
/ 1000 soli fizjologicznej
0,5 mg/ml x 850 ml = 425 mg
lidokainy
Strefa
1
2
3
Wykonywane czynno ci
Poziom kontrolny
Faza 1: Roztwór infiltracyjny (25ml) (25 wprowadze kaniuli)
Faza 1: Roztwór infiltracyjny (25ml) (25 wprowadze kaniuli)
Faza 2: Jednoczesne odsysanie (100ml) i infiltracja (225ml) (25 wprowadze kaniuli)
4
Faza 1: Roztwór infiltracyjny (25ml) (25 wprowadze kaniuli)
Faza 2: Jednoczesne odsysanie (100ml) i infiltracja (225ml) (25 wprowadze kaniuli)
Phase 3: Jednoczesne odsysanie (25ml) i infiltracja (50ml) (10 wprowadze kaniuli)
Tabela 2. Strefy docelowe i Wykonywane czynno ci
3
Pacjent Waga (kg)
% T uszczu w Indeks BMI
#
organizmie
0mies 3mies 0mies 3mies 0mies 3mies
1
67,3
68,6
40,8
42,6
26,2
26,8
2
79,5
79,1
38,1
37,5
25,9
25,8
3
83,6
83,2
39,6
40,5
30,7
30,5
Tabela 3. Dane demograficzne pacjenta w programie badaj
Obwód
talii Obwód bioder
(cm)
(cm)
0mies 3mies 0mies 3mies
94,5
92,0
106,0 106,0
109,5 105,0 108,0 107,5
105,0 101,0 107,0 106,0
cym napi cie tkanki brzusznej
Projekt badaj cy napi cie tkanki. Randomizowane, kontrolowane badania mia y na celu
zmierzenie napi cia tkanki u trzech pacjentek ze zlokalizowan oty ci brzuszn oraz
agodnym b
umiarkowanym stopniem zwiotczenia skóry. Na pocz tku leczenia oraz po 3
miesi cach zebrano ustandardyzowane zdj cia, pomiary wagi, analizy t uszczu (Futrex 5500,
Futrex Inc., Hagerstown, MD) oraz obwodów talii i bioder. Stopie napi cia tkanki by
oceniany za pomoc systemu Vectra3D (Canfield Scientific, Fairfield, NJ). Dolna cz
brzucha zosta a podzielona na cztery docelowe prostok tne strefy o wymiarach 4x10cm,
ka da z nich oddzielona od siebie polem 4x10cm. K ty ka dej z badanych stref zosta y
naznaczone tuszem. Za pomoc analizy komputerowej wskazano sta e punkty kontrolne
wokó ka dego z docelowych pól oraz porównano wyniki pomiarów d ugo ci, wysoko ci,
przek tnej i obwodu przeprowadzonych na pocz tku badania z pomiarami uzyskanymi po 3
miesi cach. Pod koniec badania, przeprowadzono ca kowit liposukcj brzuszn w celu
osi gni cia estetycznego rezultatu u ka dej z pacjentek. Otrzymano wiadom zgod
pacjentek w ramach procedur zatwierdzonych przez IRB oraz zgodnych z HIPAA.
Procedura chirurgiczna. Pacjentom zaproponowano przed-operacyjne analgetyki. Ka da
ze stref docelowych o wymiarach 4x10 cm zosta a poddana operacji, przy czym
przeprowadzono na nich jeden z losowo wybranych zabiegów (Tabela 2).
Wyniki. Dane demograficzne trzech pacjentów uczestnicz cych w badaniach nad stopniem
napi cia tkanki po przeprowadzeniu poszczególnych faz ca kowitej procedury body-jet®
zebrane s w Tabeli 3.
Przeci tny wiek trzech pacjentów wynosi 46 lat. Przeci tna waga przed operacj (76,8 kg),
warto procentowa zawarto ci t uszczu w organizmie (39,5 %), BMI (27,6), i obwód bioder
(107,0cm) nie ró ni y si zbytnio od pomiarów wykonanych po up ywie 3 miesi cy.
Zaobserwowano redukcj obwodów bioder po porównaniu wyników pomiarów wst pnych
(przeci tnie 103,0 cm) z wynikami pomiarów przeprowadzonych po 3 miesi cach
(przeci tnie 99,3 cm). Zmiany wielko ci pola powierzchni czterech wydzielonych kwadratów
po porównaniu wyników pomiarów wst pnych z wynikami pomiarów przeprowadzonych po 3
miesi cach, w wyniku analizy Vectra 3D, ilustruje Wykres 2. Ka
stref docelow poddano
elementowi standardowej procedury zabiegowej body-jet®. Po up ywie trzymiesi cznego
okresu ewaluacyjnego, rednia ró nica warto ci procentowej pola powierzchni oraz napi cia
tkanki pomi dzy stref 1 (kontroln ) i stref 2 (poddan podskórnej infiltracji) by a znikoma.
Jednak e, rednia ró nica warto ci procentowej pola powierzchni oraz napi cia tkanki
zaobserwowana pomi dzy strefami 3 (6,8 %) i 4 (6,7 %) a obszarem kontrolnym i stref 1
wskazuje, e usuni cie tkanki t uszczowej przyczynia si albo do zwi kszonej zdolno ci
akomodacji, retrakcji lub kurczenia znajduj cej si nad ni skóry. Pomimo, i dane nie s
wystarczaj co istotne statystycznie, zaobserwowane wyniki sugeruj
wyst powanie
pozytywnych tendencji w procesie napinania tkanki poddanej zabiegom body-jet®. To
badanie nie dostarcza dowodów na to, e ten dobroczynny wp yw jest wynikiem zachowania
i aktywno ci architektury przegrodowej.
Wnioski: Na podstawie naszych wst pnych bada o ograniczonym zakresie, obecne
procedury zabiegów body-jet® s wolne od efektów ubocznych oraz toksyczno ci
zwi zanych z zastosowaniem lidokainy u wi kszo ci pacjentów poddawanych operacjom
liposukcji o niewielkim lub umiarkowanym zakresie, otrzymuj cych dawki lidokainy mniejsze
4
ni 30 mg/kg. Pomimo, e zwi zek pomi dzy ca kowitym st eniem lidokainy w osoczu
(<5µg/ml) oraz przewidywalno ci jej specyficznej toksyczno ci jest w najlepszym razie lu ny
i mo e prowadzi do fa szywego poczucia bezpiecze stwa, chirurg musi zawsze pami ta o
uwa nym monitorowaniu pacjenta w okresie przynajmniej 24 godzin po zako czeniu
procedury. Niniejsze wst pne wyniki sugeruj , e analiza poziomu napi cia tkanki metod
Vectra 3D ma niewielkie znaczenie wymaga przebadania wi kszej liczby pacjentów dla
uzyskania warto ci istotnej statystycznie.
Wykres 2. Przeci tna 3-wymiarowa powierzchnia skurczenia tkanki brzusznej u 3 pacjentów
przeprowadzona z u yciem analizy WAL Canfield Victor 3D po up ywie 3 miesi cy
Wynik pomiaru % obszaru ró ni cego si od poziomu kontrolnego
0,0 %
Poziom kontrolny
1,2 %
Roztwór
do
podskórnej infiltracji
25 ml
Ustawienie 2
2-3 wprowadzenia
kaniuli
6,8 %
Roztwór
do
podskórnej
infiltracji
25 ml +
jednoczesna irygacja i
aspiracja 200 ml
Ustawienie 2
25
wprowadze
kaniuli
6,7 %
Roztwór do podskórnej
infiltracji 25 ml +
jednoczesna irygacja i
aspiracja 225 ml
Ustawienie 2
25 wprowadze kaniuli
+
Ustawienie osuszania 1
10 wprowadze kaniuli
Bibliografia:
1. Heymans O, Castus P, Grandjean FX, Van Zele D. Liposuction: Review of the
Techniques, Innovations and Applications. Acta chir belg 2006; 106:647-653.
2. Mann MW, Palm MD, Sengelmann RD. New Advances in Liposuction Technology.
Semin Cutan Med Surg 2008; 27:72-82.
3. Taufiz AZ. Water-jet-assisted liposuction. In: Shiffman MA, Di Giuseppe A, editors.
Liposuction: Principles and Practice. New York: Springer-Verlag; 2006; Chapter 49,
pages 326-330.
4. Stutz J, Krahl D. Water jet-assisted liposuction for patients with lipoedema: Histologic and immunologic
analysis of the aspirates of 30 lipoedema patients. Aesth Plast Surg 2008; June.
5. Wanner M, Jacob S, Schwarzl F, Honigmann K, Oberholzer M, Pierer G. Wasser-jet dissection im Fettgewebe.
Swiss Surg 2001; 7:173-179.
6. Klein, J.A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 345mg/kg for liposuction. J.
Der matol. Surg. Oncol. 16:248, 1990
5