ZGŁOSZENIE NA KURS JAZDY KONNEJ CZĘŚĆ „I

ZGŁOSZENIE NA KURS JAZDY KONNEJ
CZĘŚĆ „I” Informacja organizatora kursu jazdy konnej:
Prosimy o czytelne wypełnienie – literami drukowanymi
* Zaznacz, podkreśl właściwą odpowiedź
Organizatorem kursów jest Centrum Rekreacyjno-Hipoterapeutyczne „eduHorse” Anna Wyszyńska
ul.Wypoczynkowa 22; 15-523 Grabówka-Białystok zwany dalej C.R.H „eduHorse”.
Kursy jeździeckie, które oferuje Ośrodek organizowane są na każdym poziomie jako tygodniowe. Są one
niepowtarzalną przygodą z koniem i z samym sobą. Każdemu uczestnikowi przydzielony zostaje koń dostosowany
indywidualnie temperamentem do poziomu umiejętności i stopnia zaawansowania amazonki czy jeźdźca.
Codziennie pod czujną opieką instruktorów Ośrodka uczestnicy kursów bawią się i uczą:

początkujący – dobrej pozycji w siodle, właściwego używania pomocy jeździeckich (łydek, wodzy,
dosiadu), właściwej pozycji w podstawowych chodach konia: stępie i kłusie,

średnio zaawansowani – poprawy równowagi w stępie i w kłusie, rozpoczęcie galopu,

zaawansowani – poprawy równowagi w galopie, ujeżdżenia, skoków, jazdy w terenie
( klasa L)
CZĘŚĆ „II” – wypełnia rodzic
I. Dane osobowe uczestnika kursu:
Imię i nazwisko dziecka: ...........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: ..........................................................................................................................
Pesel dziecka: ............................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
Dodatkowo codziennie uczestniczą w godzinnej lekcji teorii oraz godzinnej lekcji języka angielskiego
(nieobowiązkowa opcja na życzenie). W przypadku złej pogody organizator zobowiązuje się zapewnić uczestnikom
zajęcia zastępcze takie jak: wyjścia do kina, na rolki, zwiedzanie Białegostoku (w przypadku dzieci spoza
Białegostoku), wyjścia na imprezy kulturalno-rozrywkowe (koncerty, festyny itd), ogniska, gry i zabawy ruchowe,
zajęcia plastyczne, wyjazdy na plażę, grzybobrania, basen, wizytę w “Wiosce Indiańskiej” i wiele wiele innych.
Na terenie C.R.H. „eduHorse” obowiązuje ,,Regulamin Ośrodka Jeździecko-Edukacyjnego HORSE
HEAVEN’’, którego przestrzeganie gwarantuje dobrą organizację zajęć a przede wszystkim bezpieczeństwo
uczestników kursu. Integralną częścią tego dokumentu jest regulamin.
Telefon/ fax: ..............................................................................................................................................
W/w regulamin wywieszony jest w ogólnie dostępnym miejscu w stajni i każdy uczestnik kursu
zobowiązuje się go przestrzegać.
Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki, ujeżdżenie *
Kursy letnie i zimowe rozpoczynają się o godz. 8.00 (poniedziałek) spotkaniem organizacyjnym , a kończą o
godz. 16.00 (piątek) pokazami konnymi wszystkich uczestników. Rodzic zobowiązany jest dostarczyć i odbierać
dziecko punktualnie do Centrum we własnym zakresie.
....................................................................................................................................................................
Wszyscy uczestnicy kursów są ubezpieczeni grupowo OC i NW .
Terminy oraz ceny za poszczególne kursy są zgodne z opracowanym na każdy rok kalendarzowy cennikiem.
Wymagany ekwipunek: ręcznik, toczek, odpowiednie buty i spodnie do jazdy konnej, okrycie
przeciwdeszczowe, okrycie głowy, strój kąpielowy, legitymacja.
Wpłaty: Równocześnie ze zgłoszeniem na wybrany kurs należy wpłacić w kasie Centrum ul.Wypoczynkowa 22; 15523 Grabówka-Białystok równowartość połowy wartości pobytu, zgodnie z obowiązującym cennikiem, lub też
dokonać wpłaty na konto firmy:
Centrum Rekreacyjno-Hipoterapeutyczne „eduHorse” Anna Wyszyńska
ul.Wypoczynkowa 22, 15-523 Grabówka
Bankowość Detaliczna BRE Banku SA, 74 1140 2004 0000 3002 6852 6362
Tytuł wpłaty: Za pobyt (imię i nazwisko dziecka) w terminie od…….. do……...
Pozostałą część kwoty uczestnik zobowiązuje się wpłacić gotówką w dniu rozpoczęcia kursu po zadeklarowaniu
długości pobytu.
Rezygnacja z kursu: Przy ewentualnej rezygnacji z kursu letniego zgłoszonej do 15 czerwca zwraca się zaliczkę w
kwocie ½ wpłaty w ciągu 14 dni, zgłoszonej później niż 15 czerwca przedpłata przepada.
W przypadku pozostałych kursów, rezygnacja na powyższych warunkach z wyprzedzeniem 30 dni.
Przy rezygnacji niezależnie od terminu uczestnik ma prawo odstąpić miejsce osobie w podobnym wieku i o
podobnych umiejętnościach jeździeckich. Obowiązek spłacenia pozostałej kwoty kursu przechodzi na
przyjmującego miejsce na kursie.
UWAGA : Ewentualna rezygnacja musi być zgłoszona pisemnie.
Przerwany pobyt na kursie: W przypadku przerwania kursu przez uczestnika z powodu choroby lub innych
ważnie uzasadnionych przyczyn, za które nie odpowiada organizator, zwrot kosztów kursu wynosi 25 % reszty nie
wykorzystanych dni. W przypadku przerwania kursu spowodowanego nieodpowiednim zachowaniem lub brakiem
dyscypliny, łamaniem obowiązującego regulaminu (po dwóch upomnieniach) uczestnikowi nie przysługuje zwrot
kosztów kursu.
Zawieszenie kursu przez organizatora: Jeżeli zaistnieje sytuacja, w której organizator nie może spełnić
swoich obowiązków z przyczyn od niego zależnych zwraca się całość kosztów albo tę część, która nie została
wykorzystana w terminie 30 dni.
Adres i telefon ( również komórkowy ) rodziców w czasie pobytu dziecka na kursie :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
E – mail: ....................................................................................................................................................
(lub wpisać początkujący):
[poniższe pola wypełnić w przypadku modułu „Obóz Jeździecki+ Język Angielski”]
Staż nauki języka angielskiego: .................................................................................................................
Poziom zaawansowania (lub klasa) ..........................................................................................................
Ostatnio używany podręcznik: ..................................................................................................................
Chcę rozwijać głównie umiejętność: pisania, czytania, mówienia, słuchania *
Uwagi rodzica: ..........................................................................................................................................
Zgłaszam na kurs własnego konia * TAK
jeżeli tak:
NIE
imię konia..................................................
wiek konia.................................................
płeć konia...................................................
wymagane jest zaświadczenie weterynaryjne o stanie zdrowia konia
Dodatkowe informacje i życzenia
....................................................................................................................................................................
Wybrany termin kursu:
..........................................................................................................................
* niewłaściwą odpowiedź należy skreślić. Przed odesłaniem karty zgłoszeniowej proszę koniecznie sprawdzić czy wszystkie pola są wypełnione
II. Informacja rodziców ( opiekunów ) o stanie zdrowia dziecka:
III. Oświadczenie rodziców:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka *:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia
równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel,
szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie
nocne,
Po przeczytaniu i przyjęciu do wiadomości informacji zawartych w
części I „Zgłoszenia na kurs jazdy konnej” akceptuję w/w
warunki i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w kursie
jazdy konnej w terminie
inne:
...................................................................................................................................
Przebyte choroby ( podać , w którym roku ) *:
żółtaczka zakaźna, dur brzuszny, błonica, inne choroby zakaźne, zapalenie
nerek, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie ucha, częste anginy,
cukrzyca, padaczka,
inne choroby:
...................................................................................................................................
W ostatnim roku dziecko było w szpitalu * TAK
NIE
jeżeli tak podać powód:
...................................................................................................................................
Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:
...................................................................................................................................
Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką i kiedy ?)
...................................................................................................................................
Dziecko znosi jazdę samochodem *
DOBRZE
ŹLE
Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:
...................................................................................................................................
Grupa krwi dziecka:
...................................................................................................................................
Seria i numer książeczki zdrowia (rodzinnej):
...................................................................................................................................
od.........................................do.......................................... :
...........................................................................
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
OŚWIADCZENIE DODATKOWE:
Ja, niżej podpisany(a)
………………………………………………………………………….
oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne do
uprawiania przez mojego syna/córki ……………………......jazdy konnej
i jestem świadomy(a) ryzyka wypadków mogących zaistnieć w trakcie
obchodzenia się z końmi oraz zajęć jazdy konnej, wynikających ze
specyfiki tego sportu. Wyrażam zgodę na uczęszczanie mojego
syna/córki na zajęcia jazdy konnej w Centrum RekreacyjnoHipoterapeutycznym „eduHorse” Anna Wyszyńska ul.Wypoczynkowa 22
15-523 Grabówka-Białystok.
Podczas pobytu mojego dziecka na terenie Ośrodka zezwalam/nie
zezwalam* na to aby korzystał/korzystała z basenu.
W celach organizacyjnych i informacyjnych można się ze mną
kontaktować poprzez:
email: …………………………………………..
tel. ……………………………………………...
....................................... …………………………………………………...................
( miejscowość i data) ( podpis rodzica lub prawnego opiekuna )
* niewłaściwą odpowiedź należy skreślić. Przed odesłaniem karty zgłoszeniowej proszę koniecznie sprawdzić czy wszystkie pola są wypełnione