zwłok szczątków ludzkich A. Dane osoby zmarłej B. Informacja o

Wyczyść formularz
Wniosek o wydanie decyzji w sprawie zezwolenia na sprowadzenie zwłok lub szczątków ludzkich
z zagranicy
Podstawa prawna: Art. 14 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687
z późn. zm.)
Adresat:
Starosta Rawski 96-200 Rawa Mazowiecka, Plac Wolności 1
Numer akt*
Data wpływu*
Wnoszę o wydanie zezwolenia na sprowadzenie
1
zwłok
szczątków ludzkich
A. Dane osoby zmarłej
1. Imię (imiona) i nazwisko
2. Nazwisko rodowe
3. Data i miejsce urodzenia
4. Ostatnie miejsce zamieszkania
5. Data zgonu
6. Miejsce zgonu
B. Informacja o pochówku
7. Miejsce, z którego zwłoki / szczątki ludzkie zostaną przewiezione (kraj, miejscowość)
8. Miejsce pochówku
9. Środek transportu, którym zostaną przewiezione zwłoki/ szczątki osoby zmarłej
C. Dane wnioskodawcy
11. Stopień pokrewieństwa2
10. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy
12. Województwo
14. Kod pocztowy
13. Miejscowość
15. Poczta
19. Telefon
16. Ulica
17. Nr domu
18. Nr lokalu
20. Seria i numer dowodu tożsamości
Załączniki do wniosku:
- Akt zgonu lub inny dokument urzędowy stwierdzający zgon, z którego wynika, że przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna3
21. Data sporządzenia wniosku
22. Podpis wnioskodawcy
Zobowiązuję się do pochowania zwłok / szczątków(urny z prochami)…………………………………………………(imię i nazwisko osoby
zmarłej)
23. Data
24. Podpis wnioskodawcy
* wypełnia adresat
1
W odpowiednich polach należy wstawić znak X.
Prawo pochowania zwłok ludzkich ma najbliższa pozostała rodzina osoby zmarłej: 1) pozostały małżonek(ka), 2) krewni zstępni, 3) krewni wstępni,
4) krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, 5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia
Prawo pochowania zwłok osób wojskowych zmarłych w czynnej służbie wojskowej przysługuje właściwym organom wojskowym w myśl przepisów
wojskowych. Prawo pochowania zwłok osób zasłużonych wobec Państwa i społeczeństwa przysługuje organom państwowym, instytucjom i
organizacjom społecznym.
Prawo pochowania zwłok przysługuje również osobom, które do tego dobrowolnie się zobowiążą.
3.
Dokument przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego.
2
Pouczenie:
Wniosek jest kompletny i podlega realizacji pod warunkiem załączenia aktu zgonu (w języku polskim) lub dokumentu urzędowego stwierdzającego,
że zgon nie nastąpił na skutek choroby zakaźnej, wymienionej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2001 r. w sprawie wykazu chorób
zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz. U. Nr 152,
poz. 1742).
Podstawa prawna : § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz
zwłok i szczątków ludzkich (Dz. U. Nr 249, poz. 1866).