zgoda na wykorzystywanie numeru telefonu komórkowego w

ZGODA NA WYKORZYSTYWANIE NUMERU TELEFONU
KOMÓRKOWEGO W KOMUNIKACJI DOTYCZĄCEJ
KARTY DUŻEJ RODZINY
IMIĘ I NAZWISKO: ____________________________________ ____
NR TELEFONU KOMÓRKOWEGO: ______________________________
NINIEJSZYM
WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE UDOSTĘPNIONYCH DANYCH W CELU
OTRZYMYWANIA – OBECNIE ORAZ W PRZYSZŁOŚCI - WIADOMOŚCI SMS,
INFORMUJĄCYCH O MOŻLIWOŚCI ODBIORU ZAMÓWIONYCH PRZEZE MNIE
KART DUŻEJ RODZINY.
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE W KAŻDYM MOMENCIE PRZYSŁUGUJE MI PRAWO
DO MODYFIKACJI ZŁOŻONEGO OŚWIADCZENIA, JAK RÓWNIEŻ DO REZYGNACJI
Z OTRZYMYWANIA INFORMACJI SMS, ZWIĄZANYCH Z KARTĄ DUŻEJ RODZINY.
REZYGNACJI MOŻNA DOKONAĆ SKŁADAJĄC PISEMNE OŚWIADCZENIE
WE WŁAŚCIWEJ ZE WZGLĘDU NA MIEJSCE ZAMIESZKANIA PLACÓWCE, ZAJMUJĄCEJ
SIĘ OBSŁUGĄ KARTY DUŻEJ RODZINY.
______________________, _ ____________
MIEJSCOWOŚĆ
DATA
____________
CZYTELNY PODPIS
_________________________________________________________
WYPEŁNIA URZĘDNIK
NR RODZINY W SYSTEMIE RI KDR: _____________________________
Okazano dokumenty tożsamości lub inne oryginały lub odpisy dokumentów
potwierdzających uprawnienie do przyznania Karty:
…………………………………………………………………………………….
……………………………………...……………………………………………..
podpis urzędnika ………………….……..
Oświadczam, że nie jestem pozbawiony władzy rodzicielskiej ani ograniczony
we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w
stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Jestem świadomy
oświadczenia.
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego
Sulejówek, ………….…………………………….…….
data i podpis wnioskodawcy
Oświadczam, iż poinformowano mnie o przysługujących mojej rodzinie
uprawnieniach wynikających z przyznania Karty Dużej Rodziny.
Oświadczam, iż poinformowano mnie o obowiązku niezwłocznego
powiadomienia Burmistrza Miasta Sulejówek o wystąpieniu zmian wsród
członków mojej rodziny, mających wpływ na uprawnienia do korzystania
z Karty Dużej Rodziny.
Kwituję odbiór ……. szt. Kart Dużej Rodziny.
………….………………………
data i podpis wnioskodawcy