FULL TEXT - Implantoprotetyka

2009, tom X, nr 4 (37)
Implantoprotetyka
Aneta Wieczorek, Jolanta Loster
Możliwości rehabilitacji protetycznej
pacjentów leczonych nieoperacyjnie z powodu
złamań wyrostków kłykciowych żuchwy
Possibility of prosthetic rehabilitation after no surgical treatment fractures
of mandible condyle
Streszczenie
Celem pracy jest przedstawienie możliwości protetycznej
rehabilitacji pacjentów po zakończonym leczeniu chirurgicznym metodami nieoperacyjnymi w przypadkach złamań
wyrostków kłykciowych żuchwy.
Materiał obejmuje pacjentów, w wieku od 20 do 59 lat, którzy zostali skierowani do protetycznej rehabilitacji w UKS
w Krakowie, po zakończonym leczeniu nieoperacyjnym
złamań jednego lub obu wyrostków kłykciowych żuchwy.
Na wybranych przykładach przedstawione zostały możliwości czynnościowej rehabilitacji układu ruchu narządu żucia u pacjentów, u których złamanie wyrostka/wyrostków
kłykciowych żuchwy leczone było metodami zachowawczymi, bez chirurgicznego zespolenia odłamów
Możliwości rehabilitacji protetycznej po zakończonym leczeniu zachowawczym złamań wyrostków kłykciowych żuchwy są ograniczone.
AbstraCt
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS UJ
Kierownik: prof. zw. dr hab. med. Stanisław Majewski
Słowa kluczowe
Key words
złamania wyrostków kłykciowych, fracture of mandible condyle,
leczenie protetyczne
prosthetic treatment
-
-
-
-
-
The aim of the work is to present possibilities of prosthetic
rehabilitation in patients after surgery treatment with conservative methods in cases of broken condylar processes
of mandible.
The material includes patients from 20 to 59 years old,
directed to prosthetic rehabilitatian at the University Clinics of Dentistry in Cracow after finished treatment one
or two broken condylar processes of mandible. On chosen
cases will be presented limited possibilities of functional
rehabilitation of the masticatory system in patients after
conservative treatment without surgery connection of
fragments were conducted.
After conservative treatment broken condylar processes
of mandible possibilities of prosthetics rehabilitation are
limited.
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
Urazy twarzowej części czaszki do jakich dochodzi podczas
wypadków komunikacyjnych oraz pobić są często przyczynami
złamań kości twarzy. Rzadziej są wynikiem upadków, urazów
podczas uprawiania sportów lub skutkiem wykonywanej pracy
[1, 2]. Złamania szkieletu części twarzowej czaszki powstają
w dwóch głównych mechanizmach. W pierwszym, są to złamania powstające w wyniku bezpośredniego gwałtownego
urazu o dużej sile padającego na twarzoczaszkę. Jeżeli siła urazu przekracza granice elastyczności i oporności elementów
kostnych oraz nie zostanie pochłonięta po ich zmiażdżeniu,
promieniuje dalej wzdłuż przęseł sitowych na głębiej położone części szkieletu, powodując rozległe jego zniszczenie [3].
Złamania powstające w mechanizmie drugim – pośrednim –
powstają najczęściej na poziomie sklepienia czaszki oraz jego
podstawy i są wynikiem wyprostowania fizjologicznych krzywizn szkieletu.
Złamania kości dzieli się na proste i powikłane, a ich rozróżnienie jest uzależnione od pozycji odłamów kostnych po
urazie, do czego dochodzi pod wpływem działania mięśni.
W złamaniach prostych linia złamania i siły działania mięśni
powstrzymują przemieszczenie odłamów, natomiast w złamaniach powikłanych pociąganie mięśni powoduje przemieszczenia odłamów kostnych [1].
Złamania kości żuchwy można podzielić ze względu na lokalizację anatomiczną miejsca uszkodzenia. Rozróżniamy złamania okolicy kłykciowej, kąta, gałęzi z wyrostkiem dziobiastym,
spojenia oraz części zębodołowej. Wg Olsona, częstość lokalizacji złamań żuchwy przedstawia się następująco: w 29,1%
dochodzi do złamania wyrostków kłykciowych, w 24,5% kąta
żuchwy, w 22% guzowatości bródkowej, w 16% trzonu żuchwy,
w 3,1% wyrostka zębodołowego, w 1,7% gałęzi żuchwy, w 1,3%
wyrostka dziobiastego żuchwy a w 2,2% złamań w pozostałych
lokalizacjach [2]. Wg M. Kheirallaha, żuchwa łamie się najczęściej w 28,3% w okolicy kła i zębów przedtrzonowych, kąta
w 23,6% i zębów trzonowych w 22,9%. Do złamań wyrostka
stawowego żuchwy dochodzi w 14,1% przypadków. W linii
pośrodkowej żuchwa łamie się w 5%, złamanie gałęzi żuchwy
występuje w 3,2% przypadków, a część zębodołowa żuchwy
ulega złamaniom w 2,3% przypadków [1, 3, 4].W zależności od
przebiegu linii złamania wyróżnia się trzy anatomiczne odmiany złamań w obrębie wyrostka kłykciowego żuchwy: złamania
głowy stawowej, złamania szyi lub wysokie podkłykciowe –
szczelina przebiega poprzez strefę szyi i kłykcia, złamania podstawno-szyjne lub niskie podkłykciowe – linia złamania biegnie
u podstawy wyrostka kłykciowego [3, 5, 6].
Rozważając możliwości rehabilitacji urazów żuchwy, stosowane są metody zachowawczo-ortopedyczne, chirurgiczno-
37
Ryc. 3. Przypadek I. Zdjęcie wewnątrzustne pacjenta przed rozpoczęciem rehabilitacji protetycznej.
Ryc. 2. Przypadek I. Zdjęcie czynnościowe pacjenta po zakończonym okresie gojenia
kości. Na zdjęciu w położeniu maksymalnego zwarcia widoczne głowy stawowe na
szczytach guzków stawowych, w położeniu maksymalnego rozwarcia przed guzkami
stawowymi.
Ryc. 4. Przypadek I. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta przed rozpoczęciem rehabilitacji protetycznej.
ortopedyczne oraz chirurgiczne [5, 7, 8]. We wszystkich tych
sposobach postępowania, generalną zasadą jest nastawienie
złamania poprzez przywrócenie poszczególnym odłamom
właściwego położenia w stosunku do innych części złamanej
kości. Celem prawidłowego nastawienia złamanej kości żuchwy jest takie ułożenie odłamów, aby odtworzyć kontakt zębów przeciwstawnych łuków w okluzji nawykowej. Nastawienie odłamów kostnych bez uwzględnienia właściwego zwarcia
rzadko daje satysfakcjonujące wyniki w pooperacyjnym funkcjonowaniu układu stomatognatycznego pacjenta [3, 6, 9].
W wielu przypadkach anatomiczne nastawienie odłamów jest
niewykonalne, szczególnie w złamaniach kłykciowych.W leczeniu tych pacjentów tylko minimalne lub małe przemieszczenie
odłamu kłykciowego kończy się przywróceniem prawidłowej
funkcji, ale tylko wówczas, gdy utrzymano prawidłowe warunki
okluzyjne podczas procesu gojenia kości [10].
Po chirurgicznym leczeniu złamań, metodami operacyjnymi lub
zachowawczymi, chorzy wymagają rehabilitacji czynnościowej
w zakresie układu ruchu narządu żucia. W tym celu pacjenci
kierowani są do specjalistów w dziedzinie protetyki stomatologicznej.
Materiał i metoda
-
-
Cel pracy
-
2009, tom X, nr 4 (37)
Ryc. 1. Przypadek I. Zdjęcie pantomograficzne pacjenta po zaopatrzeniu szynami unieruchamiającymi.
-
-
Implantoprotetyka
Celem pracy było przedstawienie możliwości protetycznej rehabilitacji pacjentów po zakończonym leczeniu chirurgicznym,
metodami zachowawczymi w przypadkach złamań wyrostków
kłykciowych żuchwy.
38
Materiał kliniczny stanowili pacjenci w wieku od 20 do 59 lat,
zgłaszający się do Oddziału Protetyki Stomatologicznej Uniwersyteckiej Kliniki Stomatologicznej (UKS ) w Krakowie po
zakończonym chirurgicznym leczeniu metodami zachowawczymi, złamań wyrostków kłykciowych żuchwy, bez względu
na umiejscowienie szpary złamania. Pacjenci ci stanowili grupę
około 1% wszystkich chorych zgłaszających się do leczenia
protetycznego. W okresie od października 2005 do czerwca
2008 do Poradni Zaburzeń Czynnościowych skierowanych
zostało 14 chorych z rozpoznaniem stanu po leczeniu złamania wyrostka/wyrostków kłykciowych żuchwy, z prośbą o rehabilitację czynnościową.
Na podstawie materiału klinicznego przedstawiono dwa
przypadki rehabilitacji protetycznej pacjentów po nieoperacyjnym leczeniu chirurgicznym złamań wyrostków kłykciowych żuchwy.
Przypadek 1
Pacjent lat 47 skierowany z Oddziału Chirurgii SzczękowoTwarzowej do Oddziału Protetyki Stomatologicznej UKS
po zaopatrzeniu chirurgicznym wyciągiem dwuszczękowym
i zakończonym okresie gojenia (Ryc. 1, 2), z rozpoznaniem:
status post fracturam procesus condylaris bilateralis et mandibulae. Badaniem klinicznym wewnątrzustnym stwierdzono: kl. II
w szczęce i kl. I w żuchwie wg Galasińskiej-Landsbergerowej,
wg Eichnera A2, wg Majewskiego grupa II. Okluzyjnie – zgryz
-
-
-
-
-
2009, tom X, nr 4 (37)
Implantoprotetyka
Ryc. 5. Przypadek II. Zdjęcie pantomograficzne pacjentki po zaopatrzeniu chirurgicznym.
Ryc. 7. Przypadek II. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki ze stosowanym monoblokiem.
Ryc. 6. Przypadek II. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki w chwili zgłoszenia się do
leczenia protetycznego.
Ryc. 8. Przypadek II. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki z zastosowanymi uzupełnieniami protetycznymi.
otwarty całkowity, kontakty w obrębie zębów 18 i 48, 28 i 38
(Ryc. 3). W badaniu radiologicznym – czynnościowym stawów
skroniowo-żuchwowych (SŻ) – głowy stawowe w maksymalnym zaguzkowaniu znajdowały się na guzkach stawowych, przy
maksymalnym odwiedzeniu żuchwy przed guzkach stawowymi. Pacjent zgłaszał dolegliwości bólowe w obrębie prawego
stawu SŻ. W badaniu zakresu ruchomości żuchwy – wolne
ruchy w granicach normy. Zaplanowano leczenie etapowe.
W I etapie wykonano szynę w celu relaksacji mięśni oraz repozycji głów stawowych w stawach skroniowo-żuchwowych.
Dolegliwości bólowe ustąpiły, natomiast ułożenie głów stawowych w stawach SŻ uległo nieznacznej poprawie. Po konsultacji chirurgicznej, podjęto decyzję o rekonstrukcji warunków
okluzyjnych – zamknięciu zgryzu – w istniejącym ułożeniu głów
stawowych poprzez zastosowanie protez stałych (Ryc. 4). Okres
obserwacji wynosi 24 miesiące. Pacjent czuje się dobrze, nie
podaje występowania żadnych dolegliwości.
urazów, w tym do złamania obu wyrostków kłykciowych oraz
trzonu żuchwy. Leczenie chirurgiczne polegało na zastosowaniu unieruchomienia minipłytkami odłamów w obrębie trzonu
żuchwy, a w obrębie złamanych wyrostków kłykciowych nie
wykonano chirurgicznego unieruchomienia odłamów. Płytki usunięto operacyjnie w 2004 roku. Podczas tego zabiegu
ze względu na istniejące dolegliwości w postaci ograniczenia
odwodzenia żuchwy i wytworzone stawy rzekome podjęto decyzję o obustronnym usunięciu odłamów wyrostków
kłykciowych. W okresie pooperacyjnym u pacjentki zastosowano monoblok, który użytkuje do chwili obecnej przez 4
do 5 godzin w ciągu dnia (Ryc. 7). Dodatkowo zastosowano
protezy częściowe akrylowe osiadające górną i dolną (Ryc. 8).
W badaniu klinicznym maksymalne rozwarcie w użytkowanych
protezach wynosiło 15,5 mm. Pacjentka zgłaszała ograniczenie
odwodzenia uniemożliwiające swobodne przyjmowanie pokarmów oraz trudności z żuciem. U pacjentki wdrożono fizykoterapię polegającą na manualnych zabiegach PIR, których celem
było rozluźnienie mięśni poprzez zmianę ich neurologicznej
pamięci i wydłużenie, a co za tym idzie – zwiększenie zakresu
odwodzenia żuchwy. Ponadto poinstruowano pacjentkę odnośnie zabiegów gimnastycznych, które wykonuje w domu.
Jednocześnie chora systematycznie użytkuje naprzemiennie
protezy częściowe osiadające i monoblok. Po zabiegach fizykoterapeutycznych zakres ruchu odwodzenia zwiększył się
o 1 mm i wynosił 16 mm (Ryc. 9).
Podsumowując, należy stwierdzić, że rehabilitacja czynnościowa pacjentów po leczeniu nieoperacyjnym złamań
Przypadek 2
Pacjentka lat 52 skierowana na Oddział Protetyki Stomatologicznej UKS z Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej,
z rozpoznaniem: ankylosis temporomandibularis post fracturam
processum condylarem, st. post extractionem processus condylaris utrissque mandibulae. Badaniem klinicznym wewnątrzustnym stwierdzono: w szczęce i żuchwie kl. III wg Galasińskiej-Landsbergerowej, wg Eichnera – C-1, wg Majewskiego gr II
(Ryc. 5, 6). Pacjentka uległa wypadkowi komunikacyjnemu w
1997 roku, podczas którego doszło do wielonarządowych
w w w. i m p l a n t o p r o t e t y k a . e u
39
Implantoprotetyka
2009, tom X, nr 4 (37)
Ryc. 9. Przypadek II. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki z zastosowanymi uzupełnieniami protetycznymi ukazujące maksymalny zakres odwodzenia żuchwy, po
serii zabiegów fizykoterapeutycznych.
wyrostków kłykciowych żuchwy jest długotrwała, wymaga
dyscypliny ze strony pacjenta, dobrej współpracy z lekarzem i/lub fizykoterapeutą, niejednokrotnie konieczna do
końca życia chorego. Pociąga to za sobą wysokie koszty
leczenia, a prognoza co do pomyślnego wyniku rehabilitacji
jest niepewna.
Wniosek
Po zakończonym nieoperacyjnym leczeniu chirurgicznym złamań wyrostków kłykciowych żuchwy możliwości rehabilitacji
protetycznej są ograniczone.
-
-
-
-
-
Piśmiennictwo
1. Bartkowski, S.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. CM UJ, Kraków 1996.
2. Peterson, L.J., i wsp.: Chirurgia stomatologiczna i szczękowotwarzowa. Wydawnictwo Czelej sp. z o. o., Lublin 2001.
3. Kryst, L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL. Warszawa 2007.
4. Montazem, A.H. i Anastassov, G.: Management of condylar
fractures. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2009,
17(1), 55-69.
5. Abdel-Galil, K. i Loukota, R.: Fractures of the mandibular condyle: evidence base and current concepts of management. Br.
J. Oral Maxillofac. Surg, 2009.
6. Burlini, D.: Therapeutic objectives and surgical treatment of
mandibular condyle fractures. Personal experience. Minerva
Stomatol, 2004, 53(10), 581-90.
7. Eulert, S., i wsp.: Study on treatment of condylar process fractures of the mandible. Ann. Anat, 2007, 189(4) 377-83.
8. Throckmorton, G.S., Ellis, E., i Hayasaki, H.: Masticatory Motion After Surgical or Nonsurgical Treatment for Unilateral Fractures of the Mandibular Condylar Process. J. Oral Maxillofac.
Surg, 2004, 62, 127-138.
9. Gerbino, G., i wsp.: Long-term clinical and radiological outcomes for the surgical treatment of mandibular condylar fractures. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009, 67(5). 1009-14.
10.Gerbino, G., Boffano, P., i Bosco, G.F.: Symphyseal mandibular fractures associated with bicondylar fractures: a retrospective analysis. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009, 67(8),
1656-60.
40
Adres do korespondencji:
Katedra Protetyki Stomatologicznej IS UJ
31-155 Kraków, ul. Montelupich 4